MASTERPROEF. Rol van ablatie in de preventie van ventrikeltachycardie na doorgemaakt myocardinfarct.

Academiejaar 2010-2011 MASTERPROEF Rol van ablatie in de preventie van ventrikeltachycardie na doorgemaakt myocardinfarct. Auke VERLEYE Promotor: Prof. Dr. M. Duytschaever Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011 MASTERPROEF Rol van ablatie in de preventie van ventrikeltachycardie na doorgemaakt myocardinfarct. Auke VERLEYE Promotor: Prof. Dr. M. Duytschaever Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum (handtekening) Verleye Auke (student) Prof. Dr. M. Duytschaever (promotor)

Inhoudstafel Abstract...1 Inleiding...3 1. Ablatie...3 2. Ventrikeltachycardie na doorgemaakt myocardinfarct...5 3. Plotse dood...6 4. Belangrijke eindpunten in de behandeling van patiënten na doorgemaakt myocardinfarct...8 5. Aanpak van VT post MI door de Implanteerbare Cardioverter Defibrillator...8 5.1. De Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD)...8 5.2. De ICD als secundaire preventie van plotse dood...9 5.3. De ICD als primaire preventie van plotse dood...10 6. Aanpak van VT post MI door medicatie...12 6.1. Algemene medicamenteuze behandeling na doorgemaakt MI...12 6.2. Anti aritmische medicatie...12 6.3. Azimilide...14 6.4. Cholesterol verlagende medicatie...15 7. Aanpak van VT post MI door ablatie...15 Methodologie...17 Resultaten...18 1. Residuele last na conventionele behandeling met ICD en/of medicatie...18 1.1. Levenskwaliteit...18 1.2. Mortaliteit...19 1.3. Medicatie geïnduceerde morbiditeit...21 1.4. Kosten effectiviteit van de ICD...21 2. Ablatie als behandeling van VT en het effect op de belangrijke eindpunten...23 2.1. Adjunctieve ablatie als secundaire preventie van ventrikeltachycardie (laattijdige ablatie)...24 2.2. Adjunctieve ablatie als primaire preventie van ventrikeltachycardie (vroegtijdige ablatie)...28 _Toc292038537

2.3. Ablatie als Stand Alone behandeling van VT bij ouderen...32 2.3.1 Rol van de ICD bij ouderen...33 2.3.2. Rol van ablatie bij ouderen...34 Discussie...36 Referentielijst...42

Abstract Context: Na het doormaken van een myocardinfarct (MI) wordt een sterk verhoogd risico op plotse cardiale dood gezien, veroorzaakt door litteken-gerelateerde ventrikeltachycardie. De therapie met de grootste bewezen effectiviteit in het voorkomen van deze belangrijke doodsoorzaak is de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). Deze is zonder twijfel dé standaardbehandeling bij patiënten met verhoogd risico op plotse dood. De ICD kan optredende ventriculaire aritmieën behandelen, maar het kan deze helaas niet voorkomen. Het herhaaldelijk optreden van VT s, eventueel gevolgd door ICDinterventie heeft een negatieve invloed op de prognose. Er werd reeds bewezen dat het optreden van ICDschokken een verhoogde mortaliteit veroorzaakt alsook de levenskwaliteit van betrokken patiënten verlaagt. Bovendien is er nog steeds een belangrijk percentage van VT s dat niet opgespoord en behandeld wordt door de ICD, bijgevolg blijft cardiale aritmische dood nog steeds een belangrijke doodsoorzaak bij patiënten met een ICD. De jongste jaren werd veel onderzoek gedaan naar mogelijke therapieën om het heroptreden van aritmieën bij deze patiënten te voorkomen. De medicamenteuze therapie, vooral door anti-aritmica, is hierin tot nog toe de meest effectieve gebleken en behoort tot de standaardbehandeling van deze patiënten. Maar ook hieraan zijn nadelen verbonden, voornamelijk de optredende bijwerkingen, welke het gebruik van anti-aritmica onaantrekkelijk of onmogelijk maken. Doelstelling: Het doel van deze literatuurstudie is, uitgaande van de bestaande literatuur, een overzicht te brengen van de mogelijke rol die ablatie heeft in de behandeling van patiënten na doorgemaakt MI. Er wordt nagegaan of ablatie een goede oplossing zou kunnen bieden voor de problemen die blijven bestaan na conventionele behandeling met de ICD en anti-aritmica. Bovendien wordt aan de hand van de bestaande literatuur nagegaan of er in de toekomst mogelijks een grotere rol zou kunnen zijn weggelegd voor ablatie van VT bij deze post-infarct patiënten. Ook het tijdstip waarop ablatie het best wordt toegepast om de grootste winst te hebben wordt onderzocht. Resultaten: Verschillende studies toonden reeds het effect van recurrerende VT s en daaropvolgende ICD-interventie aan op zowel mortaliteit als levenskwaliteit. Het is daarom belangrijk dat dit heroptreden van VT zoveel mogelijk voorkomen wordt. Preventie van VT kan gebeuren door enerzijds medicatie en anderzijds RF ablatie. Medicamenteuze behandeling is effectief gebleken in de reductie van recurrenties, maar gaat gepaard met bijwerkingen die het gebruik ervan minder aantrekkelijk maken. Daarnaast maakt een deel van deze patiënten nog steeds belangrijke VT s mee, die niet onder controle kunnen worden gehouden met medicatie. Gezien deze tekortkomingen in de behandeling van post-infarct patiënten werd reeds uitgebreid onderzoek verricht naar ablatie in secundaire preventie van VT. In de meest onderzoeken 1

