29 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE BIJLAGE 1 van 640 toezichtbezoeken aan instellingen voor verpleeghuiszorg 1 Inleiding 31 1.1 Aanleiding 31 1.2 Doelstellingen van het inspectieonderzoek 31 1.3 Hoe is het verzoek van de staatssecretaris uitgevoerd 31 1.4 Begrip verpleegunit is verouderd 31 1.5 Methode van onderzoek 32 2 Registraties: meten noodzakelijk om te kunnen verbeteren 36 2.1 Samenvatting: meten is weten 36 2.2 Systematisch meten van zorgzwaarte heeft geen prioriteit 37 2.3 Doorliggen vaker doorgelicht 38 2.4 Incidenten met cliënten krijgen aandacht 39 2.5 Veiligheid materiaal blijft een aandachtspunt 40 2.6 Tevredenheid cliënten wordt vaker gemeten 42 3 Voldoen de instellingen aan voorwaarden voor cliëntgerichte zorg? 44 3.1 Samenvatting: cliëntgerichtheid in dagelijkse zorg nog niet voldoende 44 3.2 Cliëntgerichte zorg en kleinschaligheid hoog in het vaandel 45 3.3 Cliëntenraad soms niet tijdig om advies gevraagd 45 3.4 Algemene informatievoorziening naar cliënten goed 47 3.5 Te weinig aandacht voor hulp bij eten en drinken 48 3.6 Adequaat toezicht op psychogeriatrische cliënten nog niet goed geregeld 49 3.7 Klachtenregeling niet bij iedere medewerker bekend 50 4 Cyclisch volgen van de zorgvraag; individueel zorgplan centraal 52 4.1 Samenvatting: zorgplan is er, maar meer aandacht nodig voor de voorwaarden 52 4.2 Systematisch werken met zorgplannen schriftelijk regelen 53 4.3 Verantwoordelijkheidstoedeling bij de uitvoering van het zorgplan soms onduidelijk 54 4.4 Multidisciplinaire cliëntbespreking vindt meestal plaats 55 4.5 Medewerkers scholen in cliëntenrechten 55 4.6 Regelmatige scholing in het werken met zorgplannen ontbreekt 56 5 Deskundigheid personeel op peil brengen en houden 57 5.1 Samenvatting; niet voldoende voorzien in voorwaarden voor professioneel handelen 57 5.2 Beschikbaarheid en deskundigheid zorgverleners 58 5.3 Scholingsplan meestal aanwezig 59 5.4 Bekwaamheden uitvoering Wet BIG meestal geregeld 59 5.5 Handelen van medewerkers onvoldoende gebaseerd op actuele protocollen 60 5.6 Omgangs- en gedragsregels schriftelijk vastleggen 61 6 Organisatieomstandigheden: managen op basis van beleid 63 6.1 Samenvatting: beleid krijgt aandacht, bewaken verantwoord zorgniveau nog niet 63 6.2 Meerjarenbeleidplannen aanwezig 64
30 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 6.3 Verbeteringen aan de hand van jaarwerkplannen goed geregeld 64 6.4 Managementinformatiesystemen komen van de grond 65 6.5 Organisatiestructuur ligt vast 66 6.6 Gewenst zorgniveau niet altijd bewaakt, wel op weg naar certificering 66 6.7 Soms ontbreekt een BOPZ-aanmerking 68 7 Meer aandacht nodig voor de opslag en afvoer van geneesmiddelen 69 8 De intensivering van het toezicht loopt nog door 70 8.1 Beoordeling plannen van aanpak 70 8.2 Follow-ups wijzen op grote verbeteringen 70 8.3 Zes keer verscherpt toezicht ingesteld 72 8.4 Ook verbeterpunten voor de inspectie 72
31 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Op verzoek van de staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn 640 toezichtbezoeken aan instellingen voor verpleeghuiszorg afgelegd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder aangeduid als inspectie). De intensivering van het toezicht op de verpleeghuiszorg was één van de maatregelen van de staatssecretaris om te komen tot betere verpleeghuiszorg [1]. 1.2 Doelstellingen van het inspectieonderzoek De intensivering van het toezicht had de volgende doelstellingen: Inzicht verkrijgen in de kwaliteit van zorg van de 24-uurs verpleeghuiszorg door het systematisch bezoeken van verpleeghuizen en verzorgingshuizen met een verpleegunit (totaal 640 instellingen). Het stimuleren tot het verbeteren van de kwaliteit van zorg in alle verpleeg- en verzorgingshuizen met verpleegunit door de intensivering van het toezicht. Zo nodig maatregelen treffen of handhavend optreden. In deze bijlage zijn de resultaten van de toezichtbezoeken beschreven. De centrale vraagstelling en belangrijkste conclusies zijn in samenhang met andere inspectiebevindingen in het rapport vermeld. 1.3 Hoe is het verzoek van de staatssecretaris uitgevoerd Het verzoek van de staatssecretaris van VWS luidde: Voor eind 2006 alle 377 verpleeghuizen en 253 verzorgingshuizen met een verpleegunit bezoeken. Voor de uitvoering van de intensivering van het toezicht is extra personeelsformatie toegezegd. Hiervoor zijn 4 extra toezichtmedewerkers en 2 programmamedewerkers aangesteld. In de periode maart 2005 tot medio oktober 2006 zijn met veel inzet van inspecteurs, toezichtmedewerkers en ondersteunende medewerkers in totaal 640 instellingen bezocht die verpleeghuiszorg leveren. In de brief van de staatssecretaris staat verder: Alle instellingen die bij de toetsing slecht scoren, worden verplicht een verbeterplan op te stellen. Zo nodig gaat de inspectie over tot direct te nemen maatregelen en instellen van verscherpt toezicht. In het uiterste geval wordt bij in gebreke blijven overgegaan tot een aanwijzing van de Minister op basis van de Kwaliteitswet. De beoordelingen van de plannen van aanpak ter verbetering van de kwaliteit, de follow-up bezoeken en de schriftelijke follow-up zijn nog niet afgerond. In hoofdstuk 8 van dit rapport staat een tussenstand. Over de voortgang wordt gerapporteerd in het Jaarbericht 2006 van de inspectie. 1.4 Begrip verpleegunit is verouderd Het verzoek van de staatssecretaris luidde het bezoeken van 253 verzorgingshuizen met verpleegunit. Het genoemde aantal was gebaseerd op het inspectieformulier over het jaar 2003 waarin gevraagd was naar het type instelling, waaronder een verzorgingshuis met verpleegunit. In april 2003 is echter de AWBZ ingrijpend gewijzigd en [1] Brief aan de Tweede Kamer Betere verpleeghuiszorg, Staatssecretaris VWS, 10 februari 2005.
