20 Predictief testen voor kanker Deze informatie werd ontwikkeld door de Genetic Interest Group, een nationale alliantie van patientenorganisaties uit het Verenigd Koninkrijk, die ondersteuning biedt aan kinderen, families en personen getroffen door een genetische afwijking. juli 2009 G e s t e u n d d o o r E u r o G e n t e s t, N o E ( N e t w o rk of E x c e l l e n c e ) contract nr.512148, gesteund door EU-FP6 Illustraties: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com rebecca@rebeccajkent.com Informatie voor patiënten en families
2 19 Predictief testen voor kanker Deze informatie gaat over het predictief genetisch testen bij familiale kankersyndromen. Het werd geschreven om u te helpen om antwoorden te vinden op vragen zoals: Wat is een predictieve genetische test? Waarom beslissen sommige mensen een test te laten uitvoeren? Wat moet ik in overweging nemen wanneer ik eraan denk om een predictieve test te laten uitvoeren? Deel 1. Onze genen Om te begrijpen wat een predictieve genetische test is, helpt het om eerst te verstaan wat genen en chromosomen zijn. Genen en chromosomen Ons lichaam bestaat uit miljarden cellen. De cellen bevatten een complete set van genen. Wij hebben ongeveer 25000 genen. Genen gedragen zich zoals een set van instructies, ze controleren onze groei en hoe ons lichaam werkt. Ze zijn verantwoordelijk voor vele van onze kenmerken, zoals de kleur van onze ogen, ons bloedtype maar ze dragen ook bij tot het bepalen van onze lengte. De genen bevinden zich op draadvormige structuren, chromosomen genaamd. Normaal hebben we 46 chromosomen in de meeste cellen. We erven onze chromosomen van onze ouders, 23 van onze moeder en 23 van onze vader, dus we hebben 2 sets van 23 chromosomen of 23 paar. Omdat de chromosomen opgebouwd zijn uit genen, erven we daardoor twee kopieën van de meeste genen, één kopie van elke ouder. Dit is de reden waarom we dikwijls dezelfde kenmerken hebben als onze ouders. De chromosomen, en dus de genen, zijn
18 Tel. +32 (0) 3 820 25 70 Institut de Pathologie et de Génétique - Loverval www.ipg.be Tel. +32 (0) 71 44 71 81 opgebouwd uit een chemisch molecule, DNA genaamd. Figuur 1: Genen, chromosomen en DNA 3 Soms erven of ontwikkelen we een verandering (mutatie) in een gen waardoor het niet meer goed kan functioneren. Deze verandering kan in sommige gevallen leiden tot een voorbeschiktheid om bepaalde kankers te ontwikkelen, omdat een bepaald gen niet de juiste instructies geeft aan het lichaam. Deel 2. De test Wat is een predictieve genetische test? Een predictieve test (ook gekend als een presymptomatische test) kan informatie opleveren over het feit dat een persoon al dan niet een verhoogd risico loopt om een bepaald soort kanker te ontwikkelen. Hoewel in deze (familiale) gevallen de kankers
4 meestal voorkomen op volwassen leeftijd, kunnen sommige kankers ook voorkomen bij kinderen of jongeren (vb. in personen met multipele endocriene neoplasie (MEN) of familiale adenomateuze polypose (FAP)). De test wordt meestal uitgevoerd op een bloedstaal omdat DNA gemakkelijk te isoleren is uit bloedcellen. Het DNA wordt geanalyseerd in een genetisch laboratorium om te zien of er enige verandering is in het desbetreffende gen of in genen verbonden met de ziekte. De brochure Wat gebeurt er in het genetisch laboratorium? biedt meer informatie over hoe genen worden geanalyseerd. Waarom zou ik een predictieve test overwegen? Als er een geschiedenis is van een bepaald soort kanker in je familie (gewoonlijk wanneer twee of meer leden van dezelfde kant van je familie aangetast zijn op een relatief jonge leeftijd vb. jonger dan 60), kan het zijn dat een afwijkend gen hiervan de