Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s. lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden
|
|
- Norbert Eilander
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden
2 Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak nr. :... Wijziging aan contract nummer... VERZEKERINGNEMER Dhr Mevr Mej Naam (meisjesnaam voor een gehuwde vrouw):... of firma: Voornaam :.... Geboortedatum :.... Straat, Nr, bus Nr :... Postcode :... Gemeente :... TE DEKKEN RISICO Het u betreffende vakje aankruisen. Vul de specifieke vragenlijst in (blz. 3 tot 7) Dienstboden 7 Gebouwen 3 Groepsreizen 6 Jacht (eigenaars, huurders, organisatoren) 5 Jachtopzieners (werkgevers) 5 Kinderopvang thuis (bezoldigde) 3 Jagers-schutters 5 VROEGERE VERZEKERINGEN Bent u al voor hetzelfde (dezelfde) risico('s) verzekerd geweest? JA NEEN 1. Zo ja, bij welke maatschappij?... contract Nr:... Op welke datum is de polis beëindigd?... Om welke reden? Indien de polis nog steeds loopt, welke sommen verzekert ze?... ANTECEDENTEN Bent u al eens aansprakelijk gesteld voor hetgeen u wilt laten verzekeren? JA NEEN Zo ja, op welke datum?... Voor welk bedrag?... In welke omstandigheden?... AANVANGSDATUM VAN DE VERZEKERING onmiddellijk (zie bepaling «Aanvang van het contract» in de algemene voorwaarden) uitgesteld op. Paarden (rijpaarden, pony s, ezels) 3 Pleziervaart 4 Privé-leven (burg. aansprakelijkheid) 3 Sportevenementen (alleenstaande) 7 Tijdelijke activiteiten (organisatoren) 5 Vakantiekampen en kolonies 6 Verenigingen (sport, cultuur en ontspanning) 6 VERZEKERINGSVOORSTEL OF -AANVRAAG De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. De ondertekenaar(s) verklaart (verklaren) kennis genomen te hebben van de bepalingen betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer die op het einde van dit document voorkomen. Indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over de direct marketingacties van de maatschappij, dient dit vakje te worden aangekruist. Verzekeringsvoorstel Aldus gedaan te op Handtekening van de voorsteller(s), Verzekeringsaanvraag In tweevoud opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer(s), Dit verzekeringsvoorstel bestaat uit 9 bladzijden AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
3 SPECIFIEKE VRAGENLIJSTEN B.A. PRIVE-LEVEN B.A. Privé-leven Formule : familie 3de leeftijd (formule bestemd voor een gezin van maximum 2 zestigplussers en zonder andere personen ten laste) alleenstaanden (verzekeringnemer die alleen woont en geen minderjarige kinderen heeft) Rechtsbijstand Privé-leven RIJPAARDEN, PONY S EN EZELS Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN 1. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Rijpaarden in eigendom Moet de dekking worden uitgebreid tot de burgerrechtelijke aansprakelijkheid voortvloeiend uit de eigendom van een of meerdere paarden? JA NEEN Zo ja, van hoeveel paarden zijn de verzekerden die bij de verzekeringnemer inwonen eigenaars? Schade aan : de rijpaarden in eigendom (alleen op voorwaarde dat de dekkingsuitbreiding B.A. is aangesloten) de pony s en ezels in eigendom Moet ongevalschade aan de aangeduide paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR)? JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag: EUR EUR EUR EUR Te verzekeren rijpaarden, pony s, ezels : NAAM GESLACHT LEEFTIJD KLEUR RIJPAARD PONY EZEL 3. Schade aan gehuurde of geleende rijpaarden, pony s en ezels : Moet ongevalschade aan de gehuurde of geleende paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR)? JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag: EUR EUR Identiteit van de ruiters : NAAM VOORNAAM NAAM VOORNAAM 1) 4) 2) 5) 3) 6) 4. Moet een dekking «Persoonlijke Ruiter» voorzien worden? JA NEEN Zo ja, gelieve een verzekeringsvoorstel Comfort Personen in te vullen. B.A. BEZOLDIGDE KINDEROPVANG Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN Aantal kinderen dat kan opgepast worden (maximum 5) :... Is de bewaking erkend door Kind en Gezin? JA NEEN B.A. GEBOUWEN, TERREINEN Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN (uitgezonderd bijzonderheden : maatschappij raadplegen) 1. Ligging van het te verzekeren goed: Straat Nr. Gemeente In welke hoedanigheid moet het verzekerd worden? eigenaar mede-eigenaar huurder vruchtgebruiker uitbater 2. Gebouwen : - Type : Flat eengezinswoning zonder winkel eengezinswoning met winkel flatgebouwen : Aantal -flats:... - winkels op benedenverdieping. :... kantoorgebouw handelsgebouw oppervlakte :.. m 2 (verscheidene verdiepingen samenstellen) nijverheidsgebouw - Met personenlift? JA NEEN Indien ja, is de installatie conform en is zij onderworpen aan de bepalingen van de koninklijke besluiten van en ? JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
4 - Welke ondernemingen zijn belast met het onderhoud en de periodieke controle van de installatie? Aantal overdekte plaatsen voor auto's (in garages, boxen,...) : Wat is de juiste oppervlakte van de tuinen en binnenplaatsen?.. m 2 - Worden de te verzekeren gebouwen geregeld gebruikt? JA NEEN - Zo niet, zijn ze in goede staat van onderhoud? JA NEEN - Vermeld de getroffen (reglementaire en gebruikelijke) veiligheidsmaatregelen : Terreinen : type : bouwgrond landbouwgrond: oppervlakte :. m 2 bosgrond ander terrein Vermeld de bestemming en de bijzonderheden: Indien het te verzekeren terrein wordt doorsneden door of ligt aan een openbare weg of spoorweg, vermeld dan : - over welke afstand: m - om welke verkeersweg het gaat: Indien er op de te verzekeren tuinen en binnenplaatsen bomen staan, vermeld dan: - hun hoogte:... m ; - hun aantal:... ; - hun soort:... - hun leeftijd :... jaar ; - frequentie van de snoeiingen : om de jaar - de afstand die ze scheidt van de dichtstbijgelegen goederen van derden :... m. Indien het te verzekeren goed zich op minder dan 100 m van bovengrondse leidingen bevindt, vermeld dan: - de juiste afstand tussen het goed en de leidingen: m - wie er eigenaar en/of gebruiker van is: PLEZIERVAART A. Te verzekeren boot 1. Soort : motorboot ; zeilboot zonder motor; zeilboot met motor Betreft het een opblaasbare boot? JA NEEN 2. Romp en staand tuig : model:... buitenlengte :.. m bouwjaar :.... aantal plaatsen : cataloguswaarde* : EUR 3. Motor : effectief vermogen:... merk :... fabricagenummer:.. bouwjaar :.... type : binnenboord buitenboord 4. Zeilen : eerste stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR tweede stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR derde stel oppervlakte : m 2 cataloguswaarde* :.. EUR (*) BTW inbegrepen 5. Ander vast of voor de vaart vereist toebehoren: Aard Aantal Eenheidscataloguswaarde (B.T.W. inbegrepen) EUR EUR EUR 6. Topsnelheid aangegeven door de fabrikant:. knopen 7. Waterski? JA NEEN 8. Thuishaven of ankerplaats: B. 1. In welke hoedanigheid handelt u? eigenaar van de boot huurder 2. Wie gebruikt doorgaans de boot? C. Gevraagde dekkingen : Burgerrechtelijke aansprakelijkheid : verzekerde sommen: Rechtsbijstand : verzekerde som: EUR Verlies en beschadiging van de boot Diefstal Bergingskosten (dekking verleend tot 50 % van de totaal verzekerde waarde) - letselschade : EUR - zaakschade : EUR AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