32 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG vinden de verstrekkingen plaats op basis van 7 onderscheiden functies. Verpleeghuizen worden toegelaten voor alle 7 functies, in verzorgingshuizen ontbreken doorgaans de functies behandeling en activerende begeleiding. Aangezien het onderzoek zich richtte op de verpleeghuiszorg is op basis van kennis bij de inspecteurs en navraag bij de instellingen de lijst met te bezoeken verpleegunits geactualiseerd. Het aantal te bezoeken verpleegunits is beperkt tot 256. De bezochte verpleegunits verschilden onderling. Niet iedere bezochte verpleegunit beschikte over de 7 AWBZ-functies behorend bij het verstrekken van 24-uurs verpleeghuiszorg. Uit het inspectieformulier 2006 blijkt dat 62 procent van bezochte verpleegunits een toelating heeft voor alle 7 AWBZ-functies behorend bij verpleeghuiszorg. Een toelating voor de functie behandeling ontbreekt in 38 procent van de bezochte verpleegunits en 33 procent heeft geen toelating voor de functie activerende begeleiding. De bezochte verpleegunits in of bij verzorgingshuizen lieten ook een rijk geschakeerd beeld zien in organisatievorm en zorgverlening. Soms vielen de verpleegunits geheel onder de verantwoordelijkheid van een verpleeghuis, soms geheel onder de verantwoordelijkheid van het verzorgingshuis. Ook de zorgverlening is verschillend geregeld. Diverse varianten kwamen voor, bijvoorbeeld met of zonder betrokkenheid van verpleeghuisarts als behandelaar, wel of geen aanmerking in het kader van de Wet Bopz voor een unit met psychogeriatrische patiënten, wel of geen multidisciplinair vastgesteld zorgplan. Bij de interpretatie van de resultaten van de toezichtbezoeken behoort de lezer rekening te houden met deze verschillen. Uit overwegingen van efficiëntie is in veel gevallen naast de verpleegunit ook de zorgverlening van het verzorgingshuis getoetst en zijn er integrale beoordelingen van de normen gemaakt. Voor de leesbaarheid wordt bij de beschrijving van de resultaten gesproken over verpleegunits in plaats van verzorgingshuizen met verpleegunit. 1.5 Methode van onderzoek Toezichtbezoek gericht op vijf risicogebieden Om tot een verantwoord oordeel te komen, gebruikt de inspectie gestandaardiseerde instrumenten. Voor het toezichtbezoek aan de verpleeghuizen en verpleegunits is een toezichtinstrument ontwikkeld met essentiële kwaliteitseisen over de volgende vijf risicogebieden: Uitvoeren van registraties op basis waarvan een systematische bewaking en verbetering van de kwaliteit van zorg mogelijk is. Voorwaarden voor cliëntgerichte zorg. Het systematisch en verantwoord zorg verlenen op basis van de individuele zorgvraag. Voorwaarden voor professioneel en deskundig handelen in de zorgverlening. Essentiële criteria met betrekking tot de organisatieomstandigheden. Per risicogebied zijn normen opgesteld. De normen zijn ontleend aan relevante wetgeving en veldnormen van branche-, cliënten- en beroepsorganisaties. Elk risicogebied wordt in een afzonderlijk hoofdstuk beschreven. Nadat het visiedocument Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in mei 2005 door de veldpartijen was vastgesteld, zijn de veldnormen die behoren bij de getoetste risicogebieden aan het toezichtinstrument toegevoegd. Dit betekent dat de instellingen
33 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE voor verpleeghuiszorg die in de eerste periode in 2005 zijn bezocht, zijn getoetst aan de hand van het instrument 2004/2005. Dit betrof 158 instellingen. Daarna is het toezichtinstrument Inspectiebezoek tweede fase gelaagd en gefaseerd toezicht 2005/2006 gehanteerd (zie www.igz.nl). De norm over het bewaken van een verantwoord zorgniveau als onderdeel van organisatieomstandigheden, is in het bijgestelde instrument gewijzigd. Het onderdeel scholing in het werken met zorgplannen is extra toegevoegd. Voor het overige zijn de onderwerpen en normen hetzelfde gebleven. Hoe beoordeelt de inspecteur? Voorafgaand aan het inspectiebezoek verzoekt de inspectie aan de instelling om enkele documenten toe te sturen en toestemming te vragen aan zes cliënten (of hun vertegenwoordigers) voor inzage in het zorgdossier. Tevens wordt gevraagd om de aanwezige richtlijnen, nota s, protocollen over alle te toetsen onderwerpen ter inzage klaar te leggen voor de inspecteur (www.igz.nl: brief Tweede fase bezoek verpleeghuizen en verzorgingshuizen). Het toezichtbezoek bestaat uit de volgende onderdelen: Inzien van ter inzage gelegde documenten en zorgdossiers. Gesprek met locatiemanagement, hoofd zorg en indien aanwezig het hoofd (para)medische dienst. Gesprek met twee teamleiders van verschillende afdelingen. Gesprek met twee verzorgenden (geen teamleiders) van verschillende afdelingen. Gesprek met de cliëntenraad. Rondgang door de zorginstelling bij voorkeur onder begeleiding van een teamleider of afdelingshoofd. Afsluitend gesprek met locatiemanagement/raad van Bestuur. Het toezichtinstrument bestaat uit vragen per gesprekspartner en aandachtspunten voor de rondgang en het inzien van documenten. Aan de hand van gesprekken, schriftelijke informatie en een rondgang geeft de inspecteur een beoordeling per onderdeel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in vier kwaliteitsniveaus, te weten: I Afwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. II Aanwezig Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. III Operationeel Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. IV Geborgd Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. De bevindingen van het toezichtbezoek worden door de inspecteur vastgelegd in een rapport. In het rapport is ook een beschouwend hoofdstuk opgenomen. Hierin geeft de inspecteur de verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten
34 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG aan, waarmee de instelling de kwaliteit van zorg verder kan verbeteren. In de bijlagen bij het rapport zijn de beoordelingscriteria per getoetste norm weergegeven. De inspecteur vraagt geen plan van aanpak als alle getoetste normen beoordeeld zijn op tenminste het niveau operationeel. Wel wordt aandacht gevraagd voor het verder ontwikkelen van kwaliteitsborging in de instelling. Hoe wordt toegezien op gewenste verbeteringen? Getoetste normen die de inspecteur beoordeelt op afwezig of aanwezig, kwalificeert de inspectie als onvoldoende; een plan van aanpak ter verbetering is dan noodzakelijk. De instellingen bevinden zich dan in de gevarenzone van verantwoorde zorgverlening. Als sprake is van risicovolle situaties of onveilige zorg voor de cliënten verzoekt de inspecteur direct maatregelen te treffen. In het plan van aanpak behoort de zorgaanbieder per onderdeel het volgende helder te omschrijven: Wat men wil bereiken (doel, beoogde effecten). Wat hiervoor nodig is (activiteiten). Wanneer wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). Binnen 6 weken beoordeelt de inspecteur het ontvangen plan van aanpak en bericht hierover schriftelijk aan de instelling. In de aanbiedingsbrief bij het rapport heeft de inspectie de zorgaanbieders er op attent gemaakt dat door het ministerie van VWS (tijdelijk) het Steunpunt Verpleeghuiszorg [2] is ingericht. Het Steunpunt bood praktische ondersteuning bij het verbeteren van de verpleeghuiszorg en kon worden ingeroepen om onaanvaardbare risico s voor individuele cliënten te voorkomen. van