foto: Herbert Wiggerman Groepsgrootte telt in de residentiële jeugdzorg Kleine groepen voor grote problemen Door Annemiek Harder en Erik Knorth 22 De interactie tussen kleine kinderen en peuterleidsters gedijt het beste in kleine groepen. Dat bleek uit het proefschrift van Elles de Schipper, besproken in het eerste nummer van Jeugd en Co Kennis. Hoofdredacteur Tom van Yperen stelde in dat nummer de vraag of die conclusie ook geldt voor de residentiële zorg. Dat is nooit direct onderzocht. Maar uit diverse onderzoeken is ook voor de residentiële zorg voorzichtig te concluderen: ja, groepsgrootte is een bepalende factor voor de kwaliteit van groepsopvoeding. Het verblijf in leefgroepen is een typerend kenmerk van residentiële hulpverlening. Deze professionele 24-uurszorg biedt jeugdigen een tijdelijke alternatief voor de oorspronkelijke, vaak problematisch leefomgeving bij ouders of familie. De jeugdigen worden daarbij dagelijks begeleid door een aantal groepsopvoeders. Residentiële zorg kan zodoende gezien worden als een groepsgerichte interventie. De interventie blijkt vooral bestemd te zijn voor jeugdigen met ernstige problemen: de afgelopen decennia is de residentiële hulpverlening steeds meer een laatste toevluchtsoord geworden voor jeugdigen bij wie alle andere vormen van hulp niet blijken te helpen. Het aantal sterk problematische jeugdigen in residentiële instellingen is de afgelopen jaren relatief toegenomen. Hun problemen zijn ernstiger, complexer en langduriger, en dat geldt zowel voor jeugdigen in Nederlandse als in andere Europese residentiële voorzieningen. Het lijkt logisch dat de grootte van leefgroepen een werkzame factor is van de residentiële zorg. Maar veel is daar uit onderzoek niet over bekend.
Kleine groepen voor grote problemen Groepsinterventies Uit de literatuur komen zowel positieve als negatieve resultaten naar voren voor groepsinterventies op zich, los van groepsgrootte, bij jeugdigen met ernstige gedragproblemen. De behandeling van antisociale jeugdigen in groepen lijkt onder bepaalde voorwaarden effectief te zijn in het verminderen van delinquent gedrag (Handwerk, Field en Friman, 2000). Dishion, McCord en Poulin (1999) geven aan dat het werken met gemengde groepen van jeugdigen met antisociaal én met prosociaal gedrag effectief kan zijn in het verminderen van probleemgedrag. Ook het gezin betrekken bij de behandeling kan volgens hen bijdragen aan een positief resultaat. De omvang van de groep wordt in deze studies echter niet genoemd als factor. De factor groepsgrootte is een van de vele factoren die de effectiviteit kunnen beïnvloeden van interventies voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. Uit onderzoek zijn verschillende van die factoren bekend. Werkzame factoren Om te beginnen zijn algemeen en specifiek werkzame factoren te onderscheiden. Algemeen werkzame factoren beïnvloeden de effectiviteit van een behandeling in het algemeen, ongeacht de doelgroep of het type hulpverlening. Voorbeelden in de hulpverlening aan jeugdigen zijn een goede relatie tussen cliënt en hulpverlener, een goede structurering van de interventie en goede werkomstandigheden van de hulpverlener (Van Yperen, 2004). Specifiek werkzame factoren gelden alleen voor bepaalde typen behandeling en bepaalde doelgroepen. Zo komen vormen van cognitief-gedragtherapeutische vaardigheidstraining en gezinsgerichte interventies waaronder functionele gezinstherapie (FFT) en multisysteemtherapie (MST) uit onderzoek naar voren als succesvolle interventies voor jeugdigen met agressieproblematiek (Brosnan en Carr, 2000; Connor, 2002). Voor de hulpverlening aan jeugdige delinquenten zijn vijf what works-principes belangrijk (Van der Laan, 2004), waaronder het risicobeginsel en het behoeftebeginsel. Het risicobeginsel houdt in dat hoe groter het risico is van herhaling van deviant of problematisch gedrag, hoe intensiever de interventie moet zijn. Het behoeftebeginsel betekent dat de interventie zich moet richten op die factoren bij de delinquent die ten grondslag liggen aan het delinquente gedrag, zoals verslaving of werkloosheid. 23
