Deze samenvatting van de productkenmerken (IB-tekst) is samengesteld door Novartis Pharma BV en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen beoordeelt of een geneesmiddel in Nederland op de markt mag worden gebracht. Hiertoe moet de fabrikant een dossier indienen met alle relevante informatie over het product. Dit dossier moet qua inhoud en indeling aan Europees geldende eisen voldoen. Het eerste deel bevat administratieve gegevens en een samenvatting van het dossier, waaronder ook de samenvatting van de productkenmerken. De samenvatting van de productkenmerken is ook bekend onder de term IB-tekst, omdat de tekst is opgenomen in deel IB van het registratiedossier. De IB-tekst geeft verkort weer op welke basis het product is toegestaan op de Nederlandse markt en bevat onder meer de producteigenschappen, het werkingsmechanisme, indicaties en contra-indicaties. De inhoud van de IB-tekst bepaalt de informatie die een fabrikant over het geneesmiddel aan derden mag verstrekken en is daarom ook bepalend voor de inhoud van de patiëntenbijsluiter. DEEL IB 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Ritalin 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Methylfenidaathydrochloride 10 mg. 3. FARMACEUTISCHE VORM Tabletten. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties * Narcolepsie indien de patiënt niet of niet voldoende reageert op imipramine of efedrine. * Sommige gevallen van hyperkinetisch syndroom bij kinderen, voor zover niet berustend op een psychose (manifeste of randpsychose) of op ernstig anatomisch hersenletsel, in combinatie met psychotherapeutische en/of pedagogische maatregelen. 4.2 Dosering en wijze van toediening De dosering is individueel en afhankelijk van de indicatie. Om inslaapstoornissen te vermijden, dient men de laatste dosis niet na 4 uur 's middags in te nemen. Volwassenen Dosering bij narcolepsie: Ritalin dient in verdeelde dosis 2-3 maal daags te worden toegepast. De gemiddelde dagdosis bedraagt 20-30 mg. Dosering bij hyperkinetisch syndroom bij kinderen:
Bij kinderen vanaf de leeftijd van 6 jaar begint men met ca. 0,25 mg per kg lichaamsgewicht oraal per dag. (b.v. 's morgens en 's middags 5 mg = ½ tablet). Vervolgens verdubbelt men de dosis wekelijks tot ca. 2 mg per kg lichaamsgewicht per dag, echter niet hoger dan tot 60 mg (6 tabletten) per dag. Indien de symptomen op paradoxale wijze juist erger worden, dient men de dosis te verlagen of de medicatie te staken. Indien met 2 mg Ritalin per kg lichaamsgewicht (maximaal 60 mg Ritalin) per dag onvoldoende effect optreedt, kan men in plaats van met Ritalin een behandeling proberen met 1 mg desamfetamine per kg lichaamsgewicht per dag. 4.3 Contra-indicaties * Cardiovasculaire aandoeningen (hypertensie, hartaritmieën, angina pectoris, ernstige atherosclerose). * Psychopathologische persoonlijkheidsstructuur, agressie in de anamnese, suïcideneiging in de anamnese, angst- en spanningstoestanden, depressies. * Thyreotoxicose. * Glaucoom. * Agitatie, tics en tics bij broers of zusters, het syndroom van Gilles de la Tourette (ook indien de patiënt hier niet zelf aan lijdt, maar deze ziekte in de familie voorkomt). * Bekende overgevoeligheid voor methylfenidaathydrochloride. * Ritalin mag niet worden toegepast bij kinderen onder de 6 jaar. 4.4 Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik Waarschuwingen Ritalin mag niet worden toegepast bij kinderen beneden 6 jaar, omdat de veiligheid en de werkzaamheid bij deze leeftijdsgroep niet vastgesteld zijn. Ritalin mag niet worden gebruikt ter behandeling van ernstige depressie van exogene of endogene oorsprong. Bij psychotische patiënten kan Ritalin gedrags- en