oorzaak is in de familie. Iemand die kanker heeft op jonge leeftijd, of verschillende kankers heeft gehad vb. borst- en ovariumkanker voor de leeftijd van 50 jaar, heeft een hogere waarschijnlijkheid om een gewijzigd gen te hebben. Als een gewijzigd gen gedetecteerd werd in een dichte aanverwant in je familie, wordt het mogelijk om een predictieve test te laten uitvoeren om te zien of jij deze verandering geërfd hebt. Je zou voor een test kunnen opteren als: Dat type kanker effectief kan voorkomen of behandeld w o r d e n, o f a l s e r screeningsmethoden zijn die worden aangeboden wanneer je een verhoogd risico loopt. Je denkt dat meer weten van je kans om dat soort van kanker te krijgen, je zal helpen om belangrijke beslissingen te nemen omtrent je leven, inclusief proeven, medicijnen en links naar hulpverenigingen in Europa. www.orpha.net EuroGentest Website met informatie over genetische testen en links naar hulpverenigingen in Europa. www.eurogentest.org Of de genetische afdeling in jouw lokale ziekenhuis: Université de Liège Ulg www.genetique-hum-ulg.be Tel. +32(0)4 366 81 45 Universiteit Gent - UG http://medgen.ugent.be/cmgg/home.php Tel. +32(0)9 240 36 03 Université Libre de Bruxelles - ULB www.ulb.ac.be/erasme/fr/services/medicaux/genmed/index.htm Tel. +32 (0)2 555 31 11 Vrije Universiteit Brussel - VUB www.az.vub.ac.be/azlabogids/gbl/genetica.htm Tel. +32 (0)2 477 60 71 Université Catholique de Louvain - UCL www.uclouvain.be Tel. +32 (0)10 47.21.11 Centrum Menselijke Erfelijkheid Katholieke Universiteit Leuven http://organigram.kuleuven.be/5/50000622e.htm Tel. +32 (0)16 345899 Centrum Medische Genetica - Universiteit Antwerpen http://webh01.ua.ac.be/cmg/home_boven.htm 17
16 beslissingen over je gezondheidszorg (vb. meer regelmatige controles of preventieve chirurgie). 5 Je die informatie wil om meer te weten te komen over het risico voor je kinderen. Je de persoon bent die verkiest om te weten welk persoonlijk risico je loopt om de kanker te ontwikkelen omdat je verkiest meer te weten over je toekomst. Voor welke types van kanker kan een predictieve test worden uitgevoerd? Meer informatie kan u vinden bij: Erfocentrum - Een Nederlandse website met informatie voor patiënten over alle aspecten omtrent erfelijkheid. www.erfelijkheid.nl Tel. +31(0)35 602 7173 LUSS - Ligue des Usagers des Services de Santé www.luss.be Tel. +32 81 744 428 VPP - Vlaams Patienten Platform vzw Een onafhankelijke koepelorganisatie van meer dan 82 patiëntenverenigingen uit Vlaanderen die streeft naar een toegankelijke zorg op maat voor de patiënt en zijn omgeving. www.vlaamspatientenplatform.be Tel. +32 16 230 526 BOKS - Belgische organisatie voor kinderen en volwassenen met stofwisselingsziekten www.boks.be Tel. +32 3 775 4839 Orphanet Website met informatie over zeldzame ziekten, klinische Er zijn verschillende erfelijke kankers waarvoor men momenteel een predictieve test kan uitvoeren. Enkele voorbeelden zijn: 1. Bepaalde types van borstkanker en/of ovariumkanker 2. Bepaalde types van darm-, colon- of baarmoederkanker (endometriaal), inclusief erfelijke niet-polypose colorectale kanker (HNPCC) en familiale adenomateuze polypose (FAP). 3. Andere zeldzame kankers zoals retinoblastoom, een zeldzame kanker aan de ogen, of multipele endocriene neoplasie (MEN) waarbij zich bijvoorbeeld in de schildklier tumoren ontwikkelen. Nota: Het is belangrijk te onthouden dat kanker een veel voorkomende aandoening is die in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische defecten, levensstijl en andere omgevingsfactoren. Enkel voor een kleine minderheid (5-10%) van de kankers wordt een duidelijke genetische voorbeschiktheid overgeërfd.
