Comfort Privé-leven en allerlei risico s
|
|
- Agnes van Dam
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Comfort Privé-leven en allerlei risico s Lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering tegenover derden Verzekeringsvoorstel of -aanvraag
2 Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax : Ref. : Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer VERZEKERINGNEMER Dhr Mevr Mej Naam (meisjesnaam voor een gehuwde vrouw) : of firma : Voornaam : Straat, Nr, bus Nr : Postcode : Gemeente : Geboortedatum: via bankrekening IBAN B E BIC TE DEKKEN RISICO Het u betreffende vakje aankruisen. Vul de specifieke vragenlijst in (blz. 3 tot 7) Tijdelijke activiteiten (organisatoren) 5 Jachtopzieners (werkgevers) 5 Verenigingen (sport, cultuur en ontspanning) 6 Dienstboden 7 Vakantiekampen of kolonies 6 Gebouwen 3 Jacht (eigenaars, huurders, organisatoren) 5 Sportevenementen (alleenstaande) 7 Jagers-schutters 5 Pleziervaart 4 Rijpaarden, pony s, ezels 3 Privé-leven (burg.aansprakelijkheid) 3 Kinderopvang thuis (bezoldigde) 3 Groepsreizen 6 VROEGERE VERZEKERINGEN Bent u al voor hetzelfde (dezelfde) risico( s) verzekerd geweest? JA NEEN 1. Zo ja, bij welke maatschappij? contract Nr : Op welke datum is de polis beëindigd? Om welke reden? 2. Indien de polis nog steeds loopt, welke sommen verzekert ze? ANTECEDENTEN Bent u al eens aansprakelijk gesteld voor hetgeen u wilt laten verzekeren? JA NEEN Zo ja, op welke datum? Voor welk bedrag? In welke omstandigheden? AANVANGSDATUM VAN DE VERZEKERING onmiddellijk (zie bepaling «Aanvang van het contract» in de algemene voorwaarden) uitgesteld op SPECIFIEKE VRAGENLIJSTEN B.A. PRIVE-LEVEN B.A. Privé-leven Formule : familie 3de leeftijd (formule bestemd voor een gezin van maximum 2 zestigplussers en zonder andere personen ten laste) alleenstaanden (verzekeringnemer die alleen woont en geen minderjarige kinderen heeft) Motorrijtuig ( 15 km/u) voor mindervalide personen : Merk en model : Houder van de groene kaart : Rechtsbijstand Privé-leven AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B , B.S ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO Nr. : BTW BE RPR Brussel 2
3 RIJPAARDEN, PONY S EN EZELS Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN 1. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Rijpaarden in eigendom Moet de dekking worden uitgebreid tot de burgerrechtelijke aansprakelijkheid voortvloeiend uit de eigendom van meer dan twee paarden? JA NEEN Zo ja, van hoeveel paarden zijn de verzekerden die bij de verzekeringnemer inwonen eigenaars? 2. Schade aan : de rijpaarden in eigendom (alleen op voorwaarde dat de dekkingsuitbreiding B.A. is aangesloten) de pony s en ezels in eigendom Moet ongevalschade aan de aangeduide paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR) JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag : EUR EUR EUR EUR Te verzekeren rijpaarden, pony s, ezels : Naam Geslacht Leeftijd Kleur Rijpaard pony Ezel 3. Moet een dekking «Persoonlijke Ruiter» voorzien worden? JA NEEN Zo ja, gelieve een verzekeringsvoorstel Comfort Personen in te vullen B.A. BEZOLDIGDE KINDEROPVANG Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN Aantal kinderen dat kan opgepast worden (maximum 5) : Is de bewaking erkend door Kind en Gezin? JA NEEN B.A. GEBOUWEN, TERREINEN Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN (uitgezonderd bijzonderheden : maatschappij raadplegen) 1. Ligging van het te verzekeren goed : Straat : Nr : Gemeente : In welke hoedanigheid moet het verzekerd worden? : eigenaar mede-eigenaar huurder vruchtgebruiker uitbater 2. Gebouwen : - Type : Flat Eengezinswoning zonder winkel Eengezinswoning met winkel Flatgebouwen : Aantal flats : Winkels op de benedenverdieping : Kantoorgebouw Handelsgebouw oppervlakte : m 2 (verscheidene verdiepingen samenstellen) Nijverheidsgebouw - Met personenlift? JA NEEN 3
