Minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen (review) Jan PH Hamers Februari 2010
Correspondentie: Prof. dr. JPH Hamers Universiteit Maastricht School for Public Health and Primary Care Department of Health Care and Nursing Sciences Postbus 616 6200 MD Maastricht E: jph.hamers@zw.unimaas.nl Deze literatuurstudie is uitgevoerd in opdracht van Vilans, kenniscentrum voor de langdurende zorg, in het kader van het Zorg voor Beter verbetertraject Ban de band. Zie ook www.zorgvoorbeter.nl en www.vilans.nl 2
Inleiding Vrijheidsbeperkende omvatten alle (fysieke) die de bewegingsvrijheid van mensen beperken (o.a. IGZ 2008), zoals de toepassing van bedhekken, heupgordels (zoals de Zweedse band), stoelplanken, rolstoelen op de rem, diepe stoelen, maar ook infrarood waarschuwingssystemen en de toepassing van camera s. Daarnaast kan soms ook kalmerende medicatie als een niet fysieke maatregel worden geduid. Dit rapport richt zich alleen op fysieke. Vrijheidsbeperkende worden in de verpleeghuiszorg veelvuldig toegepast. De prevalentie van het toepassen van fysieke in verpleeghuizen ligt tussen 41 en 64% (o.a. Hamers and Huizing 2005). Kijken we alleen naar het gebruik van onrustbanden of heupgordels (zoals Zweedse banden en bratex banden) dan is de door instellingen gerapporteerde prevalentie in Nederland ongeveer 10% (o.a. LPZ 2008); de Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteerde eind 2008 een prevalentie van 14% banden in bed en stoel (IGZ 2008). Het toepassen van pols-, enkel- en heupbanden wordt door zorgverleners gezien als een van de meest restrictieve vormen van vrijheidsbeperking (Hamers and Gulpers 2009), terwijl het gebruik van bepaalde elektronische waarschuwingssystemen, zoals infrarood systemen, als nauwelijks restrictief word geduid. In sommige landen, of staten in de USA, worden elektronische hulpmiddelen (of domotica) zelfs niet gerekend tot. Het is daarom belangrijk bij vergelijkingen tussen landen, maar ook tussen instellingen, na te gaan hoe vrijheidsbeperking is gedefinieerd. In een recent Nederlandstalig overzichtsartikel is onlangs uitgebreid ingegaan op de toepassing van vrijheidsbeperking, de determinanten daarvan, de consequenties van vrijheidsbeperking voor cliënten, het belang van reductie van en recente ontwikkelingen op dit terrein in Nederland. De doelstelling van de onderhavig bijdrage is een update te geven van de (internationale) literatuur naar interventies, programma s of best practices die erop gericht zijn om de toepassing van in het algemeen, en onrustbanden in het bijzonder, te verminderen in verpleeghuizen. Daarbij vormen de volgende vragen het uitgangspunt: 3
1. Welke interventies, programma s of best practices (hierna interventies genoemd) zijn in de internationale literatuur beschreven met als doelstelling het aantal in de zorg voor ouderen te reduceren? 2. Wat zijn de belangrijkste componenten van deze interventies? 3. In welke omgeving zijn ze toegepast en op welke hebben ze betrekking? 4. Wat zijn de effecten van de beschreven interventies op de toepassing van? Methoden Om de vier onderzoeksvragen te beantwoorden is een review van de literatuur uitgevoerd, waarbij specifiek is gekeken naar studies verschenen vanaf 2004 tot augustus 2009 en die betrekking hebben op (het verminderen van) vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Studies die gericht op andere sectoren zoals gehandicaptenzorg, algemene en psychiatrische ziekenhuizen zijn niet in deze review meegenomen. Binnen medline, psycinfo, pubmed, cinahl en de cochrane library is gezocht met (combinaties van) de trefwoorden: nursing home, long term care, physical restraint, siderails, bedrails, (waist) belts, sensor mat, infrared, restraint reduction, nursing home quality, restraint free environment. Daarnaast zijn literatuurlijsten van alle artikels gescreend naar additionele bronnen. Studies (in de Engelse, Duitse en Nederlandse taal) zijn geïncludeerd als ze gericht waren op het verminderen van in verpleeghuizen. Daarbij is specifiek gekeken naar de vermindering van de meest restrictieve, zoals onrustbanden. In de onderhavige studie zijn geen studies buitengesloten op basis van het onderzoeksdesign of (onvoldoende) kwaliteit van het onderzoek. Benadrukt wordt dat onderhavige studie geen systematische review is. 4