Annemiek Harder en Erik Knorth Voor residentiële hulp bestaan verschillende werkzame factoren die aansluiten op de genoemde specifiek werkzame factoren: de aanwezigheid van een ondersteunende omgeving; gespecialiseerde, intensieve behandeling; een gedragstherapeutische benadering; gezinsinterventies; en nazorg (Harder, Knorth en Zandberg, 2006; Knorth, 2005). Twee Engelse studies hebben zich specifiek gericht op de kwaliteit van residentiële instellingen voor jeugdigen, waarbij onder andere is gekeken naar de omvang van de verblijfssetting. Tehuisgrootte 24 In de eerste studie gebruikten Berridge en Brodie (1998) dertien variabelen voor het bepalen van de kwaliteit van de zorg, waaronder de kwaliteit van de verhouding tussen personeel en jeugdigen, de betrokkenheid van het personeel bij de jeugdigen en de tevredenheid van het personeel. Tussen tehuizen vonden ze grote verschillen in de kwaliteit van de zorg. Belangrijke factoren voor een goede kwaliteit van de zorg waren: z een duidelijke visie van het hoofd van de instelling; z stabiliteit binnen de personeelsgroep; z een goed moreel onder het personeel; z het opstellen en aanhouden van doelstellingen door afdelingshoofden; z de toepassing van duidelijke werkmethoden. Niet van invloed op de kwaliteit van zorg waren de ernst van de problematiek bij de jeugdigen, structurele factoren als de kwalificaties van de staf en de staf-cliëntratio, en de grootte van het tehuis in aantal bewoners. Wat die laatste factor betreft merken Berridge en Brodie (1998) op dat alle tehuizen in hun studie betrekkelijk klein waren. Daardoor zou de mogelijke invloed van de factor tehuisgrootte onzichtbaar kunnen blijven. Woongroepen Een andere Engelse studie naar de zorgkwaliteit in kindertehuizen is die van Sinclair en Gibbs (1998). Daaruit blijkt dat een positief sociaal klimaat in tehuizen samenhangt met: z het werken in kleine woongroepen; z een duidelijke rolverdeling onder het personeel;
Kleine groepen voor grote problemen z geen belasting op de rolverdeling van het personeel door reorganisatie; z een adequate mate van autonomie van de leiding; z overeenstemming onder de hulpverleners over de uitvoering van de zorg. Een negatief sociaal klimaat in een tehuis bepaald door de sfeer, de verhouding tussen groepsleiding en jeugdigen en het moreel van de groepsleiding blijkt niet samen te hangen met: z eerder delinquent of probleemgedrag van de jeugdigen; z de verhouding tussen het aantal groepsleiders en het aantal bewoners; z het aantal werknemers met een relevante opleiding; z het wel of niet getraind zijn van het hoofd van het tehuis. Samen wijzen de twee Engelse studies erop dat de kwaliteit van de residentiële hulpverlening versterkt kan worden door: z een adequate mate van autonomie van de groepsopvoeders; z een duidelijke visie van de directeur van de instelling; z het opstellen en aanhouden van doelstellingen door afdelingshoofden; z een duidelijke rolverdeling en stabiliteit onder het personeel; z geen belasting van de rolverdeling door reorganisatie; z de toepassing van duidelijke werkmethoden; z overeenstemming onder de hulpverleners over de uitvoering van de zorg; z een goed moreel onder het personeel; z werken in kleine woongroepen. Daarnaast worden positieve uitkomsten bevorderd door de aanwezigheid van een ondersteunende omgeving, gespecialiseerde, intensieve behandeling, een gedragstherapeutische benadering, gezinsinterventies en nazorg. 25 Groepsgrootte De vraag is nu in hoeverre de bijdrage van de groepsgrootte op zich aanwijsbaar is in het effect en meer algemeen de kwaliteit van de residentiële behandeling. Dat is nooit direct onderzocht. Toch zijn er aanwijzingen dat het verblijf in relatief kleine leefgroepen ook een werkzame factor is binnen de residentiële zorg (Harder, Knorth en Zandberg, 2006). In een recente studie naar het zorgaanbod voor jeugdigen met ernstige gedragsstoornissen bespreken Boendermaker en Van den Berg
Annemiek Harder en Erik Knorth 26 (2005, p. 33) kort de relatie tussen de omvang van de groepen en de resultaten van de behandeling. Ze geven aan dat er in de literatuur weinig te vinden is over de groepsomvang in residentiële settings. De auteurs verwijzen naar artikelen van Berridge (2002) en van Chipenda-Dansokho en The Centre for Social Policy (2003). De bijdrage van Berridge (2002) die overigens onder meer gebaseerd is op de twee eerder genoemde Engelse studies laat zien dat hoe kleiner tehuizen zijn, hoe beter de resultaten zijn. Uit de overzichtsstudie van Chipenda-Dansokho en anderen (2003) blijkt dat de grootte van residentiële voorzieningen van oudsher bepaald wordt door economische en ideologische overwegingen. Voor publieke en semi-publieke instellingen, die toegang hebben tot financiële middelen en gericht zijn op relatief grote