35 e bijeenkomst Thema sociëteit 10 februari 2014 Vitamine D: meten of eten? Arno Toorians Internist-endocrinoloog
Pathofysiologie Primaire functie 1,25(OH)D Herstel, handhaven calcium/fosfaat homeostase Deficiënt 25(OH)D hypocalciëmie secundaire hyperparathyreoïdie osteoclast. activiteit, intestinale absorptie demineralisatie osteomalacie, osteoporose PTH versterkt 25(OH)D verbruik Cave: serum Ca2+ en fosfaat lang normaal
Directe relatie met PTH Definitie insufficiëntie gebaseerd op < 75 nmol/l stijgt serum PTH level Meta-analyse*: geen consistentie in drempelwaarde Wel voor afname botmarkers (osteocalcin) Vanaf > 40 nmol/l * Sai et al. J Clin Endocrinol Metab. March 2011,96(3)
Definities Indicator voor Vitamine D status Serum calcidiolgehalte = 25-hydroxyvit.D Classificatie WHO: Deficiënt < 50 nmol/l Insufficiënt 50-75 nmol/l Sufficiënt > 75 nmol/l EU*: Minimum 50 Moll/L Streefwaarde 75-80 nmol/l * Standing Committee of European Doctors (CPME)
Bronnen van Vitamine D Vit D3, cholecalciferol Vette vis, levertraan: haring -> 700-800IE Vit D2, ergochalciferol Paddenstoelen (na zonexpositie!) Verrijkte margarine (3 IE/gr), braadvet Dagelijks 10 à 15 µg (400-600 IE) nodig om sufficiënt te zijn Inname via voeding 3-4 µg/dag (120-160 IE) > 90% van serum Vit D UVB straling
Oorzaak van stijgende prevalentie Minder zonexpositie Zonnebrandcrème Vit-D arme voeding Obesitas Streefwaarden Bijkomende risicofactoren Hoge leeftijd Donkere huidskleur Calciumarme voeding
Klinische presentatie Vroege fase Malaise, futloosheid, vage spierklachten Spierzwakte Met moeite uit stoel, traplopen Bovenarmen, -benen, schouders en heup Spier-of botpijn Met name bij ouderen zeer invaliderend, ADL Osteoporose Reversibel na 1-2 maanden suppletie
Implicaties voor de praktijk Focussen op ouderen, osteoporose pt? Extra kwetsbaar, valneiging, co-morbiditeiten Gezien extra-skeletale effecten toch breder kijken? Bij welke patiëntengroepen bepaling vit-d status overwegen/standaard doen en hoe behandelen!? Dagelijks, stootkuur, met calcium? Hoe lang?
Adviezen NL Osteoporose Richtlijn CBO, 2013 Volwassenen minimaal 30 nmol/l Vrouwen > 50jr, mannen > 70jr min. 50 nmol/l < 50 nmol/l Minimaal 800IE cholecalciferol + 1200mg Calcium dagelijks voor val- en fractuur risicoreductie Na 2mnd plateau < 30 nmol/l Eenmalig 50.000 IE of 100.000 IE Gevolgd door dagelijks 800IE Optie: 50.000/week gedurende 8wkn
NTvG Ned Tijdschr Geneeskunde. 2010;154:A1810
Discrepantie rondom toxiciteit Enkele gevallen gerapporteerd 10.000 IE/dag geen hypercalciëmie Tolerable Upper Intake Levels* 9 jaar: 4000 IE/dag EU en Gezondheidsraad 2000 IE/dag The Endocrine Society 1-18 jaar: 5000 IE/dag >18 jaar: 10.000 IE/dag Bovengrens serum = 250 nmol/l * 2011 Report on Dietary Reference Intakes of Vitamin D
Fractuurpoli St. Anna Ziekenhuis -Aanpak - Aantal patiënten tussen 2007 en 2010 - Resultaten: - Gestelde diagnose - Soort fracturen - Vitamine D gehalte
Fractuurpoli St. Anna Ziekenhuis Aanpak: - In 2007 is de fractuurpoli gestart - Samen met osteoporose verpleegkundige - Inclusie criteria: Fractuur Leeftijd 50 jaar en 85 jaar Mobiele patiënt
Fractuurpoli St. Anna Ziekenhuis Aantal patiënten tussen 2007 en 2010 - Start juli 2007 met 41 patiënten - 2008 (12 mnd): 115 patiënten - 2009 (12 mnd): 170 patiënten - 2010 (11 mnd): 180 patiënten Totaal 506 patiënten
M/V [Alle categorieën] Resultaten Grote toename in aantal patiënten en met name het aantal patiënten met osteopenie 200 Aantal van Diagnose 180 160 140 120 100 80 Diagnose Normaal Osteopenie Osteoporose 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 Jaar
Resultaten: Man en Vrouw Paginavelden hier neerzetten 160 Aantal van Diagnose 140 120 100 80 60 Diagnose Osteoporose Osteopenie Normaal 40 20 0 M V M V M V M V 2007 2008 2009 2010 Jaar M/V
Fracturen in relatie met osteoporose n=506 M/V [Alle categorieën] 200 Aantal van Diagnose 180 160 140 120 100 80 60 Diagnose Normaal Osteopenie Osteoporose 40 20 0 Wervel Heup Pols Subcapitale humerus Overig Verwijzing Fractuur soort
Vitamine D gehalte Jaar 2010 n=180 (2010) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Aantal van vit D Normaal Osteopenie Osteoporose Vit D (leeg) nb 75-50-75 25-50 <25 Diagnose
Take home messages Vitamine D deficiëntie Van wieg tot graf! Vage klachten: futloosheid, spierpijn/-zwakte overweeg vitamine D status bepaling Snel te testen en veilig te corrigeren Niet-calcemische effecten Let op: Inconsistentie in streefwaardes richtlijnen kritische kijk Langdurige suppletie beter eenmalig Therapietrouw controles