Rapport Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 Evaluatie
Colofon Auteurs dr. Walter Cambach drs. Menno van Woerkom Met medewerking van dr. Joost de Metz maart 2012 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel 0888 800 400 fax 030 296 29 12 info@medicijngebruik.nl www.medicijngebruik.nl 19-03-2012
Inhoud Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 Evaluatie 4 6 10 10 10 12 12 12 13 13 14 14 15 15 15 16 16 17 18 18 18 19 22 Samenvatting Inleiding 1 Conclusies 1.1 Conclusies 1.2 Beschouwing 2 Resultaten 2.1 Begeleiding van FTO-groepen in 2010 2.1.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie 2.1.2 Regionale bijeenkomsten en nascholingen 2.1.3 Overig 2.2 Begeleiding van FTO-groepen in 2011 2.2.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie 2.2.2 Evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva 2.2.3 Regionale bijeenkomsten en nascholingen 2.2.4 Overig 2.3 Realisering doelen 2.3.1 Doelen 2.3.2 Subdoelen 3 Methode 3.1 Werving 3.2 IVM begeleiding 3.3 Ondersteunende materialen Literatuur Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 3
Samenvatting Onderhavig rapport beschrijft de resultaten van de implementatie van de richtlijnen depressie in Nederland door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM). Doel is dat voor eind 2011 40% van alle huisartsen (3200 huisartsen) individueel of in groepsverband aandacht heeft besteed aan een of meerdere onderdelen van het project en dat 7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau is gerealiseerd. Belangrijke aandachtspunten bij depressie zijn een adequate diagnosestelling, de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden, goede patiëntenvoorlichting, de adequate inzet en keuze van antidepressiva bij depressie, het voorkomen van het voortijdig stoppen met de (medicamenteuze) behandeling en de aanpak van het onterecht langdurig gebruik van antidepressiva. Op basis van deze aandachtspunten onderscheidt het IVM drie groepen depressieve patiënten in het projectplan, waarbij het optimaliseren van de zorg in de eerste lijn belangrijk is: w nieuwe patiënten met lichte depressie die in aanmerking komen voor de 'stepped-care' methode (programmaonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'), w antidepressivagebruikers die vroegtijdig stoppen met medicatie (na een of twee voorschriften; programmaonderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'), w antidepressivagebruikers die (onterecht) langdurig medicijnen gebruiken (langer dan zes maanden na herstel (programmaonderdeel 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva'). Het eerste doel van het project was dat 3200 huisartsen individueel of in groepsverband aandacht besteden aan een of meer onderdelen van het project. Uit de resultaten blijkt dat het IVM 1380 huisartsen heeft bereikt met intensieve of reguliere FTO-begeleiding of met FTO-begeleiding op afstand. Verder zijn 1302 huisartsen bereikt via regionale bijeenkomsten of nascholingen. Tijdens deze bijeenkomsten en nascholingen kwam de 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie' aan bod. Ten slotte hebben 259 huisartsen casuïstiek over depressie van de IVM website gedownload. In totaal hebben dus 2941 huisartsen individueel of in groepsverband aandacht besteed aan een of meerdere onderdelen van het project. Het tweede doel van het project was om 7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau voor eind 2011 te bereiken. Een tussenmeting over 2010 laat vooralsnog een stijging zien van 1,2% van het aantal antidepressivagebruikers in vergelijking met 2009. 4 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Uit de resultaten van het project trekt het IVM de volgende conclusies: w Depressie is een onderwerp waar huisartsen in de projectperiode mee aan de slag wilden en ook zijn gegaan. w De stepped-care aanpak en de daarbij behorende eerstelijns samenwerking zijn goed opgepakt. Het verschuiven van het accent naar de nietmedicamenteuze behandeling lijkt daarmee geslaagd. Het IVM blijft de materialen en aanpak gratis beschikbaar stellen aan zorgverleners. w Uit het project blijkt dat de deelnemende groepen baat hebben bij de intensieve begeleiding van de bijeenkomsten over de 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuze behandeling van depressie' en 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva'. Begeleiding op afstand heeft onvoldoende resultaat. Het is een goede keus gebleken om in plaats daarvan voor 2011 de zogenaamde reguliere begeleiding te ontwikkelen. w Het IVM heeft nog geen afname van het gebruik van antidepressiva tot en met 2011 kunnen vaststellen. Deze cijfers zijn pas medio 2012 beschikbaar. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 5
Inleiding Het ministerie van VWS heeft het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) opdracht gegeven de richtlijnen depressie landelijk te implementeren bij huisartsen en apothekers. Dit rapport beschrijft de resultaten van deze implementatie. Achtergrond In 2009 wilde het ministerie van VWS de landelijke naleving van richtlijnen bevorderen. De keuze viel daarbij onder meer op het bevorderen van de implementatie van onderdelen van de richtlijnen depressie (NHG-standaard Depressieve stoornis, 2003; Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009). De behandeling van depressie is in de huisartsenpraktijk niet altijd eenvoudig. Het is vaak lastig de ernst van een depressie te herkennen. Verder is het lastig een depressie te onderscheiden van (comorbide) angst of andere stoornissen. Daarnaast is het beleid afhankelijk van de aard en gevolgen