Zakboek verpleegkundige diagnosen Lynda Juall Carpenito-Moyet Vertaald en bewerkt door: Aeltsje Brinksma Margreet van der Cingel Fokje Hellema Gerard Jansen Roelf Kleve Vierde druk Vertaling van de 13e editie van Handbook of Nursing Diagnosis Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten
Ontwerp binnenwerk: Obitor Vof, Oostwold Ontwerp omslag: Studio Wolters-Noordhoff bv Groningen Vertaling eerste druk: Gert Luinstra/Jan Deelstra, Groningen Vertaling en bewerking vierde druk: Aeltsje Brinksma, Margreet van der Cingel, Fokje Hellema, Gerard Jansen, Roelf Kleve Eventuele op- en aanmerkingen over deze of andere uitgaven kunt u richten aan: Noordhoff Uitgevers bv, Afdeling Hoger Onderwijs, Antwoordnummer 13, 9700 VB Groningen, e-mail: info@noordhoff.nl 0 1 2 3 4 5 / 16 15 14 13 12 2012 Noordhoff Uitgevers, Groningen/Houten, The Netherlands. Copyright 2010 by Linda Juall Carpenito-Moyet. Copyright 2005, 2002, 1999, 1997, 1995 and 1993 by Linda Juall Carpenito. Copyright 1991, 1989, 1987, 1985 by J.B. Lippincott Company Nursing Diagnosis Definitions and Classifications 2009-2011 2009, 2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Used by arrangement with Wiley-Blackwell Publishing, a company of John Wiley & Sons, Inc. In order to make safe and effective judgments using NANDA-I nursing diagnosis it is essential that nurses refer to the definitions and defining characteristics of the diagnoses in this work. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Reprorecht (postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the prior written permission of the publisher. Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA ISBN 978-90-01-81014-6 NUR 897
Voorwoord bij de vierde editie De ontwikkelingen van verpleegkundige diagnosen in de Verenigde Staten gaan steeds door, zoals we zien in de nieuwste druk van Handbook of Nursing Diagnosis van Lynda Jual Carpenito-Moyet. Haar 13 e editie is zodanig gewijzigd, dat een nieuwe Nederlandse uitgave niet kon uitblijven. De meest in het oog springende veranderingen zijn: een sterk toegenomen aantal verpleegkundige diagnosen, waaronder de welzijnsdiagnosen een betere uitwerking van multidisciplinaire problemen en de ordening van dat alles in vier hoofdstukken Deel 1 Verpleegkundige diagnosen Deel 2 Welzijnsdiagnosen Deel 3 Multidisciplinaire problemen en Deel 4 Diagnostische clusters Ten opzichte van de vorige (3 e ) Nederlandse uitgave zijn twee nieuwe hoofdstukken ontstaan: waren in de vorige druk nog negen welzijnsdiagnosen als appendix geplaatst, nu zijn 26 welzijnsdiagnosen als zelfstandig hoofdstuk opgenomen. Wanneer er bij een individu of groep een welzijnsdiagnose wordt gesteld, dan betreft het een persoon die van een effectief functioneren naar een beter niveau van functioneren in een bepaald gebied wil komen. Als voorbeeld noemen we Wens tot verbetering van de coping of Wens tot verbetering van het partnerschap. Tweeëntwintig veel voorkomende Multidisciplinaire problemen zijn in één hoofdstuk samengevoegd, ingedeeld in acht lichaamsfuncties. Als voorbeeld noemen we Risico op bloeding, welke te vinden is onder de lichaamsfunctie cardio/vasculair systeem. We kennen de multidisciplinaire problemen reeds van het hoofdstuk Diagnostische clusters, dat ziektebeelden beschrijft in combinatie met multidisciplinaire problemen en verpleegkundige diagnosen. Nieuw aan dit hoofdstuk is, dat het multidisciplinaire probleem wordt uitgewerkt met populaties, die risico lopen op dit probleem, een verpleegkundige doelstelling en algemene interventies, die onderbouwd worden met een wetenschappelijke verklaring. Voor meer informatie over beide hoofdstukken verwijzen wij naar de inleiding bij het betreffende hoofdstuk.
