Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden
Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak nr. :... Wijziging aan contract nummer... VERZEKERINGNEMER Dhr Mevr Mej Naam (meisjesnaam voor een gehuwde vrouw):... of firma:...... Voornaam :.... Geboortedatum :.... Straat, Nr, bus Nr :... Postcode :... Gemeente :... TE DEKKEN RISICO Het u betreffende vakje aankruisen. Vul de specifieke vragenlijst in (blz. 3 tot 7) Dienstboden 7 Gebouwen 3 Groepsreizen 6 Jacht (eigenaars, huurders, organisatoren) 5 Jachtopzieners (werkgevers) 5 Kinderopvang thuis (bezoldigde) 3 Jagers-schutters 5 VROEGERE VERZEKERINGEN Bent u al voor hetzelfde (dezelfde) risico('s) verzekerd geweest? JA NEEN 1. Zo ja, bij welke maatschappij?... contract Nr:... Op welke datum is de polis beëindigd?... Om welke reden?... 2. Indien de polis nog steeds loopt, welke sommen verzekert ze?... ANTECEDENTEN Bent u al eens aansprakelijk gesteld voor hetgeen u wilt laten verzekeren? JA NEEN Zo ja, op welke datum?... Voor welk bedrag?... In welke omstandigheden?... AANVANGSDATUM VAN DE VERZEKERING onmiddellijk (zie bepaling «Aanvang van het contract» in de algemene voorwaarden) uitgesteld op. Paarden (rijpaarden, pony s, ezels) 3 Pleziervaart 4 Privé-leven (burg. aansprakelijkheid) 3 Sportevenementen (alleenstaande) 7 Tijdelijke activiteiten (organisatoren) 5 Vakantiekampen en kolonies 6 Verenigingen (sport, cultuur en ontspanning) 6 VERZEKERINGSVOORSTEL OF -AANVRAAG De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. De ondertekenaar(s) verklaart (verklaren) kennis genomen te hebben van de bepalingen betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer die op het einde van dit document voorkomen. Indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over de direct marketingacties van de maatschappij, dient dit vakje te worden aangekruist. Verzekeringsvoorstel Aldus gedaan te...... op Handtekening van de voorsteller(s), Verzekeringsaanvraag In tweevoud opgemaakt te...... op Handtekening van de verzekeringnemer(s), Dit verzekeringsvoorstel bestaat uit 9 bladzijden AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-2/9
SPECIFIEKE VRAGENLIJSTEN B.A. PRIVE-LEVEN B.A. Privé-leven Formule : familie 3de leeftijd (formule bestemd voor een gezin van maximum 2 zestigplussers en zonder andere personen ten laste) alleenstaanden (verzekeringnemer die alleen woont en geen minderjarige kinderen heeft) Rechtsbijstand Privé-leven RIJPAARDEN, PONY S EN EZELS Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN 1. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Rijpaarden in eigendom Moet de dekking worden uitgebreid tot de burgerrechtelijke aansprakelijkheid voortvloeiend uit de eigendom van een of meerdere paarden? JA NEEN Zo ja, van hoeveel paarden zijn de verzekerden die bij de verzekeringnemer inwonen eigenaars?... 2. Schade aan : de rijpaarden in eigendom (alleen op voorwaarde dat de dekkingsuitbreiding B.A. is aangesloten) de pony s en ezels in eigendom Moet ongevalschade aan de aangeduide paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR)? JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag: 1.240 EUR 1.860 EUR 3.719 EUR 6.198 EUR Te verzekeren rijpaarden, pony s, ezels : NAAM GESLACHT LEEFTIJD KLEUR RIJPAARD PONY EZEL 3. Schade aan gehuurde of geleende rijpaarden, pony s en ezels : Moet ongevalschade aan de gehuurde of geleende paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR)? JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag: 1.860 EUR 3.719 EUR Identiteit van de ruiters : NAAM VOORNAAM NAAM VOORNAAM 1) 4) 2) 5) 3) 6) 4. Moet een dekking «Persoonlijke Ruiter» voorzien worden? JA NEEN Zo ja, gelieve een verzekeringsvoorstel Comfort Personen in te vullen. B.A. BEZOLDIGDE KINDEROPVANG Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN Aantal kinderen dat kan opgepast worden (maximum 5) :... Is de bewaking erkend door Kind en Gezin? JA NEEN B.A. GEBOUWEN, TERREINEN Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN (uitgezonderd bijzonderheden : maatschappij raadplegen) 1. Ligging van het te verzekeren goed: Straat....... Nr. Gemeente...... In welke hoedanigheid moet het verzekerd worden? eigenaar mede-eigenaar huurder vruchtgebruiker uitbater 2. Gebouwen : - Type : Flat eengezinswoning zonder winkel eengezinswoning met winkel flatgebouwen : Aantal -flats:... - winkels op benedenverdieping. :... kantoorgebouw handelsgebouw oppervlakte :.. m 2 (verscheidene verdiepingen samenstellen) nijverheidsgebouw - Met personenlift? JA NEEN Indien ja, is de installatie conform en is zij onderworpen aan de bepalingen van de koninklijke besluiten van 02.09.1983 en 12.12.1984? JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-3/9