van de depressieve stoornis en wordt het beleid afgestemd op de voorkeuren, wensen en eventuele lichamelijke of psychiatrische co-morbiditeit van de patiënt (NHG-standaard Depressieve stoornis, 2003). Niet-medicamenteuze behandeling Antidepressiva worden veelvuldig toegepast. In 2007 gebruikten bijna 940.000 verzekerden een antidepressivum (GIP-databank). Een medicamenteuze behandeling van depressie met antidepressiva is echter niet vanzelfsprekend. De richtlijnen depressie (NHG-standaard, 2003; Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2009) adviseren een 'stepped-care' methode, waarbij de behandeling wordt afgestemd op de duur en de ernst van de klachten. Belangrijk is dat de behandeling hierbij niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk. Bij niet-ernstige depressies wordt gestart met 'watchful waiting' (nog geen behandeling starten) of een lichte interventie (zoals running therapie en zelfhulpcursus). Bij een langere duur van de klachten wordt overgegaan op een intensievere behandeling (gedragsmatige of psychologische interventies) en pas in een nog latere fase komt behandeling met antidepressiva in aanmerking. Een dergelijke aanpak bij niet-ernstige depressie wordt ook voorgesteld in de multidisciplinaire conceptrichtlijn depressie (Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009) en is al toegepast in de doorbraakprojecten depressie 1 en 2 van het Trimbos-instituut (Henkelman, 2006; de Lange, 2009). De patiënt speelt een belangrijke rol. Waar mogelijk dient de huisarts zijn beleid vast te stellen in samenspraak met de patiënt. Daarvoor moet de patiënt goed inzicht hebben in de consequenties van het ziektebeeld, het natuurlijk beloop, de (on)mogelijkheden van behandelopties en het belang van therapietrouw bij een ingezette behandeling. Wil de patiënt goede keuzes kunnen maken, dan is een goede (mondelinge en schriftelijke) voorlichting een voorwaarde. 6 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
In steeds meer huisartsenpraktijken is een praktijkondersteuner (POH-GGZ) werkzaam die de huisarts kan ondersteunen bij de begeleiding en behandeling van depressieve patiënten. Daarnaast zullen huisartsen voor de niet-medicamenteuze behandeling van (niet-ernstige) depressie samenwerken met andere zorgverleners in de eerste lijn, zoals een maatschappelijk werkende, oefentherapeut, psycholoog of sociaalpsychiatrische verpleegkundige. Kennis van de mogelijkheden en intensivering van de contacten met relevante zorgverleners in de regio zijn daarvoor noodzakelijk. Therapietrouw Als medicamenteuze behandeling met antidepressiva wel geïndiceerd is, dan dient de behandeling voldoende lang voortgezet te worden (NHG-standaard Depressieve stoornis, 2003). In de praktijk blijkt echter dat een derde van de gebruikers binnen zes weken stopt met de medicatie (Vergouwen et al. 2002) en dat minder dan 50 procent van de gebruikers langer dan zes maanden slikt (Herings et al., 2002). Mogelijke oorzaken van deze therapieontrouw zijn onder andere een te snelle inzet van medicatie, onvoldoende respons, onterecht verwachtingspatroon van de patiënt, onvoldoende voorlichting/ begeleiding van de patiënt, suboptimale doseringen, onacceptabele bijwerkingen en intolerantie. Langdurige gebruikers Ook het onterecht langdurig gebruik van antidepressiva komt voor. Hieronder wordt verstaan de patiënten die langer dan minimaal zes maanden ná het bereiken van voldoende respons of afname van depressieve klachten antidepressiva gebruiken. Het niet herkennen van reboundeffecten ten gevolge van het inadequaat afbouwen van de medicatie maar ook een inadequate follow-up of voorlichting over de duur van de behandeling kunnen daarbij een rol spelen. Plotseling staken van (bepaalde) antidepressiva kan binnen enkele dagen leiden tot onttrekkingsverschijnselen, die enkele weken kunnen aanhouden. Uit meldingen bij het Meldpunt Medicijnen (www.meldpuntmedicijnen.nl) blijkt dat antidepressivagebruikers dit ook daadwerkelijk een probleem vinden. Men vindt het moeilijk om af te bouwen en te stoppen. De noodzaak tot afbouwen is bovendien niet altijd bekend, waardoor patiënten soms acuut stoppen. Aandachtspunten Samengevat betekent dit dat belangrijke aandachtspunten bij depressie zijn: w adequate diagnosestelling w niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden w samenwerking in de eerste en tweede lijn w goede patiëntenvoorlichting w adequate inzet en keuze van antidepressiva bij depressie w voorkomen voortijdig stoppen met de behandeling w aanpak van onterecht langdurig gebruik van antidepressiva en het adequaat afbouwen van antidepressiva bij een succesvolle behandeling Drie groepen patiënten Op basis van bovenstaande onderscheiden we in het projectplan drie groepen depressieve patiënten, waarbij het optimaliseren van de zorg in de eerstelijn belangrijk is: Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 7