denkstoornissen verergeren. Ritalin mag niet gebruikt worden ter vermijding of behandeling van normale vermoeidheid. Er zijn enige klinische aanwijzingen, dat bij een reeds aanwezige aanleg voor convulsies de kans op het optreden daarvan door Ritalin wordt verhoogd. Dit kan b.v. gelden voor patiënten met convulsies in de anamnese of met EEG-afwijkingen zonder convulsies in de anamnese en in zeer zeldzame gevallen voor patiënten zonder convulsies of EEG-afwijkingen in de anamnese. Er is niet bewezen, dat een gelijktijdig gebruik van Ritalin en anti-convulsiva veilig zou zijn. Als er convulsies optreden, moet het gebruik van Ritalin worden gestaakt. Chronisch misbruik van Ritalin kan tot uitgesproken gewenning en psychische afhankelijkheid leiden met een verschillende mate van abnormaal gedrag. Psychotische episoden kunnen vooral na parenteraal misbruik optreden. Men heeft nog niet kunnen aantonen, dat misbruik of afhankelijkheid een probleem vormt bij adolescenten of volwassenen, die als kinderen met Ritalin tegen het hyperkinetische syndroom behandeld zijn. Voorzorgen
Bij patiënten met epilepsie dient Ritalin behoedzaam gebruikt te worden. Uit klinische ervaring is gebleken dat bij een klein aantal patiënten een toename in de aanvalsfrequentie kan optreden. Indien de aanvalsfrequentie toeneemt, moet de behandeling met Ritalin gestaakt worden. Als de behandeling met Ritalin gestaakt wordt, is een zorgvuldig toezicht nodig, omdat een demaskering kan plaatsvinden van een depressie of van chronische hyperactiviteit. Voor sommige patiënten kan het nodig zijn, dat het toezicht gedurende lange tijd wordt voortgezet. De onder "Bijwerkingen" vermelde groeivertraging tijdens langdurige therapie bij kinderen wordt in het algemeen weer ingehaald zodra de medicatie gestaakt wordt. Om zulke complicaties zo gering mogelijk te houden, worden door enige specialisten behandelingsvrije intervallen, vooral tijdens lange vakanties, aanbevolen. De bloeddruk moet bij alle patiënten die met Ritalin behandeld worden regelmatig gecontroleerd worden. Bij alkalische urine wordt de uitscheiding van amfetaminen aanzienlijk vertraagd, waardoor de werking veel langer aanhoudt. Bij daartoe gepredisponeerde b.v. emotioneel labiele, personen kan het tot misbruik komen van Ritalin (verslaving). Ritalin mag daarom niet gedurende lange tijd (uitgezonderd ingeval van hyperkinetisch syndroom bij kinderen) en alleen onder strikte medische controle toegepast worden. Het is aan te bevelen, om bij langdurige therapie af en toe het complete bloedbeeld met inbegrip van het aantal trombocyten te bepalen en ook differentiële tellingen te verrichten. Bij gebruik van psychoactieve geneesmiddelen (waaronder Ritalin) kan alcohol de bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel verergeren. Gebruik van alcohol wordt tijdens de behandeling met Ritalin afgeraden. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Ritalin mag niet samen worden gebruikt met * bloeddrukverhogende middelen ("vasopressors"); * antidepressiva van het MAO-remmer type; * geneesmiddelen, die de urine alkalisch maken (o.a. acetazolamide, thiazidediuretica, natriumwaterstofcarbonaat; zie onder "Waarschuwingen en voorzorgen"). Ritalin kan het antihypertensieve effect van guanethidine verminderen. Humaan-farmacologische onderzoekingen hebben aangetoond, dat Ritalin de stofwisseling van anticoagulantia van het coumarinetype, en van anti-convulsiva (fenobarbital, fenytoïne, primidon), fenylbutazon en tricyclische antidepressiva (imipramine, desipramine) kan remmen. Het kan daardoor nodig zijn, de dosis van deze geneesmiddelen te verminderen, als zij tegelijk met Ritalin toegediend worden.