het toezichtbezoek of het uitblijven van een gedegen plan van aanpak kunnen leiden tot een follow-up bezoek of een schriftelijke follow-up. Het doel is om te beoordelen of het plan van aanpak en de genomen maatregelen ook daadwerkelijk hebben geleid tot verbetering, zodanig dat de instelling tenminste de ondergrens van verantwoorde zorg voldoende bewaakt en de kansen op onaanvaardbare risico s voor de cliënten vermindert. De inspectie stelt verscherpt toezicht in als er gegronde vermoedens zijn dat er ernstige risico s zijn voor de kwaliteit van zorg en er onvoldoende vertrouwen is dat er op korte termijn verbetering optreedt. Concreet leidt verscherpt toezicht ondermeer tot frequenter (onaangekondigd) bezoek, het hanteren van strakke termijnen voor de uitvoering van verbeterplannen en frequent overleg met Raad van Bestuur/directie over de resultaten van het plan van aanpak. De Hoofdinspecteur houdt de beleidsafdeling van het departement regelmatig op de hoogte van het verloop. Ook de zorgverzekeraar wordt geïnformeerd. De handhavingplannen behorend bij de diverse wetten zijn uitgangspunt bij het verscherpt toezicht. Voor een uitgebreider beschrijving van het instellen van verscherpt toezicht wordt verwezen naar de bijlage (www.igz.nl; [2] Het Steunpunt Verpleeghuiszorg is maart 2005 ingesteld door de Staatssecretaris van VWS. Oktober 2006 heeft het Steunpunt haar werkzaamheden afgerond met de presentatie van 3 documenten over werken in de verpleeghuiszorg: Hier doen we het voor, De ervaring leert en Varianten. De activiteiten van het Steunpunt zijn overgenomen door de brancheorganisatie ActiZ.
35 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE Verscherpt toezicht). In het uiterste geval kan onvoldoende verbetering leiden tot het inzetten van een handhavingmiddel, zoals een verzoek tot een aanwijzing op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen van de minister van VWS. Verwerking van de resultaten Alle beoordelingen van de getoetste normen zijn ingevoerd in Excel en SPSS en geanalyseerd. Van een a-selecte steekproef van 500 rapporten zijn de beschouwingen uit de rapporten op onderwerp gesorteerd en vervolgens geanalyseerd. Uit de analyse van de onderzoeksgegevens blijkt dat er soms verschillen zijn in de resultaten tussen de verpleeghuizen en de verpleegunits. Ook is een vergelijking gemaakt tussen de resultaten van de toezichtbezoeken afgelegd in 2005 en de bezoeken in 2006. Opvallende verschillen worden beschreven. Om na te gaan welk gevolg is gegeven aan eerdere aanbevelingen van de inspectie, is in een a-selecte steekproef van 400 instellingen extra aandacht besteed aan de aanof afwezigheid van richtlijnen of enkele specifieke onderdelen van de uitvoering. De resultaten zijn representatief voor alle bezochte instellingen.
36 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2 Registraties: meten noodzakelijk om te kunnen verbeteren 2.1 Samenvatting: meten is weten Het belang van systematisch meten Onder het motto meten=weten=verbeteren zijn registraties in de zorgverlening een belangrijk middel om systematisch de kwaliteit van zorg te kunnen bewaken en verbeteren. Hiervoor is het nodig dat instellingen telkens op dezelfde manier hun meting verrichten. Registraties zijn onderdeel van de structuur van de organisatie. De inspectie heeft bij de beoordeling van de normen geen voorschriften gehanteerd voor het te gebruiken registratiesysteem. Wel is de norm gehanteerd dat de instelling de gebruikte (mogelijk zelf ontwikkelde) methode beschreven moet hebben. Indien aangesloten wordt bij landelijk gehanteerde registratiesystemen geven de uitkomsten de mogelijkheid aan de zorgaanbieder om vergelijkingen te maken met andere instellingen. Het inspectieformulier en de jaarlijkse landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen zijn hiervan goede voorbeelden. De spiegelinformatie maakt de sterke en zwakke punten van een instelling en verpleegafdelingen duidelijk. Het is belangrijke informatie over mogelijke risico s in de zorgverlening. Bij registraties is ook het onderdeel veiligheid materiaal ondergebracht. De getoetste norm richt zich vooral op het verminderen van risico s in de zorgverlening en het vergroten van de veiligheid voor de cliënt door systematische aandacht voor de veiligheid van (medische) hulpmiddelen. In figuur 1 zijn de resultaten van registraties in één oogopslag te zien. Figuur 1 Beoordeling normen Registraties (N=640) tevredenheid cliënt veiligheid materiaal MIC decubitus zorgzwaartemeting 0% 20% 40% 60% 80% 100%
37 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE Zoals blijkt uit figuur 1 was het systematisch melden, registreren en analyseren van incidenten en ongevallen in de zorg- en dienstverlening in bijna alle instellingen voor verpleeghuiszorg goed geregeld. Het systematisch meten van zorgzwaarte het minst. De discussie in de sector over het invoeren van een landelijk systeem van cliëntkenmerken in relatie tot het zorgaanbod is hieraan ongetwijfeld debet geweest. Voor de overige getoetste onderdelen van registraties (decubitus, veiligheid materialen en cliënttevredenheid) voldeed ongeveer 70 procent van de verpleeghuizen en verpleegunits aan de getoetste normen. Op de onderdelen decubitus en het meten van cliënttevredenheid bleek uit een vergelijking tussen de bevindingen van de bezoeken afgelegd in 2005 respectievelijk 2006, dat het aantal instellingen dat voldoet aan de norm verhoudingsgewijs meer stijgt. Voor de borging van kwaliteitszorg is het van belang dat richtlijnen en beleid ook systematisch worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Voor de regeling zorgzwaartemeting is in 8 procent van de instellingen beoordeeld dat dit is geborgd. Voor de andere onderdelen van het thema registraties schommelde dit rond 25 procent van de bezochte instellingen. 2.2 Systematisch meten van zorgzwaarte heeft geen prioriteit De norm: de zorgzwaarte wordt volgens een vaste methodiek geregistreerd en is de basis voor beleid. [3] Zorgzwaartemeting Verpleeghuizen 38 34 21 7 Verpleegunits 34 37 21 8 Totaal 36 35 21 7 In de periode dat de verpleeghuizen en verpleegunits zijn bezocht, was er op landelijk niveau discussie is over het invoeren van een systeem van ZZP (Zorg Zwaarte Pakket) of IZA (Individuele Zorg Arrangement). Beide systemen bevatten elementen van individuele zorgzwaartemeting. Vaak is door het management opgemerkt dat in afwachting van het landelijke beleid het interne beleid van het systematisch meten van zorgzwaarte in de instelling is uitgesteld. Ruim eenderde van de bezochte instellingen (36%) hanteerde geen enkel registratiesysteem voor het meten van de zorgzwaarte. Het bezochte instellingen dat geen registratie van zorgzwaarte hanteerde is bij de verpleeghuizen iets hoger dan bij de verpleegunits. In de toezichtbezoeken afgelegd in 2005 was dit verschil groter, namelijk bij 41 procent van de verpleeghuizen tegenover 31 procent van de verpleegunits ontbrak toen nog een zorgzwaartemeting. In 2006 was er nog nauwelijks verschil tussen verpleeghuizen en verpleegunits. [3] Bij elk onderwerp zijn in een tabel de resultaten van de beoordelingen weergegeven. Tenzij anders aangegeven is dit gebaseerd op 640 bezoeken, onderverdeeld in 384 verpleeghuizen en 256 verpleegunits. In de totaalscore wegen de verpleeghuizen door het grotere aantal zwaarder.