w w w nieuwe patiënten met lichte depressie die in aanmerking komen voor de 'stepped-care' methode. In het vervolg spreken wij van het programmaonderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'. antidepressivagebruikers die vroegtijdig stoppen met medicatie (na een of twee voorschriften). In het vervolg spreken wij van het programmaonderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. antidepressivagebruikers die (onterecht) langdurig medicijnen gebruiken (langer dan zes maanden na herstel. In het vervolg spreken wij van 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva'. Zoals hierboven vermeld heeft het Trimbos-instituut in succesvolle interventies ervaring opgedaan met een brede aanpak van depressie met de doorbraakprojecten depressie 1 en 2 (Henkelman, 2006; de Lange, 2009). Bij deze interventie waren de activiteiten zowel op de eerste als tweede lijn gericht. Het IVM wil de kennis en ervaring uit de Trimbos doorbraakprojecten vertalen naar een landelijke minimale interventie gericht op de eerste lijn, zodat de interventie breed toepasbaar wordt. Doelen Het doel van het project was dat '60% - 70% van alle huisartsen individueel of in groepsverband aandacht heeft besteed aan een of meerdere relevante richtlijn-onderdelen van het programma in twee jaar tijd'. Dit komt neer op 4800 tot 5600 huisartsen. Dit bleek een buitengewoon ambitieuze doelstelling te zijn en niet realiseerbaar. Het betreft de implementatie van onderdelen van de richtlijnen depressie bij ongeveer twee-derde van de huisartsen in Nederland in een periode van twee jaar waarin veel huisartsen ook deelnemen aan andere intensieve projecten (bijvoorbeeld: cardiovasculair risicomanagement, polyfarmacie in het verzorgingshuis, etc.). Daarnaast was het doel '25 procent minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie bij huisartsen die deelgenomen hebben aan het minimale interventieprogramma'. Subdoelen van het project in 2010 zijn de begeleiding van 50 FTO-groepen op afstand en van 20 groepen intensief voor de programmaonderdelen 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Bijstelling In overleg met het ministerie van VWS zijn de doelstellingen bijgesteld naar respectievelijk '40% van alle huisartsen (3200 huisartsen) heeft individueel of in groepsverband aandacht besteed aan een of meerdere onderdelen van het project voor eind 2011' en '7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau'. Daarnaast is voor 2011 een tussenvorm van begeleiding afgesproken, de zogenaamde reguliere begeleiding (zie 3.2). Afgesproken is de begeleiding van 70 FTO-groepen regulier en 20 intensief voor de deelonderwerpen 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie' en de 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Voor het deelonderwerp 'evaluatie langdurige gebruikers van antidepressiva' is het nevendoel de begeleiding van 20 FTOgroepen intensief in 2011. Ten slotte zijn 25 regionale bijeenkomsten of nascholingen over de niet-medicamenteuze behandeling van depressie afgesproken in 2011. 8 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Overwegingen om bovenstaande (sub)doelen bij te stellen betroffen het grote aantal huisartsen dat intensief begeleid wenst te worden, de moeite om deelnemers te werven en de problemen om een afname in antidepressiva te kunnen meten. Leeswijzer De conclusies van dit project en onze aanbevelingen staan in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 staan de resultaten. Daarbij maken wij onderscheid tussen de resultaten in 2010 en de resultaten in 2011. In 2010 betreft dit de resultaten van de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en de 'medicamenteuze behandeling van depressie'. In 2011 worden hieraan de resultaten van het onderdeel 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva' toegevoegd. Ten slotte bespreken wij in dit hoofdstuk in hoeverre de (sub)doelen van het project zijn behaald. Hoofdstuk 3 beschrijft de methode van het project met informatie over de werving, de inhoud van de begeleiding door de adviseurs van het IVM en uitleg over de FTOmaterialen. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 9
1 Conclusies Opmerkingen van eerstelijns zorgverleners POH-GGZ: mijn ervaring is toch dat de antidepressiva te snel worden voorgeschreven, ik zie dan geen ernstige depressie. Ik hoop dat ik nu kan afspreken of ik dat bespreekbaar kan maken. Eerstelijns psycholoog: zo goed om elkaar zo te ontmoeten, dat verlaagt de drempel om in de dagelijkse praktijk elkaar eens te bellen. Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV-er) en preventiewerker: ik ben blij dat ik dit misverstand over de wachtlijsten weg kan nemen (blijken veel sneller terecht te kunnen). Fysiotherapeut: heel mooi om huisartsen te laten weten dat we een mindfullness-programma met lichaamswerk hebben. SPV-er: niet alleen stepped-care maar ook matched-care vinden wij belangrijk. Zo snel mogelijk het meest passende aanbod. Maatschappelijk werk: het empoweren van de mensen is belangrijk, dat ze het zelf doen. Wat is hun draagkracht, draaglast en draagvlak. Ik vind het geweldig dat we daar nu eens over van gedachten wisselen met de huisartsen. GGZ-psycholoog: ik haal bij de depressies de onderliggende angststoornissen er wél uit, ik wil daar wel eens een presentatie over houden bij de huisartsen. 1.1 Conclusies Uit deze evaluatie trekt het IVM de volgende conclusies. w Depressie is een onderwerp waar huisartsen in de projectperiode mee aan de slag wilden gaan en ook zijn gegaan. w De stepped-care aanpak en de daarbij behorende eerstelijns samenwerking zijn goed opgepakt. Het verschuiven van het accent naar de nietmedicamenteuze behandeling lijkt daarmee geslaagd. w Verdieping en evaluatie van de aanpak door deelnemende groepen zijn gebaat bij een intensieve begeleiding. w Begeleiding op afstand heeft onvoldoende resultaat. Het is een goede keus gebleken om in plaats daarvan voor 2011 de zogenaamde reguliere begeleiding te ontwikkelen. w Er lijkt sprake te zijn van een kannibaliserend effect wanneer tegelijkertijd uitrolprojecten, zoals periodieke medicatiebeoordeling in het verzorgingshuis en cardiovasculair risicomanagement worden geprogrammeerd. w Een afname van het gebruik van antidepressiva kan vooralsnog niet worden vastgesteld. w Een uitrolpercentage van meer dan 40% in twee jaar bleek niet realistisch. 