Resultaten Studies over vrijheidsbeperking Het aantal gepubliceerde studies over vrijheidsbeperking blijft toenemen. Daarbij moet worden aangetekend dat de studies meestal gaan over prevalentie van, determinanten van en consequenties van voor bewoners, o.a. (Kirkevold and Engedal 2004; Voyer, Verreault et al. 2005; Castle 2006; Miller, Papandonatos et al. 2006; Huizing, Hamers et al. 2007; Capezuti, Brush et al. 2008; Feng, Hirdes et al. 2009; Fonad, Emami et al. 2009; Meyer, Kopke et al. 2009). Uit de genoemde studies komt in algemene zin naar voren dat de prevalentie van (te) hoog is, en dat kenmerken van bewoners, zoals slechte mobiliteit en slechte cognitieve status de belangrijkste determinanten zijn voor de toepassing van. Illustratief voor de gevolgen van voor bewoners is de studie van Castle, waarin 2000 bewoners over een periode van 6 jaar zijn gevolgd. Daaruit komt naar voren dat de toepassing van fixatie door pols-, enkel- en heupbanden en vormen van stoelfixatie, leidt tot achteruitgang van cognitieve vermogens, toename van depressieve klachten en vermindering van sociale betrokkenheid. Opvallend is verder dat de toepassing van, of beter gezegd het niet toepassen van deze, steeds vaker wordt gezien als een belangrijke indicator voor kwaliteit van verpleeghuiszorg (Carter and Porell 2006; Gruneir, Lapane et al. 2008; Nobili, Piana et al. 2008). In een aantal landen (o.a. Duitsland en de USA) zijn richtlijnen opgesteld, die moeten bijdragen in het verminderen van. Evans & Cotter (Evans and Cotter 2008) geven concrete handvatten ter voorkoming van. In Duitsland hebben Köpke en collega s (Köpke, Meyer et al. 2008) een gedetailleerde richtlijn ontwikkeld ter voorkoming van het toepassen van. De richtlijnen zijn echter nog niet geïmplementeerd waardoor op dit moment nog niet duidelijk is wat de effecten zullen zijn. 5
Studies gericht op het verminderen van vrijheidsbeperking Ook het aantal studies over gericht op reductie van vrijheidsbeperking neemt toe. Scholing voor zorgverleners is de interventie die in de praktijk het meest lijkt te worden toegepast, maar in ieder geval de meest bestudeerde interventie is. Andere interventies zijn de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige (soms in combinatie met bijscholing), het toepassen van een valpreventieprogramma, een audit-procedure en therapeutische recreatie. Overigens is de beschrijving van interventies vaak summier, waardoor niet precies duidelijk is wat de interventie omvat. Er zijn diverse onderzoeksdesigns toegepast om de effectiviteit van de interventies vast te stelen, variërend van (cluster) randomized controlled trials (RCTs) tot secundaire analyses, een chart review en een case study. In algemene zin kan worden vastgesteld dat de gecontroleerde studies vaker negatieve resultaten rapporteren in verhouding tot de niet gecontroleerde studies. Een negatief resultaat betekent dat de interventie niet effectief is; de interventie leidt dus niet tot minder vrijheidsbeperking. Ter illustratie: de verhouding positief-negatief is 2:5 voor gecontroleerde studies en 5:2 voor de niet gecontroleerde studies. In deze paragraaf zullen de verschillende interventies met de uitkomsten worden beschreven. Scholingsprogramma s Sinds 2004 zijn er 7 verschillende scholingsinterventies gerapporteerd in Canada (n=2) (Mac Dermaid and Byrne 2006; Milke, Kendall et al. 2008), Duitsland (n=2) (Kuske, Luck et al. 2009), Hong Kong (Lai, Chan et al. 2006), Nederland (Huizing, Hamers et al. 2006; Huizing, Hamers et al. 2009a; Huizing, Hamers et al. 2009b)en Noorwegen (Testad, Aasland et al. 2005). In Tabel 1 zijn de verschillende studies samengevat. Als we de methodologische kwaliteit van de verschillende studies buiten beschouwing laten, kan uit Tabel 1 worden afgeleid dat de effecten van scholing op reductie van vrijheidsbeperking niet duidelijk zijn. Als er al sprake is van een positief effect, dan lijkt dit vooral op de korte termijn het geval te zijn (Testad, Aasland et al. 6