Andere vernieuwingen zijn: een uitbreiding van het eerste hoofdstuk met 56 nieuwe verpleegkundige diagnosen; het gebruik van de Nederlandse vertalingen van de meest recente uitgaven met NIC-labels en NOC-labels (Bulecheck, 2010; Moorhead, 2011), vooral om voor studenten het opzoeken van de verklarende teksten in die handboeken te vereenvoudigen een uitbreiding van de inleiding met een integrale uitleg over het opstellen van een verpleegplan, waarmee de plaats van diagnoses binnen de planning van verpleegkundige zorg wordt verduidelijkt een geactualiseerde bronvermelding verwijzingen naar relevante Nederlandse websites Met deze herziene uitgave willen we een bijdrage leveren aan het gebruik van verpleegkundige diagnosen in Nederland met het oog op een voortgaande ontwikkeling van de verpleegkundige zorg. We hebben getracht dit te bereiken door, net als in de voorgaande drie edities, een evenwicht te zoeken tussen enerzijds het op de voet volgen van de vernieuwingen in de Amerikaanse editie en anderzijds het aanpassen van deze nieuwe informatie aan de Nederlandse gezondheidszorg en aan het taalgebruik van verpleegkundigen in Nederland. Drs. A. Brinksma Drs. C.J.M. van der Cingel Drs. F.G. Hellema Dr. G.J. Jansen Drs. G.R. Kleve
Voorwoord bij de derde editie Geen vakgebied kan zonder een taal die door elke professional wordt begrepen. Voor verpleegkundigen die verschillende malen per dag hun patiënten aan elkaar overdragen en die een belangrijk deel uitmaken van vrijwel alle zorgketens, is de kwaliteit van de overdracht een essentieel onderdeel van de kwaliteit van de zorgverlening. Verpleegkundige diagnosen maken het in de dagelijkse praktijk mogelijk om zeer beknopt aan te geven waarom een patiënt verpleegkundige zorg nodig heeft. Met enkele woorden of regels kan aan een expert een compleet beeld overgedragen worden. Daarin schuilt de enorme kracht van verpleegkundige diagnosen. Hoewel de taal in elk land weer anders is, roepen de diagnosen overal ter wereld hetzelfde specifieke beeld op. Dat is ook voor onderzoek en onderwijs van groot belang. De gestandaardiseerde taal schept zonder dwang een structuur en een focus voor wetenschappelijk onderzoek. Zo kunnen verpleegkundigen voortbouwen op het werk van hun collega s. Het onderwijs ontsluit voor beginnende beroepsbeoefenaren de bronnen van verpleegkundige kennis en leert hen deze toe te passen in de praktijk. Verpleegkundige diagnosen bieden studenten een heldere structuur voor het ontsluiten van (buitenlands) onderwijsmateriaal. Voor interventies en resultaten hebben de Nursing Intervention Classification (NIC) en Nursing Outcome Classification (NOC) dezelfde functie. Een eenduidig taalgebruik is essentieel voor de ontwikkeling van de verpleegkunde. In de Amerikaanse elfde druk van het Handbook of Nursing Diagnoses heeft Lynda Juall Carpenito-Moyet verwijzingen naar NIC en NOC opgenomen. Dat maakt het voor verpleegkundigen (in opleiding) gemakkelijker om specifiek genoemde interventies en resultaten te plaatsen en terug te vinden in de betreffende classificatiesystemen. De heldere rustige lay-out en de goede functionaliteit van de ringband van de eerdere edities zijn behouden. Omwille van de leesbaarheid is het gebruik van patiënt en hij voor de zorgontvanger en zij voor de verpleegkundige gehandhaafd. In deze derde editie zijn diverse nieuwe, door de NANDA geaccepteerde, diagnosen opgenomen. Interventies zijn bij een aantal diagnosen naar leeftijd of ontwikkelingsfase gerangschikt.
De tabellen zijn geactualiseerd en aangevuld. Verschillende nieuwe literatuurverwijzingen zijn toegevoegd in de tekst en zijn tevens terug te vinden in een overzicht van verwijzingen achter in het boek. Het handzame formaat, de praktische inslag van de auteur en de wetenschappelijke onderbouwing maken het ook nu weer een waardevol boek. Drs A. Brinksma Drs C.J.M. van der Cingel Drs F.G. Hellema Dr G.J. Jansen Drs G.R. Kleve