38 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG In 35 procent van de instellingen was gestart met een zorgzwaartemeting of was een beleid voor zorgzwaartemeting vastgesteld. In deze instellingen was het management nog niet zo ver dat zij de resultaten gebruikten voor het vaststellen van het interne beleid. De norm is als tenminste operationeel beoordeeld als de zorgzwaartemeting op zijn minst ook gebruikt werd als sturingsinstrument, onder andere voor de kwalitatieve en kwantitatieve inzet van personeel. In 28 procent van de bezochte instellingen was dit het geval. De meetinstrumenten zijn ZOZ en RAIview Het meetinstrument ZOZ (Zorgzwaarte Ouderen Zorg) wordt het meest gebruikt als instrument om de zorgzwaarte systematisch te meten. ZOZ is ontwikkeld voor zowel intra- als extramurale zorgverlening aan ouderen en gevalideerd in het benchmarkonderzoek in de sector. Een uitgewerkt rekenmodel om op basis van de resultaten de gewenste personeelsbezetting vast te stellen, is voor de instellingen niet beschikbaar. Er zijn ook instellingen die werken met het RAI (Resident Assesment Instrument). Met het onderdeel RAI-view kan de individuele zorgzwaarte worden gemeten [4]. 2.3 Doorliggen vaker doorgelicht De norm: Decubitus wordt geregistreerd en er wordt door de medewerkers gewerkt op basis van een protocol decubitus, gebaseerd op de CBO-richtlijn. Decubitus Verpleeghuizen 9 16 44 31 Verpleegunits 18 24 40 18 Totaal 12 19 42 26 In 68 procent (scores operationeel of geborgd) van de bezochte instellingen vond een systematische registratie van decubitus (doorliggen) plaats en werkte de verzorging met een actueel protocol voor de preventie en behandeling van decubitus. In 26 procent van de bezochte instellingen (18 procent van de verpleegunits en 31 procent van de verpleeghuizen) werden het protocol en de methodiek van registratie ook periodiek geëvalueerd en bijgesteld. Wat dit betreft is er een groot verschil tussen verpleeghuizen en verpleegunits. Van de bezochte verpleegunits voldeed 42 procent niet aan de norm, voor de verpleeghuizen was dit 25 procent. In 18 procent van de verpleegunits vond geen registratie van decubitus plaats, tegenover 9 procent van de verpleeghuizen. Als reden voor het ontbreken van een registratie [4] RAI is in verschillende staten in Noord-Amerika en Canada in gebruik. In Nederland is in 2005 een project RAIview gestart onder verantwoordelijkheid van Prismant en de Octaafadviesgroep (zie www.prismant.nl) met subsidie van o.a. het ministerie van VWS.
39 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE is, meestal in verpleegunits maar soms ook in verpleeghuizen, opgemerkt dat decubitus niet of nauwelijks voorkomt. Om deze reden vond het management een registratie niet zinvol. Nog eens 24 procent van de verpleegunits en 16 procent van de verpleeghuizen voldeed gedeeltelijk aan de norm. In een aantal bezochte verpleegunits is de individuele huisarts van de bewoner degene die de behandeling van decubitus vaststelde. In verpleeghuizen betrof dit een multidisciplinair werkende verpleeghuisarts. Het is aannemelijk dat het verschil in behandelaar tussen de verpleegunits en verpleeghuizen ook van invloed is. Uit een vergelijking van de resultaten tussen bezoeken afgelegd in 2005 en de bezoeken afgelegd in 2006 blijkt dat steeds meer instellingen voldoen aan de norm. In 2005 betrof het instellingen dat voldeed aan de norm 64 procent, voor de bezoeken afgelegd in 2006 is het 72 procent, voor verpleeghuizen zelfs 78 procent. De verbetering is zowel zichtbaar in de verpleegunits als verpleeghuizen. Deze trend is ook zichtbaar in de resultaten van de inspectieformulieren over de afgelopen jaren. Uit de praktijk In een regio is er een groot samenwerkingsverband decubitus. Huisartsen, ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen werken aan de hand van een regionaal vastgesteld protocol met gespecialiseerde wondverpleegkundigen die periodiek en op afroep beschikbaar zijn. Voor het consulteren en overleg met de dermatoloog en verpleeghuisarts gebruikt men de digitale camera. Het beeldmateriaal is tevens geschikt om meer objectief verbetering of achteruitgang te beoordelen. 2.4 Incidenten met cliënten krijgen aandacht De norm: Incidenten worden geregistreerd en de resultaten van de incidentenanalyse worden gebruikt als verbeteractie. Meldingen Incidenten Cliënten Verpleeghuizen 1 27 51 21 Verpleegunits 1 32 51 16 Totaal 1 29 51 19 Nagenoeg alle bezochte instellingen (99 procent) hadden een procedure voor het registreren en evalueren van incidenten en ongevallen in de zorg- en dienstverlening. Een enkele instelling had geen procedure maar alleen informele afspraken waarbij incidenten werden gemeld bij een leidinggevende. Ook ontbrak soms een MICcommissie. Dat leidde tot het oordeel afwezig. Van de instellingen is 29 procent op deze norm beoordeeld op aanwezig omdat er wel een procedure was maar het ontbrak een systematische en regelmatige analyse van de meldingen. Terugkoppeling naar medewerkers vond niet plaats. Bijna driekwart van de instellingen (70%) voerde de