2005; Huizing, Hamers et al. 2006; Kuske, Luck et al. 2009), waarbij er vooral sprake is van een beschermend effect in plaats van een reductie van matregelen. Met ander woorden, de scholing lijkt de toepassing van nieuwe te voorkomen. De scholing lijkt overigens wel een positief effect te hebben op de kennis van de deelnemers; die neemt toe (Mac Dermaid and Byrne 2006; Kuske, Luck et al. 2009). Aangetekend moet wel worden dat de verschillende scholingsprogramma s onderling niet geheel vergelijkbaar zijn wat omvang en vorm betreft; in de behandelde onderwerpen bestaat wel de nodige overlap. TABEL 1. Scholingsprogramma s en reductie van vrijheidsbeperking (zie bijlage 1) Gespecialiseerde verpleegkundige In Tabel 2 wordt een overzicht gegeven van studies waarbij gespecialiseerde verpleegkundigen zijn ingezet. In een Amerikaanse studie (Capezuti, Wagner et al. 2007; Wagner, Capezuti et al. 2007), lijkt de inzet van de verpleegkundige enig effect te hebben; in 1 van de 4 verpleeghuizen is een duidelijke afname van bedhekken gerapporteerd. Een Nederlandse gecontroleerde studie (Huizing, Hamers et al. 2009a; Huizing, Hamers et al. 2009b) rapporteert echter geen effecten op het reduceren en voorkomen van in het algemeen. Overigens leidde de studie van Huizing et al. ook niet tot vermindering in het gebruik van bedhekken (Huizing, Hamers et al. 2009a) of andere individuele. TABEL 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige (zie bijlage 2) Belangrijke verschillen tussen de genoemde studies zijn in ieder geval het opleidingsniveau van de gespecialiseerde verpleegkundige (academisch versus MBO) en de focus op vermindering van bedhekken (Capezuti, Wagner et al. 2007) versus in het algemeen (Huizing, Hamers et al. 2009a; Huizing, Hamers et al. 2009b). 7
Combinatie: beleidswijziging, scholing en gespecialiseerde verpleegkundige. In Nederland is recent een nieuwe aanpak opgezet die een scholingsprogramma en de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige combineert met een beleidswijziging (zie Tabel 3). De beleidswijziging houdt in dat de directie of het management van het verpleeghuis een verbod op het gebruik van banden afkondigt. Deze interventie, genaamd EXBELT, bleek erg effectief in een kleinschalige niet gecontroleerde studie. Het aantal banden werd verminderd van 12 naar 1 terwijl er geen andere restrictieve of psychofarmaca werden toegepast. Momenteel wordt EXBELT geëvalueerd in een gecontroleerde studie op 26 verpleeghuisafdelingen van 13 verpleeghuizen (Gulpers, Bleijlevens et al. 2010). TABEL 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet gespecialiseerde verpleegkundige (zie bijlage 3) Andere interventies Tabel 4 geeft een overzicht van andere interventies die in de literatuur zijn gerapporteerd met de reductie van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen als doel. Uit de tabel kan worden afgeleid dat de gerapporteerde studies, op één na, alle niet gecontroleerd van opzet zijn. Daarbij komt dat de effectiviteit van de niet hoog is. Het inzetten op gericht beleid om te verminderen (Baier, Butterfield et al. 2008) en het invoeren van een herhaalde audit (Timmins 2008) lijken nog het meest effectief te zijn. TABEL 4. Andere interventies ter reductie van (zie bijlage 4) 8
Barrières Ten slotte zijn er veel studies (Moore and Haralambous 2007; Goldman 2008) uitgevoerd naar barrières om te komen tot vermindering van. Belangrijke barrières zijn de opinies en attitudes ten aanzien van vrijheidsbeperking van zorgverleners (Suen, Lai et al. 2006; Chuang and Huang 2007; Lai 2007; Bonner, Castle et al. 2009; Hamers, Meyer et al. 2009; Hamers and Gulpers 2009). Zij denken vaak dat het toepassen van restrictieve noodzakelijk is en er geen alternatieven zijn. Daarnaast wordt ook gemeld dat het ontbreken van steun van collega s en het management een belangrijke barrière is om te komen tot reductie van banden. Conclusies De noodzaak om te komen tot een reductie van is evident. De evidentie dat meer negatieve dan beschermende effecten hebben is overduidelijk. Zeker waar het restrictieve betreft zoals heupgordels en vergelijkbare die de bewegingsvrijheid van mensen volledig beperken. De vraag hoe effectief en veilig kunnen worden gereduceerd wordt door de literatuur echter minder eenduidig beantwoord. De sleutels voor oplossingen liggen in de voorspellers van het gebruik van. Dat zijn kenmerken van bewoners die de kans op toepassing van aannemelijk maken: een hoog valrisico, een slechte cognitieve status en een hoge mate van (zorg)afhankelijkheid. Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met barrières die reductie van vrijheidsbeperking bemoeilijken. Het gaat dan om meningen en attitudes van zorgverleners en het ontbreken van steun en duidelijk beleid van het instellingsmanagement. Om te komen tot reductie van vrijheidsbeperking wordt vooralsnog ingezet op scholing van zorgverleners met het doel hun bewustwording te verhogen, kennis te optimaliseren en attitudes en meningen te beïnvloeden. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de scholingen daarin effectief zijn. Helaas leidt dit in de meeste situaties echter niet direct tot een verandering in gedrag van zorgverleners en aanpassing van het beleid met 9
