Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25761 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14
145 1 2 Chapter 9 Dutch summary / Nederlandse samenvatting 3 4 5 6 7 8 9
Dutch summary / Nederlandse samenvatting 147 Achtergrond migraine Migraine is een veel voorkomende, invaliderende aandoening met een negatief effect op kwaliteit van leven en productiviteit. De meeste patiënten moeten tijdens aanvallen, die 4 tot 72 uur duren, hun activiteiten onderbreken en bedrust nemen. Sommige patiënten kunnen tijdens een aanval hun activiteiten voortzetten, maar zij functioneren niet op hun normale niveau. In Nederland heeft jaarlijks 25% van de vrouwen en 7,5% van de mannen één of meer migraineaanvallen. Van alle migrainepatiënten heeft 25% procent minstens twee aanvallen per maand. Op dit moment zijn er vier groepen aanvalsmedicijnen voor migraine: paracetamol, acetylsalicylzuur, NSAID s en triptanen. Als patiënten twee of meer aanvallen per maand hebben, adviseert de standaard Hoofdpijn van het Nederlands Huisartsgenootschap om de mogelijkheid van preventieve behandeling te bespreken met de patiënt. Preventieve behandeling houdt in dat de patiënt dagelijks medicijnen neemt om het optreden van migraineaanvallen te voorkomen. Probleemstelling Veel migrainepatiënten hebben onnodig klachten omdat zij hun medicijnen niet correct gebruiken of onbekend zijn met de mogelijkheid van profylactische behandeling. Meer dan 25% van de migrainepatiënten heeft twee of meer aanvallen per maand en komt dus volgens de NHG-standaard Hoofdpijn in aanmerking voor preventieve behandeling. Toch wordt slechts 8-12% van de migrainepatiënten behandeld met preventieve medicijnen. Meer dan de helft van de migrainepatiënten in de Nederlandse huisartspraktijk die in aanmerking komen voor preventieve behandeling, heeft deze optie nog nooit besproken met hun huisarts. Een tweede probleem is het overgebruik van triptanen. In Nederland gebruikt 3% van de triptaangebruikers 12 of meer doses per maand. Deze patiënten hebben waarschijnlijk medicatieovergebruikshoofdpijn doordat zij teveel medicijnen gebruiken. Ze worden dus inadequaat behandeld, maar veroorzaken wel bijna de helft van de kosten van triptaangebruik in Nederland. In dit proefschrift wordt onderzocht hoe de behandeling van migraine in de eerstelijn verbeterd kan worden. Dit proefschrift In hoofdstuk 2 evalueren we of een proactieve benadering van migrainepatiënten door de huisarts leidt tot minder hoofdpijnklachten. In de drie daarop volgende 9
148 Chapter 9 hoofdstukken bestuderen we de behandeling van migraine in de eerstelijn vanuit verschillende invalshoeken waarbij we gebruik maken van verschillende onderzoeksmethoden. In de laatste twee hoofdstukken bespreken we twee methodologische kwesties waarmee we tijdens het onderzoek werden geconfronteerd en die ook voor andere onderzoekers in de eerstelijn van belang zijn. De opzet en resultaten van de studies uit dit proefschrift worden hieronder beschreven. Hoofdstuk 2. Proactieve benadering van migraine in de huisartspraktijk: een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Veel migrainepatiënten hebben onnodig klachten omdat zij hun medicijnen niet correct gebruiken of onbekend zijn met de mogelijkheid van profylactische behandeling. In eerdere onderzoeken, die gericht waren op het verminderen van overgebruik van andere medicijnen (antidepressiva en slaapmedicijnen) in de eerstelijn, leidde een proactieve interventie tot een afname van medicijngebruik. Leidt een proactieve benadering van migrainepatiënten in combinatie met een educatieve interventie voor huisartsen tot minder hoofdpijnklachten? Aan dit onderzoek namen 64 huisartspraktijken uit Leiden en omgeving deel. In deze praktijken nodigden we alle patiënten die twee of meer triptanen per maand voorgeschreven kregen, uit om mee te doen aan het onderzoek. De huisartsen in de interventiegroep ontvingen nascholing over diagnostiek en behandeling van migraine en nodigden hun patiënten (n=233) uit voor een evaluatieconsult om hun migrainebehandeling te evalueren. De huisartsen in de controlegroep kregen geen nascholing en nodigden hun patiënten (n=257) niet uit voor een evaluatieconsult. Zij gingen door met hun gebruikelijke zorg voor migraine. Alle patiënten vulden na nul, drie, zes en twaalf maanden vragenlijsten in over hun klachten en medicijngebruik. Na zes maanden waren de hoofdpijnklachten in de interventiegroep niet significant meer afgenomen dan in de controlegroep. In de subgroep van patiënten die geen preventieve medicijnen gebruikten bij aanvang van de studie en twee of meer aanvallen per maand rapporteerden, vonden we wel een verschil in afname van hoofdpijnklachten ten gunste van de interventiegroep. Dit verschil was echter niet groot genoeg om klinisch relevant te zijn.
