Infectiepreventie bij medicatietoediening. Jan Klein

Infectiepreventie bij medicatietoediening Jan Klein

DISCLOSURE SLIDE (potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Bedrijfsnamen

Infectiepreventie bij medicatietoediening Jan Klein

Infectiepreventie bij medicatietoediening Wat is het probleem? Hoe groot is het? Waar wordt het door veroorzaakt?

Infectiepreventie bij medicatietoediening Systeemdenken vscomplexiteitsdenken

Infectiepreventie bij medicatietoediening Wat is het probleem? Hoe groot is het? Waar wordt het door veroorzaakt?

Wat is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc.

Zoeken naar speld in hooiberg Door JOYCE DE BRUIJN ROTTERDAM - De kans bestaat dat het Havenziekenhuis er nooit achter zal komen wat de oorzaak is van de reeks mysterieuze besmettingen in zijn operatiekamers. Afgelopen weekeinde werden zeven patiënten ernstig ziek vlak nadat zij waren geopereerd. Het is zoeken naar een speld in een hooiberg, stelt Eduard Monteban, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling (NVLO). Een commissie van experts, onder leiding van dr. Jim van Steenbergen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zoekt nog altijd naarstig naar de oorzaak van de ziekte-uitbraak. De ziekte, die zich uit in koude rillingen, duizelingen en koorts, ontstond bij zeven van de dertig mensen die op donderdag 25 of vrijdag 26 september waren geopereerd.

Surgery Schedule 25 september 2008 OK3 narcose pt. a pt. b pt. c pt. d pt. e pt. f tijd narcose narcose narcose narcose narcose 26 september 2008 OK2 narcose pt. g pt. h pt. i pt. j pt. k pt. l pt. m narcose narcose narcose spinaal narcose narcose spinaal tijd

Wat is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc.

Hoe groot is het probleem?

Hoe groot is het?

Hoe groot is het probleem? Sepsis Catheter gerelateerde bloedbaaninfecties Resistentie Sociale isolatie Ventilator geassocieerde pneumonie Decubitus etc. Sterke onderrapportage!

Waar wordt het door veroorzaakt? Niet opvolgen protocollen Contaminatie medicament Medicament is groeibodem Resistentie Contaminatie catheter Verminderde afweer Bioprothesen

Waar wordt het door veroorzaakt? Systeemdenken

Zoeken naar speld in hooiberg Door JOYCE DE BRUIJN ROTTERDAM - De kans bestaat dat het Havenziekenhuis er nooit achter zal komen wat de oorzaak is van de reeks mysterieuze besmettingen in zijn operatiekamers. Afgelopen weekeinde werden zeven patiënten ernstig ziek vlak nadat zij waren geopereerd. Het is zoeken naar een speld in een hooiberg, stelt Eduard Monteban, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Leidinggevenden Operatieafdeling (NVLO). Een commissie van experts, onder leiding van dr. Jim van Steenbergen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zoekt nog altijd naarstig naar de oorzaak van de ziekte-uitbraak. De ziekte, die zich uit in koude rillingen, duizelingen en koorts, ontstond bij zeven van de dertig mensen die op donderdag 25 of vrijdag 26 september waren geopereerd.

Diprivan / Astra Zeneca / 1996 0.005% EDTA. Chelates divalent metal ions such as CA 2+ and Mg 2+. Inhibits microbial cellular replication and growth

Infectiepreventie bij medicatietoediening Systeemdenken vscomplexiteitsdenken

Criticism on System Theory No direct causal and sequential relationship between risks and adverse events; non-linear relationship

Waar wordt het door veroorzaakt? Complex Dynamisch Systeem

Contrasting Models on Safety Replace / support professionals Technical solutions Design and standardization Protocols and guidelines Information technology Measurement and monitoring Incident analysis tools Professionals create safety Teamwork and leadership Culture of a high reliability organization Mindfulness and risk awareness Training and resilience Responsibilities Story telling System theory Complexity theory

Safety = Balancing system theory and complexity theory

Diversity as a Safety Value Thank you