betrekking tot vrijheidsbeperking. Met andere woorden, het aantal neemt niet af. Datzelfde moet worden vastgesteld als gekeken wordt naar de effectiviteit op reductie van door de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen; deze is beperkt. Soms zijn er verschillen in uitkomsten tussen studies in verschillende landen. Daarover moeten twee belangrijke opmerkingen met betrekking tot vergelijkbaarheid worden gemaakt. In de eerste plaats is reeds aangehaald dat definities over verschillen. In de tweede plaats is er een grote mate van verscheidenheid in verpleeghuizen tussen (en soms zelfs binnen) landen als we kijken naar bijvoorbeeld bewoners (o.a. verschillen in zorgzwaarte, cognitieve status) en zorgverleners (o.a. verschillen in opleidingsniveau). Datzelfde geldt voor de wetgeving in verschillende landen. Als naar de effectiviteit van wordt gekeken moet daarmee rekening worden gehouden. De literatuur geeft duidelijke aanwijzingen dat additionele acties noodzakelijk zijn om te komen tot een meer effectieve reductie van vrijheidsbeperking. De eerste is focus op bepaalde (Capezuti, Wagner et al. 2007), bij voorkeur de meest restrictieve zoals heupgordels/banden en tafelbladen. De tweede is het organiseren van gericht beleid van instellingen op het verminderen van (Baier, Butterfield et al. 2008). Ten slotte zijn er duidelijke aanwijzingen dat voor het betrouwbaar vaststellen van de toepassing van, en daarmee ook de effecten van beleid en ter reductie, een onafhankelijke meting de voorkeur verdient. De effectiviteit van de audit in de verpleeghuizen in Australië (Timmins 2008) is daarvan een duidelijke illustratie. Een recent ontwikkelde interventie, EXBELT, die bovenstaande interventies (beleidswijziging, scholing en gespecialiseerde verpleegkundige) combineert liet een sterk positief effect zien in één verpleeghuis; het aantal heupgordels werd op een veilige manier gereduceerd (Hamers and Gulpers 2009). Of EXBELT inderdaad zo effectief is, zal moeten blijken uit de resultaten van een gecontroleerde studie die in 2009 is uitgevoerd in meerdere verpleeghuizen in Nederland. De resultaten daarvan worden in de loop van 2010 verwacht. 10
In Nederland heeft de reductie van in verpleeghuizen de afgelopen twee jaren veel aandacht gehad, vooral door projecten van de innovatiekring dementie, zorg voor beter (ban de band) en de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). Daarnaast zal binnenkort de nieuwe wet Zorg en Drang zijn intrede doen. Momenteel is er op initiatief van de IGZ een stuurgroep opgericht die zich richt op het coördineren van het reduceren van banden in Nederlandse verpleeghuizen en gehandicaptenzorg. De ambitieuze doelstelling is het aantal banden te reduceren tot nul in 2011. De resultaten van onderhavige review kunnen behulpzaam zijn bij het kiezen van een succesvolle aanpak, die zoveel mogelijk gebaseerd moet zijn op de beschikbare wetenschappelijk evidentie. In dit verband is ook de lange termijn effectiviteit van een belangrijk aandachtspunt. Er zijn namelijk aanwijzigen dat aandacht voor reductie van op korte termijn positieve effecten heeft, die echter niet aanhouden op de lange termijn. Het gevaar is dat zorgverleners en instellingen dan vervallen in oude praktijken die de attitude van sceptici bevestigen dat restrictieve noodzakelijk zijn, met alle consequenties van dien voor de kwetsbare ouderen in onze verpleeghuizen. Het proces om te komen van reductie van zal dan een kwestie van een lange adem blijken! 11