groepen, zijn bijvoorbeeld grote residentiële voorzieningen buiten de bebouwde kom, en dus op voordelige grond, financieel aantrekkelijk. Daarentegen hebben niet-winstgevende organisaties en organisaties die werken met vrijwilligers vaak kleinschalige voorzieningen die gericht zijn op specifieke doelgroepen. Belangrijke ideologische factoren die de grootte van instellingen bepalen zijn onder andere het doel van de plaatsing en theorieën over de mate van zorg die jeugdigen nodig hebben. De invloed van de grootte van residentiële voorzieningen op de resultaten bij jeugdigen en het functioneren van de organisatie is volgens Chipenda-Dansokho en anderen (2003) nauwelijks onderzocht. De studies uit het overzicht tonen geen samenhang aan tussen de grootte van de instelling en de behaalde resultaten. De kwaliteit van hulpverleners, de kwaliteit van de relatie tussen hulpverleners en jeugdigen, en de formele structuur en verrichtingen binnen een instelling komen wel naar voren als belangrijke factoren voor positieve veranderingen bij jeugdigen. De al eerder genoemde studie van Sinclair en Gibbs (1998) laat volgens de auteurs als enige een duidelijk verband zien tussen de grootte van de instelling en de resultaten: kleine tehuizen blijken beter te presteren. Beleving Chipenda-Dansokho en anderen (2003) melden verder dat onderzoeksbevindingen steun geven aan de mogelijke voordelen van het werken met kleine leefgroepen voor de beleving van zowel jeugdigen als beroepskrachten in de residentiële zorg: hoe kleiner de groep, hoe positiever de beleving. Een kleinschalige Nederlandse studie van Van den Berg, Knorth en
Kleine groepen voor grote problemen Noom (2004) schetst een vergelijkbaar beeld van de beleving van groepsgrootte door beroepskrachten. In deze studie zijn twintig hulpverleners ondervraagd die werken met jeugdigen met ernstige antisociale en oppositionele problematiek. Zij zien het werken in kleine groepen als specifiek kenmerk van een gewenst hulpaanbod voor deze doelgroep. Uit een wat ouder onderzoek in de residentiële sector van Klüppel en Slijkerman (1983) komt naar voren dat een optimale groepsgrootte in de ogen van direct betrokkenen schommelt tussen de zes en zeven bewoners per leefgroep: de 236 ondervraagde jeugdigen opteren voor een groepsgrootte van zes, de 64 ondervraagde directieleden van de deelnemende kindertehuizen achten gemiddeld zeven bewoners een goede groepsomvang. Door groepsopvoeders genoemde redenen voor kleine groepen zijn in te delen in vier categorieën: z Te veel jeugdigen bij elkaar geeft stress; er is een overload van stimuli, er ontstaat te veel onrust en drukte. z Goede relatievorming tussen bewoners onderling is in een grote groep lastig; de kans op veel wisselingen en ruzies wordt erdoor vergroot. z In een kleinere groep lukt het beter kinderen en jongeren individuele aandacht te geven; er is ook minder noodzaak tot een strikte en strenge regelhantering. z Met een kleinere groep lukt het beter bepaalde spel- of therapieactiviteiten te ondernemen. In een studie van Jansen en Feltzer (2002) is onderzocht hoe 82 jeugdigen in een residentieel centrum voor jeugdhulpverlening hun verblijf in een groep beleefden. Zij vonden de groepsgrootte over het algemeen goed. Een klein deel 17 procent gaf de voorkeur aan een kleinere leefgroep. De groepen in dat centrum bestonden uit acht tot tien jeugdigen. 27 Aanwijzingen Voor de residentiële hulpverlening aan jeugdigen met ernstige gedragsproblematiek kunnen dus verschillende werkzame factoren worden onderscheiden. De groepsgrootte is een van de factoren die invloed lijken te hebben op de kwaliteit en de effectiviteit van de zorg. Onderzoek geeft aanwijzingen dat de kwaliteit en de uitkomsten van de residentiële zorg vergroot kunnen worden door een af-
Annemiek Harder en Erik Knorth name van de groepsgrootte. Gebruikers van de residentiële zorg jeugdigen en beroepskrachten hebben een voorkeur voor het verblijven in en werken met kleine leefgroepen. Hulpverleners lijken een kleinere groepsgrootte te zien als een kenmerk van het gewenste aanbod voor jeugdigen met ernstige gedragsproblematiek. Voor kleine groepen zijn in principe minder groepsopvoeders nodig dan voor grote groepen, waardoor er meer continuïteit in de begeleiding van jeugdigen kan zijn. Kleine leefgroepen geven ook de mogelijkheid tot meer individuele aandacht per jeugdige. Er is echter weinig onderzoek verricht naar de daadwerkelijke invloed van de