5 Te verzekeren waarde : - op romp en staand tuig :... EUR - op motor :... EUR - op zeil :... EUR - op vast of voor de vaart vereiste toebehoren... EUR Vaarongevallen : Te verzekeren sommen : - Overlijden EUR EUR EUR - Blijvende ongeschiktheid EUR EUR EUR - Behandelingskosten 761 EUR (*) EUR (*) EUR (*) (*) geïndexeerd JACHT A. - Noem de te verzekeren personen (eventueel ook uzelf). Vermeld de jachtopzieners alleen wanneer u als hun werkgever verzekerd wilt zijn: Naam en voornaam adres Jacht- Jager- Jachtorganisator schutter opziener (*) (*) (*) (*) Indien de opziener met jachtwapenvergunning ook als jager-schutter verzekerd moet worden, ook het vak "jager-schutter" tegenover zijn naam aankruisen. - Vervullen de verzekerde jagers-schutters de wettelijke vereisten voor het houden van een jachtvergunning? JA NEEN B. Vermeld, indien een jachtorganisator verzekerd moet worden: - de ligging van de jacht (gemeente):... - het hoogste aantal klopjachten per jaar:... het hoogste aantal geweren voor alle klopjachten samen:... C. Te verzekeren sommen : - Letselschade onbeperkt EUR - Zaakschade EUR EUR - Rechtsbijstand EUR EUR TIJDELIJKE ACTIVITEITEN (organisatoren van) A. Te verzekeren activiteiten: 1. bal banket modeshow voordracht theater filmvertoning aantal : vlaamse kermis braderij aantal daarmee gepaard gaande bals: kleiduifschieten 4. congres stoet cavalcade handelsbeurs Moet de persoonlijke aansprakelijkheid van de tentoonstelling : tentoongestelde voorwerpen of dieren:... deelnemers worden gedekt? JA NEEN 5. andere activiteiten welke?... aantal deelnemers bij benadering: datum(a) en plaats : op... of van... tot... te... in open lucht in een zaal in een tent van... m 2 B. Opstellen van de installaties : van... tot... / Afbreken van de installaties: van... tot... C. Zijn er : - ballonnetjes die worden uitgedeeld of opgeblazen? JA NEEN Op welke datum?... - schiettenten? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... - dieren? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... - voertuigen? JA NEEN Zo ja, welke?... - Hoeveel?... Is er : - vuurwerk? JA NEEN Zo ja wat is de prijs :... EUR door een beroepsvuurwerkmaker aangestoken? JA NEEN - kinderbewaarplaats? JA NEEN - straatverlichting of versiering? JA NEEN D. Bestaat er een officieel programma van de activiteiten? JA NEEN Zo ja, gelieve het bij te voegen. E. Te verzekeren sommen : - Letselschade EUR EUR - Zaakschade EUR EUR F. Rechtsbijstand ( EUR) JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
6 SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN 1. SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN N.B. Indien slechts één afzonderlijk sportevenement gedekt is, alleen vragenlijst Afzonderlijke sportevenementen invullen A. Beoefende sporten of andere activiteiten Aantal actieve leden Aantal ploegen (voor sportverenigingen) B. Ligging - van de installaties (terreinen, zalen,...): straat... Nr... te... - van het lokaal : straat... Nr... te... C. Burgerrechtelijke aansprakelijkheidsverzekering - Moet deze verzekering worden afgesloten? JA NEEN - Is er een tribune? JA NEEN Zo ja, vermeld: - aantal : - staanplaatsen... - zitplaatsen... - het materiaal waaruit de tribune is opgetrokken:... - Zijn de installaties aangepast aan de reglementering betreffende de veiligheid van de toeschouwers en derden in het algemeen? JA NEEN - Te verzekeren sommen : - letselschade EUR EUR - zaakschade EUR EUR D. Rechtsbijstand ( EUR) JA NEEN E. Persoonlijke Ongevallenverzekering - Moet deze verzekering worden afgesloten? JA NEEN - Dekkingsnormen: 1. GEDEKTE ONGEVALLEN : die welke het gevolg zijn van de beoefening van de in A. vermelde activiteiten onder uw leiding m.i.v. trainingen en repetities, en die welke zich voordoen bij reizen met het oog op de beoefening van deze activiteiten. VERZEKERDE LEDEN : de actieve leden die met naam aangeduid zijn op de lijst die u bij deze aanvraag voegt. 