Literatuurlijst Baier, R. R., K. Butterfield, et al. (2008). "Aiming for star performance: the relationship between setting targets and improved nursing home quality of care." Journal of the American Medical Directors Association 9(8): 594-8. Bonner, A. F., N. G. Castle, et al. (2009). "Certified nursing assistants' perceptions of nursing home patient safety culture: is there a relationship to clinical outcomes?" Journal of the American Medical Directors Association 10(1): 11-20. Capezuti, E., B. L. Brush, et al. (2008). "Least restrictive or least understood?: waist restraints, provider practices, and risk of harm." Journal of Aging & Social Policy 20(3): 305-22. Capezuti, E., L. M. Wagner, et al. (2007). "Consequences of an intervention to reduce restrictive side rail use in nursing homes." Journal of the American Geriatrics Society 55(3): 334-41. Carter, M. W. and F. W. Porell (2006). "Nursing home performance on select publicly reported quality indicators and resident risk of hospitalization: grappling with policy implications." Journal of Aging & Social Policy 18(1): 17-39. Castle, N. G. (2006). "Mental health outcomes and physical restraint use in nursing homes {private}." Administration and Policy in Mental Health 33(6): 696-704. Chuang, Y. H. and H. T. Huang (2007). "Nurses' feelings and thoughts about using physical restraints on hospitalized older patients." Journal of Clinical Nursing 16(3): 486-94. Evans, L. K. and V. T. Cotter (2008). "Avoiding restraints in patients with dementia: understanding, prevention, and management are the keys." American Journal of Nursing 108(3): 40-50. Feng, Z., J. P. Hirdes, et al. (2009). "Use of physical restraints and antipsychotic medications in nursing homes: a cross-national study." International Journal of Geriatric Psychiatry 24(10): 1110-8. Fonad, E., A. Emami, et al. (2009). "Falls in somatic and dementia wards at Community Care Units." Scandinavian Journal of Caring Sciences 23(1): 2-10. Goldman, B. D. (2008). "Commentary: barriers to a sustained restraint-free environment." Journal of Aging & Social Policy 20(3): 286-94. Gruneir, A., K. L. Lapane, et al. (2008). "Does the presence of a dementia special care unit improve nursing home quality?" Journal of Aging and Health 20(7): 837-54. 12
Gulpers, M. J. M., M. H. C. Bleijlevens, et al. (2010). "Belt restraint reduction in nursing homes: design of a quasi-experimental study." BMC Geriatrics in press. Hamers, J. P., G. Meyer, et al. (2009). "Attitudes of Dutch, German and Swiss nursing staff towards physical restraint use in nursing home residents, a cross-sectional study." International Journal of Nursing Studies 46(2): 248-55. Hamers, J.P.H., M.J.M. Gulpers, et al. (2009). Het reduceren van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen.tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 34(5): 156-9. Hamers, J. P. H. and M. J. M. Gulpers (2009). "Reducing physical restraints in nursing homes: results of a pilot study." Journal of Nutrition, Health & Aging suppl.(13): S17. Hamers, J.P.H. and A.R. Huizing (2005). Why do we use physical restraints in the elderly? Zeitschrift Gerontologie & Geriatrie 38: 19-25. IGZ (2008) Zorg voor vrijheid: terugdringen van kán en moet. Den Haag, IGZ. Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2007). "Organisational determinants of the use of physical restraints: a multilevel approach." Social Science and Medicine 65(5): 924-33. Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2006). "Short-term effects of an educational intervention on physical restraint use: a cluster randomized trial." BMC Geriatrics 6: 17. Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2009a). "A cluster-randomized trial of an educational intervention to reduce the use of physical restraints with psychogeriatric nursing home residents." Journal of the American Geriatrics Society 57(7): 1139-48. Huizing, A. R., J. P. Hamers, et al. (2009b). "Preventing the use of physical restraints on residents newly admitted to psycho-geriatric nursing home wards: a cluster-randomized trial." International Journal of Nursing Studies 46(4): 459-69. Kirkevold, O. and K. Engedal (2004). "Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes." Scandinavian Journal of Caring Sciences 18(3): 281-6. Köpke, S., G. Meyer, et al. (2008). "Methodenpapier zur Entwicklung einer Praxisleitlinie zur Vermeidung von freiheitseinschrankenden Massnahmen in der beruflichen Altenpflege." Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 102(1): 45-53. Kuske, B., T. Luck, et al. (2009). "Training in dementia care: a cluster-randomized controlled trial of a training program for nursing home staff in Germany." International Psychogeriatrics 21(2): 295-308. 13