Dutch summary / Nederlandse samenvatting 149 De interventie leidde tot meer voorschriften voor preventieve medicijnen, maar niet tot afname van triptaangebruik of hoofdpijnklachten. Hoofdstuk 3. Acceptatie van preventieve medicijnen bij migrainepatiënten: een vragenlijstonderzoek Veel migrainepatiënten die in aanmerking komen voor preventieve medicijnen gebruiken deze niet. Van de 75 patiënten met twee of meer aanvallen per maand die in bovengenoemd onderzoek een evaluatieconsult hadden met hun huisarts startten er slechts 32 (43%) met preventieve medicijnen. Wat zijn redenen voor migrainepatiënten en huisartsen om niet te starten met preventieve medicijnen? We vroegen de 43 patiënten die tijdens het hierboven beschreven onderzoek een gesprek hadden met hun huisarts over hun medicijnen, maar niet startten met preventieve behandeling, om een vragenlijst in te vullen. We vroegen naar hun redenen om niet met preventieve medicijnen te beginnen. Ook de huisartsen van deze patiënten kregen een vragenlijst toegestuurd waarin we hen vroegen waarom ze het onderwerp preventieve medicijnen bij deze patiënten niet ter sprake hadden gebracht, dan wel waarom ze hadden besloten om niet met preventieve medicijnen te starten. Acht van de 32 huisartsen (25%) bespraken de mogelijkheid van preventieve behandeling niet met hun patiënten. In vier gevallen omdat ze geen vertrouwen hadden in de effectiviteit van preventieve medicijnen. Voor patiënten waren de belangrijkste redenen om niet te starten met preventieve behandeling: - een negatieve houding tegenover medicijnen in het algemeen - angst voor bijwerkingen - eerdere niet-succesvolle pogingen om preventieve medicijnen te gebruiken - onvoldoende ernst van migraineaanvallen - acceptabele invloed van migraine op het dagelijks leven De beslissing van patiënten en huisartsen om al dan niet met preventieve medicijnen te starten wordt niet alleen bepaald door hoe vaak patiënten aanvallen hebben, maar hangt ook samen met de impact van de migraine op het dagelijks leven en 9
150 Chapter 9 met de houding van de patiënten tegenover medicijnen. Huisartsen bespreken de mogelijkheid van preventieve behandeling niet altijd, in veel gevallen omdat ze weinig vertrouwen hebben in het effect. Hoofdstuk 4. Gebruik van aanvalsmedicijnen na start van preventieve medicijnen voor migraine In klinische, gecontroleerde studies, waarin medicijnen worden vergeleken met placebo, leidt het starten met de preventieve medicijnen propranolol of metoprolol tot een afname van het gebruik van aanvalsmedicijnen van gemiddeld 1.5 tot 8.9 doses per maand. Er zijn echter geen studies gedaan waarin de effectiviteit van deze preventieve medicijnen in de dagelijkse praktijk wordt onderzocht. Leidt het starten met preventieve medicijnen in de vorm van propranolol of metoprolol in de dagelijkse praktijk tot een daling in het gebruik van aanvalsmedicijnen? We deden een retrospectief cohortonderzoek in een grote Nederlandse database waarin voorschrijfgegevens worden verzameld over de medicijnen die huisartsen voorschrijven. We keken of migrainepatiënten in de zes maanden na het starten met propranolol of metoprolol minder triptanen voorgeschreven kregen dan ze in de zes maanden voor de start voorgeschreven hadden gekregen. We selecteerden 168 patiënten die triptanen gebruikten en startten met propranolol of metoprolol. Deze patiënten kregen bij aanvang van het onderzoek gemiddeld 4.6 doses triptanen per maand voorgeschreven. In de zes maanden na