Nieuwsbrief Infectieziekten jaargang 4, nummer 1, februari 2011

Nieuwsbrief Infectieziekten jaargang 4, nummer 1, februari 2011 In deze eerste Nieuwsbrief van 2011 aandacht voor de Influenza H1N1, complicaties van bof en vooral ook een overzicht van wat zich in 2010 op infectieziektegebied heeft voorgedaan. De digitale versies van de Nieuwsbrief zijn terug te vinden op http://ggd.groningen.nl/infectieziekten-hygiene/informatie-voor-professionals Griep in Groningen Na de uitbraak van de mexicaanse griep in 2009, is het in 2010 relatief rustig geweest rond dit nieuwe influenza type. Inmiddels is de naam omgedoopt tot Influenza (H1N1) 2009, wordt deze beschouwd als een normale seizoensgriep en maakt het als zodanig deel uit van de jaarlijkse griepvaccinatie. Alleen patiënten die vanwege H1N1 worden opgenomen in ziekenhuizen moeten nog worden gemeld bij de GGD; extra maatregelen in de omgeving zijn niet meer nodig. Sinds begin januari dit jaar zien we een toename van het aantal meldingen. Wat opvalt is dat vooral relatief jonge mensen in het ziekenhuis worden opgenomen: de gemiddelde leeftijd van de 34 gemelde Groningers met H1N1 is 30 jaar en 7 patiënten waren jonger dan 1 jaar. Twee patiënten, beiden met onderliggend lijden, zijn overleden. 8 van de 34 patiënten waren voor dit winterseizoen gevaccineerd, 19 waren niet gevaccineerd. Meldingen van uitbraken van influenza in verpleeg-en verzorgingshuizen heeft de dit winterseizoen, tot nu toe (begin februari 2011), niet ontvangen. aantal gemelde in ziekenhuis opgenomen Groningers met H1N1 in seizoen 2010/2011 10 8 6 4 2 0 week 52 week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6 gemiddelde leeftijd van met H1N1 in het ziekenhuis opgenomen Groningers 2010/2011 wekelijks waren er 1 of 2 kinderen <1jr opgenomen; deze zijn niet in de tabel opgenomen 60 50 40 30 20 10 0 week 52 week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6 Landelijke cijfers zijn te vinden in de Influenza Nieuwsbrief, http://www.virology.nl/files/new.pdf Uit Scandinavië en inmiddels ook uit Groningen zijn (media) berichten verschenen waarin gesuggereerd wordt dat er een relatie zou kunnen bestaan tussen de griepvaccinatie en narcolepsie. Deze mogelijke bijwerking is alleen genoemd voor Pandemrix, dat in het afgelopen seizoen gedurende de pandemie is gebruikt. Naar een mogelijke relatie tussen Pandemrix en narcolepsie wordt inmiddels Europees onderzoek gedaan (zie ook http://www.cbg-meb.nl/cbg/nl/humanegeneesmiddelen/actueel/2011_februari_3_aandacht_voor_pandemrix_en_narcolepsie/default.htm. Bof complicaties en verspreiding onder niet-gevaccineerden Hoewel het aantal meldingen afneemt, lijkt de verspreiding van bof nog steeds door te gaan. De meeste patiënten behoren nog steeds tot de groep studenten en dan met name leden van studentenverenigingen. Eind december is echter gebleken dat er ook een uitbraak van bof op een Groninger school voor voortgezet onderwijs is geweest. Op de betreffende school zitten veel leerlingen die om principiële redenen niet gevaccineerd zijn. Uit onderzoek van de GGD bleken in elk geval 15 van de 180 benaderde kinderen, bofklachten te hebben gehad. De meeste van deze kinderen waren niet gevaccineerd; 3 jongens hadden complicaties waarvan 1 een dubbelzijdige orchitis en 1 mogelijk blijvend gehoorverlies. De meeste patiënten van deze school hadden wel contact gezocht met de huisarts, maar bleef diagnostiek en dus automatische melding aan de GGD achterwege. Van alle Groninger jongens met bof ontwikkelde 17% een enkel- of dubbelzijdige orchitis. Mede omdat de eventuele effecten van deze complicatie pas over vele jaren duidelijk zullen zijn voor de patiënt, is op dit moment niet te zeggen of dit als een ernstige complicatie moet worden beschouwd. jaargang 4, februari 2011, blz 1 van 6