Lai, C. K. (2007). "Nurses using physical restraints: are the accused also the victims?: a study using focus group interviews." BMC Nursing 6: 5. Lai, C. K. Y., M. H. Chan, et al. (2006). "A retrospective study on the outcomes of a collaborative restraint reduction project by a residential home for older people and a hospital-based community geriatric assessment service." Hong Kong Nursing Journal 42(1): 23-30. LPZ (2008). Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen, rapportage 2008. Maastricht, Universiteit Maastricht. Mac Dermaid, L. and C. Byrne (2006). "Restraint reduction education." Canadian Nursing Home 17(3): 10-4. Meyer, G., S. Kopke, et al. (2009). "Restraint use among nursing home residents: crosssectional study and prospective cohort study." Journal of Clinical Nursing 18(7): 981-90. Milke, D. L., T. S. Kendall, et al. (2008). "A longitudinal evaluation of restraint reduction within a multi-site, multi-model Canadian continuing care organization." Canadian Journal of Aging 27(1): 35-43. Miller, S. C., G. Papandonatos, et al. (2006). "Facility and county effects on racial differences in nursing home quality indicators." Social Science and Medicine 63(12): 3046-59. Moore, K. and B. Haralambous (2007). "Barriers to reducing the use of restraints in residential elder care facilities." Journal of Advanced Nursing 58(6): 532-40. Nobili, A., I. Piana, et al. (2008). "Alzheimer special care units compared with traditional nursing home for dementia care: are there differences at admission and in clinical outcomes?" Alzheimer Disease and Associated Disorders 22(4): 352-61. Suen, L. K., C. K. Lai, et al. (2006). "Use of physical restraints in rehabilitation settings: staff knowledge, attitudes and predictors." Journal of Advanced Nursing 55(1): 20-8. Testad, I., A. M. Aasland, et al. (2005). "The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-blind randomised controlled trial." International Journal of Geriatric Psychiatry 20(6): 587-90. Timmins, J. (2008). "Compliance with best practice: implementing the best available evidence in the use of physical restraint in residential aged care." International Journal of Evidence-Based Healthcare 6(3): 345-50. 14
Voyer, P., R. Verreault, et al. (2005). "Prevalence of physical and verbal aggressive behaviours and associated factors among older adults in long-term care facilities." BMC Geriatrics 5: 13. Wagner, L. M., E. Capezuti, et al. (2007). "Description of an advanced practice nursing consultative model to reduce restrictive siderail use in nursing homes." Research in Nursing and Health 30(2): 131-40. 15
BIJLAGE 1 Tabel 1. Scholingsprogramma s en reductie van vrijheidsbeperking 16
Tabel 1. Scholingsprogramma s en reductie van vrijheidsbeperking Auteur (jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie Testad et al. (2005) Koczy et al. (2005) Huizing et al. (2006) Lai et al. (2006) Verminderen probleemgedrag en Vermindering van met 50% Verminderen Verminderen Seminar over dementie, agressie, probeemgedrag, en alternatieve interventies voor vrijheidsbeperking + manual Per instelling wordt één verpleegkundige geselecteerd ( mentor ) die wordt die scholing ontvangt en verantwoordelijk wordt voor beleid vrijheidsbeperking; deze rapporteert ook over de prevalentie van ; Instellingen krijgen gedeeltelijk beschikking over alternatieve Modules over effectiviteit en consequenties van toepassing vrijheidsbeperking, besluitvorming, wetgeving, ethische aspecten, risico gedrag, alternatieve interventies, en praktijkcasus besprekingen + manual Inhoud educational program niet beschreven 6 uur (1 seminar van 6 uur) Daarna 1 uur begeleiding per maand Drie uur bijscholing voor de mentor; mentor kan het scholingsmateriaal doorgeven in instelling 11.5 uur (5 bijeenkomsten van 2 uur en afsluitende bijenkomst van 1.5 uur) 4 verpleeghuizen Gecontroleerd Probleemgedrag en gebruik matregelen 54 verpleeg- en verzorgingshuizen 5 afdelingen van 1 psychogeriatrisch verpleeghuis Gecontroleerd Gecontroleerd Niet beschreven 1 instelling Niet gecontroleerd Vrijheidsbeperkende, valpartijen en fracturen Vrijheidsbeperkende (type, combinaties, duur, intensiteit) Vrijheidsbeperking en valpartijen Reductie van (van 3.3 naar 1.5 per patiënt per week) Geen reductie van probleemgedrag Niet beschreven; studie loopt nog Beschermend korte termijn effect op vrijheidsbeperking Geen reductie van Geen reductie vrijheidsbeperking Minder ernstige valpartijen