- Welke ondernemingen zijn belast met het onderhoud en de periodieke controle van de installatie?.......................................... - Aantal overdekte plaatsen voor auto's (in garages, boxen,...) :.... - Wat is de juiste oppervlakte van de tuinen en binnenplaatsen?.. m 2 - Worden de te verzekeren gebouwen geregeld gebruikt? JA NEEN - Zo niet, zijn ze in goede staat van onderhoud? JA NEEN - Vermeld de getroffen (reglementaire en gebruikelijke) veiligheidsmaatregelen :............................ 3. Terreinen : type : bouwgrond landbouwgrond: oppervlakte :. m 2 bosgrond ander terrein Vermeld de bestemming en de bijzonderheden:.............. Indien het te verzekeren terrein wordt doorsneden door of ligt aan een openbare weg of spoorweg, vermeld dan : - over welke afstand: m - om welke verkeersweg het gaat:.... 4. Indien er op de te verzekeren tuinen en binnenplaatsen bomen staan, vermeld dan: - hun hoogte:... m ; - hun aantal:... ; - hun soort:... - hun leeftijd :... jaar ; - frequentie van de snoeiingen : om de jaar - de afstand die ze scheidt van de dichtstbijgelegen goederen van derden :... m. Indien het te verzekeren goed zich op minder dan 100 m van bovengrondse leidingen bevindt, vermeld dan: - de juiste afstand tussen het goed en de leidingen: m - wie er eigenaar en/of gebruiker van is: PLEZIERVAART A. Te verzekeren boot 1. Soort : motorboot ; zeilboot zonder motor; zeilboot met motor Betreft het een opblaasbare boot? JA NEEN 2. Romp en staand tuig : model:... buitenlengte :.. m bouwjaar :.... aantal plaatsen : cataloguswaarde* : EUR 3. Motor : effectief vermogen:... merk :... fabricagenummer:.. bouwjaar :.... type : binnenboord buitenboord 4. Zeilen : eerste stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR tweede stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR derde stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR (*) BTW inbegrepen 5. Ander vast of voor de vaart vereist toebehoren: Aard Aantal Eenheidscataloguswaarde (B.T.W. inbegrepen) 1............. EUR 2............. EUR 3............. EUR 6. Topsnelheid aangegeven door de fabrikant:. knopen 7. Waterski? JA NEEN 8. Thuishaven of ankerplaats: B. 1. In welke hoedanigheid handelt u? eigenaar van de boot huurder 2. Wie gebruikt doorgaans de boot? C. Gevraagde dekkingen : Burgerrechtelijke aansprakelijkheid : verzekerde sommen: Rechtsbijstand : verzekerde som: 14.874 EUR Verlies en beschadiging van de boot Diefstal Bergingskosten (dekking verleend tot 50 % van de totaal verzekerde waarde) - letselschade : 2.480.000 EUR - zaakschade : 250.000 EUR AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-4/9
Te verzekeren waarde : - op romp en staand tuig :... EUR - op motor :... EUR - op zeil :... EUR - op vast of voor de vaart vereiste toebehoren... EUR Vaarongevallen : Te verzekeren sommen : - Overlijden 7.437 EUR 12.395 EUR 25.000 EUR - Blijvende ongeschiktheid 7.437 EUR 12.395 EUR 25.000 EUR - Behandelingskosten 761 EUR (*) 1.267 EUR (*) 2.534 EUR (*) (*) geïndexeerd JACHT A. - Noem de te verzekeren personen (eventueel ook uzelf). Vermeld de jachtopzieners alleen wanneer u als hun werkgever verzekerd wilt zijn: Naam en voornaam adres Jacht- Jager- Jachtorganisator schutter opziener...... (*)...... (*)...... (*) (*) Indien de opziener met jachtwapenvergunning ook als jager-schutter verzekerd moet worden, ook het vak "jager-schutter" tegenover zijn naam aankruisen. - Vervullen de verzekerde jagers-schutters de wettelijke vereisten voor het houden van een jachtvergunning? JA NEEN B. Vermeld, indien een jachtorganisator verzekerd moet worden: - de ligging van de jacht (gemeente):... - het hoogste aantal klopjachten per jaar:... het hoogste aantal geweren voor alle klopjachten samen:... C. Te verzekeren sommen : - Letselschade onbeperkt 500.000 EUR - Zaakschade 125.000 EUR 50.000 EUR - Rechtsbijstand 14.874 EUR 14.874 EUR TIJDELIJKE ACTIVITEITEN (organisatoren van) A. Te verzekeren activiteiten: 1. bal banket modeshow voordracht theater filmvertoning aantal :... 