Omdat nog onvoldoende bekend is over de effecten van het toedienen van een revaccinatie aan jongvolwassenen, wordt op dit moment alleen onvolledig gevaccineerden in de doelgroep (studenten en anderen in de omgeving van een patiënt) geadviseerd een BMR vaccinatie te nemen. Landelijk is afgesproken dat onder de inmiddels grote groep patiënten nader onderzoek zal plaatsvinden naar oa. de ernst van de complicaties, de verspreidingswijze en de effecten van revaccinatie. Mazelen Onlangs werd bij een in Groningen woonachtige medewerker van een Duitse gezondheidszorginstelling mazelen aangetoond. In de instelling is sinds enige tijd een mazelen uitbraak gaande waarbij ook meerdere medewerkers ziek zijn geworden. Omdat de vaccinatiegraad voor mazelen in onze provincie hoger is dan in Duitsland, is op dit moment niet te verwachten dat de ziekte zich in Groningen zal verspreiden. Door ontvangen meldingen algemene infectieziekten in 2010 In de onderstaande tabel staan de infectieziekten vermeld die in 2010 door laboratoria, artsen en instellingen op grond van de Wet Publieke Gezondheid aan de zijn gemeld. Niet alle meldingen bleken na onderzoek door de GGD te voldoen aan de landelijke meldingscriteria. Meldingen betreffende in Groninger ziekenhuizen opgenomen patiënten die buiten de provincie Groningen woonachtig zijn, zijn overgedragen aan de GGD van de woonplaats van de patiënt. Hierdoor is het aan het RIVM gerapporteerde aantal soms kleiner dan het genoemde aantal in de tabel. door (huis)artsen/laboratoria op grond van de Wet PG aan de GGD aantal Groningen gemelde infectieziekten in 2010 (en 2009) 2010 2009 bof 114 2 creutzfeldt-jakob 3 0 hepatitis A 4 8 hepatitis B chronisch acuut 65 7 60 16 hepatitis C 93 69 invasieve groep A streptokokken 19 19 invasieve Haemophilus infl. 2 1 invasieve pneumokokken < 6jr. 3 0 kinkhoest 126 117 legionellose 17 18 leptospirose 1 2 listeriose 1 1 malaria 3 7 mazelen 0 3 meningokokkose 5 11 mrsa cluster 6 2 nieuwe influenza A (H1N1) 6 279 paratyfus 2 1 polio 1 0 psittacose/ornithose 1 4 Q-koorts 12 5 shigellose 27 62 STEC 125 79 voedselinfectie (cluster) 3 9 artikel 26 meldingen 76 43 prik/bloedaccidenten (niet meldingsplichtig) 58 63 De volgende meldingsplichtige ziekten werden in 2010 niet gemeld: anthrax, aviaire influenza, botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, difterie, gele koorts, hantavirus, mazelen, pest, pokken, rabiës, rubella, SARS, tetanus, trichinose, virale hemorragische koorts en west nilevirus Onderstaand een beschrijving van een aantal in het overzicht genoemde meldingen uit 2010 Hepatitis A De eerste melding was in januari, toen een Nederlandse man op leeftijd hepatitis A bleek te hebben opgelopen. Brononderzoek toonde aan dat zijn dochter met haar gezin in Noord Afrika op vakantie was jaargang 4, februari 2011, blz 2 van 6

geweest. Met uitzondering van een kleindochter, waren alle reizigers binnen dat gezin gevaccineerd tegen hepatitis A. Door laboratoriumonderzoek is vastgesteld dat deze kleuter het virus mee naar Nederland had gebracht. Zij had rond de jaarwisseling bij haar grootouders gelogeerd, en zo haar opa besmet. De heeft de directe contacten van de grootouders gevaccineerd en tevens de GGD van de woonplaats van de kleindochter geïnformeerd. Daar bleek de kleindochter een kinderdagverblijf te bezoeken, waarop de lokale GGD vervolgens nader onderzoek heeft gedaan naar verspreiding via het kindercentrum. Een andere melding betrof een vrouw die haar familie uit Irak op bezoek had gehad. Het is aannemelijk dat zij via deze familie is besmet.. Een derde melding betrof een in een Groninger ziekenhuis opgenomen man uit Overijssel. De GGD Twente heeft nader onderzoek gedaan naar de bron, terwijl familieleden door de zijn gevaccineerd. In een gezamenlijk onderzoek van de afdeling virologie van het UMCG, de GGD, de Voedsel en Waren Autoriteit en het RIVM zijn gedroogde tomaten als meest waarschijnlijke bron aangewezen. Hepatitis B Er zijn 65 gevallen van chronische hepatitis B gemeld. Ze werden vooral door screening tijdens zwangerschap of voor medisch onderzoek ontdekt. Ongeveer 70 % van de dragers waren van oorsprong afkomstig uit hepatitis B endemische gebieden, 15 meldingen waren afkomstig uit een asielzoekerscentrum. Daarnaast werden 7 gevallen van acute hepatitis B gemeld. Bij acute hepatitis B zet