Academiejaar 2009-2010 Follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen Chloë Standaert Promotor: Prof. Dr. E. Van Aken Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum (handtekening student) (handtekening promotor) Chloë Standaert Prof. Dr. E. Van Aken
Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van de Z-lijn, Masterproef I & II Opleiding in de Geneeskunde. In deze scriptie worden de resultaten van een literatuurstudie rond follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen gerapporteerd. Er werd getracht de wetenschappelijke gegevens kritisch te benaderen en hun relevantie, betrouwbaarheid en bruikbaarheid op een correcte manier te verwerken. Deze studie is tot stand gekomen in functie van mijn opleiding tot Master in de Geneeskunde en heeft me op een enthousiastmakende manier in contact gebracht met het medisch literatuuronderzoek. In het bijzonder wens ik Prof. Dr. E. Van Aken te bedanken die mij de kans heeft gegeven deze literatuurstudie uit te voeren en mij steeds met deskundig en opbouwend advies heeft bijgestaan. Zij heeft mij wegwijs gemaakt in het opzetten en schrijven van deze scriptie. Haar begeleiding heeft mij enthousiast gemaakt voor de oogheelkundige discipline in al haar aspecten. Ten tweede wil ik ook Bieke Van Haecke bedanken voor de samenwerking en het uitwisselen van ideeën. Zij heeft eveneens onder begeleiding van Prof. Dr. E. Van Aken een scriptie geschreven met als titel: Follow-up van diabetische retinopathie bij kinderen. Er zal meermaals hiernaar verwezen worden in deze scriptie. Ik wens de lezer van deze scriptie veel leesplezier toe en hoop hierbij een visie te kunnen overbrengen omtrent de huidige follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen. Chloë Standaert
Inhoudstafel ABSTRACT: Follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen... 1 1.Inleiding... 2 1.1 Diabetes... 3 1.1.1 Diabetes: een epidemie... 3 1.1.2 Diabetes type 1 versus Diabetes type 2... 3 1.1.3 Type 2 diabetes bij kinderen en adolescenten... 4 1.1.4 Diabetes: een internationaal probleem... 5 1.1.5 Kwaliteit van de diabeteszorg... 8 1.2 Diabetische retinopathie... 9 1.2.1 Epidemiologie... 10 1.2.2 Pathofysiologie... 11 1.2.3 Symptomen... 13 1.2.4 Impact van diabetische retinopathie op de quality of life... 14 1.2.5 Definitie en classificatie... 16 1.2.6 Behandeling... 20 2.Methoden... 26 3.Resultaten... 30 3.1 Risicofactoren... 30 3.1.1 Primaire beïnvloedbare factoren... 30 3.1.2 Niet-beïnvloedbare factoren... 33 3.1.3 Relatie tussen sociaal economische status en diabetes... 36 3.2 Screening... 37 3.2.1 Doelpopulatie... 37 3.2.2 Screeningsfrequentie... 38 3.2.3 Screeningsmethoden... 39 3.2.4 Effectiveness van de screeners... 43
3.2.5 Implementatie van screeningsvoorschriften... 45 3.2.6 Cost-effectiveness van screening op diabetische retinopathie... 45 3.2.7 Diagnostiek... 48 4.Discussie... 50 4.1 Probleemstelling... 50 4.1.1 Gebrek aan richtlijnen... 50 4.1.2 Gebrek aan registratie... 50 4.1.3 Problemen bij opvolging door patiënten van verwijzing naar de oogarts... 51 4.1.4 Wie moet screenen?... 52 4.1.5 Zorgvernieuwing... 52 4.1.6 Wat is e-health?... 54 4.1.7 De toepassing van e-health in preventie en screening van diabetische retinopathie... 55 4.2 Diabetische oogzorg: winst door preventie, diagnostiek en behandeling... 59 Referentielijst... 60
ABSTRACT: Follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen INLEIDING: Het aantal diabetespatiënten neemt wereldwijd toe. Diabetische retinopathie (DR) en diabetisch maculair oedeem (DME) zijn frequente complicaties van diabetes type 2 (niet-insuline dependente diabetes mellitus). Deze zijn de voornaamste oorzaken van voorkombare maatschappelijke blindheid in de Westerse wereld bij de werkende bevolkingsklasse (20-65 jaar). Het is belangrijk dat diabetische retinopathie op tijd wordt vastgesteld en behandeld, om slechtziendheid en blindheid te voorkomen. Dit kan gebeuren door efficiënte screening. In deze thesis maakt men een omschrijving van de risicofactoren voor diabetische retinopathie en hoe men deze kan behandelen. Vervolgens bespreekt men de methoden en het tijdstip waarop screening dient te gebeuren. METHODEN: Er werd gebruik gemaakt van de digitale zoekmachines Pubmed, ISI Web of Science en Google Scholar. Artikels werden geselecteerd uit referentielijsten van de gevonden literatuur. De methodologische kwaliteit van de studies werd beoordeeld op vlak van interne validiteit, externe validiteit en de volledigheid van datapresentatie. Verder zijn er vijf richtlijnen gebruikt die op basis van klinische evidentie de kwaliteit van de verschillende bruikbare screeningmethodes bespreken. RESULTATEN: Primaire beïnvloedbare risicofactoren voor het ontstaan van DR bij diabetes type 2 zijn hyperglycemie, hyperlipidemie, hypertensie en roken. De niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn leeftijd, lange diabetesduur en erfelijkheid. Bij patiënten met diabetes type 2 dient de eerste screening plaats te vinden binnen drie maanden na het stellen van de diagnose. Voor screening is 45 fundusfotografie van twee velden per oog een goede methode. Screening kan worden verricht door een oogarts of een opgeleide grader, optometrist of huisarts. Zolang er geen retinopathie is aangetoond en er geen risicofactoren zijn, moet de screening na maximaal twee jaar worden herhaald. Bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar om het screeningsinterval aan te passen. Diagnosestelling dient door de oogarts te worden uitgevoerd door middel van biomicroscopie in mydriasis. Fluoroangiografisch onderzoek en echografie kunnen aanvullende informatie geven. CONCLUSIE: In de toekomst zal men in België de nodige maatregelen moeten nemen om het probleem van de groei van het aantal diabetespatiënten en de complicaties die hiermee samengaan tegemoet te komen. Voor diabetespatiënten ouder dan 40 jaar bestaat geen systematische registratie. Het is daarom aangewezen dat er in België een sluitend systeem wordt ontwikkeld voor de registratie van alle patiënten met diabetes type 2. Men stelt ook vast dat in België nog steeds te veel patiënten niet op regelmatige basis worden gescreend. Het is noodzakelijk dat er adequate richtlijnen voor screening en behandeling van DR worden opgesteld en dat deze daadwerkelijk in de praktijk worden gebracht. Zorgvernieuwing onder de vorm van e-health zou ervoor kunnen zorgen dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van diabetische oogzorg tegen beheersbare kosten kan gewaarborgd worden. Door preventie, tijdig opsporen van DR door middel van screening en adequate behandeling kan men op termijn een grote winst behalen. 1