40 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG interne procedure Meldingen incidenten cliëntenzorg uit zoals beschreven. De inspectie vindt een adequate meldingenregeling van belang omdat met deze werkwijze een mogelijke herhaling van incidenten kan worden voorkomen. Welke soorten meldingen worden onderscheiden? In verschillende thematische toezichtprojecten van de inspectie zijn aanbevelingen gedaan om systematisch aandacht te besteden aan incidenten over bepaalde onderdelen van de zorgverlening die risico s voor de cliënt inhouden. Om deze reden is nagegaan welke categorieën incidenten worden onderscheiden op het formulier Meldingen Incidenten Cliënten (MIC). Valincidenten en medicatiefouten zijn nagenoeg op iedere meldingenformulier vaste categorieën. Een aparte categorie fouten met voeding en vocht is bij 44 procent op het MIC-formulier aangetroffen. In minder dan de helft van de instellingen (42%) was voor materiaalfouten, zoals incidenten met kapotte rolstoelen, een aparte categorie benoemd op het meldingenformulier. Als materiaalfouten als categorie waren opgenomen, werd daarbij meestal een onderscheid gemaakt tussen een materiaalfout en een fout door verkeerd gebruik. Voor incidenten met tilliften was in 41 procent van de instellingen een aparte categorie op het meldingenformulier benoemd, in mindere mate (23%) werden incidenten met bedden/bedhekken en matrassen ook als aparte categorie genoemd. Uit de praktijk In een verpleeghuis bleek bij de analyse van de meldingen dat er relatief veel medicatiefouten werden gemaakt als cliënten op afwijkende tijden medicatie behoren te krijgen. Met wekkers op de verpleegposten nam het aantal meldingen van dergelijke incidenten af. 2.5 Veiligheid materiaal blijft een aandachtspunt Welke normen zijn getoetst? De norm: er wordt gewerkt met een controlesysteem voor preventief onderhoud van materialen en medische hulpmiddelen. De norm: er is een protocol veilig gebruik van bed/bedhekken en matrascombinaties [5]. Veiligheid materialen Verpleeghuizen 10 19 46 24 Verpleegunits 14 19 44 23 Totaal 12 19 45 24 [5] Veiligheidsrisico s bij het gebruik van bedden, bedhekken en fixatiemateriaal in verpleeghuizen, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2000.
41 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE Preventief onderhoudsplan Voor het toetsen van de norm of het preventieve onderhoudsplan ook wordt uitgevoerd zijn door de inspecteurs tilliften [6], bedden/bedhekken en matrassen als voorbeeld gebruikt. In 69 procent van de bezochte instellingen was een preventief onderhoudsplan aanwezig en werd dit ook uitgevoerd. Preventief periodiek onderhoud werd vaak geheel of gedeeltelijk uitgevoerd door de verschillende leveranciers van (medische) hulpmiddelen. In 12 procent van de bezochte instellingen, iets minder vaak in verpleeghuizen, is door de inspecteurs beoordeeld dat een onderhoudsplan geheel ontbrak. Tilliften Tijdens de rondgang zijn tilliften specifiek gecontroleerd op de aanwezigheid van gebruikershandleidingen, stickers van recente controles van de tilliften of (bij intern onderhoud) een onderhoudslogboek. Ook de staat van de banden behorend bij de tilliften is gecontroleerd. Diverse tekortkomingen werden geconstateerd, zoals versleten banden voor de tillift of het ontbreken van voldoende banden in verschillende gewichtsklassen als de tilbanden aangepast dienden te zijn aan het gewicht van de cliënt. Veiligheid bedden De helft van de instellingen beschikte over een protocol veilig gebruik van bed/bedhekken en matrascombinaties; voor verpleeghuizen was dit 53 procent en voor verpleegunits 48 procent. Ook bedden en bijbehorende materialen zijn tijdens de rondgang beoordeeld op veiligheid. Soms werden onveilige situaties aangetroffen, zoals ruimte tussen bed en matras met de kans op bekneld raken en te veel ruimte tussen de spijlen van bedhekken of verkeerd bevestigd of onveilig gebruik van fixatiemateriaal. Aan de aangetroffen onveilige situaties is aandacht besteed in de gesprekken met het management en is verzocht om direct maatregelen te treffen. Zorgvuldigheid rond besluitvorming en toepassen van fixatie nodig Tijdens het inzien van de zorgdossiers en de rondgang zijn door inspecteurs diverse verbeterpunten aan de orde gesteld betreffende de juiste uitvoering van de Wet Bopz en risico s bij het toepassen van fixatie. Dit betreft ondermeer: Te los zittende fixatiebanden, waardoor cliënten gemakkelijk bekneld kunnen raken. Het niet melden bij de inspectie van het toepassen van fixatie waartegen een psychogeriatrische cliënt zich verzet. Onvoldoende of geen aantekeningen in het dossier van de mate van wilsbekwaamheid van de psychogeriatrische cliënten. Het ontbreken van een omschrijving van het begrip verzet uit de Wet Bopz. Ook is in enkele verpleeghuizen vastgesteld dat een Bopz-arts ontbrak, omdat er geen arts specifiek belast was met de taken van de Geneesheer-directeur uit de Wet Bopz. Bij risicovolle situaties voor cliënten zijn direct passende maatregelen gevraagd. Een aantal instellingen, waarbij is vastgesteld dat de instelling de Wet Bopz niet juist uitvoerde, is een uitgebreider Bopz-toezichtbezoek aangekondigd. [6] Tilliften: nog steeds niet zonder risico s, IGZ, 2004.