6 Wat bedoelen we met risico? Voor erfelijke kankers betekent het hebben van het gewijzigd gen dat je een hoger risico loopt om dat bepaald type kanker te ontwikkelen in vergelijking met mensen die het gendefect niet hebben. In de overgrote meerderheid van de gevallen betekent dit niet dat je zeker dat type van kanker zal krijgen, maar het vermeerdert de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van de kanker tijdens je leven. Als je de indruk hebt dat je tot zo n risicofamilie behoort, en je wil overwegen om een predictieve test te laten uitvoeren voor een bepaald soort kanker, maak je een afspraak met een geneticus in één van de genetische centra. Voor je beslist om je te laten testen, zal de specialist je uitleggen wat jouw risico om de kanker te ontwikkelen zal zijn indien de test uitwijst dat je het afwijkende gen bezit. Procedure van de genetische test Vooraleer je van start kan gaan met predictief testen, moet het bevestigd zijn dat je risico loopt en, indien dat het geval is, moet men weten naar welke genverandering men moet zoeken indien je de test laat uitvoeren. Dit is een procedure die bestaat uit 2 stappen. Eerst wordt de familiegeschiedenis onderzocht om het type en overervingspatroon van kanker in jouw familie te bepalen. Een dichte aanverwant van jou die dat bepaald type kanker (gehad) heeft, zal dan getest worden om het gendefect te vinden. Als je dat type van kanker zelf al gehad hebt, kan jij de eerste persoon in je familie zijn die getest wordt (dit type van test is dan een diagnostische test, geen predictieve test). moeten plots stoppen met werken. Partners en andere familieleden kunnen het ook moeilijk hebben met het combineren van werk en het zorgen voor een familielid of partner. Voor sommige mensen geeft weten dat ze het risico lopen een genetische aandoening te ontwikkelen hen tijd om financiële en andere praktische aspecten te plannen voor hun toekomst. g) Timing van de test Indien je beslist om je effectief te laten testen, kies dan een periode waarin factoren die alles compliceren van buitenaf zo minimaal zijn. Echtscheidingen, uit elkaar gaan, stresserende tijden op het werk, enz. zijn moeilijke periodes om een test te laten uitvoeren, maar ook tijden van feestelijkheden zoals huwelijk of geboorte. Het is een goed idee om te plannen wat je zal doen op de dag dat je je testresultaten ontvangt, want je kan emotioneel zijn, wat de uitkomst ook is. Het kan helpen om een beslissing te nemen over het testen, zelfs al is het geen definitieve. Bijvoorbeeld: Ik zal het zeker niet doen tot ik minstens 30 ben. Op deze manier kan je het probleem naast je neerleggen om het nog eens te bekijken in de toekomst. Eens je je testresultaten ontvangen hebt, is er geen weg meer terug. Daarom is het belangrijk om erg zeker te zijn van de beslissing die je neemt, en om deze te bespreken met een ervaren genetische specialist. Denk eraan dat een afspraak maken met de geneticus nog niet wil zeggen dat je effectief moet doorgaan met testen, informatie komt eerst. 15
14 genetisch testen, en dat deze gevoelens gerespecteerd moeten worden. Genetisch testen kan in sommige gevallen familiegeheimen bloot leggen in verband met adoptie en nietvaderschap (vb. de biologische vader is niet wie de familie denkt dat het is). Dit omdat het onderzoek dieper ingaat op de familiegeschiedenis van mensen en omdat het duidelijk kan worden dat jij je genen niet deelt met de rest van de familie. Dit is een mogelijkheid waarmee je rekening moet houden voordat je start met het proces. f) Vertrouwelijkheid, verzekering en financiering Vertrouwelijkheid Toegang tot jouw genetische testresultaten is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan voor jouw dokter om iemand te vertellen dat je een genetische test hebt laten uitvoeren of om je testresultaten door te geven aan iemand zonder jouw toestemming. Verzekering Verzekeringsinstellingen vragen dikwijls medische details mee te delen over jezelf