Voorwoord bij de tweede editie Verpleegkundige diagnosen, interventies en beoogde resultaten hebben de toekomst maar zijn vandaag al bruikbaar in de verpleegkundige praktijk en in het onderwijs. Omdat vanuit de samenleving steeds kritischer gekeken wordt naar de zorg, neemt bij verpleegkundigen de behoefte toe om aan te kunnen geven op grond van welke indicatie welke zorg wordt verleend en welke resultaten hiervan worden verwacht. Nu is de negende druk van het Handbook of Nursing Diagnoses van Lynda Juall Carpenito voor u vertaald en bewerkt naar de Nederlandse situatie. Ten opzichte van de vorige druk is heel wat veranderd, geen bladzijde bleef hetzelfde. De inleiding is geheel herzien en gaat dieper in op het gebruik van diagnosen, interventies en resultaten in het verpleegkundig proces. Dertig nieuwe diagnosen zijn toegevoegd, zoals: Misselijkheid Gebitsafwijking Bezorgdheid Zwerfgedrag. In deze uitgave zijn interventies onderverdeeld in categorieën: Interventies, algemeen Interventies, kind Interventies, zwangerschap en bevalling Interventies, oudere. Veel interventies zijn toegevoegd, herzien of verplaatst en enkele werden verwijderd. De structuur van de beoogde resultaten is veranderd in één of twee beoogde resultaten met enkele indicatoren. Ook zijn in deze uitgave de Amerikaanse literatuurverwijzingen opgenomen. Als op basis van wetenschappelijk onderzoek nieuwe inzichten zijn verkregen, voegt Carpenito deze met vermelding van de bron toe. Zo levert zij een bijdrage aan evidence based nursing. Juist deze combinatie van wetenschappelijke onderbouwing en praktische toepasbaarheid maak dit boek zo bijzonder. drs. A. Brinksma drs. C.J.M. van der Cingel drs. F.G. Hellema drs. G.J. Jansen drs. G.R. Kleve
Inhoudsopgave Inleiding 25 Deel 1 Verpleegkundige diagnosen 49 Ademhaling 50 Ademhaling, risico op ineffectieve 50 Moeilijke ontwenning van de beademing 52 Moeilijke ontwenning van de beademing, risico op 57 Ophoesten, ineffectief 59 Ademhalingspatroon, ineffectief 60 Gaswisseling, verstoorde 62 Respiratoire insufficiëntie 63 Afleiding, gebrek aan 65 Afweer, verminderde* 68 Angst 69 Angst 69 Angst voor de dood 75 Bedroefdheid, chronische* 79 Beslisconflict 82 Besmetting 86 Besmetting: individuele 86 Besmetting: individuele, risico op 93 Besmetting: gezin 94 Besmetting: gezin, risico op 95 Besmetting: gemeenschap 96 Besmetting: gemeenschap, risico op 99 Bloeding, risico op 101 Borstvoeding 102 Borstvoeding, ineffectieve 102 Borstvoeding, onderbroken 106 Cardiac output, verminderde* 108 Communicatie 109 Communicatie, inadequate + 109 Spraak, inadequate 113
Coping 116 Coping, inadequate 116 Coping, defensieve 121 Coping, ineffectieve ontkenning 123 Coping van een gemeenschap, inadequate* 126 Coping binnen het gezin, gebrekkige 128 Coping binnen het gezin, destructieve 129 Denkprocessen 134 Denkprocessen, verstoorde 134 Geheugenstoornis 139 Desoriëntatiesyndroom* 143 Diarree 144 Dysreflexie, autonome 148 Dysreflexie, autonome 148 Dysreflexie, risico op autonome 151 Eenzaamheid, risico op 153 Elektrolytenbalans, risico op verstoring 158 Energieverstoring* 159 Feces, incontinentie van 163 Gastro-intestinale peristaltiek, disfunctionele 166 Gastro-intestinale peristaltiek, risico op disfunctionele 167 Gebitsafwijking 169 Geestelijke nood 170 Geestelijke nood 170 Geestelijke nood, risico op 173 Geloofsuitoefening, beperking van de 173 Geloofsuitoefening, risico op beperking van de 178 Geweld, risico op 179 Geweld gericht op zichzelf, risico op 183 Gezinsfunctioneren 184 Gezinsfunctioneren, verstoord 184 Gezinsfunctioneren, verstoord: alcoholisme/verslaving 187 Glucosewaarden, risico op instabiele 192 Groei en ontwikkeling 193 Groei- en ontwikkelingsachterstand 193 Ontwikkelingsachterstand, risico op 200 Groei, risico op disproportionele 200 Aftakeling 201 Hopeloosheid 203 Huishouden, verminderde zorg voor 210
Inactieve levensstijl 213 Inactiviteitssyndroom 216 Infectie + * 220 Infectie, risico op + * 220 Infectieoverdracht, risico op 224 Inspanningstolerantie, beperkte 227 Intracraniële druk, verhoogde* 233 Kennistekort* 234 Latexallergie 235 Latexallergie 235 Latexallergie, risico op 237 Letsel 239 Letsel, risico op 239 Aspiratie, risico op 244 Vallen, risico op 247 Intoxicatie, risico op 247 Verstikking, risico op 247 Trauma, risico op 248 Positioneringsletsel, risico op perioperatief 248 Leverfunctiestoornis, risico op 252 Machteloosheid 253 Machteloosheid 253 Machteloosheid, risico op 256 Menselijke waardigheid, risico op aantasting 257 Mictie 261 Mictie, afwijkende 261 Bedwateren + 264 Functionele incontinentie 266 Reflexincontinentie 268 Stressincontinentie 271 Permanente urine-incontinentie 273 Urge-incontinentie 276 Urge-incontinentie, risico op 278 Overloopincontinentie 278 Mobiliteit 281 Mobiliteit, verminderde 281 Mobiliteit in bed, verminderde 286 Rolstoelmobiliteit, verminderde 286 Loopstoornis 288 Moeder-foetus dyad, risico op verstoorde 290 Morele nood (bij de verpleegkundige) 291