de GGD fors in op bronen contactopsporing. In 2 van de 7 gemelde gevallen bleek het te gaan om mannen met wisselende homosexuele contacten; bij de resterende patiënten hebben we geen bron kunnen vinden. De GGD heeft, soms via de eigen huisarts, risico-contacten van alle patiënten gescreend op hepatitis B-infectie en, indien nodig, gevaccineerd tegen HBV. Hepatitis C Er werden 93 mensen gemeld met antistoffen tegen het hepatitis C virus. In geen enkel geval betrof het een recente infectie. Intraveneus drugsgebruik in het verleden blijkt de meest voorkomende transmissieroute. Kinkhoest In 2010 was er geen sprake van een verheffing van het aantal kinkhoestmeldingen. zoals die om de paar jaar optreedt. Het aantal meldingen lag ongeveer op het niveau van 2009: 126 tegen 117. Dit is een herkenbaar niveau van de afgelopen jaren. Bijna alle meldingen zijn afkomstig van het laboratorium op basis van eenmalig serologisch onderzoek. De andere meldingscriteria, zoals klinische verschijnselen bij een contact van een bewezen kinkhoestpatiënt of diagnose door PCR-onderzoek, speelden geen rol van betekenis. Met name de vraag waarom kinkoest nog steeds zoveel voorkomt bij gevaccineerden is voor het RIVM reden nader onderzoek te doen. Legionella Het aantal legionella meldingen is de afgelopen drie jaar stabiel (rond de twintig gevallen per jaar) geweest. In 2010 bleken 7 patiënten in Nederland besmet en 5 in het buitenland (Kreta, Spanje, Zuid Afrika, Duitsland en Ierland). De persoon die ziek geworden was na een verblijf in een hotel op Kreta bleek tot een cluster te behoren. In Brabant werd ook een Nederlandse vakantieganger met een legionella infectie afkomstig van hetzelfde vakantiecomplex op Kreta in het ziekenhuis opgenomen. Via het Europees Legionella netwerk zijn passende stappen ondernomen richting het vakantieverblijf op Kreta Malaria Bij alle drie meldingen ging het om plasmodium falciparum en was er geen profylaxe gebruikt, De eerste patiënt was een Syriër, die via Gambia naar Nederland was gereisd. De overige twee waren Somaliërs die rechtstreeks vanuit Afrika naar Nederland kwamen. Er zijn geen reizigers gemeld die tijdens hun vakantie malaria hebben opgelopen. De heeft via de afdeling reizigersadvisering in 2010 ongeveer 15.000 Groningers geadviseerd en deels gevaccineerd en/of malariaprofylaxe voorgeschreven vóór hun reis; samen bezochten deze Groningers alle circa 200 landen van de wereld. foto:www,natuurinformatie.nl jaargang 4, februari 2011, blz 3 van 6

Meningokokkose Sinds de invoering van de meningokokken C vaccinatie is het jaarlijkse aantal meldingen gering. Eén melding betrof een 2-jarig kind, dat ten gevolge van infectie met meningokokken type B is overleden. De directe contacten hebben profylactisch antibiotica ontvangen. Een aantal meldingen bleken niet aan de meldingscriteria te voldoen omdat de gevonden Neisseria meningitidis niet afkomstig was uit liquor maar uit sputum. In de keel komt N. meningitidis als commensaal voor. Polio Er was het afgelopen jaar een melding van verdenking op polio. Polio is een meldingsplichtige infectieziekte uit groep A. Nederland kent een grote groep ongevaccineerden met veel onderlinge contacten, waardoor Nederland (nog steeds) een risicogebied is voor een polio-epidemie. Polio dient bij verdenking onverwijld te worden gemeld. De melding in 2010 betrof een in het ziekenhuis opgenomen ongevaccineerd kind met paralytische verschijnselen. In de feces waren tevens entero virussen aangetoond! Een specifieke typering toonde aan dat het uiteindelijk (gelukkig) niet om polio ging. ` Q-koorts Van de 10 gemelde Q-koorts patiënten bleken, na juiste interpretatie van het laboratoriumonderzoek, uiteindelijk 5 inwoners van Groningen recent besmet te zijn geweest. 