1.Inleiding In deze thesis zullen we het hebben over de oogcomplicaties bij volwassenen veroorzaakt door diabetes, met name diabetische retinopathie (DR) en diabetisch maculair oedeem (DME). Deze zijn de voornaamste oorzaken van voorkombare maatschappelijke blindheid (dit is een visus van 0,1 of lager) in de Westerse wereld bij de werkende bevolkingsklasse (20-65 jaar). Personen met niet behandelde diabetes hebben een risico op blindheid dat 25 keer hoger ligt dan het algemeen bevolkingsrisico. Hoe langer de diabetes bestaat, hoe hoger het risico wordt op oogaantasting. (1) Meer dan 60% van de patiënten met type 2 diabetes zullen enige vorm van retinopathie ontwikkelen 20 jaar na diagnose. (2) Figuur 1: Proliferatieve diabetische retinopathie 1 Het objectief van deze thesis is een omschrijving te maken van de geschikte doelpopulatie, methoden en tijdstip waarop screening voor diabetische retinopathie in België dient te gebeuren. Om te komen tot een adequate en aanvaardbare screeningstrategie bekijken we eerst de epidemiologie en de evolutie van DR en identificeren de risicofactoren voor het ontstaan ervan. Vervolgens kijken we welke oogafwijkingen bij DR in aanmerking komen voor welke therapie en evalueren we de verschillende beschikbare screeningmodaliteiten. We bekijken tevens op welke manier de diagnostiek het beste wordt verricht. Tot slot maken we een vergelijking tussen de verschillende screeningstrategieën die op dit moment toegepast worden in het buitenland en kijken we of deze kunnen toegepast worden in België. Hierbij rekening houdende met de cost-effectiveness zowel vanuit oogpunt van de patiënt alsook vanuit maatschappelijk perspectief. Met andere woorden kunnen deze strategieën geïmplementeerd worden in België? 1 Bron: http://www.nyee.edu/digitalatlas.html, geraadpleegd op 09/11/2009 2
1.1 Diabetes Diabetes is een chronische aandoening die de levenskwaliteit vermindert en kan leiden tot chronische verwikkelingen waaronder diabetische retinopathie. Het is een metabole aandoening, gekenmerkt door een hyperglycemie die het koolhydraten-, vet- en proteïnemetabolisme verstoort. 1.1.1 Diabetes: een epidemie In onze Westerse wereld wordt ongeveer 1 persoon op 25 aangetast door diabetes mellitus. De WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) stelt dat op dit moment wereldwijd 220 miljoen mensen aan diabetes lijden. De IDF maakt een grotere schatting en vermeldt dat het huidige aantal diabetespatiënten reeds meer dan 280 miljoen bedraagt. 2 Dit aantal zou stijgen tot 360 miljoen in 2030. Wanneer we specifiek kijken naar cijfers voor België stelt men vast dat één Belg op twintig lijdt aan type 2 diabetes en één persoon op twee met diabetes weet niet dat hij of zij de ziekte heeft. Maar liefst 40 procent van de Belgen loopt een verhoogd risico om in de nabije toekomst type 2 diabetes te krijgen. Nieuwe cijfers van de Internationale Diabetes Federatie (IDF) stellen dat binnen 20 jaar 1 Belg op 10 met diabetes zal gediagnosticeerd worden. De toename van diabetes wereldwijd en in België is zorgwekkend. Met deze stijging neemt ook de incidentie van microvasculaire complicaties waaronder diabetische retinopathie toe. Diabetes zal in de toekomst een belangrijke uitdaging vormen voor onze gezondheidszorg. Diabetes weegt niet enkel zwaar op de levenskwaliteit, maar ook op het gezondheidsbudget. Om deze diabetespandemie in te dijken heeft de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties in 2006 een Resolutie aangenomen die de globale diabetesepidemie erkent. De VN lidstaten worden via de Resolutie aangespoord om een nationaal beleidsplan te ontwikkelen voor de preventie, behandeling en zorg op het vlak van diabetes. De Vlaamse Diabetes Vereniging en de Association Belge du Diabète steunden als lid van de IDF mee de campagne voor een VN Resolutie over diabetes. 3 Deze resolutie vormt een eerste stap in de richting van een adequate aanpak van het probleem diabetes. 1.1.2 Diabetes type 1 versus Diabetes type 2 Diabetes kan starten in de kinderjaren, hierbij spreken we van diabetes type 1 of insuline-dependente diabetes mellitus (IDDM). Deze vorm van diabetes is het gevolg van destructie van de insulineproducerende bètacellen van de pancreas, meestal ten gevolge van een auto-immuunproces. De ziekte treedt doorgaans op voor de leeftijd van 30 jaar. De symptomen zijn meestal ook snel progressief. 2 Bron: www.idf.org, geraadpleegd op 19/04/2010 3 Bron: www.diabetes-vdv.be,geraadpleegd op 25/11/09 3
Diabetes type 2 of niet insuline-dependente diabetes mellitus (NIDDM) treedt meestal op na het 40 e levensjaar. Het is deze groep waarover we het in deze thesis zullen hebben. Echter moet men rekening houden met het feit dat sinds enkele jaren diabetes type 2 ook in toenemende mate bij kinderen en jongeren wordt aangetroffen (zie 1.2 Type 2 diabetes bij kinderen en adolescenten). De ziekte ontstaat door een dubbel probleem. Enerzijds is er een weerstand van de perifere weefsels tegen insuline (insulineresistentie). Anderzijds kunnen de cellen nog wel insuline aanmaken, maar slagen ze er niet meer in de resistentie tegen insuline te compenseren. De aandoening kan jaren onopgemerkt blijven. De toenemende prevalentie van diabetes type 2 is te wijten aan een aantal factoren. Onder meer de vergrijzing van de bevolking, de betere behandeling en dus ook een verbeterde overleving van patiënten met diabetes, maar daarnaast ook een toename van de klassieke risicofactoren voor de ontwikkeling van diabetes type 2, namelijk obesitas, ten gevolge van een sedentaire levenswijze en tevens onaangepaste voedingsgewoonten. (3) Om het diabetesprobleem ten gronde aan te pakken is meer nodig dan vroegdiagnose en een adequate behandeling. Het komt er immers op aan om het ontstaan van diabetes te voorkomen of op zijn minst uit te stellen. Om die reden worden in het Vlaams beleid de onderliggende problemen aangepakt die