Neonatale geelzucht 295 Neurovasculaire disfunctie, risico op perifere 296 Obstipatie 300 Obstipatie 300 Obstipatie, risico op 304 Obstipatie, vermeende 305 Omgaan met de eigen gezondheid 308 Gezondheidsveronachtzaming 308 Risicovol gedrag voor de gezondheid 314 Omgaan met de eigen gezondheid, effectief 317 Omgaan met de eigen gezondheid, ineffectief 319 Omgaan met de gezondheid, ineffectief gezin 323 Omgaan met de gezondheid, ineffectief wijk 324 Ongemak 328 Ongemak 328 Acute pijn 330 Chronische pijn 336 Misselijkheid 338 Ouderlijke zorg 341 Ouderlijke zorg, veranderde 341 Hechting tussen ouder en kind, risico op verstoorde 345 Ouderrolconflict 349 Overbelasting 353 Overbelasting 353 Overbelasting van mantelzorgverlener 357 Risico op overbelasting van mantelzorgverlener 361 Overplaatsingsstress 365 Overplaatsingsstress 365 Overplaatsingsstress, risico op 369 Planning van activiteiten, ineffectieve 371 Postoperatief herstel, vertraagd 373 Posttraumatische reactie 374 Posttraumatische reactie 374 Posttraumatische reactie, risico op 378 Verkrachtingssyndroom 378 Rolvervulling, verstoorde* 382 Rouwen 383 Rouwen 383 Rouwen, voortijdig 388 Rouwen, gecompliceerd 390 Rouwen, risico op gecompliceerd 392
Seksueel functioneren 394 Seksueel functioneren, veranderd 394 Seksuele disfunctie 401 Shock, risico op 402 Slaap 403 Slaap, verstoorde 403 Slaapdeprivatie (slaaponthouding) 407 Slapeloosheid 407 Sociale interactie 409 Sociale interactie, inadequate 409 Sociaal isolement 414 Temperatuur 417 Temperatuur, risico op afwijkende lichaams- 417 Hyperthermie 418 Hypothermie 420 Temperatuurregulatie, ineffectieve 422 Therapietrouw, inadequate 426 Vaattrauma, risico op 429 Veerkracht 431 Veerkracht, verminderde individuele 431 Veerkracht, risico op verminderde 432 Vermoeidheid 434 Veronachtzaming, halfzijdige 440 Verwardheid 442 Verwardheid 442 Verwardheid, acute 443 Verwardheid, chronische 448 Verwardheid, risico op acute 452 Vocht 454 Overvulling 454 Vochtbalans, risico op verstoorde 457 Vochttekort 457 Vochttekort, risico op 461 Voeding 462 Ondervoeding 462 Overvoeding 467 Overvoeding, risico op* 470 Slikstoornis 471 Voedselinname van zuigeling, inadequate 474 Vrees 478
Weefselbeschadiging 483 Weefselbeschadiging 483 Huidbeschadiging (Decubitus) 484 Huidbeschadiging, risico op 489 Mondslijmvlies, aangetast 492 Weefseldoorbloeding 497 Weefseldoorbloeding, ineffectieve 497 Weefseldoorbloeding, gastro-intestinaal, risico op ineffectieve 497 Weefseldoorbloeding, hart, risico op ineffectieve 499 Weefseldoorbloeding, hersenen, risico op ineffectieve 501 Weefseldoorbloeding, nieren, risico op ineffectieve 503 Weefseldoorbloeding, perifeer, ineffectieve 504 Wiegendood, risico op 509 Zelfbeeld 512 Identiteit, verstoorde 512 Lichaamsbeeld, verstoord 513 Zelfbeeld, verstoord* 517 Zelfwaardering, verminderde 520 Zelfwaardering, risico op situationeel lage 524 Zelfwaardering, situationeel lage 525 Zelfwaardering, chronisch lage 527 Zelfverwonding* 530 Risico op zelfverwonding + * 530 Zelfverminking 534 Zelfverminking, risico op + 535 Zelfdoding, risico op 535 Zelfverwaarlozing 541 Zelfzorgtekort 542 Zelfzorgtekortsyndroom* 542 Zelfzorgtekort: eten 546 Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging 548 Zelfzorgtekort: kleden/uiterlijke verzorging 550 Zelfzorgtekort: toiletgang 552 Zelfzorgtekort: huishouden 554 Zintuiglijke waarneming, verstoorde 556 Zuigelingengedrag 560 Zuigelingengedrag, ontregeld 560 Zuigelingengedrag, risico op ontregeld 567 Zwerfgedrag 568
Deel 2 Welzijnsdiagnosen 571 Inleiding 572 Gezondheid, streven naar (specificeer) 573 Besluitvorming, wens tot verbetering 578 Borstvoeding, effectieve 580 Borstvoeding, wens tot verbetering* 582 Communicatie, wens tot verbetering 584 Coping, wens tot verbetering 585 Coping binnen het gezin, wens tot verbetering 587 Geestelijk welzijn, wens tot verbetering 588 Geloofsuitoefening, wens tot verbetering 590 Gezinsfunctioneren, wens tot verbetering 591 Hoop, wens tot versterking 592 Immuunstatus, wens tot verbetering 593 Kennis, wens tot verbetering 594 Mictie, wens tot verbetering 595 Omgaan met de eigen gezondheid, wens tot verbetering 596 Partnerrelatie, wens tot verbetering 598 Slaap, wens tot verbetering 600 Veerkracht, wens tot verbetering 601 Verandervermogen, wens tot verbetering 603 Vochtbalans, wens tot verbetering 605 Voeding, wens tot verbetering 607 Welbevinden, wens tot verbetering 608 Zelfbeeld, wens tot verbetering 609 Zelfzorg, wens tot verbetering 610 Zuigelingengedrag, mogelijkheid tot verbetering in de coördinatie 611 Zwangerschapsproces, wens tot verbetering 615 Deel 3 Multidisciplinaire problemen 617 Ademhalingsstelsel 619 Respiratoire disfunctie (risico op) 619 Hypoxemie (risico op) 619 Bewegingsapparaat: spieren en skelet 623 Functiestoornis van het bewegingsapparaat (risico op) 623 Dislocatie van een gewricht (risico op) 623