4 Welke ondernemingen zijn belast met het onderhoud en de periodieke controle van de installatie? - Aantal overdekte plaatsen voor auto s (in garages, boxen,...) : - Wat is de juiste oppervlakte van de tuinen en binnenplaatsen? m 2 - Worden de te verzekeren gebouwen geregeld gebruikt? JA NEEN - Zo niet, zijn ze in goede staat van onderhoud? JA NEEN - Vermeld de getroffen (reglementaire en gebruikelijke) veiligheidsmaatregelen : 3. Terreinen : type : bouwgrond landbouwgrond : oppervlakte : m 2 bosgrond ander terrein Vermeld de bestemming en de bijzonderheden : Indien het te verzekeren terrein wordt doorsneden door of ligt aan een openbare weg of spoorweg, vermeld dan : - over welke afstand : m - om welke verkeersweg het gaat : 4. Indien er op de te verzekeren tuinen en binnenplaatsen bomen staan, vermeld dan : - hun hoogte : m ; - hun aantal : ; - hun soort : - hun leeftijd : jaar ; - frequentie van de snoeiingen : om de jaar - de afstand die ze scheidt van de dichtstbijgelegen goederen van derden : m. Indien het te verzekeren goed zich op minder dan 100 m van bovengrondse leidingen bevindt, vermeld dan : - de juiste afstand tussen het goed en de leidingen : m - wie er eigenaar en/of gebruiker van is : - de hoogte van de kabels ten opzichte van de grond : m PLEZIERVAART A. Te verzekeren boot 1. Soort : motorboot zeilboot met motor zeilboot zonder motor Betreft het een opblaasbare boot? JA NEEN 2. Romp en staand tuig : Model : buitenlengte : m Bouwjaar : Aantal plaatsen : Cataloguswaarde* : EUR 3. Motor : effectief vermogen : Merk : Fabricagenummer : Bouwjaar : Type : binnenboord buitenboord 4. Zeilen : eerste stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR tweede stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR derde stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR (*) BTW inbegrepen 5. Ander vast of voor de vaart vereist toebehoren : Aard Aantal Eenheidscataloguswaarde (BTW inbegrepen) EUR EUR EUR 6. Topsnelheid aangegeven door de fabrikant : knopen 7. Waterski? OUI NON 8. Thuishaven of ankerplaats : B. 1. In welke hoedanigheid handelt u? eigenaar van de boot huurder 2. Wie gebruikt doorgaans de boot? C. Gevraagde dekkingen : Burgerrechtelijke aansprakelijkheid : verzekerde sommen : - letselschade : EUR - zaakschade : EUR Rechtsbijstand : verzekerde som : EUR Verlies en beschadiging van de boot Diefstal Bergingskosten (dekking verleend tot 50 % van de totaal verzekerde waarde) 4
5 Te verzekeren waarde : - op romp en staand tuig : EUR - op motor : EUR - op zeil : EUR - op vast of voor de vaart vereiste toebehoren : EUR Vaarongevallen : Te verzekeren sommen : - Overlijden EUR EUR EUR - Blijvende ongeschiktheid EUR EUR EUR - Behandelingskosten 943 EUR (*) EUR (*) EUR (*) (*) bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) JACHT A. - Noem de te verzekeren personen (eventueel ook uzelf). Vermeld de jachtopzieners alleen wanneer u als hun werkgever verzekerd wilt zijn : Naam en voornaam Adres Opgeleide persoon Jachtorganisator Jagerschutter Jachtopziener (*) (*) (*) (*) Indien de opziener met jachtwapenvergunning ook als jager-schutter verzekerd moet worden, ook het vak «jager-schutter» tegenover zijn naam aankruisen. - Vervullen de verzekerde jagers-schutters de wettelijke vereisten voor het houden van een jachtvergunning? JA NEEN B. Vermeld, indien een jachtorganisator verzekerd moet worden : - de ligging van de jacht (gemeente) : - het maximum aantal dagen jacht per jaar : - het maximum aantal geweren voor alle jachtdagen : C. Te verzekeren sommen : - Letselschade EUR - Zaakschade EUR - Rechtsbijstand EUR TIJDELIJKE ACTIVITEITEN (organisatoren van) A. Te verzekeren activiteiten : 1. bal banket modeshow voordracht theater filmvertoning Aantal manifestaties : 2. vlaamse kermis fancy-fair Aantal daarmee gepaard gaande bals : 3. kleiduifschieten (clays-birds) loslaten van ballonnetjes loslaten van Thailandese lampionnen 4. congres stoet cavalcade 5. vuurwek versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de oppervlakte minder bedraagt dan 10m² versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de oppervlakte meer bedraagt dan 10m² op de openbare weg geplaatste verwarmingssysteem 6. handelsbeurs braderij Moet de persoonlijke aansprakelijkheid van de exposanten of niet-professionele verkopers worden gedekt? JA NEEN tentoonstelling : tentoongestelde voorwerpen of dieren : 7. de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van personen andere dan de verzekerde, voor de installatie van voorwerpen die dienst doen als versiering en illuminatie van de openbare weg 8. andere activiteiten welke : Aantal deelnemers bij benadering : 9. datum(a) en plaats : op of van tot te in open lucht in een zaal in een tent van m 2 B. Opstellen van de installaties : van tot. Afbreken van de installaties : van tot C. Uitbreiding van de dekking van een hoofdactiviteit hernomen onder punt A. Zijn er : - ballonnetjes die worden uitgedeeld of opgeblazen? JA NEEN - Op welke datum? - schiettenten? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - dieren? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - voertuigen? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - schieten? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - loslaten van Thailandese lampionnen? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de opervlakte minder bedraagt dan 10m 2? JA NEEN - versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de opervlakte meer bedraagt dan 10m²? JA NEEN - op de openbare weg geplaatste verwarmingssysteem JA NEEN - Hoeveel? 5
6 Is er : - vuurwerk? JA NEEN - Zo ja, wat is de prijs? EUR Door een beroepsvuurwerkmaker aangestoken? JA NEEN - versiering of illuminatie van de openbare weg? JA NEEN - moet de burgerrechtelijke aansprakelijkheid worden gedekt van personen andere dan de verzekerden, voor de installatie van voorwerpen die dienst doen als versiering en illuminatie van de openbare weg? JA NEEN D. Bestaat er een officieel programma van de activiteiten? JA NEEN - Zo ja, gelieve het bij te voegen. E. Te verzekeren bedragen : - Lichamelijke schade ,79 EUR* - Stoffelijke schade ,44 EUR* F. Rechtsbijstand ( EUR) JA NEEN (*) bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) SPORT -, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN 1. SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN Beoefende sporten of activiteiten Aantal te verzekeren * Keuze * Moeten worden beschouwd als de te verzekeren persoon: alle leden van de club, de deelnemers en de leden van het organiserende Comité. Zij moeten worden hernomen in een register dat wordt gehouden door de verzekeringnemer. Enkel de personen ingeschreven in dit register hebben de hoedanigheid van verzekerde. De maatschappij zal altijd het recht hebben om door haar afgevaardigden de registers te laten controleren waar de instelling de tellingselementen vermeld. Dekkingen Burgerrechtelijke aansprakelijkheid L.S ,79 EUR * S.S ,44 EUR * Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Tot Strafverdediging en burgerlijk verhaal : EUR Onvermogen van derden : EUR Persoonlijke Ongevallen 5000 EUR Overlijden 2000 EUR 7000 EUR 1572,80 EUR* Overlijden 5000 EUR EUR T.O. 10 EUR Vink de gekozen formulen aan * Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) * Indexering van de op basis van de index van de consumptie prijzen van januari 2011 : 220,70 ( basis 100 in 1981) Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden* Persoonlijke Ongevallen Keuze van de dekkingen aan te vinken * Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden kunnen enkel worden afgesloten ter aanvulling van de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid. 2. VAKANTIEKAMPEN, KOLONIES, GROEPSREIZEN, SPORTSTAGE A. Te verzekeren activiteiten : Tot aantal dagen vast of trekkend vakantiekamp 20 deelnemers vakantiekolonie 30 deelnemers kinderbewaring 50 deelnemers verblijf in vakantieoord 100 deelnemers logement ter plaatse sportstage 150 deelnemers JA NEEN groepsreis 300 deelnemers andere activiteit(en) - Welke? Datum en plaats: op of van tot te B. Beoefende sporten : 6