wordt een slagingspercentage van ongeveer 50% teruggevonden (afhankelijk van inclusiecriteria, methodes, expertise, ). Dit wil zeggen dat bij 50% van de patiënten het heroptreden van VT kan voorkomen worden, waardoor zij vrij blijven van VT. De jongste jaren wordt bovendien meer en meer onderzoek gedaan naar vroegtijdige ablatie ( profylactische ablatie) om de bewezen schadelijke invloed van herhaalde ICD-schokken en VT-recurrenties zoveel mogelijk te voorkomen. Onderzoek hiernaar toonde een significante reductie aan van het aantal VT-recurrenties alsook een significante verlenging van de tijd tot het heroptreden van deze VT s. Ondanks deze positieve resultaten bleven de belangrijkste eindpunten zoals mortaliteit en levenskwaliteit onveranderd. Naar de mogelijke rol van alleenstaande ablatie zonder implantatie van een ICD ( stand-alone ablatie) gebeurde tot nu toe slechts weinig onderzoek, waardoor de mogelijke rol ervan moeilijk kan worden beoordeeld. Conclusie: Verschillende studies toonden reeds het reducerende effect van laattijdige ablatie aan op het aantal VT/VF-recurrenties. Desondanks blijven tot 50% van deze geäbleerde patiënten belangrijke episodes van aritmieën doen. Ablatie kan dus op dit moment in geen geval in de algemene populatie de ICD vervangen, en het is nog maar de vraag of dit in de toekomst ooit mogelijk zal zijn. Gezien de slechte prognostische waarde van het heroptreden van VT/VF, kan men verwachten dat vroegtijdige ablatie van deze post-mi patiënten een winst in zowel overleving als levenskwaliteit zou veroorzaken. Ondanks de reductie in heroptreden van VT/VF en ICD-schokken die gezien werd door vroegtijdige ablatie, stelden de bestaande studies slechts een zeer beperkt effect op mortaliteit en levenskwaliteit vast. Hierbij kan de vraag gesteld worden of het wel zin heeft om patiënten vroegtijdig te behandelen met ablatie en hierdoor het risico op overbehandeling te vergroten. Verder onderzoek is noodzakelijk om de rol van ablatie bij patiënten met doorgemaakt infarct beter te kunnen evalueren en uitspraken over mogelijke indicaties ervan te kunnen doen. Ablatie in secundaire preventie van VT/VF daarentegen speelt reeds een belangrijke rol bij patiënten met recurrerende aritmieën die niet voldoende behandeld kunnen worden door anti-aritmica. Het bewezen gunstige effect dat werd aangetoond in verschillende studies ondersteunt deze indicatie. Het lijkt dus aan te bevelen ablatie in secundaire preventie uit te voeren bij deze patiënten. 2

Inleiding 1. Ablatie Ablatie is een relatief jonge techniek om hartritmestoornissen te behandelen. De eerste artikelen hierover werden gepubliceerd in 1982. Aanvankelijk werd gebruik gemaakt van directe stroom schokken via een endocardiale katheter. De jongste 30 jaar werden er vele nieuwe ontwikkelingen in het gebied van ablatie gemaakt, daardoor wordt dit nu voor verschillende ritmestoornissen als standaardbehandeling gebruikt. De belangrijkste evolutie is het gebruik van de radiofrequente (RF) ablatie, welke in 1987 voor het eerst werd uitgevoerd, en waarbij een hoogfrequente wisselstroom wordt gebruikt om het weefsel lokaal te verhitten (1). Dit zorgt voor discrete laesies in het endocardium waarmee men poogt specifieke geleidingsbundels uit te schakelen. Bij het bepalen van de ablatiestrategie speelt het mechanisme waardoor een ritmestoornis veroorzaakt wordt een belangrijke rol. Bij littekengerelateerde ritmestoornissen is het de bedoeling om het kritische pad te ableren. Deze isthmus kan klein zijn, waardoor discrete laesies reeds de ritmestoornis kunnen uitschakelen; of deze kunnen groter zijn, waardoor grotere regio s zullen moeten worden geäbleerd. Bij conventionele RF ablatie (met niet-gekoelde 4mm-tip katheters) poogt men weefselverhitting te bekomen. Eens boven de 50 C zorgt dit voor permanente laesies. Wanneer de weefseltemperatuur boven de 70 C stijgt ontstaat er coagulatie van proteïnen, en dit kan de ablatie verstoren. Circulerend bloed koelt de elektrode af, zodat de gemeten temperatuur van de elektrode lager is dan de effectieve weefseltemperatuur (1). De zeer precieze en kleine laesies die gemaakt worden door deze conventionele RF ablatie zijn een belangrijk voordeel, maar kunnen voor bepaalde toepassingen een moeilijk punt betekenen. Dit is zeker zo voor de post-infarct ventrikel tachycardie doordat deze ritmestoornis wordt veroorzaakt door een relatief groot litteken of substraat. In grote littekenzones zijn er vaak relatief grote re-entry circuits die vaak tot diep in het myocard kunnen rijken. Deze zijn niet altijd even makkelijk te ableren met de standaard 4-mm elektrodes (2). Met gekoelde 4mm-tip RF katheters kan er meer energie worden geleverd voordat de temperatuur stijgt en coagulatievorming ontstaat. Hierdoor kunnen diepere laesies gemaakt worden bij endocardiale RF applicatie. Deze koeling kan op twee manieren gebeuren. Enerzijds via interne irrigatie waarbij een dextrose-oplossing op kamertemperatuur in een gesloten circuit doorheen de tip van de elektrode loopt, anderzijds via externe irrigatie waarbij de vloeistof door poriën van de elektrode loopt en zowel de 3

elektrode als het weefsel afkoelt. Bij de externe irrigatie werd een lager risico op coagulatie met minder trombo-embolische complicaties als gevolg genoteerd (3,4). Een andere mogelijke oorzaak voor het falen van klassieke endocardiale katheterablatie is de subepicardiale localisatie van het litteken en de isthmus. Een oplossing hiervoor is de epicardiale benadering (na percutane pericardpunctie). Deze techniek gaat dan weer gepaard met bijkomende risico s en specifieke complicaties zoals atriale fibrillatie (5). Een belangrijke vooruitgang bij ablatie, meer bepaald bij ablatie van complexe aritmieën zoals VT na doorgemaakt infarct, zijn de drie-dimensionele mapping systemen die ervoor zorgen dat gedetailleerde activatiemapping tijdens tachycardie mogelijk is. Via electroanatomische mapping systemen kan de 3D anatomie van het ventrikel worden gereconstrueerd met aantonen van zones met laag voltage waar het infarct of litteken zich bevindt. Men spreekt van substraat mapping wanneer de mapping en de bepaling van ablatiedoelwitten gebeurt tijdens stabiel sinusritme of gepaced ritme (2,6). RF katheterablatie leidt in 6 tot 8% van de gevallen tot complicaties. De gemiddelde ablatie-gerelateerde mortaliteit ligt rond 3% (3,4,6,7). Het is belangrijk dat patiënten tijdens en na de procedure voldoende antistolling krijgen toegediend om de trombogene effecten van ablatie tegen te gaan. Door intravasculaire insertie en manipulatie van katheters, activatie van coagulatiefactoren, onderbreking van artherosclerotische plaques en het creëren van ablatielaesies ontstaat er een verhoogd risico op tromboembolische processen tijdens en na katheterablatie. Om deze reden is het belangrijk dat voldoende anticoagulatie wordt voorzien tijdens en tot verschillende weken na de ablatie. Welke anticoagulatie wordt toegediend is afhankelijk van de grootte van de ablatiezone, van patiëntenfactoren, van bestaande risico s op trombo-emboliëen en van de bijwerkingen van anticoagulatie (8). Aangezien post-infarct patiënten vaak uitgebreide structurele hartschade hebben gaat ablatie hier vaker gepaard met complicaties dan wanneer ablatie wordt uitgevoerd op structureel normale harten. Vanzelfsprekend worden verschillen in mortaliteit en morbiditeit deels veroorzaakt door toegepaste technieken, de expertise van het centrum en de geselecteerde patiëntenpopulatie. 4