2. vlaamse kermis braderij aantal daarmee gepaard gaande bals:... 3. kleiduifschieten 4. congres stoet cavalcade handelsbeurs Moet de persoonlijke aansprakelijkheid van de tentoonstelling : tentoongestelde voorwerpen of dieren:... deelnemers worden gedekt? JA NEEN 5. andere activiteiten welke?... aantal deelnemers bij benadering:... 6. datum(a) en plaats : op... of van... tot... te... in open lucht in een zaal in een tent van... m 2 B. Opstellen van de installaties : van... tot... / Afbreken van de installaties: van... tot... C. Zijn er : - ballonnetjes die worden uitgedeeld of opgeblazen? JA NEEN Op welke datum?... - schiettenten? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... - dieren? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... - voertuigen? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... Is er : - vuurwerk? JA NEEN Zo ja wat is de prijs :... EUR door een beroepsvuurwerkmaker aangestoken? JA NEEN - kinderbewaarplaats? JA NEEN - straatverlichting of versiering? JA NEEN D. Bestaat er een officieel programma van de activiteiten? JA NEEN Zo ja, gelieve het bij te voegen. E. Te verzekeren sommen : - Letselschade 1.240.000 EUR 500.000 EUR - Zaakschade 125.000 EUR 50.000 EUR F. Rechtsbijstand (14.874 EUR) JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-5/9
SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN 1. SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN N.B. Indien slechts één afzonderlijk sportevenement gedekt is, alleen vragenlijst Afzonderlijke sportevenementen invullen A. Beoefende sporten of andere activiteiten Aantal actieve leden Aantal ploegen (voor sportverenigingen).................................... B. Ligging - van de installaties (terreinen, zalen,...): straat... Nr... te... - van het lokaal : straat... Nr... te... C. Burgerrechtelijke aansprakelijkheidsverzekering - Moet deze verzekering worden afgesloten? JA NEEN - Is er een tribune? JA NEEN Zo ja, vermeld: - aantal : - staanplaatsen... - zitplaatsen... - het materiaal waaruit de tribune is opgetrokken:... - Zijn de installaties aangepast aan de reglementering betreffende de veiligheid van de toeschouwers en derden in het algemeen? JA NEEN - Te verzekeren sommen : - letselschade 1.240.000 EUR 500.000 EUR - zaakschade 125.000 EUR 50.000 EUR D. Rechtsbijstand (14.874 EUR) JA NEEN E. Persoonlijke Ongevallenverzekering - Moet deze verzekering worden afgesloten? JA NEEN - Dekkingsnormen: 1. GEDEKTE ONGEVALLEN : die welke het gevolg zijn van de beoefening van de in A. vermelde activiteiten onder uw leiding m.i.v. trainingen en repetities, en die welke zich voordoen bij reizen met het oog op de beoefening van deze activiteiten. VERZEKERDE LEDEN : de actieve leden die met naam aangeduid zijn op de lijst die u bij deze aanvraag voegt. 2. GEDEKTE ONGEVALLEN : alleen die welke zich voordoen bij ontmoetingen onder uw leiding in het kader van de in A. hierboven aangegeven activiteiten. VERZEKERDE LEDEN : de spelers wier naam op het scheidsrechtersblad staat. N.B. : deze dekking geldt enkel voor ploegsporten in competitie. - Te verzekeren sommen : Overlijden : EUR 10% Blijvende ongeschiktheid : EUR zonder eigen risico met eigen risico: 15% Tijdelijke ongeschiktheid :... EUR per dag betaalbaar vanaf 31ste dag na het ongeval 20% Behandelingskosten : vergoeding tot: 506,70 EUR (geïndexeerd) 1.267 EUR (geïndexeerd) 2. VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN A. Te verzekeren activiteiten : Vast en trekkend vakantiekamp Groepsreizen per fiets Toerisme- of studiereis Verblijf in vakantieoord Aantal - bestuurders:... - groepsleiders :... - andere deelnemers:... Kinderbewaring met dagelijks terugkeer naar huis Andere activiteit(en) welke?... Datum en plaats : op.. of van tot.. te B. Beoefende sporten:.... C. De verzekering dekt de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de bestuurders, groepsleiders, toezichthouders,... van de contracterende vereniging voor hun aandeel in de verzekerde activiteit. Moet ook de aansprakelijkheid worden verzekerd van de deelnemers in het algemeen? JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-6/9