7 C. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid JA NEEN - lichamelijke schade : ,79 EUR* - stoffelijke schade : ,44 EUR* *bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) Rechtsbijstand : te verzekeren bedragen : EUR JA NEEN D. Persoonlijke Ongevallen JA NEEN Te verzekeren bedragen - Overlijden : 500 EUR 750 EUR - Blijvende Ongeschiktheid : EUR EUR E. Behandelingskosten : verzekerde bedrag : 1.572,80 EUR* JA NEEN *bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) Afzonderlijke Sportevenementen (een wedstrijd, een tornooi,...) Beoefende sporten of activiteiten (verplichte velden) Aantal te vezekeren * Keuze Aantal dagen Tot 25 leden Tornooi van Aantal te vezekeren : Aantal dagen : * Moeten worden beschouwd als de te verzekeren persoon: alle leden van de club, de deelnemers en de leden van het organiserende Comité. Zij moeten worden hernomen in een register dat wordt gehouden door de verzekeringnemer. Enkel de personen ingeschreven in dit register hebben de hoedanigheid van verzekerde. De maatschappij zal altijd het recht hebben om door haar afgevaardigden de registers te laten controleren waar de instelling de tellingselementen vermeld Dekkingen Burgerrechtelijke aansprakelijkheid L.S ,79 EUR * S.S ,44 EUR * Strafverdediging en burgerlijk verhaal : Onvermogen van derden : *Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Persoonlijke Ongevallen 5000 EUR Overlijden 2000 EUR 7000 EUR Overlijden 5000 EUR EUR T.O. 10 EUR Vink de gekozen formulen aan *Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden Persoonlijke Ongevallen Keuze van de dekkingen aan te vinken *Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden kunnen enkel worden afgesloten ter aanvulling van de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid. DIENSTBODEN Indien R.S.Z.-plichtig, vermeld Nr : Het contract is slechts van toepassing op de werknemers die niet bij de werkgever inwonen. Aantal regelmatig tewerkgestelde personen : (Het tijdelijk bijkomend personeel is automatisch gedekt) VERZEKERINGSVOORSTEL OF -AANVRAAG (enkel voor contracten van één jaar) De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. Verzekeringsvoorstel Verzekeringsaanvraag Aldus gedaan te op In tweevoud opgemaakt te op Handtekening van de voorsteller(s): Handtekening van de verzekeringnemer(s): 7
8 Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Gevolgen van de ondertekening van de verzekeringsaanvraag Het contract komt tot stand bij de ondertekening van de verzekeringsaanvraag. De verzekeringnemer(s) of de maatschappij kunnen evenwel het contract opzeggen binnen 14 dagen nadat de maatschappij de verzekeringsaanvraag heeft ontvangen. Indien de opzegging uitgaat van de verzekeringnemer(s), heeft zij uitwerking vanaf de betekening ervan ; indien ze uitgaat van de maatschappij, heeft zij uitwerking 8 dagen na de betekening ervan. Uw aangewezen gesprekspartner Uw tussenpersoon is een specialist die u kan helpen. Zijn rol bestaat erin u in te lichten over uw contract en de prestaties die eruit voortvloeien, en voor u alle stappen bij ons te ondernemen. Hij staat u eveneens terzijde mocht er tussen u en ons een probleem rijzen. Indien u ons standpunt niet deelt, kunt u een beroep doen op de diensten van onze Ombudsman (Vorstlaan 25 te 1170 Brussel, ombudsman.axa@axa.be). Indien u vindt dat u op die manier niet de beste oplossing hebt verkregen, kunt u terecht bij de Ombudsdienst Verzekeringen (de Meeûsplantsoen 35 te 1000 Brussel, website: U kunt zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Waarschuwing : De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de popingen tot fraude. Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzkeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op medeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Nadere inlichtingen kunnen ook daar worden verkregen. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Het contract wordt beheerst door de Belgisch wetgeving. Het kenmerk van uw voorstel is AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B , B.S ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 B-1170 Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO Nr. : BTW BE RPR Brussel
Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s. lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden
Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak nr. :... Wijziging
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatiefree income Verzekeringsvoorstel
free income Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Free Income Exemplaar bestemd voor de maatschappij Nieuwe zaak : Ja Neen Wijziging aan het contract nr. : Naam van de adviseur : Producentenrekeningnr.