De belangrijkste complicaties die gepaard gaan met ablatie worden hieronder omschreven: - Vasculaire schade - Thrombo-embolie - Luchtembolie - Cardiale tamponade - Klepschade - AV blok - Coronaire schade - Myocardiale ischemie - Hartfalen - Straling 2. Ventrikeltachycardie na doorgemaakt myocardinfarct Deze literatuurstudie beperkt zich tot onderzoek naar de rol van ablatie bij patiënten die een myocardinfarct (MI) hebben doorgemaakt. Zij vormen een belangrijke risicogroep wat betreft kans op ventrikeltachycardie (VT). VT komt voor in 1-2% van de patiënten na doorgemaakt MI, vaak na een interval van enkele jaren. Na het doormaken van een MI is het mogelijk dat er structurele hartschade optreedt. Deze schade kan leiden tot een verminderd functioneren van de hartspier waardoor deze patiënten een verminderde pompfunctie of linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) hebben. De ischaemische schade aan de hartspier geeft aanleiding tot een fibrotische omvorming van de geïnfarceerde zone welke elektrisch inert is. Rond deze gebieden kunnen er circulaire stromen ontstaan die aanleiding geven tot reentry tachycardieën. Deze re-entry tachycardieën, ook litteken-gerelateerde re-entry genoemd, zijn de voornaamste oorzaken van ventrikeltachycardie bij de patiënt met doorgemaakt MI. Het risico op het optreden van een VT is groter bij patiënten met uitgebreide hartschade na het infarct, en is dus omgekeerd evenredig met de ejectiefractie (8). Ventrikeltachycardie is een hartritmestoornis die gepaard gaat met een hoog hartritme (>100/min) welke cardiovasculaire collaps kan veroorzaken. We maken een onderscheid tussen niet-onderhouden VT 5

(NSVT) welke minder dan 30 sec duurt, en onderhouden VT die langer dan 30 sec duurt en meestal terminatie vereist om hemodynamische instabiliteit te voorkomen. Men spreekt van hemodynamische instabiliteit wanneer de VT gepaard gaat met hypotensie en slechte weefselperfusie welke kan leiden tot presyncope, syncope, alsook tot hartstilstand of shock. Verder wordt er nog een onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen die een VT kan hebben op het elektrocardiogram (ECG). Men spreekt van een monomorfe VT wanneer de QRS-morfologie gelijk blijft, en van polymorfe VT wanneer de QRSmorfologie continue verandering vertoont. De littekengerelateerde VT, zoals na een MI, is meestal van monomorfe morfologie aangezien zij door een gefixeerd anatomisch substraat wordt veroorzaakt. Wanneer patiënten binnen de 24 uur drie of meer aparte episodes van VT hebben, die elk medische interventie voor terminatie nodig hebben, spreekt men van VT-storm (9). In verschillende studies (3,4,10) wordt een onderscheid gemaakt tussen klinische VT s, welke spontaan optreden en geregistreerd kunnen worden op ECG; en niet-klinische VT s. Met deze laatste bedoelt men de VT s die kunnen worden geïnduceerd door geprogrammeerde ventriculaire stimulatie en welke nog niet eerder werden gedocumenteerd. 3. Plotse dood Plotse cardiale dood wordt gedefinieerd als een natuurlijke dood van cardiale oorsprong, voorafgegaan door plots bewustzijnsverlies binnen het uur na het optreden van acute symptomen, bij een persoon waarbij voorafbestaand hartlijden mogelijk gekend is. Plotse cardiale dood zou ongeveer 50% van alle cardiale sterftes uitmaken, en 20% van de totale sterfte. De totale incidentie van plotse dood ligt in de Verenigde Staten op ongeveer 0.1%-0.2%, cijfers in Europa zouden gelijklopend zijn (9). Plotse dood komt voornamelijk voor bij patiënten met doorgemaakt infarct en is toe te schrijven aan het optreden van litteken-gerelateerde VT. Bij deze patiënten, welke meestal al een verminderde hartfunctie hebben, zorgt de snelle contractie van het hart tijdens VT voor een sterk gedaalde cardiale output, waardoor de weefselperfusie daalt. De gedaalde weefselperfusie kan leiden tot bewustzijnsverlies, shock of dood indien niet snel genoeg behandeld en gereconverteerd wordt. Deze VT kan ook overgaan in een ventrikelfibrillatie (VF), dit is een snelle chaotische en ongecoördineerde samentrekking van het hart, welke snel kan leiden tot circulatoire collaps met mogelijks asystolie tot gevolg. 6

Het inschatten van het risico op plotse cardiale dood is cruciaal. De belangrijkste risicofactoren voor plotse cardiale dood zijn een sterk gedaalde ejectiefractie (LVEF<35%), het spontaan optreden van VT of NSVT en de opwekbaarheid van aritmiëen bij elektrofysiologisch onderzoek (EFO). De ernst en prognose van een doorgemaakte ventriculaire aritmie is afhankelijk van de individuele risicofactoren aanwezig bij de patiënt. Zo zal de aard van de doorgemaakte VT voor een deel de prognose en de behandeling bepalen, maar ook moet in belangrijke mate rekening worden gehouden met het onderliggende hartlijden en de individuele risicofactoren van de patiënt. Een VT kan zich soms presenteren als een asymptomatische vondst op het ECG, zoals het geval kan zijn bij NSVT en zelfs soms bij hemodynamisch stabiele onderhouden VT. Deze behoeven dan ook niet steeds behandeling. De noodzaak tot behandeling is individueel verschillend van patiënt tot patiënt. Hemodynamisch stabiele VT kan ook optreden bij patiënten met slechte LVEF en is dus niet steeds een indicatie van een goede prognose. NSVT komt voor bij 6% van de normale mensen, met normale hartfunctie, en zal bij deze mensen geen behandeling vereisen (11). Indien dit echter voorkomt bij patiënten met een verminderde hartfunctie, en vooral indien de LVEF<35% is moet men hieraan wel aandacht besteden en eventueel behandelen. Bij patiënten met onderliggend cardiaal lijden heeft het optreden van zowel NSVT als VT een negatieve prognostische waarde met een grote kans op recidieven (11). Het is aldus belangrijk om, na vaststellen van een VT, verschillende onderzoeken te doen om het individuele risico op het recurreren van de VT en op een plotse cardiale dood in te schatten. Als eerste evaluatie moet steeds een rust-ecg worden genomen. Daarnaast kunnen ook inspanningsproeven en een 24u-Holter opname worden gedaan. Om de risicostratificatie voor plotse cardiale dood te meten is ook de linker ventrikel functie zeer belangrijk, zeker bij patiënten met structurele hartschade na een doorgemaakt MI. Het belangrijkste onderzoek hierbij is de echocardiografie, welke naast structurele afwijkingen ook LVEF kan bepalen. Daarnaast kunnen ook radionucleïde beeldvorming (SPECT), NMR, CT en coronaire angiografie worden uitgevoerd bij het op punt stellen van deze patiënten. Elektrofysiologische testing kan worden gedaan om de induceerbaarheid van de VT en het risico op recurrerende VT en plotse cardiale dood te bepalen (9). Afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt kan dan een keuze gemaakt worden tussen de verschillende mogelijke behandelingen; ICD, medicatie, ablatie of een combinatie. We kunnen concluderen dat de preventie van plotse dood bij post-infarct patiënten gebeurt door de preventie van VT bij deze patiënten. 7