Gastro-intestinale aandoeningen 626 Disfunctie van het maagdarmstelsel, lever en/of galwegen (risico op) 626 Paralytische ileus (risico op) 626 Gastro-intestinale bloeding (risico op) 628 Leverfunctiestoornis (risico op) 629 Hyperbilirubinemie (risico op) 633 Hart-/vaatstelsel 636 Disfunctie van het hart-/vaatstelsel (risico op) 636 Verminderde cardiac output (risico op) 636 Bloeding (risico op) 639 Hartritmestoornissen (risico op) 642 Diep-veneuze trombose (DVT) (risico op) 643 Hypovolemie (risico op) 645 Reproductieve functies 648 Complicaties van de zwangerschap, postpartum of van het functioneren van de foetus (risico op) 648 Prenatale bloeding (risico op) 648 Onzekere situatie foetus (risico op) 650 Postpartum bloeding (risico op) 653 Stofwisseling/immuunfunctie/hematopoiese 656 Stofwisseling/immuunfunctie/hematopoiese stoornis (risico op) 656 Elektrolytenstoornis (risico op) 656 Hypo/hyperglykemie (risico op) 667 Urinewegstelsel 672 Disfunctie van het urinewegstelsel (risico op) 672 Acute urineretentie (risico op) 672 Nierinsufficiëntie (risico op) 674 Zenuwstelsel en zintuigen 681 Neurologische/sensorische disfunctie (risico op) 681 Verhoogde intracraniale druk (risico op) 681 Insulten (risico op) 685
Deel 4 Diagnostische clusters 689 (Ziektebeelden met daarmee samenhangende verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen) 689 Ziektebeelden 690 Aandoeningen huid 690 Dermatologische stoornissen (Dermatitis, Psoriasis, Eczeem) 690 Doorligplekken 690 Huidinfecties (Impetigo, Gordelroos, Schimmelinfecties) 691 Thermisch letsel (Brandwonden, Ernstige Hypothermie) 691 Aandoeningen maag-darmkanaal 694 Aandoeningen van de slokdarm (Oesofagitis, Hiatus Hernia/Diafragmatica, Middenrifsbreuk) 694 Gastro-enteritis 694 Hemorroïden/anale fissuur (niet-chirurgisch) 694 Inflammatoire darmziekte (Diverticulosis, Diverticulitis, Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa) 695 Ulcus pepticum 695 Aandoeningen nieren en urinewegen 697 Neurogene blaas 697 Nierfalen (Acuut) 697 Nierfalen (Chronisch, Uremie) 698 Urineweginfecties (Cystitis, Pyelonefritis, Nefritis) 699 Urolithiase (Nierstenen) 699 Aandoeningen skelet/bewegingsapparaat 700 Fracturen 700 Kaakfractuur 700 Gewrichtsontsteking 701 Lage rugpijn 702 Osteoporose 702 Ademhalingsstoornissen 703 Chronisch obstructief longlijden (COPD) 703 (Emfyseem, Bronchitis) 703 Hydrothorax 703 Longembolie 704
Pneumonie 704 Adult respiratoir distress syndrome (ARDS) 705 Bloedziekten 706 Anemie 706 Aplastische anemie 706 Diffuse intravasale stolling (DIS) 707 Pernicieuze anemie 707 Polycythaemia vera 707 Hartaandoeningen 708 Angina pectoris 708 Decompensatio cordis met longoedeem 708 Endocarditis, pericarditis (reumatische, infectueuze) 709 Acuut Coronair Syndroom 710 Acuut Myocardinfarct (AMI) 710 Instabiel Angina Pectoris (IAP) 710 Infectieziekten/auto-immuunziekten 711 Acquired immunodeficiency syndrome (aids) (Volwassene) 711 Lupus erythematodes (Interne vorm) 712 Meningitis/encefalitis 712 Seksueel overdraagbare aandoeningen (Geslachtsziekten) 713 Neoplastische stoornissen 714 Colonkanker (Aanvullende verpleegkundige diagnosen) 714 Kanker (Aanvankelijke diagnose) 714 Kanker (Algemeen; van toepassing op maligniteiten op verschillende plekken en in verschillende stadia) 715 Kanker (Terminaal) 716 Neurologische stoornissen 718 Aandoeningen van het zenuwstelsel (Degeneratieve, Demyeliniserende, Inflammatoire, Myasthenia Gravis, Multiple Sclerose, Spierdystrofie, Syndroom van Guillain-Barré, Amyotrofische Lateraal Sclerose) 718 Bewusteloze patiënt 719 Cerebrovasculair accident (CVA) 720 Convulsies (epilepsie) 721 Dementie (Ziekte van Alzheimer, Ziekte van Huntington) 722 Hersentumor 722 Ruggenmergletsel 723