4 patiënten bleken in de buurt van een besmette geitenhouderij te wonen. De 5 e bewezen Q koorts patiënt had geen enkel contact met dieren. Shigellose De afname in 2010 is spectaculair te noemen, echter was het aantal meldingen in 2009 extreem hoog. Dit werd veroorzaakt door de inzet van PCR-diagnostiek door het laboratorium. Met deze gevoelige methode werden veel gevallen gediagnosticeerd die later niet door een kweek bevestigd konden worden. Er bleven in 2009 uiteindelijk 13 kweekpositieve gevallen van shigellose over. In 2010 ging het om 8 gevallen van shigella flexneri, 15 keer om shigella sonnei en er was 1 keer sprake van een shigella dysenteriae. Ook in 2010 was shigellose weer met name een importziekte. Slechts 4 van de patiënten, meestal besmet met type sonnei, waren recent niet in het buitenland geweest. Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Er werden 19 patiënten met invasieve groep A-streptokokkeninfectie gemeld, evenveel als in 2009. Bij 7 meldingen is er aan (nauwe) gezinscontacten profylactisch antibiotica verstrekt. Bij de resterende meldingen was dat vanwege het ontbreken van nauwe contacten of het verstrijken van de incubatietijd niet nodig. Artikel 26 meldingen Naast huisartsen en laboratoria dienen ook instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare mensen verblijven of samenkomen de GGD op de hoogte te stellen als er sprake is van een ongewoon aantal zieken. Het gaat dan om instellingen waar kinderen, zieken en ouderen verblijven, zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, jeugdinstellingen, kindercentra, scholen, opvangcentra voor dak- en thuislozen en opvangcentra voor asielzoekers. In 2010 zijn er 76 meldingen van infectieziekte-uitbraken in instellingen gemeld in de provincie Groningen. In 32 gevallen ging het om clusters van patiënten met gastro-enteritis. Een andere grote groep betrof infectieuze huidaandoeningen, zoals krentenbaard, roodvonk, scabiës, vijfde ziekte en ringworm. Er zijn 33 uitbraken van huidaandoeningen gemeld. Zoals te verwachten waren zij vooral afkomstig van kindercentra en scholen voor basisonderwijs. De overige meldingen waren divers van aard, zoals een uitbraak van rhinovirus in een ziekenhuis en bof op een school. De acties van de GGD op een melding verschillen per keer. Zo hebben we in sommige gevallen een instelling bezocht om laboratoriumdiagnostiek in te zetten en/of hygiëneadviezen te geven of informatiebrieven aan scholen verstrekt om ouders te informeren. Bij een langlopende scabiësuitbraak in een gezondheidszorginstelling heeft de GGD samen met de dermatoloog en het management van de instelling behandelschema s opgesteld om de uitbraak te beëindigen. scabiës, foto: medscape jaargang 4, februari 2011, blz 4 van 6

Zwemwater gerelateerde klachten foto: anneke jonkman, ggd groningen Speciale casuïstiek die in de zomer heeft gespeeld zijn zwemwater gerelateerde klachten. Zo hadden verschillende recreatieplassen te kampen met blauwalgen. De blauwalg is een (cyano)bacterie die o.a. hoofdpijn, misselijkheid en diarree kan veroorzaken bij zwemmers die water binnenkrijgen (met name kinderen). Een groot aantal klachten van zwemmersjeuk in 2010 bleek gerelateerd aan het zwemmen in de Hoornseplas in Groningen. De veroorzaker van deze vervelende kwaal zijn de larfjes (cercaria) van de Trichobilharzia, welke uitgescheiden worden door een slak. Op zoek naar een gewervelde gastheer, vooral watervogels, kunnen de larfjes ook op de huid van een zwemmer aanhaken. Hoewel deze cercaria niet in staat zijn de menselijke huid te penetreren (bij hun natuurlijke tussengastheer de watervogels kunnen zij dat wel) en vervolgens uit te groeien tot een wormpje, geven aangehaakte larven wel forse jeukklachten. De behandeling bestaat uit het locaal aanbrengen van cortisonzalf of bij ernstige jeuk het voorschrijven van een oraal antihistaminicum. Preventie is in beide gevallen echter de belangrijkste maatregel om te voorkomen dat er meer personen worden blootgesteld. Daarom is het belangrijk dat patiënten met zwemmersjeuk of misselijkheidsklachten door blauwalgen gemeld worden bij de GGD. In overleg met de toezichthouder (in Nederland is dat de provinciale overheid) kan er dan eventueel een negatief zwemadvies worden afgegeven. Er kunnen borden met een waarschuwende tekst bij het zwemwater worden geplaatst. Ook kunnen aanvullende ecologische