4.6 Gebruik bij zwangerschap en het geven van borstvoeding Uit waarnemingen bij de mens zijn aanwijzingen verkregen dat amfetaminen schadelijk kunnen zijn voor de vrucht. In dierproeven zijn zij schadelijk gebleken. Ritalin mag alleen gebruikt worden indien de potentiële voordelen opwegen tegen de nadelen voor de foetus. Waarschijnlijk worden amfetaminen uitgescheiden via de moedermelk. Uit veiligheidsoverwegingen moeten moeders, die Ritalin gebruiken, hun zuigelingen geen borstvoeding geven. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken Ritalin kan een uitwerking hebben op het reactievermogen van de patiënt en kan daardoor de rijvaardigheid en de bekwaamheid om machines te gebruiken nadelig beïnvloeden. 4.8 Bijwerkingen * Snel intredende (binnen enkele weken) gewenning, afhankelijkheid van het amfetaminetype. * Nervositeit en slapeloosheid zijn in het begin van de behandeling de meest vóórkomende bijwerkingen. Anorexie is eveneens een dikwijls vóórkomende, maar meestal voorbijgaande bijwerking van Ritalin. Toediening tijdens de maaltijd kan deze bijwerking verminderen. Centraal en perifeer zenuwstelsel Rusteloosheid, spreekdrang, angst en ontstemmingstoestanden, verminderde zelfkritiek; bij zeer hoge doses psychotische toestanden met paranoïde wanen en hallucinaties; bij chronisch gebruik delirante beelden. Af en toe: Zelden: In geïsoleerde gevallen: Maagdarmkanaal Af en toe: Cardiovasculair systeem Af en toe: Zelden: Hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, dyskinesie. Accommodatiestoornissen en wazig zien. Hyperactiviteit, convulsies, spierkrampen, choreathetose, het syndroom van Gilles de la Tourette, tics of verergering van reeds bestaande tics, psychose (die soms gepaard gaan met visuele en tactiele hallucinaties, en die afnemen na het staken van de behandeling met Ritalin), voorbijgaande depressieve stemming, cerebrale arteriitis en/of occlusie. Buikpijn, misselijkheid en braken. Deze symptomen treden doorgaans aan het begin van de behandeling op. De buikpijn kan worden verminderd door gelijktijdige voedselinname. Tachycardie, palpitatie, aritmie, verandering in bloeddruk en hartfrequentie (meestal een stijging). Angina pectoris. Huidreacties en/of overgevoeligheidsreacties:
Af en toe: In geïsoleerde gevallen: Bloed: In geïsoleerde gevallen: Overige bijwerkingen: Zelden: Exantheem, pruritus, urticaria, koorts, artralgie, alopecia. Trombocytopenische purpura, exfoliatieve dermatitis en erythema multiforme. Leukopenie, trombocytopenie, anemie. Gewichtstoename iets beneden de normale waarde. En enige vertraging van de groei bij kinderen gedurende langdurige therapie. 4.9 Overdosering Verschijnselen en symptomen De symptomen van een acute overdosering berusten hoofdzakelijk op overprikkeling van het centrale zenuwstelsel en op overmatige sterke sympathicomimetische effecten. De volgende verschijnselen kunnen optreden: braken, agitatie, tremoren, hyperreflexie, spiertrekkingen, convulsies (eventueel gevolgd door coma), euforie, confusie, hallucinaties, delirium, zweten, "flush", hoofdpijn, hyperpyrexie, tachycardie, palpitatie, aritmieën, hypertensie, mydriasis en droge slijmvliezen. Behandeling De behandeling bestaat uit adequate, ondersteunende maatregelen. Er moet vermeden worden, dat de patiënt zich verwondt. Tevens moet de patiënt beschermd worden tegen externe stimuli, die de reeds aanwezige overprikkeling nog zouden kunnen versterken. Als de symptomen niet al te ernstig zijn en de patiënt bij bewustzijn is, kan men de patiënt laten braken of maagspoeling toepassen. Bij ernstige vergiftigingsverschijnselen moet vóór het maagspoelen een zorgvuldig vastgestelde dosis van een kortwerkend barbituraat gegeven worden. Om de bloedcirculatie en de ademhaling te handhaven, moeten intensieve medische maatregelen genomen worden; bij hyperpyrexie kan misschien externe koeling nodig zijn. De werkzaamheid van peritoneale dialyse of van extracorporale hemodialyse bij overdosering van Ritalin staat niet vast.