4. Belangrijke eindpunten in de behandeling van patiënten na doorgemaakt myocardinfarct Bij het vergelijken van de verschillende behandelingsmogelijkheden (ICD, medicatie, ablatie) zijn de volgende eindpunten belangrijk: - Mortaliteit: Preventie van plotse cardiale dood post-mi staat gelijk aan de preventie van VT bij deze patiënten. - Levenskwaliteit - Morbiditeit - Kosten-effectiviteit: Wanneer we kosten-effectiviteit van bepaalde behandelingen onderzoeken is het belangrijk te weten dat dit niet wil zeggen dat een bepaalde investering of behandeling besparend werkt, maar wel dat deze nieuwe behandeling zorgt voor een meetbare en aanvaardbare bijkomende verbetering van de gezondheid. Het kan dus zijn dat de nieuwe behandeling duurder uitvalt dan de klassieke, maar voor een belangrijke winst (en dus duidelijk betere effectiviteit) in overleving zorgt, en daardoor toch boven de klassieke behandeling wordt verkozen. De grens van wat in België als aanvaardbaar en kosteneffectief wordt beschouwd, ligt op <30.000 per QALY (Quality Adjusted Life Years) (12). 5. Aanpak van VT post-mi door de Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator 5.1. De Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator (ICD) De behandeling van VT met implantatie van ICD is de meest effectieve in de preventie van plotse dood. In tegenstelling tot de anti-aritmica en ablatie, dient de ICD niet om levensbedreigende ritmestoornissen te voorkomen doch wel om deze adequaat en prompt te behandelen wanneer die zich voordoen. Bij het plaatsen van de ICD wordt een apparaatje met één of meer geleidingsdraden met elektrodesysteem via transveneuze weg in het rechterventrikel geïmplanteerd. De generator, welke in verbinding staat met het elektrodesysteem, wordt meestal subcutaan links subclaviculair geplaatst. Deze generator omvat een batterij, een microprocessor en een capaciteit. Via de elektroden en de microprocessor wordt het hartritme van de patiënt opgevolgd en kunnen eventuele veranderingen opgespoord en behandeld worden. Bij bepaalde snelle hartritmes kan de ICD anti-tachycardie pacing toepassen, waarbij door een snelle impuls wordt geprobeerd het ritme te corrigeren. Wanneer dit onmogelijk blijkt, kan de batterij de capaciteiten opladen, wat kan gevolgd worden door een elektrische schok om het hartritme te reconverteren (11). 8

We kunnen de patiëntenpopulatie die in aanmerking komen voor een ICD onderverdelen in twee grote groepen; primaire en secundaire preventie van plotse dood. In primaire preventie focust men op patiënten met gekend structureel hartlijden en een hoog risico op plotse dood, voornamelijk bepaald door lage LVEF. Zij hebben echter nog geen levensbedreigende ritmestoornis doorgemaakt. Het doel is hier het voorkomen van een eerste en mogelijks dodelijk event. Onderzoek toonde aan dat van deze hoog-risico groep die een ICD geïmplanteerd krijgt, 20% een eerste VT-episode zal doen binnen de drie tot vijf jaar. In secundaire preventie probeert men een nieuwe levensbedreigende aritmie tegen te gaan bij patiënten die reeds één of meerdere hemodynamisch instabiele onderhouden VT s meemaakten. Van de patiënten die een ICD krijgen als secundaire preventie zal 40% tot 60% een nieuwe episode van VT doen, gedetecteerd door de ICD, en dit binnen de twee jaar (2). 5.2. De ICD als secundaire preventie van plotse dood De superioriteit van de ICD tegenover de anti-aritmische medicatie werd reeds uitvoerig onderzocht en aangetoond in verschillende studies, voornamelijk in secundaire preventie van plotse dood (13,14). In een meta-analyse van Connolly et al. (14) werden verschillende onderzoeken omtrent de ICD in secundaire preventie vergeleken en geanalyseerd. De drie aangehaalde studies (15,16,17) waren gerandomiseerd, gecontroleerd en vergeleken de effectiviteit van de ICD met de effectiviteit van behandeling met amiodarone in de secundaire preventie van plotse dood. Alle drie hadden grotendeels een gelijkaardige opzet, mits bepaalde verschillen in patiëntenpopulatie en methodes van ICD implantatie. Dit laatste was vooral verschillend in de CASH studie (17), waar bij 44% de ICD geïmplanteerd werd dmv. thoracotomie. In de AVID (15) en CIDS (16) studies bedroeg dit respectievelijk 5% en 10%. Daarnaast was er ook een verschil in medicamenteuze opvolgbehandeling: zowel in de AVID als in de CIDS studie werd een behandeling met β-blokkers gegeven aan patiënten behandeld met de ICD, terwijl niemand in de CASH studie β-blokkers toegediend kreeg. Hierdoor kan het effect van de ICD in de CIDS en AVID studie niet volledig nagegaan worden, gezien de winst deels door de combinatie met β-blokkers zou kunnen veroorzaakt worden. De totale mortaliteit bleek significant (P<0.001) gereduceerd door de ICD, en ook de aritmische dood werd significant (P<0.001) gereduceerd in de groep behandeld met ICD in vergelijking met de behandeling met amiodarone. Gezien het enige doel van de ICD het behandelen van aritmieën is bleekzoals verwacht- niet-aritmische dood niet-significant (P=0.517) te verschillen tussen beide groepen. Door de ICD werd er een verlenging van het leven gezien tov. amiodarone van 4,4 maanden na 6 jaar. Het relatieve risico op plotse dood werd door de ICD met 28% verminderd t.o.v. de behandeling met medicatie. De mortaliteitsreductie wordt voornamelijk geweten aan de reductie van aritmische dood met 9