42 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Wordt het onderhoud volledig uitgevoerd? Op de verpleegafdelingen zijn vragen gesteld over periodieke controles van hulpmiddelen en de snelheid waarmee reparaties worden uitgevoerd. In 19 procent van de instellingen is op basis van de gesprekken en de rondgang geoordeeld dat er weliswaar een (preventief) onderhoudsplan is, maar de uitvoering nog te wensen overliet. Ook hebben inspecteurs geconstateerd dat meer aandacht nodig is voor medische hulpmiddelen die dagelijks in gebruik zijn op de verpleegafdelingen, zoals bloedsuiker- en bloeddrukmeters en de hulpmiddelen in de opslag, waaronder zuurstofflessen en uitzuigapparatuur. Deze hulpmiddelen maken niet altijd onderdeel uit van een onderhoudsplan. Tot slot is bijzondere aandacht nodig voor hulpmiddelen die cliënten in verzorgingshuizen en verpleegunits zelf hebben aangeschaft of huren via een individuele overeenkomst met een leverancier. Ook voor deze hulpmiddelen moet het preventief onderhoud geregeld zijn. Uit de praktijk In een verpleeghuis werd door een inspecteur een zogenaamd Houdini-vest aangetroffen. Dit fixatiemiddel wordt zelden aangetroffen in verpleeghuizen. De inspecteur had twijfel over de veiligheid van het materiaal. De inspecteur liet zich in het bed vastleggen en was in staat om zich ten dele los te maken. 2.6 Tevredenheid cliënten wordt vaker gemeten De norm: De resultaten van periodiek onderzoek naar cliënttevredenheid worden gebruikt bij het opstellen van beleid. Meten tevredenheid cliënten Verpleeghuizen 9 17 41 33 Verpleegunits 14 22 44 20 Totaal 11 19 42 28 In 89 procent van de bezochte instellingen werden cliënten periodiek gevraagd hoe zij de zorg- en dienstverlening, het wonen en het leefklimaat in het verpleeghuizen of verpleegunit waardeerden. In grote meerderheid waren de toetsingen in de verpleeghuizen en verpleegunits uitgevoerd door de Stichting Cliënt en Kwaliteit. Voor de bezoeken afgelegd in 2005 was het van de bezochte instellingen met een onderzoek naar tevredenheid van cliënten 84 procent, in 2006 is dit 92 procent. Een verklaring voor de stijging is dat een aantal zorgkantoren als contractvoorwaarde stelt dat er periodiek een onderzoek wordt uitgevoerd door de Stichting Cliënt en Kwaliteit. De norm is door de inspecteur als operationeel beoordeeld als op basis van een dergelijke meting in overleg met de cliëntenraad beleidsveranderingen plaatsvinden en de gewenste verbeteringen opgenomen zijn in een beleidsplan of jaarwerkplan. Dit
43 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE bleek in 70 procent van de bezochte instellingen het geval. De verschillen tussen verpleeghuizen en verpleegunits zijn niet groot. In de verpleegunits (14%) had iets vaker geen recent onderzoek naar cliënttevredenheid plaatsgevonden, maar als wel een meting had plaatsgevonden leidde dit in verpleegunits vaker tot beleidsveranderingen. Voor een blijvend resultaat is het van belang dat het resultaat van de genomen maatregelen ook systematisch wordt getoetst en geëvalueerd. Dit bleek in 28 procent van de bezochte instellingen het geval.
44 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3 Voldoen de instellingen aan voorwaarden voor cliëntgerichte zorg? 3.1 Samenvatting: cliëntgerichtheid in dagelijkse zorg nog niet voldoende Cliëntgerichtheid blijkt ondermeer uit de mate waarin een cliënt geïnformeerd wordt en de mate waarin hij of zij mee kan praten op instellingsniveau. Dit laatste geldt ook voor situaties dat een cliënt niet tevreden is over de zorg- en dienstverlening. Cliëntgerichtheid is te meer van belang in instellingen waar men langdurig moet verblijven. Voldoende informatie, medezeggenschap en een goed toegankelijke klachtenregeling zijn voorwaarden voor een cliëntgerichte benadering. Cliëntgerichtheid moet ook zichtbaar zijn in de dagelijkse zorg. Als hulp nodig is dan moeten de cliënt en zijn familie daarop kunnen rekenen. Twee onderdelen van de dagelijkse zorgverlening zijn dan ook onder dit thema ondergebracht. Dit betreft voldoende hulp aan bewoners bij eten en drinken en adequaat toezicht op de psychogeriatrische cliënten. In figuur 2 zijn de resultaten van cliëntgerichtheid in één oogopslag te zien. Figuur 2 Beoordeling normen Cliëntgerichtheid (N=640*) klachtenregeling adequaat toezicht hulp bij eten en drinken informatie voorziening aan cliënten cliëntenraad 0% 20% 40% 60% 80% 100% * De resultaten in figuur 2 voor het onderwerp adequaat toezicht op psychogeriatrische bewoners zijn gebaseerd op 590 in plaats van 640 toezichtbezoeken, omdat het onderwerp toezicht uitsluitend betrekking heeft op instellingen waar psychogeriatrische bewoners zijn opgenomen. Klachtenregeling, cliëntenraad en informatie voor cliënten was meestal in orde Op de onderdelen informatie aan cliënten, de aanwezigheid van een cliëntenraad en klachtenregeling voldeed 80 procent van de instellingen aan de getoetste normen. In ongeveer een kwart van de bezochte instellingen waren de regelingen voor klachten, de
45 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE informatievoorziening voor cliënten en cliëntenraad ook geborgd omdat ze systematisch en periodiek werden geëvalueerd en er zo nodig bijstelling plaatsvond. De aanwezigheid van een cliëntenraad en een klachtenregeling zijn wettelijk voorgeschreven. Toch bleken enkele verpleeghuizen en verpleegunits hieraan niet te voldoen. Deze instellingen zijn verzocht direct maatregelen te treffen. Het ontbreken van een cliëntenraad hield in hoofdzaak verband met onvoldoende belangstelling bij cliënten (of hun vertegenwoordigers) voor deelname aan een cliëntenraad. Veel cliëntenraden zijn om dezelfde reden niet voltallig of hebben leden die als vrijwilliger werken in de instelling. Cliëntgerichtheid behoort ook op ieder moment van de dag naar voren te komen in de dagelijkse zorg. Veel instellingen waren bezig met het uitwerken van een zorgvisie waarin de cliënt centraal staat. Voor het uitwerken van een beleid op cruciale onderdelen van de dagelijkse zorg was het beeld minder rooskleurig. De aanwezigheid van richtlijnen over voldoende (geïnstrueerde) hulp bij de maaltijden en adequaat toezicht op de psychogeriatrische cliënten bleek te ontbreken in bijna een kwart van de bezochte instellingen. In nog eens ongeveer een kwart van de bezochte instellingen ontbraken essentiële onderdelen of liet de uitvoering nog te wensen over. Ongeveer de helft van de bezochte instellingen voerde de richtlijnen over passende hulp bij eten en drinken en adequaat toezicht op de psychogeriatrische cliënten uit. 3.2 Cliëntgerichte zorg en kleinschaligheid hoog in het vaandel Uit een analyse van de rapporten van de toezichtbezoeken bleek dat er een omslag gaande is naar verpleeghuiszorg waarin de cliënt steeds meer centraal staat. Onder het motto De cliënt als dirigent, Leven op mijn manier of Kijk eens door de ogen van de cliënt zijn er in verpleeghuizen en verpleegunits allerlei initiatieven om te komen tot een meer cliëntgerichte zorg. Veel verpleeghuizen scholen de verzorgenden in belevingsgerichte zorg. Ook zijn veel aanbieders van verpleeghuiszorg bezig met een omschakeling naar kleinschaligheid. Uitgangspunten zijn kleine wooneenheden voor de cliënten, waar de cliënt zo normaal mogelijk kan leven en een klein team medewerkers, dat alle ondersteuning biedt die nodig is. Omschakeling naar kleinschaligheid vereist aanpassingen in de organisatie. Ook aan medewerkers worden andere eisen gesteld. Zij werken vaak alleen en dit stelt eisen aan het zelfstandig werken. Er is minder feedback van collega s en de relatie met de cliënt en familie is intensiever en persoonlijker. Dit laatste vereist aandacht van het management voor het bewaken van de grenzen van het professioneel handelen. Wisselingen in management, nauwelijks voortgang in nieuw- of verbouwplannen, noodzakelijke bezuinigingen en fusieprocessen hadden vaak een negatieve invloed op cliëntgericht werken en omschakeling naar kleinschaligheid in de zorgverlening. 3.3 Cliëntenraad soms niet tijdig om advies gevraagd De norm: In de zorginstelling functioneert een cliëntenraad conform de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen. De cliëntenraad wordt consequent geraadpleegd bij beleidsveranderingen.