2. GEDEKTE ONGEVALLEN : alleen die welke zich voordoen bij ontmoetingen onder uw leiding in het kader van de in A. hierboven aangegeven activiteiten. VERZEKERDE LEDEN : de spelers wier naam op het scheidsrechtersblad staat. N.B. : deze dekking geldt enkel voor ploegsporten in competitie. - Te verzekeren sommen : Overlijden : EUR 10% Blijvende ongeschiktheid : EUR zonder eigen risico met eigen risico: 15% Tijdelijke ongeschiktheid :... EUR per dag betaalbaar vanaf 31ste dag na het ongeval 20% Behandelingskosten : vergoeding tot: 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR (geïndexeerd) 2. VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN A. Te verzekeren activiteiten : Vast en trekkend vakantiekamp Groepsreizen per fiets Toerisme- of studiereis Verblijf in vakantieoord Aantal - bestuurders:... - groepsleiders :... - andere deelnemers:... Kinderbewaring met dagelijks terugkeer naar huis Andere activiteit(en) welke?... Datum en plaats : op.. of van tot.. te B. Beoefende sporten:.... C. De verzekering dekt de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de bestuurders, groepsleiders, toezichthouders,... van de contracterende vereniging voor hun aandeel in de verzekerde activiteit. Moet ook de aansprakelijkheid worden verzekerd van de deelnemers in het algemeen? JA NEEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
7 D. Facultatieve aanvullende verzekeringen voor de deelnemers. Moeten worden verzekerd: - BEHANDELINGSKOSTEN? JA NEEN Te verzekeren sommen : 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR (geïndexeerd) - OVERLIJDEN en BLIJVENDE ONGESCHIKTHEID? JA NEEN Te verzekeren sommen - OVERLIJDEN : 495,79 EUR EUR EUR - BLIJVENDE ONGESCHIKTHEID : EUR EUR EUR E. Te verzekeren sommen voor de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid: - letselschade EUR EUR - zaakschade EUR EUR F. Rechtsbijstand ( EUR) : JA NEEN AFZONDERLIJKE SPORTEVENEMENTEN (wedstrijd, tornooi,...) N.B. : Indien een sportvereniging moet verzekerd worden met een doorlopend contract, alleen "Sport-, cultuur- en ontspanningsverenigingen" invullen. A. Beoefende sport Aantal Aantal Plaats Datum(a) wedstrijden ploegen /.../ /.../ /.../... B. Gevraagde dekkingen: Burgerrechtelijke aansprakelijkheidsverzekering Te verzekeren sommen : - letselschade EUR EUR - zaakschade EUR EUR Rechtsbijstandsverzekering ( EUR) Persoonlijke ongevallenverzekering ten voordele van de actieve leden die met name aangeduid zijn op de lijst die u bij deze aanvraag voegt. Te verzekeren sommen : Overlijden Blijvende ongeschiktheid Behandelingskosten EUR EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR EUR EUR (geïndexeerd) EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR 506,70 EUR (geïndexeerd) EUR EUR (geïndexeerd) DIENSTBODEN Indien R.S.Z.-plichtig, vermeld Nr :.. Het contract is slechts van toepassing op de werknemers die niet bij de werkgever inwonen. Aantal regelmatig tewerkgestelde personen : (Het tijdelijk bijkomend personeel is automatisch gedekt) AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
8 Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller (s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Gevolgen van de ondertekening van de verzekeringsaanvraag Het contract komt tot stand bij de ondertekening van de verzekeringsaanvraag. De verzekeringnemer (s) of de maatschappij kunnen evenwel het contract opzeggen binnen 30 dagen nadat de maatschappij de verzekeringsaanvraag heeft ontvangen. Indien de opzegging uitgaat van de verzekeringnemer(s), heeft zij uitwerking vanaf de betekening ervan ; indien ze uitgaat van de maatschappij, heeft zij uitwerking 8 dagen na de betekening ervan. Om volledig geïnformeerd te zijn. De verzekeringstussenpersoon is een specialist die de verzekeringnemer bijstaat. Hij licht hem in over het contract en de prestaties die eruit voortvloeien en onderneemt voor de verzekeringnemer alle nodige stappen tegenover de maatschappij. Hij zal de verzekeringnemer eveneens bijstaan mocht er tussen laatstgenoemde en de maatschappij een probleem rijzen. Indien de verzekeringnemer vindt dat hij op die manier niet de beste oplossing heeft gekregen, kan hij terecht bij de Ombudsman van de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel of bij de Controledienst van de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te 1000 Brussel. De verzekeringnemer kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Waarschuwing De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de pogingen tot fraude... Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres: Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. Bescherming van de persoonlijke levensfeer De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Het contract wordt beheerst door de Belgische wetgeving. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s /9
