Meldingsformulier Wet bodembescherming Wanneer dit formulier invullen? Als u een uitspraak wenst inzake de ernst en de noodzaak voor het het uitvoeren van een spoedige sanering Als u instemming behoeft van een saneringsplan Als u instemming behoeft van een evaluatieverslag Als u instemming behoeft van een nazorgplan Als u handelingen gaat verrichten met verontreinigde grond (meer dan 50 m 3 ) Waar moet dit formulier aan voldoen? Het formulier moet zijn ondertekend; Alle relevante bijlage(n) vermeld bij vraag 5 moeten zijn toegevoegd Na het invullen stuurt of mailt u dit formulier inclusief de relevante bijlage(n) naar: Gemeente Schiedam Team Vergunningverlening Postbus 1501 3100 EA Schiedam bodemsanering@schiedam.nl 1. Registratie melder a. Adresgegevens melder Naam bedrijf (indien van toepassing) Aanhef de heer mevrouw Naam en voorletters Adres Postcode Plaats Telefoon E-mail b. Begeleiding door adviseur Wordt uw melding begeleid door een gemachtigd adviseur. Met het ondertekenen van dit meldingformulier machtigt u indien u hiernaast ja invult direct deze adviseur. Deze zal in het vervolg als aanspreekpunt dienen. Let op! Vergeet niet de toelichting te lezen. ja nee N.B. Indien het antwoord 'Ja' is, ga naar vraag 1c en indien het antwoord 'Nee' is, ga naar vraag 2. c. Adresgegevens gemachtigd adviseur Naam bedrijf Aanhef adviseur de heer mevrouw Naam en voorletters adviseur Adres Postcode Plaats Telefoon E-mail Versie 4; augustus 2013 1
2. Algemene gegevens onderzoekslocatie a. Adresgegevens Adres(sen) Postcode Gemeente b. Kadastrale gegevens Gemeente Schiedam, Kadastrale sectie(s) Kadastrale nummer(s) c. Geografische gegevens X- coördinaat Y- coördinaat d. Oppervlakte waar bodemonderzoek is uitgevoerd Oppervlakte (in m 2 ) 3. Eigendomssituatie Met betrekking tot de locatie bent u als melder eigenaar huurder erfpachter anders te weten Zijn er ook andere zakelijke gerechtigden of belanghebbende partijen met betrekking tot het gebruik van het terrein ja nee onbekend Indien het antwoord op de vorige vraag 'ja' is, dient u deze hierna in te vullen. Indien de ruimte niet volstaat vermeld u de overige belanghebbenden en/of zakelijk gerechtigden op een aparte bijlage Bedrijf Aanhef de heer mevrouw de heer mevrouw Naam en voorletters Adres Postcode Plaats Telefoon E-mail In welke verband is het bedrijf/hij/zij belanghebbend? Versie 4; augustus 2013 2
4. Vooroverleg Wenst u vooroverleg ja nee Indien vooroverleg reeds heeft plaatsgevonden dient u de volgende vragen te beantwoorden. Met wie Wanneer Bekend onder (registratie)nummer 5. Wat meldt u? Aankruisen wat van toepassing is (N.B. combinaties zijn mogelijk) Art. 28, 29 en 37 Wbb Verzoek om een beschikking inzake de ernst van een geval van bodemverontreiniging en de noodzaak van een spoedige sanering zonder dat er sprake is van het indienen van een saneringsplan. Voeg bijlagen A, B en C toe. (zie hieronder) Art. 28, 39 en 40 Wbb Verzoek om een beschikking inzake de ernst en de spoedeisendheid alsmede het instemmen met het (deel)saneringsplan. Voeg bijlagen A, B, C en E toe en indien beschikbaar D. Wanneer bent u voornemens om aan te vangen met de saneringswerkzaamheden? Art. 28 Wbb Tijdelijke verplaatsing van ernstig verontreinigde grond. Voeg bijlagen A, B, C en F toe. Art. 39c Wbb Verzoek om instemming met het (deel)evaluatierapport van de uitgevoerde (deel)sanering. Voeg Bijlagen A en I toe. Art.39d Wbb Verzoek om instemming met het nazorgplan van de uitgevoerde (deel)sanering. Voeg bijlage A en K toe. Art. 27 Wbb Melding van een nieuwe verontreiniging buiten een inrichting. Voeg bijlage A, B, C en E toe. Art. 28 Wbb (lid 3) Melding van handeling van meer dan 50 m 3 grond of 1000 m 3 grondwater bij een niet ernstig geval van bodem verontreiniging. Voeg bijlage A, B en F toe Art. 29, 37 lid 5 Melding wijziging gebruik verontreinigde locatie. Voeg bijlage A en G toe. Wbb Versie 4; augustus 2013 3