46 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Cliëntenraad Verpleeghuizen 2 9 66 24 Verpleegunits 2 11 66 21 Totaal 2 10 66 23 De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) schrijft voor dat iedere zorginstelling een cliëntenraad behoort te hebben [7]. Een gesprek met een vertegenwoordiging van de cliëntenraad is een vast onderdeel van een toezichtbezoek in de sector verpleging en verzorging. De inspectie beschouwt de cliëntenraad als een vertegenwoordiging van cliënten, die zowel informatie kan geven over de medezeggenschap als informatie over de zorgverlening en de dagelijkse gang van zaken in de instelling. Vaak moeilijk om leden voor de cliëntenraad te vinden Van de bezochte instellingen had 98 procent een cliëntenraad. Oorzaken voor de afwezigheid van een raad in de overige 2 procent waren: de instelling was recent geopend, vertrek van leden of geen belangstelling bij cliënten (of hun vertegenwoordigers). Het gebrek aan belangstelling kwam in veel gesprekken met cliëntenraden en management naar voren. Het is vaak moeilijk om voldoende leden te vinden voor de raad. In verpleeghuizen waren cliënten van somatische verpleegafdelingen beperkt of niet vertegenwoordigd in de cliëntenraad. Vertegenwoordigers van de psychogeriatrische cliënten verlaten meestal na het overlijden van hun familielid de raad omdat de binding met het verpleeghuis is weggevallen. Soms vertegenwoordigden vrijwilligers de cliënten. In cliëntenraden van verzorgingshuizen met een verpleegunit waren cliënten meestal wel vertegenwoordigd, echter ook in verzorgingshuizen was het vaak moeilijk om voldoende enthousiaste leden voor de cliëntenraad te vinden. Raadplegen cliëntenraad kan nog beter In de meeste instellingen werd in overeenstemming met de wetgeving de cliëntenraad door het management geraadpleegd bij beleidsbeslissingen. In 10 procent van de bezochte instellingen raadpleegde men de cliëntenraad niet consequent en/of werd met onvoldoende informatie geraadpleegd; beslissingen waren al genomen voordat de raad om advies werd gevraagd. In 23 procent van de instellingen is door de inspecteur beoordeeld dat de norm geborgd was omdat de werkwijze en het betrekken van de cliëntenraad bij beleidsbeslissingen ook systematisch met de cliëntenraad werd geëvalueerd. [7] De inspectie heeft geen handhavingstaak in de WMCZ. In de Kwaliteitswet zorginstellingen, waarin voor de inspectie wel een handhavingstaak is vastgelegd, en in veldnormen, wordt er van uit gegaan dat het management regelmatig overlegt met de cliëntenraad en het management de raad om advies vraagt over zorginhoudelijk beleid.
47 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE 3.4 Algemene informatievoorziening naar cliënten goed De norm: De cliënten/familie/relaties ontvangen actuele informatie over tenminste negen van onderstaande onderwerpen: De opnameprocedure. Het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden). De zorgovereenkomst, rechten en plichten. Financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn. Het zorg(behandel-/leef)plansysteem en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij. De communicatie. De cliëntenraad. De huisregel, waaronder regels over huisdieren. De veiligheid. De klachtenprocedure, patiëntenvertrouwenspersoon. Regelingen betreffende belangenbehartiging voor wilsonbekwame cliënten De besluitvormingsprocedures op het gebied van ethische aangelegenheden, in ieder geval met betrekking tot vragen rond levensbeëindiging. Ontslag en overplaatsing. Informatie voor cliënten Verpleeghuizen 4 10 56 29 Verpleegunits 8 14 59 19 Totaal 6 12 57 25 Informatieverstrekking aan de cliënten en familieleden vond in 82 procent van de bezochte instellingen in voldoende mate plaats. In 6 procent van de bezochte instellingen is beoordeeld dat een adequate informatievoorziening voor cliënten geheel of grotendeels ontbrak. Dit kwam minder vaak voor in de verpleeghuizen, namelijk in 4 procent van de verpleeghuizen, tegenover 8 procent van de verpleegunits. In 12 procent van de instellingen werd gedeeltelijk voldaan aan de norm. In dergelijke situaties was de informatie verouderd, op onderdelen ontbrak adequate informatie of medewerkers bleken niet op de hoogte van het informatiemateriaal voor cliënten en familieleden. Dit is vaker vastgesteld in verpleegunits, namelijk in 14 procent van de verpleegunits werd gedeeltelijk voldaan aan de norm, voor verpleeghuizen was het 10 procent.