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieOfferte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *
(Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN
ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatiePolis nr. :
AANGIFTE VOOR SCHOOLONGEVAL In te vullen door het schoolhoofd Polis nr. : 010.730.385.982 1. Verzekeringnemer: Gemeente van en te Sint-Pieters-Woluwe Charles Thielemanslaan 93 1150 Brussel Volledige benaming
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto
Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieOfferte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *
(Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieGeen tank of reservoir aanwezig
Nr 1 2 3 4 SCORING LANDBOUWRISICO S Voorlopig dossier nr of polisnummer: Verzekeringsnemer: Gebruiksaanwijzing: - per nummer, 1 criterium aankruisen in de blanco zone - voor elk afzonderlijk gebouw deel
Nadere informatieAangifte ongeval met derden - gemeen recht
Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Risico s
Verzekeringsvoorstel Alle Risico s DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieTIJSMANSTUNNEL WEST. Ja - Gelieve het te verwittigen Neen. kleine risico s en grote risico s (onderscheid niet meer van toepassing sinds 2008)
SCHADE AANGIFTE GEMEEN RECHT ONGEVALLEN ONGEVALAANGIFTE BIJ POLIS Nr: 200.705.535.652 A VERZEKERINGNEMER (in drukletters a.u.b.) EVONIK ANTWERPEN NV Voornamen: / TIJSMANSTUNNEL WEST Postcode en gemeente
Nadere informatieTARIEF GEZINSPOLIS. Doelgroep. Commerciële troeven. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid & Rechtsbijstand. Antwerpen, Mei 2012 10 april 2012
TARIEF GEZINSPOLIS Antwerpen, Mei 2012 10 april 2012 Doelgroep Iedereen die in gezinsverband samenwoont of alleenstaande is. Formules: Gezin Alleenstaande 55+ (indien ze met max. 2 samenwonen) Optie: Onthaalgezin
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatiePolis /0800 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieVoorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieDienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst
Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking HOOFDSTUK 1 - DOEL 1.1. Wat is het doel van het contract? 3 1.2. Wie is er verzekerd? 3 1.3. Waar is de verzekering geldig?
Nadere informatieEVENEMENTENVERZEKERING
Blz. 1 van 6 Datum opmaak: VERZEKERINGNEMER Naam * Adres * Taal: Land: Nederlands België BEMIDDELAAR Bemiddelaarsnummer: Referte Bemiddelaar: FSMA-nummer: ALGEMENE INFO Doelgroep: de polis evenementen
Nadere informatieVRAGENLIJST GEKWETSTEN
VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieVerenigingen en VZW s Cover
Verzekeraar Verzekeringnemer Belfius Insurance NV VLAMO VZW 8 BIJLOKEKAAI 9000 GENT Belangrijke data Begindatum 01 januari 2015 Einddatum 31 december 2015 Jaarvervaldag 1 januari Duurtijd: De polis heeft
Nadere informatiemedische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN
AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor
Nadere informatieBA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel
BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij,
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieDienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst
Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking Hoofdstuk 1 - Doel 1. Wat is het doel van het contract?............................ 3 2. Wie is verzekerd?........................................