te maken hebben met levensstijl, namelijk ongezonde voedingsgewoonten, tekort aan beweging en overgewicht. Op die manier wordt ingewerkt op de ontstaansfactoren van diabetes en diabetische retinopathie. De Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV) 4 wijst op het belang van preventie van diabetes op drie niveau's: 1) preventie door algemene maatregelen voor de bevolking (voorkomen van metabool syndroom) 2) preventie bij personen met een bestaand hoog risico (voorkomen van diabetes en vroegdetectie) 3) preventie van verwikkelingen van diabetes door vroegtijdige diagnose van diabetes en correcte behandeling (voorkomen van verwikkelingen) 1.1.3 Type 2 diabetes bij kinderen en adolescenten Een tiental jaar geleden werd type 2 diabetes vooral gezien als een ziekte van de volwassenen. Omdat de ziekte meestal ontstond op oudere leeftijd werd zij vroeger vaak ouderdomsdiabetes genoemd. Op dit moment is in bepaalde gebieden van de VS de incidentie van type 2 diabetes bij kinderen echter hoger dan die van type 1 diabetes. De voornaamste oorzaak daarvan is obesitas als gevolg van slechte eetgewoonten en te weinig lichaamsbeweging. Andere belangrijke risicofactoren om type 2 diabetes op jonge leeftijd te ontwikkelen naast obesitas zijn etnische afkomst en een voorgeschiedenis van type 2 diabetes bij familieleden. In de familiale anamnese vindt men in bijna de helft van de gevallen type 2 diabetes bij familieleden van de eerste of tweede graad. (4) 4 Bron: www.diabetes-vdv.be, geraadpleegd op 12/02/10 4
Wat zich in de VS afspeelt kan men in de toekomst ook in Europa verwachten. Omdat dit probleem slechts vrij recent is herkend, worden veel kinderen en adolescenten misgediagnosticeerd als type 1 diabetes. (5) Binnen de groep van diabetes type 2 bestaat een monogenische vorm, met name Maturity-Onset Diabetes of the Young of MODY. Dit is een relatief frequente en bijzondere vorm van diabetes type 2 die op jonge leeftijd ontstaat (vóór de leeftijd van 25 jaar), gekenmerkt wordt door een familiaal voorkomen en autosomaal dominant wordt overgeërfd. Een recente Britse studie toonde dat ongeveer één op twee kinderen die zich presenteren met een beeld van diabetes type 2, een vorm van MODY heeft. Hiervoor zijn verschillende verantwoordelijke gendefecten gevonden, onder meer genen die coderen voor eiwitten of enzymes betrokken in het glucosemetabolisme. (6;7) Het is belangrijk dat artsen aandacht hebben voor deze aandoening bij kinderen. Ook bij hen zal regelmatige screening moeten gebeuren om complicaties zoals diabetische retinopathie te voorkomen. (zie Thesis Follow-up van diabetische retinopathie bij kinderen; Van Haecke Bieke) 1.1.4 Diabetes: een internationaal probleem Aangezien we in de Westerse wereld te kampen hebben met een toenemende vergrijzing van de bevolking zal het aantal diabetespatiënten in de toekomst steeds verder stijgen. De toename van het aantal personen met diabetes mellitus wereldwijd en in België is zorgwekkend. De prevalentie van type 2 diabetes bereikt steeds meer epidemische proporties. Met deze stijging neemt ook de incidentie van microvasculaire complicaties zoals diabetische retinopathie toe. (8) In de literatuur vindt men uiteenlopende epidemiologische cijfers terug. We proberen hieronder een overzicht te geven. 1.1.4.1 Wereld en Europa De Diabetes Health and Economics Study Group schatte in 2005 dat er wereldwijd ongeveer 130 miljoen mensen aan diabetes lijden. (9) De IDF (International Diabetes Federation) schatte het aantal diabetespatiënten in 2007 ruim op 246 miljoen, van wie 46% tussen de 40 en 59 jaar. Recent maakte de IDF bekend dat wereldwijd 285 miljoen mensen diabetes hebben. 5 Men vermoedt dat in 2025 zes procent van de wereldbevolking aan diabetes zal lijden. De meerderheid van de diabetespatiënten hebben nietinsuline dependente diabetes mellitus (NIDDM) of Type 2 diabetes, zij maken ongeveer 85% uit van de diabetespopulatie. De prevalentie van insuline-dependente diabetes mellitus (IDDM) of Type 1 bedraagt slechts 10-15% van de diabetespopulatie 6. 5 Bron: www.idf.org, geraadpleegd op 19/04/2010 6 Bron: www.diabetes-vdv.be, geraadpleegd op 25/11/09 5
Als de huidige trend zich voortzet en men geen maatregelen neemt, zullen over 20 jaar meer dan 300 miljoen mensen aan diabetes lijden. Deze cijfers zijn recentelijk bekend gemaakt door de Internationale Diabetes Federatie. De IDF noemt als belangrijkste reden voor de diabetesexplosie de economische veranderingen en veranderingen in levensstijl die daaruit voortvloeien. De American Diabetes Association schat dat er 23,6 miljoen diabeten zijn in de USA. Dit is ongeveer 7.8% van de totale bevolking. Voor een vierde van deze personen werd de diagnose nog niet gesteld. In 95% van de gevallen zou het om diabetes type 2 gaan. 7 Internationaal vergelijkbare cijfers over het aantal mensen met diabetes in Europa zijn schaars. Volgens Figuur 2 wijkt de prevalentie in België niet meteen af van die in andere EU-landen. De gegevens uit de figuur zijn echter afkomstig van verschillende bronnen en registratiesystemen, zoals gezondheidsenquêtes, medische registraties en administratieve bronnen over gebruik van medicatie voor diabetes. Hierdoor is een internationale vergelijking van de diabetesprevalentie moeilijk. De IDF schat dat het absolute aantal mensen met diabetes in de EU-27 zal toenemen van ongeveer 31 miljoen (8,6%) in 2007 tot 37 miljoen (10,2%) in 2025. Dit is waarschijnlijk een onderschatting omdat hierbij nog geen rekening is gehouden met het toenemend aantal mensen met overgewicht (IDF, 2006). 8 Figuur 2: Leeftijdsgestandaardiseerde prevalentie van gediagnosticeerde diabetes (per 1.000) in de algemene bevolking in een aantal EU-landen (EUCID, 2008). AB = administratieve bron, MR = medische registratie en GE = Gezondheidsenquête. 9 7 Bron: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diabetes-statistics/, geraadpleegd op 19/04/10 8 Bron: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_suikerziekte.html, geraadpleegd op 15/02/10 9 Bron: Harbers et al., 2008; Wittenberg & EUCID project team, 2008; EUCID, 2008; geraadpleegd op 15/02/10 6