50% door de ICD. De grootste risicoreductie werd teruggevonden in de groep ziekere patiënten met een lagere LVEF. Dit bleek uit de subanalyse waarbij het effect vergeleken werd tussen de patiënten met een LVEF>35% en patiënten met een LVEF<35%. Patiënten met een LVEF van meer dan 35% bleken significant (P=0.011) minder winst te hebben door de ICD dan patiënten met een LVEF van minder dan 35%. Studie (referentie) Aantal patiënten gestorven door plotse dood/alle patiënten ICD Controle Relatief risico op plotse dood AVID (15) 24/507 55/509 0,44 CASH (17) 13/99 64/189 0,39 CIDS (16) 30/328 43/331 0,70 Totaal 67/934 162/1029 0,50 Tabel 1: Relatief risico op plotse dood in de studies naar secundaire preventie door de ICD. Bron: Ezekowitz et al. (14) Ondanks de onderlinge verschillen tussen de drie hierboven aangehaalde studies is één conclusie mogelijk: een algemene trend van reductie van de mortaliteit (voornamelijk veroorzaakt door reductie in plotse cardiale dood) met bijgevolg verlenging van het leven. De ICD is daarom bijna steeds de te verkiezen behandeling, in het bijzonder bij patiënten met matige tot ernstige linker ventrikel disfunctie. 5.3. De ICD als primaire preventie van plotse dood Steeds meer onderzoekers richtten zich de jongste jaren op het effect van de ICD in primaire preventie van plotse dood bij hoog-risicopatiënten. Ook hier wordt een positieve trend voor de ICD t.o.v. de klassieke behandeling met medicatie gevonden, al lijkt het hierbij zeer belangrijk om een goede omschrijving van de bedoelde hoog-risico groep te maken. Onderzoek naar het effect van de ICD op overleving in deze primaire preventie groep met hoog-risico werd uitgevoerd door de onderzoekers in de MADIT I (18) en daarna in de MADIT II (19) studie. Zij includeerden in hun onderzoek patiënten die reeds een MI doormaakten en met een LVEF van minder of gelijk aan 30%. Dit zijn dus patiënten zonder eerdere VT/VF die hier een ICD kregen als primaire preventie. De onderzoekers gingen ervan uit dat patiënten met post-infarct een LVEF van minder of gelijk aan 30% een voldoende aantasting van het myocard hebben om als substraat te dienen voor ernstige aritmiëen, waardoor er geen verdere noodzaak zou zijn voor elektrofysiologische testing. 10

Deze studie includeerde 1232 patiënten met een gemiddelde LVEF van 23%, welke opgedeeld werden in de twee behandelingsgroepen. 724 patiënten kregen een ICD, en 490 patiënten werden met medicatie behandeld. Na follow-up bleek dat behandeling met de ICD gepaard ging met een reductie in mortaliteit van 31% ten opzichte van behandeling met medicatie en zonder ICD. Belangrijk is wel dat in beide behandelingsgroepen optimale medicatie werd toegediend met β-blokkers en ACE-inhibitoren. Ook de waarde van elektrofysiologische induceerbaarheid van VT werd onderzocht in een subanalyse. Uit de resultaten bleek dat de patiënten welke induceerbare VT bij elektrofysiologisch onderzoek in het begin hadden, na gemiddeld 20 maanden follow-up significant meer nood hadden aan ICD-interventie voor gedocumenteerde VT dan de patiënten zonder induceerbare VT bij aanvang. Daarentegen bleek deze laatste groep patiënten significant meer noodzaak tot ICD-interventie te hebben voor de behandeling van VF dan de groep met induceerbare VT. Hieruit zou men dus kunnen concluderen dat elektrofysiologisch onderzoek en induceerbaarheid van VT geen rol zou mogen spelen in het bepalen van de noodzaak tot ICD-interventie bij patiënten met voldoende hoog-risico (LVEF<30%). De MADIT-II onderzoekers concludeerden dat profylactisch gebruik van de ICD in de primaire preventie van plotse dood bij hoog-risico patiënten na doorgemaakt MI (voornamelijk bepaald door lage LVEF) een significante verbetering van de overleving veroorzaakt. Elektrofysiologische testing leek hier geen belangrijk screeningcriterium voor het plaatsen van een ICD. Verschillende andere studies (MUSTT (20), CABG Patch (21)) met gelijkaardige opzet en eindpunten tonen gelijkaardige resultaten. Studie (referentie) Aantal patiënten gestorven door plotse dood/alle patiënten ICD Controle Relatief risico op plotse dood CABG Patch(21) 15/446 28/454 0,55 MADIT (18) 3/95 13/101 0,25 MADIT II (19) 27/742 46/490 0,39 MUSTT (20) 12/161 90/353 0,29 Totaal 57/1494 177/1452 0,37 Tabel 2: Relatief risico op plotse dood in de onderzoeken naar primaire preventie door de ICD. Bron: Ezekowitz et al.. (14) Uitgaande van de resultaten van verschillende studies naar de rol van de ICD in primaire preventie kan er geconcludeerd worden dat deze een belangrijke winst in overleving opleveren. Deze winst in overleving 11

(voornamelijk veroorzaakt door een reductie in plotse cardiale dood) door de ICD blijkt in primaire preventie nog groter dan in secundaire preventie. De significante reductie in mortaliteit is zowel in primaire als in secundaire preventie slechts beperkt tot patiënten met lage LVEF en aldus hoog risico op plotse cardiale dood. Dit wil zeggen dat het steeds belangrijk is om deze hoog-risicogroep goed te omschrijven, aangezien het effect minder duidelijk is bij patiënten met een gemiddeld risico op plotse dood. Dit kan deels verklaard worden door het feit dat ICD s enkel de cardiale dood beïnvloeden, en niet de mortaliteit door andere oorzaken. Bij patiënten met een lager risico op plotse cardiale dood maakt de cardiale mortaliteit een kleiner deel uit van de totale mortaliteit en wordt een groter deel van de mortaliteit veroorzaakt door andere factoren, welke niet zullen beïnvloed worden door de ICD. Als gevolg hiervan zal de cardiale mortaliteit in alle groepen, onafhankelijk van hun risicoprofiel, evenveel verminderen door het gebruik van de ICD, maar zal de totale mortaliteit minder beïnvloed zijn bij de patiënten met een lager risico op plotse cardiale dood. 6. Aanpak van VT post-mi door medicatie 6.1. Algemene medicamenteuze behandeling na doorgemaakt MI Een belangrijke rol is weggelegd voor medicatie. Patiënten dienen na een doorgemaakt MI steeds chronisch medicamenteus te worden behandeld. Bijna steeds wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven om recidief atherosclerotisch insult te voorkomen, tenzij er contra-indicaties zijn of er nood is aan sterkere bloedverdunning (bvb. door plaatsen van een stent). Een belangrijke rol is ook weggelegd voor de B- receptor antagonisten (β-blokkers) en deze worden dan ook aan alle patiënten toegediend tenzij er tegenaanwijzingen zijn. Zij hebben een cardioprotectieve werking en kunnen ook worden gegeven als preventie van hartfalen bij verminderde hartfunctie. Ook ACE-inhibitoren spelen een rol in de preventie van hartfalen en zijn een eerste keuze antihypertensivum na MI (22). 6.2. Anti-aritmische medicatie De rol van anti-aritmische medicatie beperkt zich in deze doelgroep meestal tot een adjunctieve therapie bij de ICD. Het doel van deze behandeling is het reduceren van het aantal VT/VF recurrenties en aldus het voorkomen van ICD-interventies. Zoals hiervoor reeds uiteengezet hebben verschillende studies (13-21) reeds de werking vergeleken van anti-aritmische medicatie t.o.v. de ICD in zowel primaire als secundaire preventie. Alle studies wezen op een duidelijk significante winst in overleving in het voordeel van de ICD. Er zijn wel bepaalde 12