en je familie wanneer je een verzekeringspolis aanvraagt, zeker boven een bepaald bedrag. Welke informatie een verzekeringsmaatschappij en werkgevers mogen vragen hangt af van land tot land. Je kan best uitzoeken of dit ook inhoudt dat je de resultaten van een genetische test moet meedelen die je eventueel al hebt laten uitvoeren, of die je in de toekomst zal laten uitvoeren. Vraag hiernaar bij je specialist en raadpleeg je nationale wetgeving. Financiering Leven met een genetische aandoening kan financieel moeilijk zijn. Aangetaste familieleden kunnen eventueel niet meer gaan werken voor een lange periode of Als een mutatie gevonden wordt bij een familielid dan kan jou een predictieve test aangeboden worden om na te gaan of jij het gewijzigd gen overgeërfd hebt. Indien er geen gendefect gevonden werd bij je familielid, is het niet mogelijk jou een predictieve test aan te bieden. Dit betekent niet dat je geen verhoogd risico loopt, want gezien je familiale geschiedenis kan je nog altijd een hoger-dan-normaal risico lopen. Daarom moet je je nog altijd regelmatig laten onderzoeken en screenen. De geneticus zal ook dit met je bespreken. Een genetische test laten uitvoeren is je eigen keuze en je mag je dan ook nooit onder druk laten zetten door artsen, familieleden of vrienden. Het is bovendien een lang proces dat verschillende consultaties kan inhouden bij een specialist, en maanden van wachten op de resultaten van het lab. Men kan je informatie geven die compleet nieuw voor je is en nogal ingewikkeld, en het kan moeilijk zijn om dit allemaal op te nemen. Het is een goed idee om iemand mee te nemen naar je afspraken die je ondersteunt, zoals een vriend of je partner. Je zou hen eventueel kunnen vragen om notities te nemen tijdens de raadpleging. Het is belangrijk dat je de kans krijgt om de genetische testen te bespreken met een specialist die hierin getraind is. Hij/zij kan je alle informatie geven die je nodig hebt zodat je de beslissing kan nemen die goed is voor jou. De geneticus of genetische consulent maakt het ook mogelijk om je te helpen om eender welke emotionele problemen te bespreken die zouden ontstaan, en te antwoorden op vragen of bedenkingen die je hebt. Denk eraan dat er geen weg terug meer is nadat je de testresultaten hebt ontvangen. Daarom is het belangrijk goed na te denken over enkele belangrijke zaken vooraleer een besluit te nemen. Sommige hiervan worden hieronder besproken. Dit kan je enkele nuttige vragen opleveren om over na te denken en te bespreken. De lijst is wel niet compleet en niet alle puntjes zullen relevant zijn voor jouw specifieke situatie. 7
8 Deel 3. De beslissing nemen 1 3 a) Behandeling en preventie Is er een mogelijkheid om de ziekte te behandelen of te voorkomen? Het is belangrijk om te achterhalen of er een behandeling bestaat of een mogelijkheid om het risico op het ontwikkelen van kanker te verminderen, als moest blijken dat je drager bent van het gewijzigd gen. Op voorhand weten welke je opties zijn om het risico te verminderen, kan je helpen bij het nemen van je beslissing. Voor personen die een verhoogd risico lopen om kanker te ontwikkelen kunnen regelmatige controles en screenings helpen om de aandoening in een vroeg stadium op te sporen, waardoor de behandeling meer effect kan hebben. Sommige mensen kunnen opteren om predictieve chirurgie te laten uitvoeren om het risico te reduceren. Dit betekent dat de organen (zoals de borsten of eierstokken) worden verwijderd die een verhoogd risico lopen om kanker te ontwikkelen. Als je een belangrijke familiale geschiedenis hebt van een bepaald soort kanker die aangeeft dat je een verhoogd risico loopt om later ook kanker te ontwikkelen, dan zou het merendeel van de opties die het risico beperken nog altijd beschikbaar moeten zijn, ook als je geen genetische test hebt. Je bespreekt dit best met je dokter. b) Onzekerheid in genetica Onzekerheid over de testresultaten en de aandoening Predictieve testresultaten