Perifere vaataandoeningen 726 Chronische veneuze insufficiëntie: ulceratie (Postflebitis- Syndroom) 726 Diepveneuze trombose (DVT) 726 Syndroom van Raynaud 727 Hypertensie 727 Atherosclerose, Arteriosclerose 727 Varices 728 Stofwisselings-/endocriene stoornissen 729 Cushing-syndroom 729 Diabetes mellitus 729 Hepatitis (Viraal) 730 Hyperaldosteronisme, primair (syndroom van Conn) 731 Hypothyreoïdie (Myxoedeem) 731 Hyperthyreoïdie (Thyrotoxicosis, Ziekte van Graves) 732 Levercirrose (Ziekte van Laënnec) 733 Obesitas 734 Pancreatitis 734 Ziekte van Addison (primaire bijnierschorsinsufficiëntie) 734 Chirurgische ingrepen 736 Algemene chirurgie 736 Amputatie (Been) 737 Aneurysma operatie (aorta abdominalis) 737 Arteriële bypassplastiek in de onderste extremiteit 738 Artroscopie, artrotomie, meniscectomie, voetknobbelverwijdering 739 Borstchirurgie (Lumpectomie, Mastectomie) 739 Cataractextractie 740 Cholecystectomie 740 Colostomie 740 Corneatransplantatie (Keratoplastiek) 741 Coronaire bypassoperatie (CABG) 742 Cystostomie 742 Dilatatie en curettage 743 Enucleatio bulbi 743 Halsslagaderdesobliteratie 744 Hersenchirurgie 744 Heup- en dijbeenfractuur 745 Hysterectomie (vaginaal, abdominaal) 746 Ileostomie 747 Laminectomie 747 Nierchirurgie (Algemeen, Percutane Nefrostomie) 748
Niertransplantatie 748 Oogoperatie 749 Ooroperatie (Stapedectomie, Tympanoplastiek, Myringotomie, Mastoïdectomie) 750 Operatie van anus/rectum 751 Radicale halsdissectie (Laryngectomie) 751 Radicale vulvectomie 752 Sectio Caesaria 752 Thoraxoperatie 752 Tonsillectomie 753 Totale gewrichtsvervanging (heup, knie of schouder) 754 Transuretrale resectie (Prostaat (goedaardige hypertrofie of kanker), Blaastumor) 754 Verloskunde en gynaecologie 756 Verloskunde 756 Antepartum (algemeen) 756 Abortus provocatus 756 Extra-uteriene zwangerschap (Ectopische zwangerschap) 757 Hyperemesis gravidarum 757 Tienerzwangerschap (Antepartum, In partu en Postpartum (algemeen)) 758 Uteriene bloeding tijdens zwangerschap (Placenta praevia, Abruptio placentae, Uterusruptuur, Non-maligne laesies, Mola hydatidosa) 759 Zwangerschapstoxicose 760 Dood van foetus/pasgeborene 763 Mastitis (borstontsteking) 763 Aandoeningen bij pasgeborenen 764 Bedreigde pasgeborene 764 Gezin van bedreigde pasgeborene 764 Hyperbilirubinemie (resusantagonisme, bloedgroepantagonisme) 765 Pasgeborene met aangeboren hartafwijking (preoperatief) 765 Pasgeborene met meningomyelokèle 765 Pasgeborene, normaal 766 Pasgeborene, prematuur 766 Pasgeborene serotien (Dysmatuur [SGA], Macrosoom [LGA]) 767 Pasgeborene van een diabetes-moeder 767 Pasgeborene van drugsverslaafde moeder 768 Respiratory distress syndrome 768
Sepsis (Septikemie) 769 Zieke pasgeborene (Congenitale infecties Cytomegalie, Rubella, Toxoplasmose, Syfilis, Herpes) 769 Stoornissen bij kinderen en adolescenten 771 Aandoeningen van de glomeruli (Glomerulonefritis, acuut, chronisch; Nefrotisch syndroom, congenitaal, secundair, idiopathisch) 771 Aangeboren hartziekte 772 Attention Deficit Disorder (Hootman) 772 Angst/Schoolfobie 773 Astma 773 Cerebrale parese 773 Coeliakie 774 Convulsieve stoornissen 774 Craniocerebraal trauma 775 Cystic fibrosis 775 Dysmenorroe 776 Failure to thrive (FTT) (niet-organisch) 776 Hazenlip en gespleten gehemelte 777 Hemofilie 777 Hydrocefalus 778 Kindermishandeling (Kinderverwaarlozing) 778 Leukemie 779 Luchtweginfecties 780 Meningitis (Bacterieel) 780 Meningomyelokèle 781 Mononucleosis infectiosa (adolescent) 781 Obesitas 782 Osteomyelitis 782 Ontwikkelingsproblemen/behoeften bij chronische ziekte 783 Overdraagbare ziekten 783 Parasitaire ziekten 784 Pediculosis/luisziekte (Hootman, 1993) 784 Reuma (acuut) 784 Reumatoïde artritis (juveniel) 785 Scoliose 785 Sikkelcelanemie 786 Spierdystrofie 786 Syndroom van Down 787 Syndroom van Reye 787 Tonsillitis 788 Vergiftiging 788 Verstandelijke handicap 789
Verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) (Kind) 789 Wilmstumor 790 Ziekte van Perthes 791 Psychiatrische ziektebeelden 792 Angst- en aanpassingsstoornissen 792 Anorexia nervosa 792 Bipolaire stoornissen (Manieën) 793 Gedragsstoornissen bij jeugdigen (aandachts- en leerstoornissen) 793 Obsessieve compulsieve stoornis (dwangneurose) 794 Paranoïde stoornissen 794 Persoonlijkheidsstoornissen 795 Schizofrene stoornissen 795 Somatoforme stoornissen 795 Stemmingsstoornissen (depressie) 796 Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen 797 Zintuigelijke stoornissen of aandoeningen aan de zintuigen 799 Oogaandoeningen (Cataract, Ablatio Retinae, Glaucoom, Ontstekingen) 799 Ooraandoeningen (Infecties, Mastoïditis, Trauma) 799 Diagnostische en therapeutische ingrepen 800 Angioplastiek (Percutaan, Transluminaal, Coronair, Perifeer) 800 Antistollingstherapie 800 Arteriogram 801 Beademing 801 Cardiotocografie (met inwendige registratie) (CTG) 802 Centraal veneuze katheter 802 Cesiumimplantaat 803 Chemotherapie 803 Corticosteroïdentherapie 805 Elektroshocktherapie 805 Enterale voeding 805 Gipsverband 806 Hartkatheterisatie 807 Hemodialyse 807 Hickman-katheter 808 IABP (Intra-Aortic Balloon Pumping) 808 Invasieve bloeddrukbepaling 809 Pacemakerimplantatie 809 Peritoneale dialyse 810
Radiotherapie (uitwendig) 811 Tracheostomie 812 Tractie 812 Uitwendige arterioveneuze shunt 813 Volledige parenterale voeding (Intraveneuze Hyperalimentatie) 813 Bronvermelding 814 Register 823 Noten * Weinig gangbaar/discutabel. + Niet op de NANDA-lijst.
INLEIDING 25 Inleiding In Nederland is de belangstelling voor (de klinische toepassing van) verpleegkundige diagnosen de laatste decennia sterk toegenomen. Die belangstelling is gegroeid vanuit de behoefte om onder woorden te kunnen brengen waarom bepaalde verpleegkundige zorg aan een patiënt wordt verleend. Zorg kan alleen worden overgedragen als ook de indicatie voor die zorg kan worden overgedragen en diagnostiek vormt daar de basis voor. Steeds vaker stellen verpleegkundigen specifieke verpleegkundige diagnosen voor de toegewezen patiënten en nemen deze diagnosen op in het verpleegplan. Dit handboek biedt, in aanvulling op bestaande literatuur over verpleegkundige diagnosen, de volgende mogelijkheden: Het biedt bij elk diagnostisch label de mogelijkheid snel omschrijving, verschijnselen of risicofactoren en oorzaken (beïnvloedende factoren) na te slaan, om daarna de diagnose te bevestigen of te ontkennen. Het geeft bij elke verpleegkundige diagnose beoogde resultaten en interventies, waarmee beknopt aangegeven wordt welke verpleegkundige zorg geïndiceerd is. Het geeft bij belangrijke aandoeningen en therapieën een lijst van mogelijk daarmee verbonden verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen. Deel 1 van dit boek bestaat uit meer dan 190 door de NANDA vastgestelde diagnosen. Van elke diagnose wordt een omschrijving gegeven met de bijbehorende verschijnselen of risicofactoren, oorzaken, beoogde resultaten en interventies. Deel 2 bestaat uit de gezondheidsbevorderende of welzijnsdiagnosen. Deel 3 betreffen de multidisciplinaire problemen. Deel 4 bestaat uit 200 diagnos tische clusters. Op basis van de voornaamste ziektebeelden en therapieën zijn verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen gegroepeerd, die daarmee samenhangen. In deze inleiding worden achtereenvolgens besproken: 1 De structuur van de verpleegkundige diagnose 2 Een verpleegplan maken voor uw patiënt 3 Het onderscheiden van verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen 4 Het juist opstellen van een verpleegkundige diagnose
26 INLEIDING 1 De structuur van verpleegkundige diagnosen De North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), sinds 1973 het instituut voor officiële erkenning van verpleegkundige diagnosen in de Verenigde Staten, hanteert de volgende definitie van een verpleegkundige diagnose: Een verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen/levensprocessen. De verpleegkundige diagnose vormt de basis voor de keuze van verpleegkundige interventies, voor de resultaten waarvan de verpleegkundige verantwoordelijk is. De verpleegkundige diagnosen in dit boek hebben de volgende structuur: Label: benoemt het gezondheidsprobleem waarop de verpleegkundige diagnose van toepassing is. Omschrijving: bakent het door het diagnostisch label geduide gezondheidsprobleem af. De manier waarop momenteel veel verpleegkundige diagnosen afgebakend worden, voldoet niet aan de eis die geldt voor een definitie, namelijk dat in de woorden van een definitie datgene wat gedefinieerd wordt niet mag voorkomen. Vandaar dat in deze vertaling gekozen is voor omschrijving en niet voor definitie. Verschijnselen: symptomen en klachten die karakteristiek zijn voor de diagnose. Niet alle karakteristieke symptomen en klachten komen met dezelfde frequentie voor. Daarom kent het begrip Verschijnselen twee categorieën. In de categorie Moet aanwezig zijn (één of