9 U wilt veilig door het leven en een zorgeloze toekomst. Het is ons vak u oplossingen voor te stellen die uw familie en omgeving beschermen en u helpen al uw plannen actief voor te bereiden. Dit verstaan wij bij AXA onder Financiële Bescherming. FINANCIELE BESCHERMING AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Tel. : Fax : BTW BE HR Brussel nr
Comfort Privé-leven en allerlei risico s
Comfort Privé-leven en allerlei risico s Lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering tegenover derden Verzekeringsvoorstel of -aanvraag Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax : Ref. : Nieuwe
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN
ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van
Nadere informatiefree income Verzekeringsvoorstel
free income Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Free Income Exemplaar bestemd voor de maatschappij Nieuwe zaak : Ja Neen Wijziging aan het contract nr. : Naam van de adviseur : Producentenrekeningnr.
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto
Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieOfferte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *
(Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatiePolis nr. :
AANGIFTE VOOR SCHOOLONGEVAL In te vullen door het schoolhoofd Polis nr. : 010.730.385.982 1. Verzekeringnemer: Gemeente van en te Sint-Pieters-Woluwe Charles Thielemanslaan 93 1150 Brussel Volledige benaming
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieOfferte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *
(Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Risico s
Verzekeringsvoorstel Alle Risico s DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieAangifte ongeval met derden - gemeen recht
Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatiePolis /0100 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatiePolis /0800 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract
Nadere informatieNaamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.
Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatiealgemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN
algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieVRAGENLIJST GEKWETSTEN
VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:
Nadere informatieGeen tank of reservoir aanwezig
Nr 1 2 3 4 SCORING LANDBOUWRISICO S Voorlopig dossier nr of polisnummer: Verzekeringsnemer: Gebruiksaanwijzing: - per nummer, 1 criterium aankruisen in de blanco zone - voor elk afzonderlijk gebouw deel
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieTARIEF GEZINSPOLIS. Doelgroep. Commerciële troeven. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid & Rechtsbijstand. Antwerpen, Mei 2012 10 april 2012
TARIEF GEZINSPOLIS Antwerpen, Mei 2012 10 april 2012 Doelgroep Iedereen die in gezinsverband samenwoont of alleenstaande is. Formules: Gezin Alleenstaande 55+ (indien ze met max. 2 samenwonen) Optie: Onthaalgezin
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers
Nadere informatieVoorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatieDienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst
Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking HOOFDSTUK 1 - DOEL 1.1. Wat is het doel van het contract? 3 1.2. Wie is er verzekerd? 3 1.3. Waar is de verzekering geldig?