patiëntenpopulaties waar men door kosten-effectiviteitsvermindering van de ICD zou kunnen kiezen voor behandeling met anti-aritmica zonder implantatie van een ICD. Dit zou o.a. het geval kunnen zijn bij oudere patiënten (gezien de hogere co-morbiditeit) en patiënten met een hogere bewaarde LVEF post-mi. Anti-aritmica zullen om de voorgaande redenen slechts zelden als enige therapie worden toegepast, maar hebben wel een adjunctieve rol naast de ICD. Een belangrijk doel van medicatie als adjunctieve therapie bij de ICD is het verminderen van de noodzaak tot ICD-interventies (voornamelijk ICD-schokken), om zo niet enkel de levenskwaliteit (quality of life) te verbeteren maar ook de mortaliteit door herhaalde ICDschokken te verminderen (zie resultaten). De belangrijkste medicatie die hier een rol spelen zijn β- blokkers, sotalol en voornamelijk amiodarone. β-blokkers behoren tot de standaardtherapie bij alle patiënten die een MI meemaakten en zijn dus ook hier van toepassing. Verschillende studies (Pacifico et al (23), Kuhlkamp et al(24)) toonden reeds aan dat sotalol een reductie van het aantal schokken in vergelijking met placebotherapie teweegbracht. Ook in een post-hoc subanalyse van de MADIT II studie door Brodine et al. (25) toonde men aan dat patiënten die een behandeling met β-blokkers kregen een significante (P=0.02) reductie in risico hadden voor het recurreren van VT/VF dan patiënten die geen β- blokkers kregen. Toch blijft, ondanks het gebruik van deze β-blokkers bij patiënten met een ICD, het aantal toegediende schokken relatief hoog en ondervinden een deel van deze patiënten recurrerende aritmieën. Om deze reden werden verschillende studies uitgevoerd met als doel het vergelijken van antiaritmica met β-blokkers om de noodzaak tot ICD-interventie nog verder te verminderen. In de gerandomiseerde gecontroleerde OPTIC studie (26) werd het effect vergeleken van therapie met 1) β-blokkers, 2) Sotalol en 3) Amiodarone plus β-blokker, bij patiënten met een ICD. Het primaire eindpunt was het aantal ICD-schokken dat deze patiënten kregen toegediend. Sotalol is een β-blokker die ook de actiepotentiaal verlengt door blokkade van de Kalium-kanalen. Gezien de belangrijke β-blokkerende effecten van sotalol leek het onnodig om hier nog een β-blokker aan toe te voegen. Er werden voor deze studie 412 patiënten geselecteerd, allen hadden reeds een ICD, voorgeschiedenis van onderhouden VT of VF, en een LVEF<40%. De patiënten werden teruggevraagd voor onderzoek op 2, 6 en 12 maanden na de start van de behandeling. Alhoewel er een lichte trend was tot verminderen van het aantal schokken door toediening van sotalol, werd er geen significante reductie (P= 0.55) teruggevonden in vergelijking met de klassieke β-blokker. Amiodarone in combinatie met β-blokker daarentegen bleek een significante reductie (P<0.01) van het aantal noodzakelijke schokken te veroorzaken in vergelijking met de klassieke behandeling met enkel β-blokker. De patiënten die werden gerandomiseerd met β-blokker alleen, hadden een jaarlijks risico op ICD-schokken van 38.5%. Dit risico werd significant gereduceerd door de behandeling met amiodarone en β-blokker, maar werd niet-significant gereduceerd door sotalol behandeling. Het grote nadeel van de medicamenteuze behandeling zijn de bijwerkingen van de 13

verschillende medicaties. De belangrijkste bijwerkingen van amiodarone zijn de schildklierfunctiestoornissen, pulmonaire toxiciteit, oogafwijkingen, huidafwijkingen, bradycardie en levertoxiciteit. Belangrijk is dat de mortaliteit met 3.1% ongeveer gelijk bleef zonder significante afwijkingen tussen de verschillende behandelingsgroepen. Er moet dus een afweging worden gemaakt tussen het verbeteren van de levenskwaliteit door het verminderen van het aantal schokken door amiodarone, en de bijwerkingen verbonden aan deze medicatie. Het lijkt daarom belangrijk om de beslissingen rond therapeutische strategieën op individuele basis te maken en voor iedere patiënt mogelijke winst van medicamenteuze behandeling af te wegen t.o.v. de medicamenteuze bijwerkingen. Er moet genoteerd worden dat in deze studie uitsluitend patiënten met een ICD voor secundaire preventie werden geïncludeerd. Dit wil zeggen dat deze resultaten niet met zekerheid kunnen worden geëxtrapoleerd naar de groep patiënten met een ICD in primaire preventie (26). 6.3. Azimilide Azimilide is een klasse III anti-aritmicum die apart besproken wordt gezien deze niet behoort tot de klassieke anti-aritmische medicatie en in België nog niet ter beschikking is. Azimilide wordt gebruikt om zowel ventriculaire als supraventriculaire aritmieën te behandelen. Dorian et al. onderzochten de effectiviteit van azimilide in de grote gerandomiseerde en gecontroleerde SHIELD studie (27). In deze studie werden 633 personen gerandomiseerd tot enerzijds 75mg of 125mg azimilide, en anderzijds een placebo. Na een mediane follow-up van 367 dagen bleken alle terechte therapieën (zowel anti-tachycardie pacing als schokkentoediening) significant gereduceerd door zowel 75mg als 125mg azimilide. De incidentie van alle ICD interventies werd gereduceerd van 25.1 events per patiënt per jaar bij placebo, naar 17.1 en 9.6 events respectievelijk bij 75mg en 125mg. Behandeling met 75mg en 125mg azimilide reduceerde het risico op VT-storm met 37% en 55% respectievelijk. Deze reductie vertaalde zich in een gereduceerde noodzaak aan opnames in het ziekenhuis en in spoedopnames. Azimilide wordt goed getolereerd door patiënten en heeft weinig bijwerkingen. Eén van de belangrijkste bijwerkingen is de mogelijkheid tot het ontstaan van torsades de pointes. Dit werd in deze studie gerapporteerd bij 2 patiënten die 75mg en 3 patiënten die 125mg ontvingen, maar ook bij 1 patiënt uit de placebo-arm van de studie. Ongeveer 86% van de patiënten in deze studie ontvingen ook β-blokkers en dit was gelijk verdeeld over de controlegroep en de azimilidegroep. Hierdoor kan worden aangenomen dat deze β-blokkers de resultaten van het effect van azimilide niet beïnvloedde. Naar Azimilide en andere, nieuwere anti-aritmica wordt nog volop onderzoek gedaan en deze medicaties behoren nog niet tot de standaardbehandeling. 14

6.4. Cholesterol-verlagende medicatie Naast de anti-aritmica is in een onderzoek van De Sutter et al. (28) gebleken dat ook cholesterolverlagende medicatie een rol zou kunnen spelen in het voorkomen van recurrenties van ventriculaire aritmieën. In deze studie werden 27 patiënten die behandeld werden met statines of fibraten na implantatie van de ICD (groep I) vergeleken met 51 patiënten die niet werden behandeld door deze medicatie na implantatie van de ICD (groep II). Alle patiënten kregen een ICD als behandeling van ventriculaire aritmieën en preventie van plotse dood. Een groot deel van de patiënten werd reeds medicamenteus behandeld met o.a. β-blokkers (51%), amiodarone (15%), ACE-inhibitoren (88%), en andere, maar het gebruik van deze medicatie was ongeveer gelijk verdeeld in groep I en II. Deze patiënten werden gemiddeld 490 dagen opgevolgd en consultaties gebeurden om de 3 maanden. Na deze opvolgperiode bleek er een significante (P=0.01) reductie te zijn van het aantal patiënten met VT/VFrecurrenties in groep I ten opzichte van groep II. Ook in het aantal patiënten met cardiale dood of hospitalisatie bleek er een significant (P=0.014) verschil te zijn tussen de twee groepen, in het voordeel van de patiënten die behandeld werden met statines/fibraten. Na de opvolgperiode bleek de totale cholesterol significant (P=0.004) lager in groep I in vergelijking met groep II. Dit positieve effect van cholesterolverlagende medicatie op recurrenties van VT/VF wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het voorkomen van ischemische periodes. Een ischemische episode zou een uitlokkend effect kunnen hebben op het myocardiale substraat, en dit met recurrerende aritmieën als gevolg. Het lijkt aldus belangrijk om hypercholesterolemie bij post-mi patiënten en patiënten met een ICD op te volgen en te behandelen. 7. Aanpak van VT post-mi door ablatie Ondanks de effectiviteit van de ICD en adjunctieve medicamenteuze therapie, zijn er aan deze behandelingen enkele belangrijke nadelen verbonden. In deze literatuurstudie zullen allereerst de residuele problemen na behandeling met de ICD en anti-aritmische medicatie worden nagegaan. Daarna wordt aan de hand van de bestaande literatuur onderzocht welke rol ablatie kan spelen in het aanpakken van deze residuele problematiek en wat de perfecte timing is om ablatie toe te passen om deze patiënten zo goed mogelijk te behandelen met de beste uitkomst. De rol van ablatie is dezelfde als die van de anti-aritmische medicatie en betreft dus voornamelijk de preventie van een eerste of een nieuwe episode van VT. Beide therapieën worden in de algemene populatie steeds gecombineerd met implantatie van een ICD. Vandaag wordt ablatie bij post-infarct patiënten meestal pas toegepast indien er recurrerende episodes van VT zijn, en dit ondanks optimale 15

behandeling met de ICD en anti-aritmica. Deze indicatie en de evidentie hiervoor wordt in deze literatuurstudie onderzocht, alsook de mogelijke andere indicaties zoals vroegtijdige ablatie en stand-alone ablatie bij post-infarct patiënten. We stellen ons de vraag in welke mate ablatie de behandeling van deze patiënten kan verbeteren en bij welke patiënten deze behandeling het meeste effect heeft. Op dit moment is ablatie een adjunctieve behandeling. De reden hiervoor is dat bij structurele hartschade na MI er vaak multipele VT-morfologieën aanwezig zijn. Hierdoor zal ablatie van één enkele VTmorfologie de noodzaak tot een ICD niet wegnemen. Een tweede reden is de invloed van recurrerende ischemie bij deze patiënten, welke een oorzaak van nieuwe VT s kan zijn die niet kunnen worden voorkomen door behandeling met ablatie. 16

Methodologie Voor het opzoeken van artikels werd de database Pubmed gebruikt. Verschillende zoektermen (MeSH terms) werden gebruikt: Ventricular Tachycardia, Radiofrequency Catheter Ablation, Defibrillators, Implantable, catheter ablation/mortality, Tachycardia, Ventricular/etiology, Death, Sudden, Cardiac/prevention and control, Myocardial infarction/therapy, primary prevention, Ventricular Dysfunction, left/diagnosis, Cost-benefit analysis, Defibrillators, implantable/economics, Quality of life, Primary prevention/economics, Myocardial ischemia/complications, Catheter Ablation, Catheter Ablation/methods, Tachycardia, ventricular/therapy. Een eerste selectie gebeurde op basis van het lezen van de abstract. Op basis hiervan werd besloten of een artikel voldoende relevant bleek en de volledige tekst zou worden gelezen. Ook de impact factor van het tijdschrift en de journal ranking speelden een rol in de selectie van artikels, alsook de recentheid van het artikel (waarbij de meest recente artikels verkozen werden). RCT s en meta-analyses kregen de voorkeur boven bvb. case-reports. Na selectie van relevante artikels werd related citations gebruikt om verdere interessante artikels op te sporen. Gedurende het schrijven van de thesis werden er nog nieuwe artikels geselecteerd en gelezen. Naast het lezen van artikels werd er ook een ablatie van ventrikeltachycardie bijgewoond in het AZ Sint- Jan in Brugge. Ook werden twee cardiologische congressen bijgewoond. De eerste, op 6 juni 2009 in het concertgebouw te Brugge, was een live demonstratie van robot-geassisteerde ablatie bij voorkamerfibrillatie door oa. Prof. Dr. M. Duytschaever en Prof. Dr. R. Tavernier. Hoewel voorkamerfibrillatie niet besproken wordt in deze masterproef, was dit congres een eerste kennismaking met ablatie die mij goed op weg hielp voor de verdere literatuurverwerking. Ook het tweede congres, op 27 november 2010 in Vilvoorde, waar oa. de pro s en contra s van ablatie van ventrikeltachycardie besproken werden, was een zeer goede hulp in de verdere informatieverwerking en literatuurstudie. 17