meer) vallen symptomen en klachten die in meer dan 80% van de gevallen dat de diagnose gesteld wordt voorkomen. Is het percentage tussen de 50% en 80%, dan vallen de symptomen en klachten in de categorie Kan aanwezig zijn. Vanuit diagnostisch oogpunt is de bovenstaande indeling van belang omdat een actuele verpleegkundige diagnose uitsluitend gesteld mag worden als er zich verschijnselen uit de categorie Moet aanwezig zijn (één of meer) voordoen. Om de suggestie te vermijden dat het ene verschijnsel ernstiger van aard is dan het andere is de voorkeur gegeven aan de frequentie van voorkomen en niet aan hoofd- en nevenverschijnselen. Beïnvloedende factoren: factoren die een bepaalde gezondheidstoestand kunnen veroorzaken of beïnvloeden of
INLEIDING 27 die bijdragen aan het ontstaan van een probleem. De oorzaken voor een risicodiagnose worden aangeduid als risicofactoren. Risicofactoren: factoren of situaties waardoor er een verhoogde kans is dat een persoon, gezin of groep een (gezondheids)- probleem krijgt. Vaak wordt verwezen naar de oorzaken van een actuele diagnose. Risicofactoren zijn alleen van toepassing bij verpleegkundige risicodiagnosen. Beoogde resultaten: doelen die door middel van verpleegkundige interventies bij de patiënt bereikt dienen te worden. Interventies: verpleegkundige activiteiten die tot doel hebben het gezondheidsprobleem van de patiënt in positieve zin te beïnvloeden. Strikt genomen zijn observatie en controle geen interventies. Ze brengen geen verandering in het gezondheidsprobleem teweeg. Omdat observatie en controle bij elke diagnose plaats moeten vinden, worden ze vaak genoemd onder de verpleegkundige interventies. Al was het alleen maar omdat de gegevens verkregen door observatie en controle een essentiële functie vervullen bij de keuze van de te verrichten activiteiten. 2 Een verpleegplan maken voor uw patiënt Het stellen van een verpleegkundig diagnose is onderdeel van het maken van een verpleegplan. Voor het stellen van een nauwkeurige verpleegkundige diagnose zijn onder andere de volgende aspecten van belang: valide en relevante gegevens verzamelen gegevens analyseren en groeperen tot clusters verpleegkundige diagnosen onderscheiden van multidisciplinaire problemen verpleegkundige diagnosen juist beschrijven prioriteiten stellen Deze aspecten zijn in het volgende stappenplan geïntegreerd, zie voor een uitgebreidere toelichting voor het opstellen van een verpleegkundige diagnose paragraaf 4: Het juist opstellen van verpleegkundige diagnosen in deze inleiding.
28 INLEIDING Stap 1 Gegevens verzamelen: de verpleegkundige anamnese afnemen Gerichte verpleegkundige anamnese Verplegen wordt gedefinieerd als de diagnostiek en behandeling van menselijke reacties op actuele of potentiële gezondheids problemen en levensomstandigheden (Nursing: a social policy statement, (American Nurses Association, 1980, 1995). Verpleegkundigen bezitten een ruime kennis over verschijnselen, risicofactoren of mogelijke complicaties. Die kennis wordt gebruikt om de anamnese te structureren en stuurt zo het verzamelen van gegevens aan. Deze kennis wordt ook gebruikt om de nauwkeurigheid van de diagnosen te valideren. Een goed doordachte anamnese stelt de verpleegkundigen in staat gericht gegevens te verzamelen over menselijke reacties, variërend van de toestand van de huid en de mictie, tot geestelijke gezondheid en zelfzorgvermogens. Algemene versus gerichte anamnese Gegevens kunnen verzameld worden met behulp van: 1 algemene anamnesevragen: het verzamelen van vooraf bepaalde gegevens, meestal bij het eerste contact 2 gerichte anamnesevragen: het verzamelen van specifieke gegevens ingegeven door de toestand of reacties van patiënt, familie of de omgeving Bij de eerste ontmoeting met de patiënt zal de verpleegkundige meestal algemene anamnesevragen gebruiken om vast te stellen hoe de patiënt denkt over verschillende aspecten van de gezondheidstoestand, zoals: Heeft u problemen met het slapen? Heeft u problemen met het eten? Hoe vaak heeft u ontlasting? Heeft u onlangs iets doorgemaakt waarmee u moeilijk kon omgaan? Als de patiënt over een bepaald probleem klaagt of aangeeft zich ergens zorgen over te maken, richt de verpleegkundige de anamnese daar op: Kunt u mij iets vertellen over de pijn (begin, plaats, ernst, duur, wat helpt, wat verergert)? Veroorzaakt de pijn moeite met slapen, eten, werken of ontspannen?