1.2 Beschouwing Intensieve begeleiding In 2010 was het plan ruim meer groepen voor begeleiding op afstand te werven dan voor intensieve begeleiding. De meeste huisartsen en apothekers wensen echter intensief begeleid te worden. Deelname aan het project betekent voor veel huisartsen en apothekers een nieuwe aanpak van het onderwerp depressie. Waar bij de behandeling van depressie in het FTO de aandacht meestal uitgaat naar de diagnostiek en de keuze van antidepressiva ligt het accent in het onderhavig project op de niet-medicamenteuze behandeling, de therapietrouw en de langdurige gebruikers van antidepressiva. Dit zijn voor de meeste huisartsen nieuwe invalshoeken en de apotheker moet voor deze deelonderwerpen andere cijfers genereren dan gebruikelijk. Verder is een belangrijk onderdeel van het project de samenwerking met andere zorgverleners. Huisartsen en apothekers hebben weinig ervaring met het bespreken van de mogelijkheden voor samenwerking met andere zorgverleners of het samen uitvoeren van het FTO met andere zorgverleners. Om deze redenen kiezen veel FTO-groepen voor intensieve begeleiding door het IVM. Problemen bij de werving In de periode 2009-2010 merkte het IVM dat weinig huisartsen of FTOgroepen zich aanmeldden voor deelname aan het project. Waarschijnlijk is dit verklaarbaar door andere grote implementatieprojecten zoals cardiovasculair risicomanagement en periodieke medicatiebeoordeling in het verzorgingshuis die (deels) gelijk liepen met de depressieprojecten. 10 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Teneinde het aantal aanmeldingen voor deelname aan het project te verhogen, heeft het IVM in juni 2011 alle contactpersonen uit de regio's Amsterdam en omgeving, Noord-Holland-Noord, Den Haag en omgeving, Rotterdam en omgeving, Zeeland, Limburg, 't Gooi, Achterhoek en Drenthe telefonisch benaderd. Leg de nadruk op zelfmanagement door de patiënt. De recent ontwikkelde IVM app kan daarbij van dienst zijn. Problemen om een afname in antidepressiva te kunnen meten Een afname in antidepressivagebruik is lastig te meten omdat artsen antidepressiva behalve voor depressie ook voor andere aandoeningen voorschrijven (neuropatische pijn, angststoornissen, etc.). Verder kunnen artsen in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) niet een 'lichte depressie' vermelden. Zij gebruiken de indicatie 'depressie' voor zowel depressie (ongeacht de ernst) als voor depressieve- en angstklachten. Mogelijk zijn de afgeleide effecten van het project wel meetbaar. Als artsen bij de indicatiestelling meer onderscheid gaan maken tussen de diagnoses lichte en matigernstige depressies, dan zal dat zichtbaar zijn in het aantal gebruikers van antidepressiva. De verwachting, op basis van de doorbraakprojecten depressie van het Trimbos-instituut (Henkelman e.a., 2006; Franx e.a., 2006; de Lange, 2009), was dat op landelijk niveau een reductie van minimaal 7% gemeten kan worden. De eerste bevinding over 2010 laat echter met een stijging van 1,2% een ander beeld zien. Deze stijging is des te opvallender omdat in de periode 2006 t/m 2009 het aantal gebruikers is afgenomen van 547.090 naar 505.500, een daling van 13,1%. Mogelijke verklaring voor deze trendbreuk in 2010 zou kunnen zijn dat huisartsen na toepassing van de stepped-care methode vaker de ICPC-code depressie hanteren. Voorheen kregen patiënten pas de ICPC-code depressie als zij medicatie kregen voorgeschreven of voor psychotherapie werden doorverwezen. Met de invoering van het steppedcare model krijgen ook de lichtere vormen van depressie de ICPC-code depressie. Ten tweede zou het beter toepassen van de criteria voor ernstige depressie ook meer patiënten met een ernstige depressie en dus meer nieuwe antidepressiva gebruikers kunnen opleveren. Ten derde zouden sombere economische vooruitzichten kunnen leiden tot een toename in het gebruik van antidepressiva. Omdat de meeste FTO-groepen in 2011 aan de slag zijn gegaan met een of meer van de depressieprojecten verwacht het IVM in 2012 de grootste reductie in het aantal gebruikers van antidepressiva te kunnen meten. Later in 2012 zijn deze gegevens via de GIP-databank beschikbaar. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 11
2 Resultaten Bij de beschrijving van de resultaten onderscheiden wij de resultaten in 2010 en in 2011. In 2010 zijn resultaten verzameld van de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en de 'medicamenteuze behandeling van depressie'. In 2011 zijn resultaten verzameld van de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuze behandeling van depressie' en 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva'. Voor de huisarts is belangrijk: aandacht geven en serieus nemen, geruststellen en terug laten komen doet vaak wonderen bij lichte depressie. Echter ook dat kost tijd! 2.1 Begeleiding van FTO-groepen in 2010 2.1.