groepsgrootte op de kwaliteit en effectiviteit van de geboden residentiële zorg. Het onderzoek dat wel is uitgevoerd geeft weinig directe aanwijzingen voor effectiviteit. Duidelijker onderscheid 28 De betekenis die het begrip grootte heeft in de studies lijkt hierbij een rol te spelen. Zo is er in een aantal studies gekeken naar de grootte van het tehuis in termen van het aantal jeugdigen dat kan worden opgenomen, maar niet naar de grootte van de leefgroepen. De grootte van residentiële voorzieningen is vaak niet hetzelfde als de grootte van de leefgroep waarin jeugdigen verblijven. Dit onderscheid wordt ook geïllustreerd door Chipenda-Dansokho en anderen (2003, pagina 73): Large institutions can be especially effective if they are subdivided into smaller living groups... Het is wenselijk dat er in onderzoek een duidelijker onderscheid wordt gemaakt tussen groepsgrootte en instellingsgrootte. Gezien de belangrijke rol die de groepsgrootte mogelijk heeft voor de kwaliteit en de effectiviteit van residentiële jeugdzorg is het wenselijk dat er meer onderzoek naar wordt gedaan. Verder lezen Berg, M. van den, Knorth, E.J., en Noom, M.J. (2004). Omkapseling van jeugdigen. Besloten opvang en begeleiding voor jeugdigen met sterk antisociaal en oppositioneel gedrag? Antwerpen/ Apeldoorn, Garant. ISBN 978 90 441 1598 7. Berridge, D. (2002). Residential care. In: D. McNeish, T. Newman, en H. Roberts (eds.). What works for children. Effective services for children and families. Buckingham, Open University Press. Berridge, D. en Brodie, I. (1998). Children s homes revisited. London/Philadelphia, Jessica Kingsley Publishers.
Kleine groepen voor grote problemen Boendermaker, L. en Van den Berg, J.F. (2005). Een verblijfplaats voor langere tijd buiten het gezin. In L. Boendermaker (red.). De juist hulp. Uitgangspunten voor het zorgaanbod voor jongeren met ernstige gedragsstoornissen. Utrecht, NIZW. Brosnan, R. en Carr, A. (2000). Adolescent conduct problems. In: A. Carr (ed.). What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London, Routledge. Chipenda-Dansokho, S., en The Centre for Social Policy (2003). The determinants and influence of size on residential settings for children. International Journal of Child & Family Welfare, jaargang 6, nummer 3, pagina 66 76. Connor, D.F. (2002). Aggression and antisocial behavior in children and adolescents. Research and treatment. New York, Guilford Press. Dishion, T.J., McCord, J. en Poulin, F. (1999). When interventions harm. Peer groups and problem behavior. American Psychologist, jaargang 54, nummer 9, pagina 755 764. Handwerk, M.L., Field, C.E. en Friman, P.C. (2000). The iatrogenic effects of group intervention for antisocial youth. Premature extrapolations? Journal of Behavioral Education, jaargang 10, nummer 4, pagina 223 238. Harder, A.T., Knorth, E.J., en Zandberg, Tj. (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtsstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam, SWP. ISBN 978 90 6665 760 1. Jansen, M.G. en Feltzer, M.J.A. (2002). Follow-up en belevingsonderzoek bij jeugdigen uit een behandelingstehuis. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, jaargang 41, nummer 6, pagina 332 345. Klüppel, J.E.J., en Slijkerman, A.J.M. (1983). Gebruik en beleving van kindertehuizen. Hoe beleven jeugdigen met psychosociale gedragsproblemen de tehuissituatie? Wageningen, Landbouwhogeschool Wageningen, vakgroep Psychologie. Knorth, E.J. (2005). Wat maakt het verschil? Over intensieve orthopedagogische zorg voor jeugdigen met probleemgedrag. Kind en Adolescent, jaargang 26, nummer 4, 334 351. Laan, P.H. van der (2004). Over straffen, effectiviteit en erkenning. De wetenschappelijke onderbouwing van preventie en strafrechtelijke interventies. Justitiële Verkenningen, jaargang 30, nummer 5, pagina 31 48. Sinclair, I., en Gibbs, I. (1998). Children s homes. A study in diversity. Chichester, John Wiley and Sons. Yperen, T.A. van (2004). Praktijkontwikkeling, onderzoek en beleid. Instrumenten voor een effectievere jeugdzorg. Kind en Adolescent, jaargang 25, nummer 1, pagina 4 17. Yperen, T.A. van (2007). Blikverruiming. Jeugd en Co Kennis, jaargang 1, nummer 1, pagina 2 3. 29 Annemiek Harder (a.t.harder@rug.nl) is als onderzoeker verbonden aan de afdeling Orthopedagogiek van de Rijksuniversiteit Groningen. Erik Knorth (e.j.knorth@rug.nl) is als hoogleraar Orthopedagogiek verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen.