Bijlage 2 Verzekeringsvoorwaarden 2014 inzake fysiotherapie, voor zover relevant Basisverzekering: -Alles Verzorgd Polis. Dit is een naturapolis voor heel Nederland. -Online Verzorgd Polis. Dit is een naturapolis voor heel Nederland. -Vrije Keus Polis. Dit is een restitutiepolis voor heel Nederland. -Basisverzekering Kiemer. Dit is een naturapolis voor heel Nederland. Voorwaarden: Algemeen Voor zover op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Tip Het Zorginstituut Nederland heeft verschillende behandelingen aan de hiervoor genoemde criteria getoetst en op grond hiervan beoordeeld of deze als verzekerde zorg zijn aan te merken. Raadpleeg hiervoor www.cvz.nl/publicaties/rapporten. U heeft recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De vraag of u behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. FYSIOTHERAPIE algemeen U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie zoals fysiotherapeuten plegen te bieden. Fysiotherapie en oefentherapie U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) de noodzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening, voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage zenden wij u op uw verzoek toe en is te raadplegen op www.defriesland.nl en op www.kiemer.nl. Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u pas recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eenentwintigste behandeling. Daarnaast heeft u recht op (vergoeding van de kosten van) bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat ten hoogste negen behandelingen. Als u jonger dan 18 jaar bent, heeft u recht op (vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eerste behandeling. Komt uw aandoening niet voor op de genoemde bijlage, dan heeft u recht op (vergoeding van de kosten van) maximaal negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar. U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, als de eerste negen behandelingen niet toereikend zijn. 1
Zowel de screening als de intake tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling. Voor verzekerden die een Alles Verzorgd Polis, Online Verzorgd Polis of een Basisverzekering Kiemer hebben, geldt: Verwijzing Er is een verwijzing nodig door de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of de behandelend specialist als de zorg wordt verleend door een niet door ons gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. De bedrijfsarts mag uitsluitend verwijzen als er sprake is van aandoeningen die te maken hebben met uw werk. Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, geldt een vergoeding van maximaal 80% van het gecontracteerde standaardtarief. Voor verzekerden die een Vrije Keus Polis hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Aanvullende Verzekeringen: -AV Budget -AV Standaard -AV Standaard Zorg: ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Standaard -AV Extra -AV Optimaal -AV Frieso I -AV Frieso II -AV Frieso II (Texel): ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Frieso II -AV Standaard voor Zorgprofessionals -AV Optimaal voor Zorgprofessionals -AV Werk -AV Personeel -AV Lieke -AV Sanne -AV Femke Van de polissen AV Budget, AV Standaard, AV Extra en AV Optimaal komen online varianten voor. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging online (bijv. AV Budget Online = AV Budget). Van bepaalde polissen kunnen GGZ varianten voorkomen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging GGZ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). Voorwaarden: Fysiotherapie en oefentherapie (aanvulling op de basisverzekering) U heeft recht op vergoeding van: a. medisch noodzakelijke fysiotherapie, waaronder begrepen bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie, lymfedrainage/oedeemtherapie, manuele therapie en psychosomatische therapie. b. medisch noodzakelijke oefentherapie Cesar/Mensendieck. Uitsluiting - U heeft geen recht op vergoeding van een individuele of een groepsbehandeling die uitsluitend bedoeld is om de conditie door middel van training te bevorderen. 2
- In het kalenderjaar waarin een door ons vergoed beweegprogramma zoals genoemd onder het artikel Beweegzorg (zie hieronder) is beëindigd, heeft u geen recht meer op vergoeding van individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie voor dezelfde medische indicatie. Verwijzing U kunt de gecontracteerde fysio- en oefentherapeut zonder verwijzing bezoeken, om door middel van een screening te laten beoordelen of uw klachten fysiotherapeutisch of door middel van oefentherapie behandeld kunnen worden. Als u naar een niet-gecontracteerde fysio- of oefentherapeut gaat, is wel een verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of behandelend medisch specialist noodzakelijk. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandoeningen. -AV Budget: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar -AV Standaard: maximaal 12 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Extra: maximaal 20 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Optimaal: Gecontracteerde zorgaanbieder: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per kalenderjaar (zie paragraaf Aanvraag hieronder) Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: maximaal 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Frieso I: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per kalenderjaar -AV Frieso II: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per kalenderjaar -AV Standaard voor Zorgprofessionals: maximaal 12 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Gecontracteerde zorgaanbieder: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per kalenderjaar (zie paragraaf Aanvraag hieronder) Niet-gecontracteerde zorgaanbieder: maximaal 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Werk: maximaal 20 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan -AV Personeel: alle medisch noodzakelijke behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie, waarvan per kalenderjaar -AV Lieke: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar -AV Sanne: maximaal 9 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar -AV Femke: maximaal 18 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie per kalenderjaar, waarvan Volledige vergoeding hiervan bij behandeling door een gecontracteerde zorgaanbieder. Bij behandeling door een niet gecontracteerde zorgaanbieder bedraagt de vergoeding maximaal 22,- per behandeling voor algemene fysiotherapie en oefentherapie en maximaal 32,- per behandeling voor bekkenfysiotherapie, geriatrie fysiotherapie, kinderfysiotherapie, lymfedrainage/oedeemtherapie, manuele therapie en psychosomatische therapie. a. Zowel de screening als de intake tellen voor de vergoeding als een volledige behandeling. b. Het aantal behandelingen, de behandelduur en de behandelfrequentie worden bepaald door de behandelend fysiotherapeut of oefentherapeut, eventueel in overleg met de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. 3
Aanvraag Als u een AV Optimaal of een AV Optimaal voor Zorgprofessionals heeft en in een kalenderjaar meer dan 36 behandelingen fysiotherapie en/of oefentherapie nodig heeft, is vanaf de 37 e behandeling een aanvraag voor verdere behandeling noodzakelijk. Uw behandelaar dient deze aanvraag naar De Friesland te sturen. In deze aanvraag moet de medische noodzaak voor verdere behandeling worden onderbouwd. U heeft pas recht op vergoeding vanaf de 37 e behandeling als De Friesland de aanvraag van de behandelaar heeft goedgekeurd. : Als u wordt behandeld door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft deze geen aanvraag voor verdere behandeling in te dienen. In dat geval is de vergoeding namelijk beperkt tot maximaal 36 behandelingen. Beweegzorg - Beweegprogramma s U heeft in aanvulling op de basisverzekering per indicatie eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur recht op vergoeding van een beweegprogramma. Deze programma s zijn een combinatie van zorg op maat en verantwoord bewegen/sporten. Het doel van deze programma s is, naast klachtenvermindering, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Na afloop van het beweegprogramma heeft u de mogelijkheid om door te stromen naar medische fitness. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. Indicaties a. Algemene beweegprogramma s: - astma/copd (milde vorm, stadium I van de GOLD classificatie voor COPD); - diabetes type 2; - fibromyalgie; - overgewicht (BMI > 30). b. Fitkids: Voor kinderen van 6 tot 18 jaar met een chronische ziekte, beperking of langdurige aandoening. Bijvoorbeeld voor kinderen met astma, diabetes, een aangeboren hartafwijking, Cystic Fibrosis of reuma, maar ook voor kinderen met een motorische achterstand, autisme of het downsyndroom. Wie mag deze zorg verlenen a. Algemene beweegprogramma s: voor deze programma s gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten. b. Fitkids: een door ons gecontracteerd Fitkidscentrum. Verwijzing a. Deelname aan algemene beweegprogramma s is alleen mogelijk op verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts of de behandelend medisch specialist. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandoeningen. b. Deelname aan Fitkids is alleen mogelijk op verwijzing van de huisarts, kinderarts of de behandelend medisch specialist. Uitsluiting - Het programma kan niet tegelijkertijd met individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden. - In het kalenderjaar waarin het programma is beëindigd, heeft u geen recht meer op vergoeding van individuele of groepsbehandelingen fysiotherapie of oefentherapie voor dezelfde medische indicatie. Algemene beweegprogramma s: Fitkids: -AV Budget: Geen vergoeding Geen vergoeding -AV Standaard: Maximaal 575,- Volledige vergoeding -AV Extra: Maximaal 600,- Volledige vergoeding -AV Optimaal: Maximaal 625,- Volledige vergoeding -AV Frieso I: Maximaal 625,- Volledige vergoeding 4
-AV Frieso II: Maximaal 625,- Volledige vergoeding -AV Standaard voor Zorgprofessionals: Maximaal 575,- Volledige vergoeding -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Maximaal 625,- Volledige vergoeding -AV Werk: Maximaal 600,- Volledige vergoeding -AV Personeel: Maximaal 625,- Volledige vergoeding -AV Lieke: Geen vergoeding Geen vergoeding -AV Sanne: Maximaal 250,- Maximaal 250,- -AV Femke: Volledige vergoeding Volledige vergoeding U heeft alleen recht op vergoeding als het programma voor tenminste 80% is gevolgd. - Medische fitness U heeft eenmaal per kalenderjaar recht op medische fitness met als doel, naast het voorkomen van klachten, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl, verhoging van de belasting en belastbaarheid. Het programma dient minimaal eenmaal per week te worden gevolgd, te beginnen binnen twee weken na een reguliere individuele of groepsbehandeling fysiotherapie, een beweegprogramma of oefentherapie Cesar/Mensendieck. Wie mag deze zorg verlenen Voor dit programma gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten. Uitsluiting Medische fitness kan niet tegelijkertijd met individuele en/of groepsbehandelingen fysiotherapie, een beweegprogramma of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden. Het programma duurt zes maanden en dient in zijn geheel gevolgd te worden. De vergoeding vindt pas plaats als na zes maanden het volledige programma is afgerond. Er bestaat geen recht op vergoeding als het programma zonder medische redenen wordt afgebroken. De vergoedingsregeling luidt als volgt: -AV Budget: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Standaard: 60,- -AV Extra: 60,- -AV Optimaal: 60,- -AV Frieso I: 60,- -AV Frieso II: 60,- -AV Standaard voor Zorgprofessionals: 60,- -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: 60,- -AV Werk: 60,- -AV Personeel: 60,- -AV Lieke: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Sanne: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Femke: 60,- Probe Met een probe wordt de spieractiviteit van de bekkenbodem getraind. U heeft recht op vergoeding van een probe in het kader van een lopende behandeling door een bekkenfysiotherapeut ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister fysiotherapie (CKR). -AV Budget: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Standaard: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Extra: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Optimaal: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Frieso I: Maximaal 30,- per kalenderjaar 5
-AV Frieso II: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Standaard voor Zorgprofessionals: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Optimaal voor Zorgprofessionals: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Werk: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Personeel: Maximaal 30,- per kalenderjaar. -AV Lieke: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Sanne: Maximaal 30,- per kalenderjaar -AV Femke: Maximaal 30,- per kalenderjaar -Verzendkosten komen niet voor vergoeding in aanmerking. -Mocht de zorgaanbieder een probe leveren, dan dient de nota vervolgens naar de verzekerde gestuurd te worden. 6