start van propranolol of metoprolol was het gebruik gedaald met gemiddeld 1.0 dosis per maand. Het aantal voorgeschreven triptanen nam af met 1.0 dosis per maand gedurende de 6 maanden na start van propranolol of metoprolol. In vergelijking met de resultaten van klinische studies is deze afname kleiner dan verwacht. Hoofdstuk 5. Wat verwachten migrainepatiënten van aanvalsmedicijnen? van een Delphi-studie In studies naar de effectiviteit van behandelingen voor migraine wordt meestal gekeken of de patiënt na twee uur pijnvrij is en vrij is van misselijkheid en van overgevoeligheid voor licht en geluid. Deze uitkomstmaten zijn echter niet in samenspraak met
Dutch summary / Nederlandse samenvatting 151 patiënten ontwikkeld en het is dus de vraag of deze uitkomstmaten een afspiegeling zijn van wat patiënten belangrijk vinden bij de behandeling van migraine. Wat verwachten migrainepatiënten van aanvalsmedicijnen? We stuurden 300 patiënten uit een grote internet-database met migrainepatiënten een vragenlijst met de vraag wat zij belangrijk vinden in de aanvalsbehandeling van migraine. In twee opeenvolgende rondes lieten we hen de antwoorden uit de eerdere rondes zien en vroegen hen om aan te geven welke items ze het belangrijkst vonden. Het doel was om een lijst te maken met uitkomstmaten die patiënten belangrijk vinden in het onderzoek naar nieuwe aanvalsmedicijnen. De patiënten wilden dat hun aanvalsbehandeling: - de hoofdpijn binnen 30 minuten wegneemt - voorkomt dat de aanval erger wordt - zorgt dat ze binnen een uur weer normaal kunnen functioneren - voorkomt dat de symptomen binnen een dag terugkomen. De huidige uitkomstmaten weerspiegelen onvoldoende de wensen van migrainepatiënten. Patiënten willen dat de medicijnen sneller werken, de pijn eerder aanpakken, zorgen dat ze normaal kunnen functioneren en terugkeer van de hoofdpijn voorkomen. Hoofdstuk 6. Het gebruik van een gebruikelijke zorg -controlegroep in interventiestudies in de eerstelijn Pragmatische studies in de eerstelijn hebben vaak een controlegroep die gebruikelijke zorg krijgt. Het gedrag van zorgverleners en patiënten in deze controlegroep moet zo min mogelijk worden beïnvloed door de onderzoekers. Er zijn geen richtlijnen voor de opzet van een gebruikelijke zorg -controlegroep. Hoe wordt het concept gebruikelijke zorg uitgewerkt in studies en welke invloed heeft het ontwerp van de studie op het gedrag van zorgverleners en patiënten in deze gebruikelijke zorg -controlegroep? 9
152 Chapter 9 We selecteerden pragmatische studies in de eerstelijn die tussen 2005 en 2009 zijn gepubliceerd in één van drie internationale medische tijdschriften die onderzoeken in de eerstelijn publiceren (British Medical Journal, European Journal of General Practice, Family Practice). We beoordeelden of in deze artikelen de factoren werden beschreven die zorgverleners en patiënten in de gebruikelijke zorg -controlegroep beïnvloeden en bekeken of er verschillen waren tussen studies waarin individuele patiënten werden gerandomiseerd en studies waarin huisartspraktijken werden gerandomiseerd (zogeheten clusterrandomisatie). We vonden 38 individueel gerandomiseerde studies en 35 clustergerandomiseerde studies. In zowel individueel als clustergerandomiseerde studies, werden factoren gevonden die mogelijk hebben geleid tot gedragsverandering van zorgverleners en patiënten in de controlegroep. Vaak werd in de artikelen onvoldoende beschreven welke informatie onderzoekers hebben gegeven aan