De VDV stelt dat 4% van de Europese bevolking diabetes heeft en dit percentage zou 10 tot 20 % bedragen in de bevolkingsgroep van 60 jaar en ouder. Er zijn geen opvallende verschillen tussen mannen en vrouwen. Het staat wel vast dat er grote etnische en geografische verschillen bestaan. Op Europese schaal heeft 85-90% van deze patiënten type 2 diabetes. De frequentie hiervan neemt toe met de leeftijd. Meer dan 10% van de personen ouder dan 65 jaar heeft diabetes type 2. Deze vorm van diabetes komt echter zoals hoger vermeld ook steeds vaker op jongere leeftijd voor. 10 We willen ook nog de aandacht vestigen op de zeer snelle groei van het aantal diabetespatiënten in Japan. Het behoort nu tot de landen die het meest worden getroffen door de wereldwijde diabetesepidemie. Type 1 diabetes is zeldzaam in Japan, maar type 2 diabetes domineert zowel bij kinderen als volwassenen. De groei van diabetes is enerzijds te wijten aan het toegenomen aantal mensen waarbij diabetes type 2 wordt gediagnosticeerd en anderzijds kan het worden toegeschreven aan een verlenging van de levensduur en veranderde levensstijl. (10) De hoge prevalentie is te wijten aan een samenspel van zowel genetische factoren als omgevingsfactoren die specifiek zijn voor Japan. De levensstijl en het dieet van de Japanse bevolking is significant veranderd sinds de tweede helft van de vorige eeuw. De Japanners leiden een meer sedentair leven en consumeren meer ongezonde voeding. Dit heeft geleid tot een toename van de gemiddelde BMI, wat een risicofactor is voor insuline-resistentie, een gestoorde glucose-tolerantie en de ontwikkeling van diabetes. (11) 1.1.4.2 België De Belgische cijfers zijn beperkt en onvolledig. In België is het aantal personen dat behandeld wordt voor diabetes de laatste tien jaar zeker gestegen, hoewel het nog niet duidelijk is in welke mate deze toename overeenstemt met een reële toename van de volgens leeftijd gestandaardiseerde prevalentie. Het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes werd in België in 2000 geschat op 317.000. Op dit moment zou het aantal diabetespatiënten meer dan 450 000 tellen, waarvan 80 tot 90% met type 2 diabetes. Bovendien zou 1 op de 2 diabetespatiënten nog niet als zodanig zijn gediagnosticeerd. Bij ongewijzigd beleid zal het aantal mensen met gediagnosticeerde diabetes mogelijks verdubbelen in 2030. Een belangrijk deel van deze stijging is toe te schrijven aan de groei van het aantal mensen met overgewicht en andere risicofactoren voor diabetes. 11 De prevalentie van type 1 en type 2 diabetes samen wordt geschat op 7,9 % van de volwassen Belgische bevolking. 10 Bron: http://www.diabetes.be/, geraadpleegd op 25/11/09 11 Bron :www.who.int; www.riziv.fgov.be, geraadpleegd op 05/02/10 7
Men schat dat dit verder zal oplopen tot 9,7 % in 2025. Deze cijfers omvatten zowel de gekende als de niet-gekende diabetesgevallen. Daarnaast heeft 6,4% van de volwassen bevolking een gestoorde glucosetolerantie. Die groep loopt een aanzienlijk risico om op relatief korte termijn diabetes te ontwikkelen. Wanneer we alle cijfers samennemen, dan blijkt dat in 2007 1 miljoen Belgen te hoge bloedsuikerwaarden heeft en dus in aanmerking komt voor preventie en behandeling van diabetes en diabetesgerelateerde complicaties zoals diabetische retinopathie. Het risico om type 1 diabetes te ontwikkelen is gering (0,3%). Het Belgisch Diabetes Register (BDR) maakt op grond van verschillende bronnen een bijna volledige registratie van de gevallen van type 1 diabetes van 0 tot 39 jaar. Zoals in andere landen met een gemiddelde of hoge incidentie blijven de incidentiewaarden in België vrij stabiel tussen 0 en 40 jaar. Jaarlijks worden er circa 2070 nieuwe type 1 diabetespatiënten ontdekt. Hiervan zijn 1180 patiënten jonger dan 14 jaar en 890 tussen 15 en 39 jaar op het moment van de diagnose. Er zijn momenteel in België ongeveer 2000 kinderen, jonger dan 15 jaar, met type 1 diabetes. (zie Thesis Follow-up van diabetische retinopathie bij kinderen; Van Haecke Bieke) Het risico om type 2-diabetes te krijgen is veel hoger: het risico komt voor bij 5% van de algemene bevolking, met andere woorden bij 1 persoon op de 20. Tevens stijgt het risico met de leeftijd. Ongeveer 20% van de personen ouder dan 65 lijden aan type 2 diabetes. Het risico is gekoppeld aan genetische of erfelijke factoren, maar onze levensstijl heeft een zeer belangrijke invloed. (zie 3.1.2 Niet-beïnvloedbare factoren) Elk jaar komen er in België ongeveer 23.500 nieuwe type 2 diabetespatiënten bij. De prevalentie van type 2 diabetes kan erg verschillen naargelang de socio-economische en etnische samenstelling van een bepaalde populatie, met een twee- tot zesvoudige stijging bij allochtonen ten opzichte van de autochtone bevolking. 12 1.1.5 Kwaliteit van de diabeteszorg In 2008 werd een onderzoek gepubliceerd, de Euro Consumer Diabetes Index 2008 Report, dat de kwaliteit van de diabeteszorg heeft beoordeeld in verschillende Europese landen. Volgens dit onderzoek is de zorg het beste in Denemarken, Engeland en Frankrijk. Denemarken komt als leider naar voor vanwege een goed diabetesmanagement met genoeg diabetesprofessionals en goede toegang tot de zorg. Engeland volgt als tweede vanwege veel goed opgeleide diabetesverpleegkundigen, multidisciplinaire diabetesgroepen en eveneens een goede toegang tot zorg. Frankrijk en Nederland staan op een derde en vierde plaats. 12 Bron: http://www.diabetes.be/, geraadpleegd op 24/03/10 8
Frankrijk zou sterker zijn op het gebied van diabetespreventie en Nederland zou goed scoren door de toegang tot en de aanwezigheid van moderne therapeutische procedures en een goed diabeteszorgmanagement. De landen met een goede diabeteszorg hebben gemeen dat ze diabetes voornamelijk vroeg in de zorgketen behandelen, namelijk in de eerste lijn. Een goede behandeling van diabetes op primair niveau voorkomt in belangrijke mate complicaties zoals diabetische retinopathie. Op basis van deze voorbeelden uit het buitenland zal men in deze thesis een visie geven op de huidige problemen in België betreffende screening en follow-up van diabetische retinopathie bij volwassenen. Retinopathie is bij ongeveer een derde van de patiënten met type 2 diabetes reeds aanwezig op het ogenblik van de diagnose. Ondanks de huidige moderne behandeling van diabetes, blijft diabetische retinopathie een belangrijk en onderschat probleem. Een combinatie van adequate medische interventies, voldoende en duidelijke informatie aan de diabetespatiënt en praktische richtlijnen kan bijdragen tot de preventie van het ontstaan en de progressie van retinopathie en tot het minimaliseren van de negatieve psychologische en sociale effecten ervan. 