48 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3.5 Te weinig aandacht voor hulp bij eten en drinken Welke normen zijn getoetst? De norm: Er is een protocol vocht en voeding geënt op de landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijn voor Vocht en Voeding [8]. De norm: Er wordt zorg verleend aan de hand van een richtlijn over de aanwezigheid van voldoende geïnstrueerde medewerkers/familieleden/vrijwilligers voor de hulp bij eten en drinken van cliënten. De norm: Er wordt in het zorgdossier/-plan een standaardformulier gebruikt waarmee bij opname, periodiek tijdens het verblijf en bij voedselproblemen de vocht- en voedselinname kan worden vastgelegd en gebruikt in de zorgverlening. Protocol vocht en voeding raakt meer ingeburgerd In 76 procent van de verpleeghuizen en 55 procent van de verpleegunits was een protocol vocht en voeding aanwezig, dat is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn. Richtlijn over voldoende en adequate hulp bij eten en drinken nog deels afwezig Hulp bij eten en drinken Verpleeghuizen 20 20 47 13 Verpleegunits 32 20 40 9 Totaal 25 20 44 11 Een belangrijk onderdeel van het beleid rond eten en drinken is het beschikbaar zijn van voldoende en deskundige hulp bij eten en drinken. In ruim de helft (55 procent) van de bezochte instellingen was er een richtlijn over de aanwezigheid van voldoende geïnstrueerde medewerkers/familieleden/vrijwilligers voor passende hulp bij eten en drinken van cliënten en werd deze ook gerealiseerd. Een richtlijn over passende hulp bij het eten ontbrak in 20 procent van de verpleeghuizen en 32 procent van de bezochte verpleegunits. Het management van verpleegunits heeft hierover diverse keren opgemerkt dat de bewoners van de verpleegunit alle hulp krijgen die zij nodig hebben. Omdat hulp aan cliënten bij het eten en drinken in verpleegunits en verzorgingshuizen incidenteel voorkomt, is dit niet vastgelegd in een richtlijn. De inspecteur werd in dergelijke gevallen verzekerd dat de verzorging zo nodig zorg op maat levert. Voor 20 procent van de instellingen gold dat een richtlijn wel aanwezig was, maar niet bekend was op de bezochte afdelingen of er was sprake van de situatie dat de richtlijn structureel (meer dan 10 procent) niet uitgevoerd kon worden. Ook kwam het voor dat een deel van de richtlijn niet werd uitgevoerd, zoals het ontbreken van een vastgestelde instructie voor de vrijwilligers en familieleden die helpen bij het eten en drinken. [8] Multidisciplinaire richtlijn voor vocht en voeding voor verpleeghuiszorg geïndiceerden, Arcares e.a., 2001.
49 BIJLAGEN RAPPORT VERPLEEGHUISZORG: KWALITEITSSALG IS GAANDE Gebruik van een standaardformulier over vocht- en voedselinname raakt ingeburgerd Een onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn vocht en voeding is het gebruik van standaardformulieren voor vocht- en voedselinname tijdens het verblijf en bij eetproblemen. Bij 65 procent van de bezochte instellingen was dit het geval. Wel meer aandacht voor ambiance rond de maaltijden Ondanks dat bovenstaande beeld nog niet zo rooskleurig is, blijkt uit de informatie van de follow-up dat het programma Zorg voor Beter en de aandacht voor eten en drinken op symposia e.d. hebben bijgedragen aan ruimere aandacht voor eten en drinken in de instellingen. In een aantal verpleeghuizen en verpleegunits zijn verbeterprojecten gestart met ruime aandacht voor de maaltijdvoorziening en de ambiance rond de maaltijden. Uit de praktijk Geïnspireerd door de presentaties op de Zorg-voor-Beter-dag in november 2005 hebben teamleidsters in een verpleeghuis zelf het initiatief genomen voor een project Ambiance van de maaltijden op hun afdelingen. 3.6 Adequaat toezicht op psychogeriatrische cliënten nog niet goed geregeld De norm: Er is een richtlijn aanwezig over permanent toezicht op de psychogeriatrische cliënten die dit nodig hebben en een instructie aan degenen die toezicht houden. Hiervan wordt door de medewerkers zelden (minder dan 10 procent) van afgeweken. Toelichting op de norm: Eén van de tien indicatoren voor de ondergrens van de zorg die in 2001 door de veldpartijen zijn opgesteld, luidde: Er is permanente aanwezigheid van een geïnstrueerde persoon voor toezicht ten behoeve van psychogeriatrisch geïndiceerde cliënten in huiskamers. Deze norm werd als te absoluut beschouwd. Hierop is de norm aangepast en deze bevat zowel elementen van de oude als de nieuwe norm [9]. [9] In het visiedocument Normen voor Verantwoorde zorg is de volgende omschrijving opgenomen; In de woon- en leefruimte van psychogeriatrische cliënten, de gangen en de liften heerst een adequate vorm van toezicht en permanente alertheid op eventuele onveilige situaties. Er wordt 7 maal 24-uur toezicht geboden door gekwalificeerd personeel of geïnstrueerde personen; in overleg met de cliëntenraad zijn alternatieve vormen van toezicht mogelijk.
50 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Toezicht op psychogeriatrische bewoners Verpleeghuizen ( N=362) 27 28 38 8 Verpleegunits (N=228) 35 21 36 8 Totaal ( N=590) 30 26 37 7 Niet van toepassing (N=50) In 8 procent van de bezochte instellingen, verhoudingsgewijs vaker verpleegunits, werden geen psychogeriatrische cliënten opgenomen en was de norm dus niet van toepassing. In 44 procent van de overige bezochte instellingen was adequaat toezicht op bewoners geregeld en werd niet structureel afgeweken van een interne richtlijn Toezicht op de psychogeriatrische cliënten. Voor de overige 56 procent van de bezochte instellingen bleek in ruim de helft (30 procent van totaal) een richtlijn Toezicht op de psychogeriatrische bewoners, geheel te ontbreken. In een aantal instellingen, voornamelijk verpleegunits, is aangegeven dat er wel voortdurend toezicht aanwezig is voor de bewoners in de huiskamer, maar dat dit niet vastligt in een richtlijn. In een kwart van de bezochte instellingen met psychogeriatrische cliënten was wel een richtlijn aanwezig, maar deze richtlijn bleek in de praktijk op de verpleegafdelingen niet tot adequaat toezicht op alle momenten van de dag te leiden. In verpleeghuizen leverde het voorzien in adequaat toezicht in de huiskamers in de ochtend en avonduren en tijdens pauzes van medewerkers vaak nog knelpunten op, omdat het aanwezige personeel dan ook bezig is met de verzorging op de slaapkamers. Soms bleek de interne richtlijn over het toezicht niet bekend bij de uitvoerende medewerkers. Ook dit is beoordeeld op aanwezig. 3.7 Klachtenregeling niet bij iedere medewerker bekend De norm: Er is een klachtenregeling, conform de Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen. De klachtenregeling is bekend bij medewerkers en er wordt conform de regeling gehandeld. Klachtenregeling Verpleeghuizen 1 16 53 30 Verpleegunits 1 17 51 31 Totaal 1 16 52 31