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie In 2010 hebben 58 FTO-groepen zich aangemeld voor deelname aan het project, waarvan 52 groepen een bijeenkomst over de onderdelen 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuze behandeling van depressie' hebben uitgevoerd. Zes FTO-groepen hebben geen bijeenkomst gedaan. Vijf van deze zes FTO-groepen hebben na aanmelding niets meer van zich laten horen, een groep heeft aangegeven geen belangstelling meer te hebben in deelname aan het project. Het resultaat van de FTO-begeleidingen in 2010 staat vermeld in Tabel 1. Intensieve FTO-begeleiding Dertig FTO-groepen zijn intensief begeleid. Van deze groepen hebben 26 beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, drie alleen het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en een alleen het onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Verder hebben 23 FTO-groepen een evaluatiebijeenkomst gedaan. In 2010 zijn 293 huisartsen, 75 apothekers en 11 POH GGZ intensief begeleid. FTO-begeleiding op afstand Het IVM heeft 22 FTO-groepen op afstand begeleid. Van deze groepen hebben negen beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, 11 alleen het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en twee alleen het onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Negen FTO-groepen hebben een evaluatie bijeenkomst gehouden. In 2011 zijn 213 huisartsen, 50 apothekers en zes POH GGZ op afstand begeleid. Tabel 1a FTO-begeleidingen in 2010 Begeleiding Aangemelde FTO-groepen Begeleide FTO-groepen Intensief 31 30 Afstand 27 22 Totaal 58 52 12 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Tabel 1b Deelnemers Begeleiding Huisarts Apotheker POH GGZ Intensief 293 75 11 Afstand 213 50 6 Totaal 516 125 17 Wat valt op? Ten eerste valt op dat van de FTO-groepen die zich hebben aangemeld, de intensief begeleide groepen vaker de programmaonderdelen 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuze behandeling van depressie' en de evaluatiebijeenkomst hebben uitgevoerd dan de op afstand begeleide groepen. Dit geeft het belang aan van intensieve begeleiding van FTO-groepen. Verder valt op dat van de FTO-groepen die zich hebben aangemeld, de groepen die intensief begeleid zijn vaker beide programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' als 'medicamenteuze behandeling van depressie' hebben uitgevoerd dan de groepen die op afstand begeleid zijn. Dit geeft opnieuw het belang aan van intensieve ondersteuning van FTO-groepen. Bij de intensief begeleide FTOgroepen is meer kans op het uitvoeren en evalueren van het project. 2.1.2 Regionale bijeenkomsten en nascholingen In 2010 hebben 12 regiobijeenkomsten en drie nascholingen plaatsgevonden over de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'. Hierbij zijn 1023 personen bereikt (huisartsen, apothekers, POH GGZ, overige zorgverleners en algemeen publiek), waarvan 829 huisarts zijn (zie tabel 2). De regionale bijeenkomsten en nascholingen betroffen onder andere EKC-trainingen (training van huisartsen die Erkend Kwaliteits Coördinator zijn), regionale eerstelijns bijeenkomsten georganiseerd door een Regionale Overleg Structuur, bijeenkomsten voor POH GGZ en een NHG-congres. Tabel 2 Regionale bijeenkomsten en nascholing in 2010 Zorgverleners, algemeen publiek Waarvan huisartsen 1023 829 2.1.3 Overig Ten slotte zijn in 2010 144 unieke downloads gedaan voor casuïstiek over depressie van de website van het IVM. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 13
Huisartsen die met POH-GGZ in de praktijk werken, bieden opvallend meer stepped-care en schrijven minder gauw medicatie voor. Belangrijke taak die POH GGZ heeft is betere diagnosestelling, onderscheid, angst en depressie of somatisatie. Van de stepped-care is het belangrijker dat huisartsen het overzicht hebben van alle mogelijkheden van niet-medicamenteuze behandeling dan dat zij alle stappen letterlijk volgen. 2.2 Begeleiding van FTO-groepen in 2011 2.2.1 De (niet-)medicamenteuze behandeling van depressie In 2011 hebben 60 FTO-groepen aangemeld voor deelname aan het project. Hiervan hebben 59 groepen een bijeenkomst over de onderdelen 'nietmedicamenteuze behandeling van depressie' en/of 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd. Een groep heeft na aanmelding afgezien van deelname aan het project vanwege de zwaarte van het programma. De resultaten van de FTO-begeleidingen in 2011 staan vermeld in Tabel 3. Intensieve FTO-begeleiding Achttien FTO-groepen zijn intensief begeleid. Van deze groepen hebben 16 beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd en twee het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie'. Daarnaast hebben 10 FTO-groepen een evaluatiebijeenkomst gedaan. In 2011 heeft het IVM 203 huisartsen, 44 apothekers en 7 POH GGZ intensief begeleid. Reguliere FTO-begeleiding Eenenveertig FTO-groepen zijn regulier begeleid. Van deze groepen hebben 19 beide onderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' uitgevoerd, 19 alleen het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 3 alleen het onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie'. Zeven FTO-groepen hebben een evaluatie bijeenkomst gehouden. In 2011 zijn 213 huisartsen, 50 apothekers en 6 POH GGZ regulier begeleid. Tabel 3a FTO-begeleidingen in 2011 Begeleiding Aangemelde FTO-groepen Begeleide FTO-groepen Intensief 18 18 Regulier 42 41 Totaal 60 59 Tabel 3b Deelnemers Begeleiding Huisarts Apotheker POH GGZ Intensief 203 44 7 regulier 535 97 21 Totaal 738 141 28 Wat valt op? Het valt op dat van de aangemelde groepen verhoudingsgewijs minder groepen de evaluatiebijeenkomst hebben uitgevoerd in 2011 dan in 2010. Dit komt omdat veel van deze groepen in het najaar van 2011 de startbijeenkomst hebben gehad en daarom pas in 2012 kunnen evalueren. Verder valt op dat van de FTO-groepen die zich hebben aangemeld, de intensief begeleide groepen vaker de evaluatiebijeenkomsten hebben uitgevoerd dan de regulier begeleide groepen. Dit geeft het belang aan van intensieve begeleiding van FTO-groepen. 14 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