1.2 Diabetische retinopathie Het steeds verder stijgende aantal personen die diabetes ontwikkelen wereldwijd is een voorspeller voor de toename van diabetische retinopathie met de daaruit volgende verslechtering van de visuele functie en het op termijn optreden van functionele beperkingen. (12) Het ontwikkelen van dergelijke complicaties van diabetische retinopathie is in essentie voor een groot deel te wijten aan laattijdige detectie en behandeling. De afwijkingen, die een chronisch progressief beloop hebben, dienen dan ook behandeld te worden voordat er visusklachten ontstaan. Daarom is vroegtijdige opsporing van diabetische retinopathie door middel van screening noodzakelijk. (8) Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van huisartsen en specialisten ten eerste tijdig diabetespatiënten op te sporen. Ten tweede moet men hen vroegtijdig doorverwijzen voor regelmatige oftalmologische screening teneinde de vaak ernstige gevolgen van diabetische retinopathie te voorkomen. Naarmate diabetes wereldwijd een steeds meer toenemende epidemie werd en als voornaamste oorzaak van visusverlies en blindheid naar voor werd geschoven, hebben clinici in het verleden gezocht naar middelen om oogcomplicaties bij diabetici te voorkomen, tijdig te herkennen en te behandelen. Een internationale groep van researchers en clinici kwamen in 1968 samen op de Airli House Convention in Alexandria Virginia. Men bemiddelde over de doelstellingen en de middelen om preventief visusverlies bij diabetici te verhinderen. Op deze Airli House Convention werd een classificatie van diabetische retinopathie opgesteld aan de hand van een aantal standaard fundusfoto s. Deze Airli House Classification 9
werd nadien gewijzigd en op punt gesteld in de Diabetic Retinopathy Study (DRS). Later werd deze classificatie nog verder uitgebreid in de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). (2;13) Vijf grootschalige multicentre clinical trials, de DRS, de ETDRS, de DVRS, de DCCT en de UKPDS vormen de wetenschappelijke basis voor de huidige richtlijnen in de aanpak van diabetische retinopathie. (zie 2.Methoden) Zij tonen aan dat scatter (panretinale) laserfotocoagulatie het risico op ernstig visusverlies van proliferatieve diabetische retinopathie aanzienlijk kan verminderen van 60% tot minder dan 2%, en dat focale laserfotocoagulatie het risico van een matig visusverlies bij klinisch significant macula-oedeem vermindert met 50% of meer. Tevens hebben zij het belang aangetoond van een intensieve bloedglucoseregulatie, zoals weerspiegeld door HbA1c niveaus, om het risico van ontstaan en progressie van DR bij type 1 diabetes en type 2 diabetes te voorkomen. Deze clinical trials hebben tevens geholpen in de beschrijving van de verschillende klinische niveaus van DR. Zij hebben bovendien de waarde aangetoond van regelmatig oogonderzoek en tijdige uitvoering van medische en chirurgische behandelingen ter preventie en behandeling van DR. (13) De DRS, ETDRS, DVRS, DCCT en UKPDS zijn belangrijke en invloedrijke studies en vormen de wetenschappelijke basis voor gevalideerde standaarden van zorg voor diabetische retinopathie. Op basis van deze studies heeft men de evidence based patient care voor diabetische retinopathie ontwikkeld. (13) 1.2.1 Epidemiologie De prevalentie van diabetische retinopathie bedroeg in de Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) gemiddeld 50.1%. In deze populatiegebaseerde studie werden 1370 personen die met diabetes gediagnosticeerd werden op de leeftijd van 30 jaar of ouder gerandomiseerd. Deze personen werden onderzocht aan de hand van een standaard protocol om de prevalentie, de ernst en geassocieerde risicovariabelen te bepalen. De prevalentie varieerde van 28.8% voor personen die minder dan 5 jaar aan diabetes leden tot 77.8% voor de groep die reeds 15 jaar of meer met diabetes gediagnosticeerd was. De graad van proliferatieve diabetische retinopathie varieerde van respectievelijk 2.0% tot 15.5%. (14) In de Diabetes Control and Complications trial bedroeg het aantal diabetespatiënten met diabetische retinopathie 54.2% bij IDDM. In de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) bedroeg dit 35-39% bij NIDDM. (1) Er zijn weinig of geen cijfergegevens betreffende diabetische retinopathie gekend in België of meer specifiek Vlaanderen. In het document Diabetes: Huidige toestand in België en elementen voor een gezondheidsbeleid opgesteld door het Wetenschappelijk Instituut van Volksgezondheid onder bevoegdheid van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap wordt een geschat percentage van 47% vermeld betreffende prevalentie van diabetische retinopathie bij diabetici. 13 13 Bron: http://www.iph.be/epidemio/morbidat/nl/zie/ziek04t.pdf, geraadpleegd op 24/10/09 10
1.2.2 Pathofysiologie Diabetische retinopathie is een ziekte van de kleine bloedvaten in het netvlies (retina) van het oog waarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten de functie van het oog en daarmee het gezichtsvermogen bedreigen. Veel studies hebben reeds aangetoond dat chronische hyperglycemie, alsook hyperlipidemie en hypertensie bijdragen aan de pathogenese van diabetische retinopathie (zie 3.1 Risicofactoren). Opvallend hierbij is dat het 5 tot 20 jaar kan duren voordat patiënten met diabetes klinische diabetische retinopathie ontwikkelen. (12) Figuur 3: Anatomie van het oog 14 In deze preklinische jaren ontstaan subtiele functionele en histopathologische wijzigingen in het netvlies. Door een aanhoudende ontregeling van de glycemie bij diabetici en de daaruit volgende biochemische reacties ontstaat een verstoring van de normale structuur en cellulaire opbouw van de microvasculatuur van de retina. (12) De exacte mechanismen waarbij een verhoogde glycemie deze vasculaire verstoringen initieert zijn nog steeds niet volledig duidelijk. Toegenomen intracellulaire glucose-concentraties activeren aldose reductase, dit is een enzyme dat glucose omzet in sorbitol. De reductie van glucose in sorbitol is een energie-afhankelijk proces en excessieve enzyme-activiteit resulteert in oxidatieve stress. Dit veroorzaakt op zijn beurt cellulaire dysfunctie en op termijn celschade. (15) Glucose hecht zich tevens niet-enzymatisch vast aan proteïnes, wat resulteert in de vorming van geglycosyleerde eiwitten, de Advanced Glycation End Products. Naast vaatwandschade ziet men dat hierdoor in de preklinische fase ook andere celtypes, zoals gliacellen en 14 Bron: http://www.paulblock.nl/imanager/content/1424/kh2q/mt587/mi44391/mu1205831040/mv779, geraadpleegd op 12/02/10 11