Bijlagen Voor het verkrijgen van een beschikking dient u alle relevante documenten toe te voegen. Geef hieronder aan welke documenten u toevoegt: A. Kadastrale kaart (met daarop aangegeven(resterende) verontreinigingcontouren en kadastrale kerngegevens van de onderzochte locatie. B. Rapportage bodemonderzoek NVN5740/NEN5740 of een vergelijkbare rapportage. C. Rapportage nader bodemonderzoek. D. Rapportage saneringsonderzoek. E. Rapportage (deel)saneringsplan inclusief kostenraming. F. Plan van aanpak op (tijdelijke) verplaatsing verontreinigde grond. G. Toelichting op wijziging gebruik. H. Het uitgevoerde basisdocument (BSB). I. (deel)evaluatierapport K nazorgplan 6. Overzicht relevante onderzoeksgegevens met betrekking tot deze melding Titel rapport onderzoeksbureau kenmerk datum Versie 4; augustus 2013 4
7. Gegevens ten behoeve van de Monitoring van de bodemsaneringsoperatie a. Gegevens inzake verontreinigingscontouren Grond Verontreiniging/stofgroep invullen: Oppervlakte grondverontreiniging >I (in m 2 ) Overschrijding perceelsgrens (I-contour) % % % Omvang grondverontreiniging >I (in m 3 ) Grondwater Soort verontreiniging: Oppervlakte grondwaterverontreiniging >I (in m 2 ) Overschrijding perceelgrens (I-contour) % % % Omvang grondwaterverontreiniging >I (in m 3 ) Risicobeoordeling Zijn er humane risico s aanwezig nee ja, namelijk Zijn er ecologische risico s aanwezig nee ja, namelijk Zijn er verspreidingsrisico s aanwezig nee ja, namelijk Noodzaak voor een spoedeisende sanering nee ja, namelijk Wordt er gesaneerd ivm planurgente maatregelen nee ja, namelijk Kosten onderzoek (invullen verplicht) Kosten in Euro s (excl. BTW) Deze kosten zijn: geschat of werkelijk Reden van het onderzoek Is er een koppeling met ander wetgeving en zo ja welke: Omgevingsvergunning ihkv bouwen Activiteitenbesluit Besluit bodemkwaliteit Monumentenwet / erfgoedverordening Andere nl. Versie 4; augustus 2013 5
b. Saneringsplan (indien van toepassing) Algemene vragen met betrekking tot de sanering Aanleiding sanering Omschrijving huidig gebruik Toekomstige gebruik Saneringsdoelstelling bovengrond (tot 1 m-mv) Saneringsdoelstelling ondergrond (vanaf 1m-mv) Saneringsdoelstelling grondwater Type sanering Volledige sanering Gefaseerde sanering Deelsanering Geraamde Grondstromenbalans Hoogte maaiveld voor de sanering (t.o.v. NAP) Hoeveelheid in losse m 3 Kwaliteit van het materiaal Ontgraven grond - Gereinigde grond - Gestorte grond - Hergebruikte grond (elders) - Hergebruikte locatie-eigen grond - Afgevoerde hoeveelheid puin e.d. Totale aangevoerde grond - Schone grond - Licht verontreinigde grond Hoogte maaiveld na sanering (t.o.v. NAP) Geschatte kosten van de bodemsanering (invullen verplicht) Kosten in Euro's (excl. BTW) Start en tijdsduur van de bodemsanering (invullen verplicht) Startdatum sanering Duur grondsanering Duur grondwatersanering Versie 4; augustus 2013 6
c. Evaluatierapport (indien van toepassing) Werkelijke grondstromenbalans (in losse m 3 ) Hoogte maaiveld voor de sanering (t.o.v. NAP) Ontgraven grond - Gereinigde grond - Gestorte grond - Hergebruikte grond (elders) - Hergebruikte locatie-eigen grond - Afgevoerde hoeveelheid puin e.d. Totale aangevoerde grond - Schone grond - Licht verontreinigde grond Hoogte maaiveld na sanering (t.o.v. NAP) Bodemprestatieeenheden (BPE) A: aantal m 2 gesaneerd oppervlak (>I) B: aantal m 3 ontgraven bodemvolume (>I) C: aantal m 3 gesaneerd grondwater, geraamd volume (> I) uit het saneringsplan Aantal BPE s: A + 3*B + 0,4*C Totale kosten van de uitgevoerde bodemsanering (invullen verplicht) Kosten in Euro's (excl. BTW) e. Nazorgplan (indien van toepassing) Gebruiksbeperkingen en beschermingsmaatregelen bodem(gebruik) Geen Gesloten verharding intact houden Leeflaag in stand houden Grondwateronttrekkingsysteem Monitoring grondwater Verbod betreden locatie Verbod bouwactiviteiten en graafwerkzaamheden Verbod gewasteelt Verbod voor grazend vee Verbod onttrekking grondwater Aanwezigheid luchtverversingssysteem Monitoring lucht Overige nl. Versie 4; augustus 2013 7
8. Verklaring en ondertekening Naar waarheid ingevuld: Melder: Gemachtigde: Datum Datum Plaats Plaats Naam Naam Bedrijf Bedrijf Handtekening: Handtekening: Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het omgevingsloket van de gemeentelijke Stadswinkel. Telefonisch te bereiken onder 14-010. Versie 4; augustus 2013 8