2.2.2 Evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva In 2011 hebben 19 FTO-groepen aangemeld voor het programma 'evaluatie langdurige gebruikers antidepressiva', en al deze groepen hebben de startbijeenkomst gedaan. De deelnemers aan dit onderdeel zijn intensief begeleid. Bij zeven FTO-groepen heeft een evaluatiebijeenkomst plaatsgevonden. Het IVM heeft 136 huisartsen en 30 apothekers begeleid. Deze huisartsen hebben 1649 patiënten beoordeeld die langdurig antidepressiva gebruiken. 2.2.3 Regionale bijeenkomsten en nascholingen In 2011 hebben 11 regionale bijeenkomsten en 9 nascholingen plaatsgevonden. Hierbij zijn 677 personen bereikt (huisartsen, apothekers, POH GGZ en overige zorgverleners en algemeen publiek en artsenbezoekers), waarvan 473 huisarts zijn (zie tabel 4). De regionale bijeenkomsten en nascholingen betroffen onder andere EKC-trainingen, regionale eerstelijns bijeenkomsten georganiseerd door een Regionale Overleg Structuur en bijeenkomsten voor POH GGZ of verpleegkundige specialisten. Tabel 4 Regionale bijeenkomsten en nascholing in 2011 Zorgverleners, algemeen publiek, artsenbezoekers Waarvan huisartsen 677 473 2.2.4 Overig Ten slotte zijn in de periode januari 2011 tot en met oktober 2011 115 unieke downloads gedaan voor casuïstiek over depressie van de website van het IVM. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 15
2.3 Realisering doelen 2.3.1 Doelen Het doel 40% van alle huisartsen (3200 huisartsen) heeft individueel of in groepsverband aandacht besteed aan een of meerdere onderdelen van het project voor eind 2011 is niet gehaald. Dit percentage is 37% (2941 huisartsen; zie Tabel 5). 1380 huisartsen zijn bereikt via FTO-begeleiding voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie', 'medicamenteuze behandeling van depressie' of 'evaluatie langdurige gebruikers antidepressiva'. Omdat deze huisartsen door de adviseurs van het IVM zijn begeleid, is van hen het meest bekend in welke mate zij aandacht hebben besteed aan het onderwerp depressie. 1302 huisartsen zijn bereikt via regionale bijeenkomsten of nascholingen. Tijdens deze bijeenkomsten en nascholingen kwam de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' aan bod. Het is mogelijk dat huisartsen na een regionale bijeenkomst of nascholing de kennis en materialen hebben gedeeld met collega's (in het FTO). Dit geldt in het bijzonder voor de Erkend Kwaliteit Coördinatoren (EKC's) die als taak hebben hun collega's in het FTO te ondersteunen bij de bespreking van farmaceutische onderwerpen. Dit zou kunnen inhouden dat in werkelijkheid (veel) meer huisartsen aandacht hebben besteed aan een of meer van de programmaonderdelen van het project. Aan de andere kant is het mogelijk dat een enkele huisarts zowel een regionale bijeenkomst of nascholing heeft bijgewoond als IVM-begeleiding voor het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' heeft ontvangen. Dit zou kunnen betekenen dat in werkelijkheid (iets) minder huisartsen aandacht hebben besteed aan een of meer van de programmaonderdelen. 259 huisartsen hebben casuïstiek over depressie van de IVM website gedownload en hebben op deze manier aandacht besteed aan een of meer van de onderdelen van het project. De downloads zijn gecheckt op gebruikersnaam en IP-adres. De downloads van de adviseurs van het IVM zijn niet meegeteld omdat de kans groot is dat zij casuïstiek downloaden voor FTO-groepen die zij begeleiden. Desondanks is het mogelijk dat huisartsen zowel de casuïstiek over depressie hebben gedownload als een regionale bijeenkomst of nascholing hebben bijgewoond en/of IVM-begeleiding voor een van de onderdelen van het programma hebben ontvangen. Dit zou een lichte overschatting kunnen betekenen van het aantal huisartsen dat aandacht heeft besteed aan een of meer onderdelen van het programma. Tabel 5 Doelstellingen van het project Aantal huisartsen bereikt in periode 2010-2011 (%) FTO-begeleiding Bijeenkomsten Overig Totaal VWS 1380 (17%) 1302 (16%) 259 (4%) 2941 (37%) 3200 (40%) Het tweede doel was 7% minder inzet van antidepressiva bij (nieuwe) patiënten met niet-ernstige depressie op landelijk niveau. Uitgangspunt is de meting van het aantal gebruikers van de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's). Van de antidepressiva worden de SSRI's het meest voorgeschreven bij depressie. 16 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Uit de cijfers van GIP databank blijkt dat het aantal gebruikers in 2010 met 1,2% licht is toegenomen in vergelijking met 2009 (zie Tabel 6). Omdat de meeste huisartsen later in 2010 of in 2011 met een of meer onderdelen van depressie aan de slag zijn gegaan, verwacht het IVM de grootste verandering in het aantal gebruikers pas in 2011. Deze cijfers zijn echter pas medio 2012 bekend (GIP databank). Tabel 6 Meerjaren tabel aantal gebruikers van SSRI's (N06AB) 2009 2010 2011 505500 511520 ( +1,2%) nog niet te bepalen GIP databank, 2011 2.3.2 Subdoelen Het subdoel 'begeleiding van 50 FTO-groepen op afstand voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of 'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2010' is met 22 FTOgroepen niet gehaald. Het subdoel '20 FTO-groepen intensief voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of 'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2010' is met 30 FTOgroepen wel gehaald. Het subdoel 'begeleiding van 70 FTO-groepen regulier voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of 'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2011' is met 41 FTOgroepen niet gehaald. Het subdoel in 2011 'begeleiding van 20 FTO-groepen intensief voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' of 'medicamenteuze behandeling van depressie' in 2011' is met 18 FTO-groepen eveneens niet gehaald. Verder is het subdoel 