Nadere informatieBA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel
BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij,
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieVerenigingen en VZW s Cover
Verzekeraar Verzekeringnemer Belfius Insurance NV VLAMO VZW 8 BIJLOKEKAAI 9000 GENT Belangrijke data Begindatum 01 januari 2015 Einddatum 31 december 2015 Jaarvervaldag 1 januari Duurtijd: De polis heeft
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieMAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon,
Offerteaanvraag Verzekeringsvoorstel Personenwagen Bromfiets Moto Lichte vrachtwagen Vrachtwagen Presticar Vintacar Recrecar MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, e-mail VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieDienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst
Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking Hoofdstuk 1 - Doel 1. Wat is het doel van het contract?............................ 3 2. Wie is verzekerd?........................................
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieAangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel
Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatiemedische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN
AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieINDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR
13/01/2015 13:31.54 1 / 8 VERTROUWELIJK INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR VOOR MYSAVINGS STATIONSSTRAAT 92 1930 ZAVENTEM Tel.: 023181550 GSM: E-Mail: info@mysavings.be Fax: De heer Voorbeeld MYSAVINGS
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieThe Name in Sports Insurance
Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.102.184 A B.A. 1.102.185 A L.O. B.A. 1.102.184 B 1.102.185 B ADMINISTRATIEF BIJVOEGSEL Verzekeringnemer V.C.H.H.D. - AFDELING V.V.H.V.
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden. Pack CarSharing
Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD
ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatieOfferte Invest for Life Dynamic 3A
Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieKBC POLIS BROMFIETS. Deze polis verzekert de specifieke risico s die voortvloeien uit het gebruik van een bromfiets.
KBC POLIS BROMFIETS Deze polis verzekert de specifieke risico s die voortvloeien uit het gebruik van een bromfiets. Iedere eigenaar of (financiële) leasingnemer van een bromfiets. Verzekeringen Welke verzekeringen
Nadere informatiePolis A9/ POLIS VERENIGINGSLEVEN. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: KLJ & GROENE KRING VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Einddatum Vervaldag Duur 01/01/2013 01/01/2016 01/01 3 jaar Jaarlijkse premiebetaling
Nadere informatieA R E N A The Name in Sports Insurance
Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.115.792 A B.A. 1.115.793 A R.B. 1.115.793/1 L.O. 1.115.792 B B.A. 1.115.793 B R.B. 1.115.793/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN Verzekeringnemer
Nadere informatiePOLIS EVENEMENTEN. Doelgroep
Doelgroep Deze polis is bestemd voor evenementen met een tijdelijk karakter waarvan de organisatie niet tot de bedrijfsactiviteit van de organisator behoort. Met deze polis richten wij ons dus vooral tot
Nadere informatieUw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief): Datum, plaats en uur van het ongeval: 1. Gezinssituatie Naam en
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA Artsen en tandartsen
BA Artsen en tandartsen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Artsen en tandartsen Dienstcode D07/448 Fax : 02/6281.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be 1 Verzekeringstussenpersoon
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ...,
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatiebarema basisvergoeding 2015 - BOAR ondernemingen
barema basisvergoeding 2015 - BOAR ondernemingen Het barema is van toepassing vanaf 01/05/2013 tot verschijning van een nieuwe editie. Het basisvergoedingspercentage wordt toegepast op de handelspremies.
Nadere informatieTALENSIA. Objectieve Aansprakelijkheid in geval van Brand of Ontploffing. Specifieke bepalingen
TALENSIA Objectieve Aansprakelijkheid Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing.
Nadere informatieVIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT
PRODUCENT Van Eynde N.Zakenkantoor (DX 91304 KIM) Dorpsstraat, 45 (999/031000) 9130 KIELDRECHT TEL.: 03/773.37.30 FAX.: 03/773.40.14 NICO@NVE.BE VERZEKERINGNEMER Mevrouw PICAVET Melissa Paardenkerkhofstraat,
Nadere informatie