houden een bepaalde graad van onzekerheid in, hoewel dit zeer beperkt is. Drager zijn van het gewijzigd gen betekent niet met zekerheid dat je ook kanker zal e) Andere familieleden In vele gevallen brengt het proces van genetisch testen een familie dichter bij elkaar en is de familie een goede bron van steun. In andere gevallen echter zorgt dit proces voor spanningen en complicaties in een familie. Het is verstandig om goed na te denken over het feit dat de testprocedure, en de testresultaten, je relatie met je partner en andere familieleden kunnen beïnvloeden. Denk eraan dat een aangetast familielid eerst akkoord moet zijn om zich te laten testen zodat het gewijzigd gen kan geïdentificeerd worden. Een familielid benaderen met dit verzoek kan moeilijk zijn. Soms is men elkaar uit het oog verloren. Het kan ook moeilijk zijn om over een ziekte uit het verleden te spreken omdat dit pijnlijke herinneringen naar boven kan brengen. Genetische specialisten zouden je in deze situaties advies moeten kunnen geven. Sommige mensen willen weten welk risico ze lopen omdat ze bezorgd zijn over hun familieleden. Ander familieleden zullen echter geen genetische test willen laten uitvoeren omdat ze verkiezen om geen informatie te hebben over het risico dat ze lopen. Je zal hier rekening mee moeten houden omdat de uitslag van jouw test ongewenste informatie kan opleveren voor familieleden. Het is belangrijk om te onthouden dat leden van eenzelfde familie andere gevoelens kunnen hebben over
12 Is er een mogelijkheid te vermijden dat mijn kind de aandoening krijgt? De beste manier om te vermijden dat jouw kinderen kanker krijgen, is ervoor zorgen dat ze: a) Ingelicht zijn dat de ziekte in de familie voorkomt, en b) Zich bewust zijn van de predictieve maatregelen die er bestaan om dat bepaald type kanker te voorkomen. Voor sommige types van kanker, in het bijzonder diegene die kinderen en jongeren treffen, is het mogelijk een test te laten uitvoeren tijdens de zwangerschap om te onderzoeken of de baby het gewijzigd gen heeft geërfd (prenataal testen). Voor meer informatie kan je de brochure raadplegen over Vruchtwaterpunctie en Vlokkentest. Als je denkt dat dit een optie kan zijn voor jou, overleg dan met je dokter of geneticus om te kijken of er tests beschikbaar zijn voor de aandoening waar jij bezorgd over bent. Voor de meeste kankers echter die voorkomen bij volwassenen, zijn er steeds verbeterende behandelingen en preventieve maatregelen beschikbaar, waardoor prenataal testen niet dikwijls wordt aangevraagd. Het kan ook mogelijk zijn aanspraak te doen op een techniek die Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (PGD) wordt genoemd als alternatief voor het testen van de foetus gedurende de zwangerschap. Dit houdt in dat er een reageerbuisbevruchting wordt uitgevoerd, waarna de embryo wordt getest om te zien dat deze het gewijzigd gen bevat. Alleen de embryo s zonder het gewijzigd gen worden teruggeplaatst in de baarmoeder van de vrouw. Dit alles is een lang proces en niet geschikt voor iedereen. Voor meer informatie over PGD, en of jij hiervoor in aanmerking komt, neem je best contact op met je dokter of geneticus. ontwikkelen, maar het betekent wel dat het risico hierop hoger is dan voor de gemiddelde persoon in een populatie. Als je geen drager bent van het gewijzigd gen betekent dit niet dat je nooit kanker zal ontwikkelen; het risico hierop is dan even groot als voor iemand anders uit de normale bevolking. c) Omgaan met de resultaten Hoe kunnen de resultaten van een test mij emotioneel beïnvloeden? Vooraleer je een beslissing neemt over genetisch testen, zou het een goed idee zijn om je proberen voor te stellen hoe je je zou voelen als je goed of slecht nieuws krijgt, en hoe je in het verleden al gereageerd hebt op slecht nieuws. Dit zou je kunnen helpen om te beslissen of het voor jou beter is te leven met de onzekerheid van het niet te weten of dat het beter is om het te weten, wat het