'begeleiding van 20 FTO-groepen intensief voor het onderdeel 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva' in 2011' met 19 FTO-groepen niet behaald. Ten slotte is het subdoel '25 regionale bijeenkomsten of nascholingen over de 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' in 2011' met 20 regionale bijeenkomsten of nascholingen niet gehaald. De subdoelen en de behaalde resultaten staan vermeld in Tabel 7. Tabel 7 Subdoelen van het project in 2010 en 2011 (Niet)-medicamenteuze behandeling en therapietrouw (doelstelling) FTO-groepen in 2010 Afstand Intensief Regulier Aantal 22 (50) 30 (20) FTO-groepen 2011 Afstand Intensief Regulier Aantal 0 (0) 18 (20) 41 (70) Langdurige gebruikers depressie (doelstelling VWS) FTO-groepen in 2011 Afstand Intensief Regulier Aantal 19 (20) Regionale bijeenkomsten en nascholingen (doelstelling) In 2010 Aantal 15 (0) In 2011 Aantal 20 (25) Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 17
3 Methode 3.1 Werving Voor een brede landelijke implementatie heeft het IVM een breed scala aan activiteiten en producten ingezet (zie 3.3). Hierbij is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij bestaande activiteiten en producten van regionale en lokale organisaties. Primaire doelgroepen bij de werving zijn huisartsengroepen, FTO-groepen en individuele huisartsen en praktijkondersteuners GGZ. Secundaire doelgroepen zijn andere eerstelijns (GGZ-) zorgverleners (eerstelijns psychologen, maatschappelijk werkers, consulterende SPV-ers en/of apothekers) en patiënten. De werving van zorgverleners heeft op landelijk, regionaal en lokaal niveau plaatsgevonden. Op landelijk niveau zijn diverse activiteiten ondernomen. Huisartsengroepen en FTO-groepen zijn via nieuwsbrieven geïnformeerd over de deelprojecten depressie. Met de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) en het Trimbos-instituut heeft afstemming plaatsgevonden over de activiteiten in de afgesloten doorbraakprojecten depressie (Henkelman, 2006; de Lange, 2009) en met het lopende project Mentaal-Vitaal (www.mentaalvitaal.nl). Dit laatste project is gericht op de preventie van depressie. Daarnaast heeft afstemming plaatsgevonden met het KNMP, ministerie van VWS, de landelijke vereniging van eerstelijns psychologen (LvE) en patiëntenvereniging Stichting Pandora, Depressie Vereniging en/of depressiecentrum/fpg. Op regionaal niveau heeft het IVM aangesloten bij organisaties zoals ROS'en, zorggroepen en WDH's. Bij de landelijke verspreiding ligt de focus op de huisartsenpraktijk, maar voor het toepassen van de 'stepped-care' methode is een goede afstemming met andere zorgverleners betrokken bij de depressiezorg in de eerste lijn van belang. Vanwege deze bredere aanpak heeft het IVM de ROS'en intensief betrokken bij dit project. De ROS'en ondersteunen immers niet alleen huisartsen maar ook hulpverleners in de GGZ zoals eerstelijns psychologen. Op lokaal niveau zijn huisartsen of de contactpersonen van FTO-groepen per mail geïnformeerd over de programmaonderdelen depressie. Daarnaast zijn in juni 2011 de apothekers-contactpersonen van FTO-groepen uit Amsterdam en omgeving, Noord-Holland-Noord, Den Haag en omgeving, Rotterdam en omgeving, Zeeland, Limburg, 't Gooi, Achterhoek en Drenthe telefonisch gepolst naar de belangstelling voor deelname aan een of meer onderdelen van het project. 3.2 IVM begeleiding Voor de programmaonderdelen 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en 'medicamenteuze behandeling van depressie' heeft het IVM groepen begeleiding op afstand, intensieve begeleiding of reguliere begeleiding aangeboden. Voor het programmaonderdeel 'evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva' heeft het IVM uitsluitend intensieve begeleiding aangeboden. 18 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Intensieve ondersteuning Deze vorm van ondersteuning houdt in dat een adviseur van het IVM zowel het huisartsenoverleg (niet-medicamenteuze behandeling van depressie) als een FTO (medicamenteuze behandeling van depressie of evaluatie langdurig gebruik van antidepressiva) naar keuze begeleidt en bij de bijeenkomsten aanwezig is. Ook wordt de groep ondersteund bij het genereren van de voor de FTO's benodigde prescriptiecijfers. Begeleiding op afstand Dit programmaonderdeel is inhoudelijk gelijk aan dat van de intensieve begeleiding, met het verschil dat de adviseur van het IVM alleen telefonisch begeleidt en niet bij de groep aanwezig is. Deze vorm van begeleiding is eind 2010 beëindigd. Reguliere ondersteuning Deze vorm van ondersteuning houdt in dat een adviseur van het IVM het huisartsenoverleg (niet-medicamenteuze behandeling van depressie) begeleidt en ook bij dit overleg aanwezig is. De groep wordt niet ondersteund bij het FTO (medicamenteuze behandeling van depressie) en bij het genereren van prescriptiecijfers. Wel krijgt de groep alle FTO-materialen hiervoor. Deze vorm van begeleiding is begin 2011 gestart in de plaats van de begeleiding op afstand. 3.3 Ondersteunende materialen De inhoudelijke uitgangspunten van de ondersteunende materialen betreffen de CBO multidisciplinaire richtlijn 'depressie' (2005) en het addendum ouderen, de concept CBO multidisciplinaire richtlijn 'depressie' (2008), de NHG-standaard 'depressieve stoornis' (2003), de LESA 'depressieve stoornis', de LESA 'psychosociale problematiek' en het NHG-standpunt 'toekomstvisie huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg'. FTO-module 'optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn' (2009) Deze module werd gebruikt bij de begeleiding van FTO-groepen bij het onderdeel 'niet-medicamenteuze behandeling van depressie' en is bedoeld voor de voorbereider(s) van het huisartsenoverleg. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. De deelnemers van het FTO gebruiken deze module voor het bespreken van de algemene principes rondom diagnosestelling van depressie, behandeling volgens de 'steppedcare' methode en de behandelmogelijkheden en de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn. Het programma in deze module legt de basis voor een optimale depressiezorg. Aan bod komen de 'stepped-care' methode bij depressie en de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden. De deelnemers van het FTO wisselen kennis en ervaringen uit over het lokale aanbod van deze behandelmogelijkheden. Verder maken zij afspraken over de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn en de wijze van afstemmen met relevante zorgverleners. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 19
FTO-module 'optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie' (2010) Deze module werd gebruikt voor de begeleiding van FTO-groepen voor het onderdeel 'medicamenteuze behandeling van depressie' en is bedoeld voor de voorbereider(s) van het FTO. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. Het programma richt zich op het optimaliseren van de behandeling met antidepressiva. De deelnemers van het FTO brengen het aantal nieuwe gebruikers en vroegtijdige stoppers in de eigen praktijk in kaart. De deelnemers besteden aandacht aan de knelpunten die kunnen leiden tot therapieontrouw bij gebruikers van antidepressiva. Verder maken zij afspraken over de aanpak van belangrijke knelpunten, gericht op het optimaliseren van de behandeling met antidepressiva, patiëntenvoorlichting en systematische follow-up van gebruikers van antidepressiva. De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn depressie (2009). Patiëntenfolder 'Somber of depressief. en dan'? Deze folder informeert de patiënt wanneer sprake is van depressie, wanneer sprake is van een lichte of ernstige depressie, over de behandeling van depressie volgens een stappenplan en over aanvullende gegevens zoals websites, telefonische hulplijnen, cursussen, therapieën en boeken. FTO-module 'evaluatie langdurig gebruik antidepressiva bij depressie' (2011) Deze FTO-module is bedoeld voor de voorbereider(s) van een FTObijeenkomst over de evaluatie van het langdurig gebruik van antidepressiva. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur. De deelnemers van het FTO brengen de langdurige antidepressivagebruikers in beeld. Ze beoordelen vervolgens of er mogelijk sprake is van onterecht langdurig gebruik. Vervolgens maken zij gezamenlijk (of per praktijk) een plan van aanpak op welke wijze zij mogelijk onterecht langdurig gebruik met de patiënt zullen bespreken. De huisartsen en apothekers gaan de patiënten die in aanmerking komen voor het stoppen met antidepressiva motiveren en begeleiden bij het afbouwen van de medicatie. 20 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011
Patiëntenfolder 'antidepressiva, afbouwen of doorgaan'? Deze folder is bestemd voor de patiënten die, in overleg met de (huis)arts, besloten hebben te stoppen met het gebruik van antidepressiva. In de folder staat vermeld wat belangrijk is bij het afbouwen van antidepressiva en wat de patiënt daarbij tegen kan komen. Ook staan tips vermeld om terugval naar depressie of angstklachten te voorkomen. Nascholing De nascholing is bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners GGZ die niet actief ondersteund worden door het IVM. De nascholing komt in grote lijnen overeen met het werkmateriaal voor het huisartsenoverleg. De nascholing gaat dieper in op kennisvermeerdering over basisinterventies ('stepped-care' methode) en besteed aandacht aan de opzet en het belang van een lokaal GGZ netwerk. De nascholing beslaat een dagdeel. Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011 21
Literatuur w w w Franx G, Spijker J, Huyser J, Doelder de P. Daling in depressie; doorbraakmethode brengt afname in overbehandeling teweeg. Medisch Contact 2006;40(10):1592-5. Henkelman, L., Franx, G., Wetten, H. van, et al. Eindrapportage Doorbraakproject Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Zie www.trimbos.nl. Herings, R.M.C., Leufkens, H.G.M., Heerdink, E.R., Klungel, O.H., Breekveldt-Postma, N.P. Chronische farmacotherapie voortgezet. Utrecht: PHARMO Instituut, 2002. w Lange, J. de, Sinnema H, Huyser J., Franx, G. Doorbraak Depressie 2 verbetert de zorg. Rapportage in het kader van het Depressie Initiatief 2006-2008. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009. w Marwijk, H.W.J. van, Grundmeijer, H.G.L.M., Bijl, D. et al. NHG-standaard Depressieve stoornis. Huisarts Wet 2003;46:614-23. Zie www.nhg.org. w Multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: CBO/Trimbos-instituut, 2009. Zie www.ggzrichtlijnen.nl. w w w w Nelissen-Vrancken, M. Optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie. Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, januari 2010. Schouten, B. Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn. Werkmateriaal voor huisartsengroepen. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, december 2009. Schouten, B. Evaluatie langdurig gebruik antidepressiva bij depressie. Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, herziene versie februari 2011. Vergouwen, A.C.M., Hout, H.P.J., Bakker, A. van. Methoden om de therapietrouw bij het gebruik van antidepressiva te verbeteren. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:204-7. 22 Landelijke implementatie richtlijnen depressie 2009-2011