5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Ritalin heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Ritalin is een indirect werkend sympathicomimeticum. De farmacologische eigenschappen lijken op die van de amfetaminen. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Absorptie Na orale toediening wordt het actieve bestanddeel (methylfenidaathydrochloride) snel en bijna geheel geabsorbeerd. Door extensief first-pass metabolisme is de biologische beschikbaarheid slechts 30% (11-51%) van de dosis. Voedsel versnelt de absorptie maar beïnvloedt niet de hoeveelheid van het te absorberen werkzame bestanddeel. Maximale plasmaconcentraties van 40 nmol/l (11 ng/ml) worden gemiddeld 2 uur na toediening van 0,30 mg/kg bereikt. Echter, de maximale plasmaconcentraties verschillen sterk per patiënt. De AUC en de maximale plasmaconcentratie is recht evenredig aan de grootte van de dosis. Verdeling Methylfenidaat en zijn metabolieten worden in het bloed verdeeld over plasma (57%) en erytrocyten (43%). De binding van methylfenidaat en zijn metabolieten aan plasmaeiwitten is laag (10-33%). Het schijnbare verdelingsvolume is ongeveer 13,1 l/kg. Biotransformatie De biotransformatie van methylfenidaat is extensief en snel. Maximale plasmaconcentraties van de voornaamste, gede-esterde metaboliet (alfa-fenyl-2- piperidine-azijnzuur) worden bereikt 2 uur na toediening van methylfenidaat. Deze concentraties zijn 30-50 maal hoger dan de concentraties van de onveranderde substantie. De halfwaardetijd van alfa-fenyl-2-piperidine-azijnzuur is tweemaal zo lang als die van methylfenidaat. De klaring bedraagt 0,17 l/uur/kg. Alleen kleine hoeveelheden van gehydroxyleerde metabolieten (bijvoorbeeld hydroxymethylfenidaat en hydroxyritalinezuur) zijn aantoonbaar. De therapeutische werking lijkt hoofdzakelijk veroorzaakt te worden door het onveranderde bestanddeel. Uitscheiding Methylfenidaat wordt uit het plasma geëlimineerd met een halfwaardetijd van 2 uur. De schijnbare systemische klaring bedraagt 10 l/u/kg. Na orale toediening wordt binnen 48-96 uur, in de vorm van metabolieten, 78-97% van de dosis met de urine uitgescheiden en 1-3% in de faeces. Alleen kleine hoeveelheden (<1%) van onveranderd methylfenidaat zijn aangetroffen in de urine. Het grootste gedeelte (60-86%) van de dosis wordt in de vorm van alfa-fenyl-2-piperidine-azijnzuur via de urine uitgescheiden. Karakteristieken bij patiënten Er zijn geen aanwijsbare verschillen in farmacokinetisch gedrag van methylfenidaat tussen hyperactieve kinderen en normale volwassenen. De eliminatiegegevens geven aan dat bij patiënten met een normale nierfunctie de renale excretie van onveranderd methylfenidaat nauwelijks vermindert bij een verminderde nierfunctie. De renale
excretie van de metaboliet alfa-fenyl-2-piperidine-azijnzuur kan echter gereduceerd worden. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek In een levenslang durende studie uitgevoerd bij muizen bleek methylfenidaat een toename in incidentie van hepatocellulaire adenomen (een benigne tumor) en, alleen bij mannetjes, een toegenomen incidentie van hepatoblastoma (een maligne tumor) te induceren. Vergelijkbare studies bij ratten lieten geen aanwijzingen voor carcinogeniteit zien. Muizen zijn over het algemeen gevoelig voor de inductie van levertumoren door stoffen zoals methylfenidaat die de metabole capaciteit van de lever stimuleren. Bij de mens is deze stimulering van de metabole capaciteit door methylfenidaat echter onwaarschijnlijk. Vermoedelijk zijn de gevonden tumoren van geen betekenis voor het gebruik van methylfenidaat bij de mens. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen - Calciumfosfaat - Lactose - Tarwezetmeel - Gelatine - Magnesiumstearaat - Talk 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Er zijn geen onverenigbaarheden bekend. 6.3 Houdbaarheid Ritalin-tabletten zijn 3 jaar houdbaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij opslag Ritalin tabletten moeten droog en bij 15-25 C worden bewaard. Buiten het bereik van kinderen bewaren. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Ritalin, tabletten 10 mg: 30 stuks in doordrukstrip. 6.6 Gebruiksaanwijzing/verwerkingsinstructies Er zijn geen speciale aanwijzingen voor gebruik. 6.7 Naam en officiële vestigingsplaats van de houder van de vergunning voor het in de handel brengen Novartis Pharma B.V., Postbus 241 6800 LZ Arnhem. 7. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
In het register ingeschreven onder: Ritalin, tabletten 10 mg: RVG 03957 8. DATUM VAN HERZIENING VAN DE SAMENVATTING 29 september 1998