neuronen verloren gaan. Men neemt aan dat in het preklinische stadium van diabetes mellitus het verlies van endotheelcellen deels kan gecompenseerd worden door celdeling. Op een gegeven moment bereiken deze cellen echter hun eindpunt qua celdeling. Vanaf dan kunnen deze cellen niet meer delen en ontstaan wijzigingen in het retinale vaatbed en kunnen we spreken van diabetische retinopathie. De afwijkingen in de retina kunnen zich in maanden tot jaren uitbreiden. Hierbij is het opvallend dat naast een slechte glycemische controle ook factoren zoals een hoge bloeddruk en een afwijkend lipidenspectrum een ongunstige rol spelen. De vasculaire verstoringen van DR en DME worden gekenmerkt door abnormale vasculaire doorstroming, storingen in permeabiliteit en sluiting of nonperfusie van haarvaten. Een kenmerk van de vroege DR is de verandering in de structuur en cellulaire samenstelling van de microvasculatuur. Endotheelcellen zijn in normale omstandigheden verantwoordelijk voor het handhaven van de bloed-retinabarrière, en schade aan deze cellen resulteert in een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Anderzijds zijn pericyten essentiële cellulaire componenten in de regulatie van de retinale capillaire perfusie, en beschadiging van deze cellen ten gevolge van diabetes leidt tot een veranderde hemodynamiek waarbij een abnormale autoregulatie van de retinale bloedstroom ontstaat. (16;17) Er is bewijs dat ook leukostasis een belangrijke rol speelt in de pathogenese van DR. Leukocyten bezitten de capaciteit om toxische superoxide radicalen en proteolytische enzymen te genereren. In geval van diabetes wordt een hoger percentage leukocyten geactiveerd, en deze zijn betrokken bij capillaire nonperfusie, endotheelcelschade en vasculaire lekkage in de microcirculatie. (18) Figuur 4: Vergelijking van een normale retina met een retina aangetast door diabetische retinopathie 15 15 Bron: http://www.oogartsenpraktijk.be/html/diabetes.htm, geraadpleegd op 15/02/10 12
De afwijkende gebieden bij niet-proliferatieve DR zijn vaak verdikt door vochtophopingen en bevatten gele neerslagen van uit het plasma gelekte lipoproteïnen wat men exsudaten noemt. Dit oedeem ontstaat door vaatwandlekkage als gevolg van veranderingen in de transporteigenschappen en intracellulaire verbindingen van de endotheelcellen, waarschijnlijk onder invloed van VEGF (vascular endothelial growth factor). Wanneer een dergelijk gebied van macula-oedeem reikt tot in de fovea, dan zal de visus dalen. Een andere oorzaak van visusdaling is de uitval van capillairen in en rond de fovea. Op termijn kunnen in het perifere netvlies een groot deel van de capillairen afgesloten geraken. Hierdoor ontstaat uitgebreide ischemie wat gepaard gaat met hoge spiegels van VEGF in het glasvocht en de vorming van nieuwe capillairen op de papil of op andere plaatsen in de retina. Deze neovascularisaties groeien op het netvlies en gebruiken hierbij het glasvocht als matrix. Op langere termijn zien we het ontstaan van fibrovasculaire strengen die in een later stadium kunnen leiden tot verlittekening en contractie. Door deze tractie op het netvlies kan loslating van de retina veroorzaakt worden. Dit noemt men tractie-ablatio. (19-22) Inzicht in de diabetes-geïnduceerde mechanismen die bijdragen aan het ontstaan van diabetische retinopathie staan centraal bij de ontwikkeling van farmacologische therapeutische strategieën om vroegtijdig microvasculaire veranderingen ter hoogte van de retina te behandelen en te voorkomen. (zie 1.2.6 Behandeling) 1.2.3 Symptomen Vaak zijn er geen symptomen in de vroege stadia van de ziekte. Ook de uitval van aanzienlijke gedeelten van het netvlies ten gevolge van zuurstofgebrek en de ontwikkeling van vaatnieuwvormingen kunnen vrijwel onopgemerkt blijven. Vermindering van het gezichtsvermogen is de meest voorkomende reden tot consultatie van de oogarts. Deze visusdaling wordt zoals hierboven vermeld meestal veroorzaakt door macula-oedeem. Mogelijke klachten hierbij zijn een wazig of vervormd zicht. Dit is het gevolg van opstapeling van vocht, vetsubstanties of bloed ter hoogte van de macula. Soms gaat de achteruitgang van het gezichtsvermogen langzaam en is het moeilijk aan te geven wanneer het proces precies begonnen is. Wanneer beide ogen aangetast zijn, worden alledaagse activiteiten zoals lezen, televisiekijken en autorijden, steeds moeilijker. 13
Figuur 5: Normaal beeld (links) en hetzelfde beeld bekeken door een persoon met diabetische retinopathie (rechts). 16 Bij het optreden van een proliferatieve retinopathie blijft men meestal klachtenvrij, totdat bloedingen optreden. Deze worden vaak beschreven als vlokken of gordijnen. Deze zijn het gevolg van de aanwezigheid van bloed in het glasvocht en zijn aanvankelijk vaak voorbijgaand. Bij een lichte bloeding gaan de klachten na enkele uren of dagen dus meestal vanzelf voorbij, bij een hevige bloeding blijft het zicht gedurende weken of maanden verstoord. In de meest ernstige gevallen trekt de bloeding niet weg zonder operatie. Een regelmatige oogheelkundige controle is noodzakelijk om het ontstaan van afwijkingen in een vroeg stadium op te sporen. Wanneer een patiënt klachten heeft is het meestal te laat. 17 1.2.4 Impact van diabetische retinopathie op de quality of life Diabetische retinopathie kan een individu en maatschappij op vele niveau s beïnvloeden. Op individueel niveau kan deze aandoening visusverlies en functionele achteruitgang veroorzaken, gemeten aan de hand van het verlies van de mogelijkheid bepaalde taken uit te voeren. Meer bepaald kan diabetische retinopathie een belangrijke invloed hebben op de health-related quality of life (HRQoL), en dit zowel bij IDDM als NIDDM. (23;24) Het begrip ervaren kwaliteit van leven (HRQoL) is een waardebepaling van het leven van een individu in een bepaalde gezondheidstoestand. Men maakt hierbij een subjectieve evaluatie van het functioneren van een persoon op fysiek, psychisch en sociaal gebied. Deze HRQoL kan tevens gebruikt worden in de berekening van de cost-effectiveness en cost utility. De HRQoL wordt gemeten aan de hand van twee technieken: enerzijds aan de hand van vragenlijsten en anderszijds op basis van utiliteit. Deze laatste drukt uit in welke mate een patiënt een voorkeur of preferentie uitdrukt voor een bepaalde gezondheidstoestand. 16 Bron: http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp, geraadpleegd op 11/03/10 17 Bron:http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp, geraadpleegd op 15/02/10 14