Nadere informatiealgemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN
algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD
ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige
Nadere informatiePolis /0100 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract
Nadere informatieMAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon,
Offerteaanvraag Verzekeringsvoorstel Personenwagen Bromfiets Moto Lichte vrachtwagen Vrachtwagen Presticar Vintacar Recrecar MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, e-mail VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst
Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst Deze vragenlijst kunt u digitaal bezorgen aan Baloise Insurance (offertesondernemingen@baloise.be). Bemiddelaar Naam: Bemiddelaarsnummer: KBO-nummer: E-mail: Verzekeringnemer
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieThe Name in Sports Insurance
Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.102.184 A B.A. 1.102.185 A L.O. B.A. 1.102.184 B 1.102.185 B ADMINISTRATIEF BIJVOEGSEL Verzekeringnemer V.C.H.H.D. - AFDELING V.V.H.V.
Nadere informatieVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieTALENSIA. Objectieve Aansprakelijkheid in geval van Brand of Ontploffing. Specifieke bepalingen
TALENSIA Objectieve Aansprakelijkheid Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing.
Nadere informatieAangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel
Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden. Pack CarSharing
Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664
Nadere informatieOnderwijsinstellingen
Onderwijsinstellingen Objectieve aansprakelijkheid in geval van brand of ontploffing Algemene voorwaarden De administratieve bepalingen zijn eveneens van toepassing. DEFINITIES HOOFDSTUK I - OMVANG VAN
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatiePOLIS EVENEMENTEN. Doelgroep
Doelgroep Deze polis is bestemd voor evenementen met een tijdelijk karakter waarvan de organisatie niet tot de bedrijfsactiviteit van de organisator behoort. Met deze polis richten wij ons dus vooral tot
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieVerzekering Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Korte Termijn
Verzekering Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Korte Termijn Informatiedocument over het verzekeringsproduct Baloise Insurance Verzekering Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Korte Termijn Disclaimer:
Nadere informatieVZW BEMIDDELING. Bemiddelaar: KBC Insurance Solutions
VZW BEMIDDELING Bemiddelaar: KBC Insurance Solutions Verzekeraar : GENERALI BELGIUM Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000,00 EUR - BTW - KBO-nr. (BE) 0403.262.553 - RPR Brussel www.generali.be
Nadere informatieTECHNISCHE FICHE LAR FAMILY
LAR Rechtsbijstand TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY Oktober 2017 Wij halen uw gelijk. DOELGROEP Particulieren als individu of gezin PRODUCTOVERZICHT AUTO NIET-AUTO FULL All in Verkeer All risk Family FLEX FIX
Nadere informatieTECHNISCHE FICHE LAR FAMILY
LAR Rechtsbijstand TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY November 2018 Wij halen uw gelijk. DOELGROEP Particulieren als individu of gezin PRODUCTOVERZICHT AUTO NIET-AUTO FULL All in Verkeer All risk Family FLEX
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieALLES INBEGREPEN, GEEN VERRASSINGEN. Financiering, verzekering en onderhoud voor een vast bedrag
ALLES INBEGREPEN, GEEN VERRASSINGEN Financiering, verzekering en onderhoud voor een vast bedrag TOYOTA EASYPACK, DE ALL-INFORMULE VOOR EEN 5-STERRENSERVICE Een auto kopen, financieren en er een verzekering
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
FORFAITAIR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA Artsen en tandartsen
BA Artsen en tandartsen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Artsen en tandartsen Dienstcode D07/448 Fax : 02/6281.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be 1 Verzekeringstussenpersoon
Nadere informatiePOLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS
POLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS 2 Polisnummer van het raamcontract : 730.379.384 Tussen : VZW CIB VLAANDEREN Kortrijksesteenweg 1005 B-9000 GENT Hierna genoemd : de onderschrijver van de polis En
Nadere informatie