zorgverleners en patiënten in de gebruikelijke zorg -controlegroep. Dit maakte het moeilijk om de kwaliteit en implicaties van deze studies te beoordelen. Onderzoekers in de eerstelijn moeten een gebruikelijke zorg -controlegroep zorgvuldig ontwerpen en daarbij aandacht besteden aan het gevaar van gedragsverandering van zorgverleners en patiënten. In het artikel moet goed worden beschreven welke informatie de zorgverleners en patiënten in de controlegroep hebben gekregen. Hoofdstuk 7. Wat is een klinisch relevante verandering op de Headache Impact Test (HIT-6) vragenlijst? Om scores op vragenlijsten te kunnen interpreteren, moeten onderzoekers en clinici weten welke verandering op een vragenlijst daadwerkelijk aangeeft dat er een klinisch relevante verandering is in de toestand van de patiënt, de minimally important change (MIC). Ook is het belangrijk om te weten welk verschil tussen twee groepen daadwerkelijk een belangrijk verschil aangeeft, het minimally important difference (MID). Deze waardes verschillen per vragenlijst en per populatie. In het onderzoek beschreven in hoofdstuk 2 van dit proefschrift gebruikten we een vragenlijst die hoofdpijnklachten meet, de HIT-6 vragenlijst. Wat zijn de MIC en de MID van de HIT-6 vragenlijst in een eerstelijns populatie van migrainepatiënten?
Dutch summary / Nederlandse samenvatting 153 We vroegen de 490 patiënten die deelnamen aan het onderzoek beschreven in hoofdstuk 2 van dit proefschrift in de 3-maanden vragenlijst hoe zij hun hoofdpijnklachten beoordeelden in vergelijking met drie maanden geleden. We vergeleken de antwoorden op deze vraag met de verschilscores op de HIT-6 vragenlijst tussen nul en drie maanden. Voor deze vergelijking gebruikten we verschillende methodes. De MIC werd geschat op -2.5 of -6.0 punten. De MID werd geschat op -1.5 punten. We adviseren clinici en onderzoekers die de HIT-6 willen gebruiken om het beloop van migraineklachten bij een patiënt te vervolgen om een afkapwaarde tussen -2.5 en -6.0 te gebruiken. De keuze voor een lage of hogere afkapwaarde hangt af van de consequenties van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen in een specifieke situatie. Voor het vergelijken van twee groepen adviseren we de afkapwaarde -1.5 te gebruiken. s en aanbevelingen proefschrift Naar aanleiding van dit proefschrift kunnen we concluderen dat we bij pogingen om de behandeling van migraine in de eerstelijn te verbeteren tegen twee zaken aanlopen: weerstand tegen medicijngebruik bij migrainepatiënten en hun huisartsen en een teleurstellende effectiviteit van zowel aanvalsmedicijnen als preventieve behandeling voor migraine. Mijn aanbeveling is om het migraine-onderzoek te richten op twee zaken. In de eerste plaats moeten we op zoek naar manieren om de bestaande middelen zo goed mogelijk te gebruiken door 1) patiëntengroepen te identificeren die de meeste baat hebben bij de behandelingen; 2) consultatietechnieken van huisartsen te verbeteren met aandacht voor de weerstand die bij patiënten heerst tegen preventieve medicijnen en aandacht voor correct gebruik van aanvalsmedicijnen; 3) in de nascholing voor huisartsen specifieke aandacht te besteden aan weerstand bij huisartsen tegen preventieve medicijnen, namelijk het gebrek aan effectiviteit van de huidige middelen. In de tweede plaats moeten we doorgaan met de zoektocht naar effectievere aanvalsmedicijnen en preventieve medicijnen voor migraine. In dit onderzoek moeten we de wensen van patiënten als uitgangspunt nemen. 9