Voorbeelden van vragenlijsten die gebruikt worden om de kwaliteit van leven te meten bij personen met diabetische retinopathie zijn de Short Form Health Survey (SF-36, SF-12), de Visual Function Index (VF- 14) en de Retinopathy-Dependent Quality Of Life (RetDQoL). (25-27) Utiliteiten kunnen bepaald worden aan de hand van specifieke methoden zoals de Standard Gamble of de Time Trade Off (TTO) score. Echter deze vereisen gedetailleerde interviews om te komen tot betrouwbare utility values. Deze scores zijn van belang wanneer men wil onderzoeken wat de mogelijke redenen zijn dat diabetespatiënten richtlijnen om jaarlijkse controles bij de oogarts te ondergaan niet navolgen. De VF-14 werd specifiek ontwikkeld om een aantal visus-specifieke functionele taken te beoordelen. Nadeel van deze vragenlijst is dat het geen informatie verzamelt over het effect van de aandoening op emotioneel niveau. The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (VFQ-25) biedt een meer holistische aanpak om de HRQoL te meten. Deze vragenlijst meet de invloed van visuele invaliditeit en visuele symptomen op verschillende gezondheidsdomeinen zoals het emotionele welbevinden en sociale functioneren, naast de invloed van de visuele functie op het uitvoeren van de dagelijkse taken. Verder kan men de HRQoL ook nog evalueren aan de hand van de SF-12-vragenlijst. Deze kent twee hoofdmaten, één score voor ervaren lichamelijk functioneren (Physical Component Summary Scale) en één score voor ervaren geestelijk functioneren (Mental Component Summary Scale). Verschillende studies hebben aan de hand van deze vragenlijsten en utility scores aangetoond dat diabetische retinopathie een belangrijke en niet te onderschatten invloed heeft op de kwaliteit van leven bij patiënten met type 2 diabetes. Een studie waarbij men gebruik maakte van de Medical Outcome Study Short Form met 36 items (SF-36) toonde aan dat een reductie van visuele scherpte bij personen met type 2 diabetes negatief geassocieerd was met de kwaliteit van leven. (28) Een andere studie dat de impact onderzocht van diabetisch maculair oedeem op de kwaliteit van leven bij type 2 diabetici met behulp van de VQF-25 toonde een daling van de HRQoL in vergelijking met type 1 diabetes patiënten met diabetische retinopathie. (29) Ook heeft men een significante daling van de utility scores aangetoond bij patiënten met visusverlies secundair aan diabetische retinopathie. De utility value is rechtstreeks geassocieerd met de graad van visusverlies. De duur van het visusverlies en het niveau van educatie van de patiënt bleken hierbij geen invloed te hebben op de uitkomst van de scores. (30;31) 15
1.2.5 Definitie en classificatie 1.2.5.1 Definitie en indeling 1. background diabetische retinopathie Het eerste stadium van netvliesaantasting door diabetes wordt background diabetische retinopathie genoemd. Dit is de mildste vorm van retinopathie en kan geassocieerd zijn met een normaal zicht. In dit stadium ontstaan subtiele functionele en pathologische wijzigingen, zoals een veranderde bloeddoorstroming en een verhoogde doorlaatbaarheid van de kleine bloedvaatjes. In deze fase worden door de oogarts nog geen afwijkingen in het netvlies vastgesteld. Dit stadium is het voorstadium van de non-proliferatieve en proliferatieve diabetische retinopathie. (13) 2. geringe niet-proliferatieve diabetische retinopathie Het volgende stadium noemt men geringe niet-proliferatieve diabetische retinopathie. In dit stadium verzwakken de capillairen van het netvlies en gaan ze lekken, waardoor er kleine stipvormige bloedingen ontstaan. De patiënt is zich in dit stadium vaak niet bewust van de aanwezigheid van veranderingen ter hoogte van het oog. (32) Capillairen en arteriolen raken verstopt en sluiten. Anderzijds ontstaan lekpunten door verlies van de vaatwandintegriteit en verstoring van de bloed-retina-barriere. Zo ontstaan dan microaneurysmata en retinale bloedingen. In dit stadium is nog geen nieuwvorming van bloedvaten aanwezig. (1;13) 3. matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie De matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie is het volgende stadium waarbij men microvasculaire netvliesschade heeft in de vorm van meer dan enkele micro-aneurysmata en/of bloedinkjes. Deze micro-aneurysmata zijn kleine uitzettingen van de microvasculatuur die kunnen lekken. Hierbij ziet men in de omgeving het ontstaan van harde exsudaten. Dit zijn deposities van serumlipoproteïnen in de retina. Er zijn ook beginnende tekenen van toenemende ischemie ter hoogte van de retina. (1;13) 16
4. ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie In een verder stadium heeft men de ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie waarbij men naast de microvasculaire schade ook intraretinale afwijkingen ziet. Er treedt verstoring op van de capillairenperfusie met het ontstaan van ischemische gebieden in de retina. Bij deze meer gevorderde vorm van retinopathie ziet men kleine infarcten optreden in de zenuwvezellaag van de retina. Dit zijn de zogenaamde zachte exsudaten of cotton wool spots. Ook ziet men de aanwezigheid van veneuze dilataties en intraretinale microvasculaire anomalieën. Waarschijnlijk is dit een beginstadium van intraretinale nieuwvaatvorming zoals men ziet bij de proliferatieve diabetische retinopathie. Naarmate men meer van deze kenmerken ziet, spreekt men van ernstige non-proliferatieve retinopathie. (1;13) 5. proliferatieve diabetische retinopathie Ten slotte heeft men het stadium van de proliferatieve diabetische