D. Facultatieve aanvullende verzekeringen voor de deelnemers. Moeten worden verzekerd: - BEHANDELINGSKOSTEN? JA NEEN Te verzekeren sommen : 506,70 EUR (geïndexeerd) 1.267 EUR (geïndexeerd) - OVERLIJDEN en BLIJVENDE ONGESCHIKTHEID? JA NEEN Te verzekeren sommen - OVERLIJDEN : 495,79 EUR 1.240 EUR 1.860 EUR - BLIJVENDE ONGESCHIKTHEID : 4.958 EUR 12.395 EUR 18.593 EUR E. Te verzekeren sommen voor de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid: - letselschade 1.240.000 EUR 500.000 EUR - zaakschade 125.000 EUR 50.000 EUR F. Rechtsbijstand (14.874 EUR) : JA NEEN AFZONDERLIJKE SPORTEVENEMENTEN (wedstrijd, tornooi,...) N.B. : Indien een sportvereniging moet verzekerd worden met een doorlopend contract, alleen "Sport-, cultuur- en ontspanningsverenigingen" invullen. A. Beoefende sport Aantal Aantal Plaats Datum(a) wedstrijden ploegen.............../.../................../.../................../.../... B. Gevraagde dekkingen: Burgerrechtelijke aansprakelijkheidsverzekering Te verzekeren sommen : - letselschade 1.240.000 EUR 500.000 EUR - zaakschade 125.000 EUR 50.000 EUR Rechtsbijstandsverzekering (14.874 EUR) Persoonlijke ongevallenverzekering ten voordele van de actieve leden die met name aangeduid zijn op de lijst die u bij deze aanvraag voegt. Te verzekeren sommen : Overlijden Blijvende ongeschiktheid Behandelingskosten 2.479 EUR 6.198 EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) 2.479 EUR 12.395 EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) 2.479 EUR 25.000 EUR 1.267 EUR (geïndexeerd) - 6.198 EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) - 12.395 EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) - 25.000 EUR 1.267 EUR (geïndexeerd) DIENSTBODEN Indien R.S.Z.-plichtig, vermeld Nr :.. Het contract is slechts van toepassing op de werknemers die niet bij de werkgever inwonen. Aantal regelmatig tewerkgestelde personen : (Het tijdelijk bijkomend personeel is automatisch gedekt) AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-7/9
Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller (s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Gevolgen van de ondertekening van de verzekeringsaanvraag Het contract komt tot stand bij de ondertekening van de verzekeringsaanvraag. De verzekeringnemer (s) of de maatschappij kunnen evenwel het contract opzeggen binnen 30 dagen nadat de maatschappij de verzekeringsaanvraag heeft ontvangen. Indien de opzegging uitgaat van de verzekeringnemer(s), heeft zij uitwerking vanaf de betekening ervan ; indien ze uitgaat van de maatschappij, heeft zij uitwerking 8 dagen na de betekening ervan. Om volledig geïnformeerd te zijn. De verzekeringstussenpersoon is een specialist die de verzekeringnemer bijstaat. Hij licht hem in over het contract en de prestaties die eruit voortvloeien en onderneemt voor de verzekeringnemer alle nodige stappen tegenover de maatschappij. Hij zal de verzekeringnemer eveneens bijstaan mocht er tussen laatstgenoemde en de maatschappij een probleem rijzen. Indien de verzekeringnemer vindt dat hij op die manier niet de beste oplossing heeft gekregen, kan hij terecht bij de Ombudsman van de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel of bij de Controledienst van de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te 1000 Brussel. De verzekeringnemer kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Waarschuwing De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de pogingen tot fraude... Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres: Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. Bescherming van de persoonlijke levensfeer De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Het contract wordt beheerst door de Belgische wetgeving. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s - 4183874-12.02-8/9
U wilt veilig door het leven en een zorgeloze toekomst. Het is ons vak u oplossingen voor te stellen die uw familie en omgeving beschermen en u helpen al uw plannen actief voor te bereiden. Dit verstaan wij bij AXA onder Financiële Bescherming. www.axa.be FINANCIELE BESCHERMING AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB 04-07-1979, BS 14-07-199) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Tel. : 02 678 61 11 Fax : 02 678 93 40 BTW BE 404 483 367 HR Brussel nr. 356.389