Mac Dermaid & Byrne (2006) Milke et al. (2008) Huizing et al. (2009a) Huizing et al. (2009b) Kuske et al. (2009) Verbeteren van kennis en attitude van zorgverleners Verminderen van Verminderen Preventie van Verbeteren interactie tussen zorgverleners en bewoners Onderwerpen: definitie en misvatting over vrijheidsbepering, gevolgen van voor bewoners, alternatieve, wetgeving en ethische aspecten 1 bijeenkomst met aandacht voor negatieve effecten van, belang van voorlichten en betrekken van familie, en geïndividualiseerde zorg als alternatieve interventie Modules over effectiviteit en consequenties van toepassing vrijheidsbeperking, besluitvorming, wetgeving, ethische aspecten, risico gedrag, alternatieve interventies, en praktijkcasus besprekingen + manual Modules over effectiviteit en consequenties van toepassing vrijheidsbeperking, besluitvorming, wetgeving, ethische aspecten, risico gedrag, alternatieve interventies, en praktijkcasus besprekingen + manual 5 modules, o.a. over dementie, persoon en omgeving, en communicatie 4 uur (2 sessies van 2 uur) 3 uur (1 sessie van 3 uur) 11.5 uur (5 bijeenkomsten van 2 uur en afsluitende bijenkomst van 1.5 uur) 11.5 uur (5 bijeenkomsten van 2 uur en afsluitende bijenkomst van 1.5 uur) 13 uur (13 bijeenkomsten van 1 uur) 2 afdelingen van 2 long-term care instellingen 11 instellingen ( continuing care setting, waaronder traditional, small Alzheimer care centres en life-lease care housing facilities 15 psychogeriatrische afdelingen van 7 verpleeghuizen 15 psychogeriatrische afdelingen van 7 verpleeghuizen 6 verpleeghuizen met minimaal 90 bewoners Gecontroleerd Kennis en attitude Positieve veranderingen kennis en attitude Niet gecontroleerd Gecontroleerd Gecontroleerd Gecontroleerd Vrijheidsbeperkende Vrijheidsbeperkende (type, combinaties, duur, intensiteit) Vrijheidsbeperkende (type, combinaties, duur, intensiteit) Kennis en competenties zorgverleners, burnout, Reductie van (van 25 naar 16%) Geen reductie van Geen preventie van bij nieuwe bewoners Positief effect op kennis en ervaring, Beschermend korte termijn effect op 18
gezondheidsklachten Vrijheidsbeperking en gebruik psychofarmaca vrijheidsbeperking Geen reductie van 19
BIJLAGE 2 Tabel 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige
Tabel 2. Inzet gespecialiseerde verpleegkundige Auteur (jaar Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie publicatie) Capezuti et al. (2007) Verminderen van gebruik bedhekken 3-6 maanden per verpleeghuis 4 verpleeghuizen Niet gecontroleerd Huizing et al. (2009a) Huizing et al. (2009b) Verminderen Preventie van Academisch opgeleide gespecialiseerde verpleegkundige Bekijkt iedere bewoner individueel, ontwerpt plannen voor achterwege laten van bedhekken in samenwerking met individuele zorgverleners, commissies, en management Scholingsprogramma en inzet verpleegkundige Wekelijkse bezoeken van verpleeghuisafdelingen en deelname aan multidisciplinaire overleggen waar toepassing van vrijheidsbeperking en alternatieven worden besproken Scholingsprogramma en inzet verpleegkundige Wekelijkse bezoeken van verpleeghuisafdelingen en deelname aan multidisciplinaire overleggen waar toepassing van vrijheidsbeperking en alternatieven worden besproken Scholing: 11.5 uur Inzet verpleegkundige: 8 maanden Scholing: 11.5 uur Inzet verpleegkundige: 8 maanden 15 psychogeriatrische afdelingen van 7 verpleeghuizen 15 psychogeriatrische afdelingen van 7 verpleeghuizen Gecontroleerd Gecontroleerd Gebruik van bedhekken en andere Valpartijen en letsels Vrijheidsbeperkende (type, combinaties, duur, intensiteit) Vrijheidsbeperkende (type, combinaties, duur, intensiteit) In 1 van de 4 huizen is het gebruik van bedhekken afgenomen (van 42% naar 17%); in de andere huizen geen afname Op individueel bewonersniveau is er een afname in bedhekken gebruik van ruim 51%, waarbij het aantal valpartijen ook is afgenomen Geen reductie van Geen preventie van bij nieuwe bewoners
BIJLAGE 3 Tabel 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet gespecialiseerde verpleegkundige
Tabel 3. Combinatie van beleidswijziging, scholing en inzet gespecialiseerde verpleegkundige Auteur (jaar Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie publicatie) Hamers & Gulpers (2009) Verminderen van onrustbanden 1 verpleeghuis Niet gecontroleerd Gulpers et al. (2010) Verminderen van onrustbanden Beleidswijziging verpleeghuis verbod op gebruik band Scholingsprogramma (Modules over effectiviteit en consequenties van toepassing vrijheidsbeperking, besluitvorming, wetgeving, ethische aspecten, risico gedrag, alternatieve interventies, en praktijkcasus besprekingen + manual) + inzet gespecialiseerde verpleegkundige EXBELT : 1) Beleidswijziging verpleeghuis verbod