resultaat ook is. Het is belangrijk te beseffen dat wij allemaal anders reageren en dat er geen normale reactie is. Hoe zou ik reageren als blijkt dat ik het gewijzigd gen draag? Voor sommige mensen is het beter om het resultaat te kennen, ook al betekent dit dat ze het gewijzigd gen dragen, dan te leven met de onzekerheid en de ongerustheid. Voor deze mensen kan het een opluchting zijn om meer informatie te hebben, wat die informatie ook inhoudt of meebrengt. Sommige mensen zijn opgelucht wanneer ze ontdekken dat ze een verhoogd risico lopen op een bepaald soort kanker, indien dit kan behandeld worden. Ze vinden de informatie nuttig, als dit betekent dat ze al het mogelijke kunnen doen om hun kansen te verhogen om 9
10 gezond te blijven. Voor anderen is ontdekken dat ze een hoger risico lopen zoals ontdekken dat ze de kanker al hebben. De enige vraag die in hun hoofd speelt is: Wanneer precies zal het mij overkomen?. Dit kan zeer stresserend zijn. Sommige mensen ervaren een shock wanneer ze ontdekken dat ze drager zijn van een gewijzigd gen. Ze voelen zich alleen, ongerust, boos of beschaamd. Genetische specialisten en andere medisch geschoolden zoals therapeuten en psychologen hebben de ervaring om mensen te helpen in deze situatie en kunnen een goede hulp zijn. Sommige mensen vinden het ook nuttig om contact te maken met een patiëntenvereniging of hulpgroep. Deze organisaties kunnen informatie geven over de omstandigheid en hoe het is om ermee te leven, inclusief hun ervaring met praktische en emotionele aspecten. Ze kunnen dikwijls mensen en families in contact brengen met anderen die in dezelfde situatie zitten. Ontdekken dat men een gewijzigd gen draagt en dat men het misschien heeft doorgegeven aan zijn kinderen, kan ervoor zorgen dat men zich schuldig en ongerust voelt over de gezondheid van zijn kinderen. Daarom is het belangrijk te beseffen dat genen worden verdeeld door toeval en dat het niemands schuld is dat men een gewijzigd gen heeft. Hoe zou ik reageren als blijkt dat ik het gewijzigd gen niet draag? De meeste mensen zijn opgelucht wanneer ze ontdekken dat ze het gewijzigd gen niet dragen. Maar sommigen vinden het wel moeilijk om het goede nieuws te vertellen aan hun familie. Ze vragen zich af waarom zij eraan ontsnapt zijn, terwijl ander familieleden wel getroffen zijn. Soms is het moeilijk te aanvaarden dat jij geluk hebt gehad en anderen niet. d) Het risico voor je kinderen Wat de testresultaten betekenen voor je kinderen (en toekomstige kinderen) De testresultaten zullen niet alleen jou iets vertellen over het risico dat je loopt om de kanker te ontwikkelen, maar zeggen ook iets over het risico voor je kinderen. Als uit je testresultaten blijkt dat je het gewijzigd gen dat aanwezig is in jouw familie niet hebt geërfd, loop je geen verhoogd risico om de kanker te ontwikkelen en zullen je kinderen het genetisch risico niet van jou kunnen overerven. Dit omdat je een gewijzigd gen dat je niet hebt niet kan doorgeven. Als echter blijkt dat je het gewijzigd gen hebt, is de kans 1 op 2 (50%) dat je kinderen het gen ook hebben overgeërfd en dat ze dus ook een verhoogd risico hebben om de kanker te ontwikkelen in hun leven. Een kind zou normaal geen predictieve test moeten laten uitvoeren tot het ouder is dan 18 jaar. Als er geen medisch voordeel is om een kind te testen, is het beter te wachten tot het kind oud genoeg is om de beslissing voor zichzelf te nemen. De uitzondering om dit wel te doen is in het geval er een specifiek medisch voordeel is om een predictieve test uit te voeren, zoals wanneer de kanker bij kinderen voor de leeftijd van 18 jaar kan optreden. De geneticus zal je hierover adviseren. Een genetische aandoening en de resultaten van een predictieve test bespreken met kinderen en jongeren kan erg moeilijk zijn. Ze kunnen met veel vragen zitten en het is belangrijk die vragen zo eerlijk mogelijk te beantwoorden, rekening houdend met hun leeftijd en hun volwassenheid. 11