Resultaten 1. Residuele last na conventionele behandeling met ICD en/of medicatie De laatste jaren werd de therapie van patiënten met VT geöptimaliseerd en werden zeer veel patiënten behandeld met de implantatie van een ICD. Daarnaast wordt een groot deel van deze patiënten adjunctief behandeld met anti-aritmische medicatie met als doel de aritmische episodes, en aldus noodzaak tot ICDinterventies te voorkomen of te verminderen. Toch blijkt dat, ondanks optimale behandeling met deze twee therapieën, er een residuele morbiditeit en mortaliteit in deze patiëntenpopulatie aanwezig blijft welke moeilijk aan te pakken lijkt met de klassieke behandelingen. Niettegenstaande de superioriteit van de ICD t.o.v. alle andere behandelingen, wordt ook hier nog steeds een belangrijk deel van cardiale sterfgevallen veroorzaakt door een ernstige aritmie welke niet of onvoldoende behandeld werd door de ICD (15). Een tweede belangrijk nadeel van de behandeling met de ICD, is de negatieve invloed die het plaatsen van een ICD heeft op de kwaliteit van het leven van de patiënt (quality of life). Het gebruik van medicatie in associatie met de ICD heeft een positief effect op het aantal recurrenties, maar gaat gepaard met belangrijke bijwerkingen die deze behandeling minder aantrekkelijk maken. Wanneer de economische impact van deze behandelingen wordt onderzocht, blijkt dat ook hier de balans niet steeds positief is. 1.1. Levenskwaliteit Gezondheid wordt door de World Health Organization gedefinieerd door zowel psychologische, fysische en sociale gezondheid. De drie aspecten zijn dus belangrijk in het meten en bevragen van de levenskwaliteit (quality of life) van patiënten. Meestal worden deze gegevens verkregen a.d.h.v. een vragenlijst, met vragen over fysisch en emotioneel functioneren, pijn, algemene gezondheidsperceptie, energieniveaus, vermoeidheid, algemene mentale gezondheid,. De levenskwaliteit zal bij post-mi patiënten reeds vóór het implanteren van een ICD lager zijn dan bij de doorsneepopulatie door o.a. het meemaken van het MI, de meestal langdurige hospitalisatie, en de onzekerheid naar de toekomst toe. Deze mensen blijken in het algemeen angstiger en meer vatbaar voor depressie te zijn. In een subanalyse naar de levenskwaliteit in de AVID studie (29) bleek dat dit niet afhankelijk was van de keuze van behandeling. De levenskwaliteit was ongeveer gelijk in de groep met medicatie als behandeling en de groep die een ICD kreeg. Het ontvangen van ICD-schokken daarentegen veroorzaakte meer psychologische stress en zorgde voor lagere levenskwaliteit bij zowel patiënten als hun familie. Ook in de prospectieve studie van Kamphuis et al. (30) werd aangetoond dat het krijgen van ICD-schokken een 18

belangrijke impact op het dagelijkse leven van de patiënt heeft. Er komen bij deze patiënten, in vergelijking met de patiënten met een ICD die geen schokken kregen toegediend, meer depressies en angst voor. Ook in de CIDS studie (16) werd een verminderde levenskwaliteit teruggevonden in deze groep, voornamelijk indien er vijf of meer schokken per jaar werden toegediend. Ook het tijdstip van het optreden van schokken bleek een rol te spelen in de levenskwaliteit. De grootste negatieve invloed ondervonden patiënten die een schok kregen in de eerste zes maanden na het plaatsen van de ICD. Uit voorgaande resultaten bijkt dat het belangrijk is het heroptreden van VT/VF (en bijgevolg ICDschokken) te voorkomen om de levenkwaliteit van deze patiënten te verbeteren. Daarnaast lijkt het belangrijk dat artsen ook de mentale status van de patiënt navragen, om zo eventuele angsten of depressies op te sporen, en hierover te praten met de patiënt. Eventuele psychosociale interventies kunnen dan overwogen worden om de patiënt te helpen te leren leven met de angst voor een nieuwe schok. 1.2. Mortaliteit Het herhaaldelijk toegediend krijgen van ICD-schokken heeft een negatieve invloed op de overleving van patiënten. Dit is gebleken uit verschillende studies (30-35) die het verband tussen ICD-schokken en mortaliteit nagingen. De resultaten van deze studies zijn vrij vergelijkbaar, al zijn er ook enkele belangrijke verschillen op te merken. Bepalen van de invloed van ICD-schokken, onafhankelijk van andere risicofactoren, is niet eenvoudig. Het lijkt logisch dat ziekere patiënten, met bvb. een lagere LVEF, meer kans hebben op het doormaken van een ernstige aritmie met ICD-schok als gevolg. In dit geval wordt het verhoogde risico op sterfte niet veroorzaakt door de ICD-schok, maar wel door de vooraf reeds bij de patiënt aanwezige risicofactoren. Het is dus belangrijk dat de invloed van ICD-schokken op de mortaliteit wordt gemeten, onafhankelijk van andere risicofactoren, wat het onderzoek naar deze relatie bemoeilijkt. Dit kan ook een mogelijke verklaring zijn voor de vaststelling dat uit de verschillende onderzoeken niet steeds dezelfde resultaten komen. Er moet ook een onderscheid gemaakt worden tussen terechte (appropriate) ICD-schokken en onterechte (inappropriate) ICD-schokken. We spreken van een terechte ICD-schok wanneer het ECG opgenomen door de ICD op het moment van de schok overeenkomt met de criteria voor VT of VF. Een onterechte schok komt voor wanneer het ECG verkeerd geïnterpreteerd wordt door de ICD en er daardoor ten onrechte een schok wordt toegediend. De onderzoekers in de studie van Pacifico et al. (30) probeerden vast te stellen of het optreden van ICDschokken een invloed heeft op de mortaliteit, onafhankelijk van andere risicofactoren. Na aanpassing van hun resultaten voor de LVEF, kwamen zij tot het besluit dat het optreden van één of meerdere schokken 19