op gebruik band 2) Scholingsprogramma (modules over effectiviteit en consequenties van toepassing vrijheidsbeperking, besluitvorming, wetgeving, attitudes over vrijheidsbeperking, ethische aspecten, risico gedrag, alternatieve interventies, praktijkcasus besprekingen en creatieve sessie met mkb + manual) 3) Actieve inzet gespecialiseerde verpleegkundigen Scholing: 11.5 uur (5 bijeenkomsten van 2 uur en afsluitende bijenkomst van 1.5 uur) Scholing: 10 uur (3 bijeenkomsten van 3 uur en afsluitende bijenkomst van 1 uur) Creatieve sessie: 3 uur 26 afdelingen van 11 verpleeghuizen Gecontroleerd Gebruik onrustbanden en andere Gebruik psychofarmaca Valpartijen en letsels Gebruik onrustbanden en andere Gebruik psychofarmaca Valpartijen en letsels Effectieve vermindering onrustbanden (van 12 naar 1), Verhoging van valpartijen, Geen ernstige letsels Niet beschreven; studie loopt nog
BIJLAGE 4 Tabel 4. Andere interventies ter reductie van
Tabel 4. Andere interventies ter reductie van Auteur (jaar Doelstelling Inhoud/componenten Omvang Setting Soort studie Uitkomstmaten Conclusie publicatie) Putman & Wang (2007) 1 instelling (lonterm care facility) Niet gecontroleerd Rask (2007) Knox (2007) Verminderen van angst, agitatie, vrijheidsbeperking, psychofarmacagebruik en verhogen socialisatie Evaluatie van een valpreventie programma voor verpleeghuizen Het verbeteren van de zorg rondom Closing Group therapeutische recreatie Activiteiten in kleine groepen in rustige omgeving De precieze inhoud van de interventie is niet beschreven Zeer uitgebreid valpreventie programma (te downloaden via website) bestaande uit startconferentie en workshops, deelname en committment van het management, trainingprogramma s voor valteams en ondersteuning door twee academisch opgeleide verpleegkundigen Er wordt een audit uitgevoerd met feedback; na 2-3 maanden volgt een nieuwe audit Audit op basis van 5 criteria: (1) zorgplan in overeenkomst instellingsbeleid; (2) noodzaak voorvrijheidsbeperking is gedocumenteerd; (3) de noodzaak voor het niveau van vrijheidsbeperking is gedocumenteerd; (4) alle medewerkers hebben bijscholing gevolgd; (5) vrijheidsbeperking is Dagelijks 2 uur van dinsdag tot zaterdag Duur implementatie programma: 6 maanden Twee audits met tussenpose van 2-3 maanden Gedrag (o.a. angst en agitatie), toepassing vrijheidsbeperking, interactie met andere deelnemers en deelname aan activiteiten 42 verpleeghuizen Gecontroleerd Valpartijen en letsels, toepassing van vrijheidsbeperking en zorgproces 3 instellingen voor kwetsbare ouderen (zonder en met dementie) Niet gecontroleerd De mate waarin men zich houdt aan de 5 criteria (zie inhoud/componenten) Geen afname toepassing vrijheidsbeperking Reductie van toepassing van vrijheidsbeperking van 3% Geen afname valpartijen maar ook geen toename (die wel in controlegroep wordt waargenomen) Compliance tav 5 criteria neemt toe
Timmins (2008) Baier et al. 2008 Het verbeteren van de zorg rondom en het verminderen van Het evalueren van verbeteringen in de zorg ten aanzien van vrijheidsbeperking (en decubitus) toegepast conform richtlijnen van fabrikant. Er wordt een audit uitgevoerd met feedback; na 2-3 maanden volgt een nieuwe audit Audit op basis van prevalentiemeting vrijheidsbeperking en 5 criteria: (1) zorgplan in overeenkomst instellingsbeleid; (2) noodzaak voorvrijheidsbeperking is gedocumenteerd; (3) de noodzaak voor het niveau van vrijheidsbeperking is gedocumenteerd; (4) alle medewerkers hebben bijscholing gevolgd; (5) vrijheidsbeperking is toegepast conform richtlijnen van fabrikant. bijgeschoold Interventie genaamd STAR is gericht op het stellen van duidelijke doelen voor verbetering van zorg op basis van prevalentiemetingen en benchmark gegevens daarover Twee audits met tussenpose van 2-3 maanden Periode van 3 jaar na start STAR 1 instelling voor ouderen (met en zonder dementie) 7091 verpleeghuizen met STAR doelen gericht op reductie vrijheidsbeperking en 9665 verpleeghuizen zonder doelstellingen Niet gecontroleerd Niet gecontroleerd De compliance tav de 5 criteria (zie inhoud/componenten) en de prevalentie van Proportie bewoners waarbij dagelijks wordt toegepast Compliance tav de meeste criteria neemt toe en er is een beduidende reductie van (van 45% naar 23%) De relatieve verminderingen van vrijheidsbeperking in huizen met STAR doelen bedroeg 11.9% (tov 6.5% in andere instellingen); de absolute vermindering van was 0.8%) 26