retinopathie. Hierbij zien we de aanwezigheid van vaatnieuwvormingen in het netvlies en/of op de papil. De retina maakt als respons op de ischemie meer en meer vasculaire groeifactoren (VEGF) vrij. Deze leiden tot het ontstaan van kluwens van vaatnieuwvorming op de optische zenuw of de retinale vaten. Het zuurstoftekort geeft dus aanleiding tot groei van nieuwe bloedvaten om dit te compenseren. Deze neovasculaire kluwens zijn echter zeer fragiel en bloeden gemakkelijk en dit leidt tot het ontstaan van glasvochtbloedingen. Verder ongecontroleerde groei van fibrovasculaire kluwens leidt tot tractie op de retina en dit kan uiteindelijk resulteren in retinaloslating. Continue verderschrijdende ischemie en de daarmee gepaard gaande retinaloslating kan leiden tot nieuwvorming van bloedvaten ter hoogte van de iris (rubeosis iridis). Hierna kan zeer snel glaucoom ontstaan. Wanneer dit stadium wordt bereikt kan irreversibele blindheid ontstaan wanneer geen tijdige behandeling wordt ingesteld. (1;13;32) 17
Figuur 6: Verschillende stadia van diabetische retinopathie 18 6. klinisch relevant macula-oedeem Klinisch relevant macula-oedeem wordt gedefinieerd als retinale verdikking met of zonder exsudaten binnen één papildiameter van het centrum van de macula. Het heeft een prevalentie van 10% binnen de gehele diabetespopulatie. Patiënten met diabetes type 2 hebben 3 tot 8% kans op diabetisch maculaoedeem binnen 3 jaar na de diagnosestelling. Het is een multifactoriële aandoening ten gevolge van microvasculaire veranderingen in de retina, waardoor abnormale permeabiliteit van de vaatwanden optreedt. Globaal kan men twee subtypen onderscheiden: focaal en diffuus macula-oedeem. Bij de focale vorm ontstaat lokale retinale verdikking door lekkage uit micro-aneurysmata en gedilateerde capillairen, die soms gepaard gaat met harde exsudaten. De diffuse vorm, die met of zonder ischemie kan voorkomen, kenmerkt zich door gegeneraliseerde lekkage uit gedilateerde capillairen in de maculastreek. Subjectieve symptomen van diabetisch macula-oedeem kunnen zijn: wazig of onscherp zien en beeldvervormingen. De aandoening kan echter ook bestaan zonder klachten wanneer er slechts focaal oedeem aanwezig is. (1;13) 18 Bron: http://www.ocular-angiogenesis.nl/images/4stagesdr.jpg, geraadpleegd op 03/02/2010 18
1.2.5.2 Classificatie De wetenschappelijke basis voor de definitie en classificatie van diabetische retinopathie en diabetisch macula-oedeem vindt men terug in de ETDRS. In de literatuur worden uiteenlopende interpretaties van deze classificatie teruggevonden. Aangezien de oorspronkelijke classificitie zoals beschreven in de ETDRS zeer uitgebreid en moeilijk interpreteerbaar is, maken we in deze thesis gebruik van een vereenvoudigde classificatie afkomstig uit de Richtlijnen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Indeling Afwijkingen Niet-proliferatieve diabetische retinopathie 1) Gering alleen micro-aneurysmata en/of kleine retinabloedinkjes 2) Matig enkele microaneurysmata en/of kleine retinabloedinkjes plus harde exsudaten of cotton wool spots, of meer dan enkele micro-aneurysmata en/of kleine bloedinkjes 3) Ernstig microaneurysmata en tevens geringe tot matige intraretinale microvasculaire afwijkingen of grotere retinabloedingen, of segmentale veneuze dilataties ( venous beading ) in 1 kwadrant 4) Zeer ernstig ernstige retinabloedingen in 4 kwadranten, of veneuze dilataties in 2 kwadranten, of matig tot ernstige intraretinale microvasculaire afwijkingen in 1 of meer kwadranten Proliferatieve diabetische retinopathie 1. Niet-hoog risico neovascularisaties op de papil ter grootte van minder dan ¼ van de papil, of neovascularisaties elders kleiner dan een halve papilgrootte 2. Hoog-risico neovascularisaties op de papil ter grootte van meer dan 1/3 tot ¼ van de papil, of neovascularisaties elders en tevens glasvochtbloeding of preretinale bloeding 3. Ernstig retina gedeeltelijk onbeoordeelbaar door glasvochtbloeding, of ablatio retinae ter plaatse van de fovea Klinisch relevant macula-oedeem verdikking van de retina binnen 500 µm van het centrum van de macula, of harde exsudaten binnen 500 µm van het centrum van de macula met verdikking van de aangrenzende retina, of verdikking van 1 papilgrootte, waarvan een deel binnen 1 papildiameter van het centrum van de macula ligt 19
Zowel bij type 1 als bij type 2 diabetespatiënten gaat de retinopathie in principe de verschillende stappen van de retinopathie doorlopen. Wel ziet men dat bij type 2 diabetici vooral de maculopathie een belangrijk invaliderende factor vormt, terwijl we bij type 1 diabetespatiënten eerder een snelle evolutie zien naar proliferatieve retinopathie. De snelheid van de progressie hangt af van het al dan niet aanwezig zijn van een aantal risicofactoren. Deze zullen verderop besproken worden. (zie 3.1 Risicofactoren) Tabel 1: Management aanbevelingen voor patiënten met diabetische retinopathie Ernst van de retinopathie 1. Normale of minimale non-proliferative diabetische retinopathie (NPDR) 2. Milde tot matige NPDR nee Aanwezig heid van Clinically Significant Macular Edema (CSME) Follow-up (maand en) Panretinal Photocoagulat ion (Scatter) Laser Fluorescentie Angiografie nee 12 nee nee nee 6-12 nee nee Focale en/of Grid Laser nee ja 3. ernstige NPDR nee 2-4 2-4 nee soms meestal zelden meestal nee 4. niet hoog-risico proliferatieve diabetische retinopathie (PDR) ja nee ja 5. hoog-risico PDR nee 2-4 2-4 2-4 2-4 soms soms soms meestal meestal zelden meestal zelden meestal nee meestal nee 6. inactieve/ geïnvolueerde PDR ja nee ja 2-4 6-12 2-4 meestal nee nee meestal nee meestal meestal meestal meestal Bron: American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Diabetic retinopathy. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2008. 39 p. 1.2.6 Behandeling Zoals hoger beschreven kan men het risico op ontwikkelen van diabetische retinopathie beperken door tijdig opsporen en behandelen van systemische risicofactoren zoals hyperglycemie, verhoogd cholesterol en hypertensie. Hier ligt zoals eerder vermeld een grote verantwoordelijk bij de huisarts en/of internist. Echter tijdige detectie op basis van regelmatige screening is noodzakelijk opdat visusbedreigende DR door de oftalmoloog kan worden behandeld. (zie 3.2 Screening) 20