maatregelen genomen worden ter verbetering van de kwaliteit van het zwemwater. Prikaccidenten Het aantal accidenten waarbij bloed een rol speelt was ongeveer even groot als vorig jaar. Een opvallend verschil was de toename van het aantal bijtaccidenten. Politieambtenaren werden gebeten door arrestanten en kinderen op kinderdagverblijven door andere kinderen. Hierbij werd de vraag gesteld welke maatregelen er moesten worden genomen om besmetting van bloedoverdraagbare ziekten te voorkomen. Rabiës Circa 20 keer heeft de GGD actie ondernomen nadat Groningers waren gebeten wilde dieren. In Groningen waren dat vleermuizen; van de vleermuissoort laatvlieger, ook in onze provincie frequent vookomend, is bekend dat het rabiës besmet kan zijn. Groningers op reis werden, in landen waar rabiës veel voorkomt, gebeten door apen en honden. Zo is op Bali sinds kort weer rabiës opgedoken onder de vele soms bijtgrage straathonden waardoor inmiddels ook tientallen Balinezen zijn overleden. De arts infectieziekten maakt na elke beet een inschatting van het risico op overdracht van het virus. Indien er een risico bestaat, kan het slachtoffer worden gevaccineerd met rabiësvaccin, eventueel aangevuld met immunoglobulines. Deze immunoglobulines zijn in Nederland alleen verkrijgbaar via het RIVM. vleermuis + beet foto:icwdm.org jaargang 4, februari 2011, blz 5 van 6

Screening van eerste generatie immigranten op Hepatitis B Hepatitis B-infecties komen wereldwijd heel veel voor. Nederland hoort, als alle westerse landen, tot de laagendemische landen. In Nederland komt hepatitis B-dragerschap voor bij 0,2% van de bevolking. In hoogendemische landen kan dit oplopen tot 15% van de bevolking. Complicaties komen daar dan ook veel voor. In China is bijvoorbeeld primair hepatocellulair carcinoom de meest voorkomende vorm van kanker. Eerste generatie immigranten nemen de prevalentie van hun land van herkomst mee naar Nederland. Omdat hepatitis B in deze landen voor een zeer groot deel verticaal van moeder op kind tijdens de zwangerschap overgedragen wordt, is de prevalentie in Nederland in de tweede generatie door de actieve case-finding en behandeling in de zwangerschap zeer veel lager. De progressie van de leverschade naar cirrose, leverfalen en carcinoom bij een actieve hepatitis B-infectie kan gestopt worden door behandeling met virusremmende middelen. Daarom wordt actieve opsporing van chronische hepatitis B-dragers geadviseerd, zoals ook beschreven in de NHG-standaard. De GGD'en in Groningen, Friesland en Drenthe zullen daarom in Groningen, Leeuwarden en Assen een pilotproject uitvoeren waarbij alle eerste generatie migranten uit China, Indonesië, Turkije, Sub-Saharisch Afrika, de Antillen en Suriname uitgenodigd worden voor een serologisch onderzoek op hepatitis B. De huisartsen van de onderzochte individuen zullen naderhand van de uitslag in kennis gesteld worden met zonodig een advies voor verdere controle. Personen met een actieve hepatitis B zullen, conform de richtlijn van de MDL-artsen en de NHG-standaard, vanuit de GGD meteen naar de specialist verwezen worden. Ook zal vanuit de GGD contactopsporing en vaccinatie van contacten verzorgd worden. Aan de nog vatbaren zal een hepatitis B-vaccinatie aangeboden worden. De Nieuwsbrief Infectieziekten is een 3-4 keer per jaar verschijnend informatiebulletin van de afdeling algemene infectieziektebestrijding (AIZB) van de GGD Groningen en wordt toegezonden aan huisartsen, verpleeghuisartsen, hygiënisten, infectiologen, medisch microbiologen en andere belangstellenden relaties van de GGD in de provincie Groningen. Reacties zijn welkom en kunt u sturen naar bert.wolters@hvd.groningen.nl, PB 584, 9700 AN Groningen telefoon 050 367 40 00 Bereikbaarheid algemene infectieziektebestrijding (AIZB) 24 uur per dag, 7 dagen per week, dus ook op zon-en feestdagen, is er een arts AIZB bereikbaar voor vragen, meldingen of intercollegiaal overleg. Tijdens kantooruren kunt u via het algemene nummer van de GGD (050 367 40 00) altijd vragen naar de dienstdoende arts of - verpleegkundige algemene IZB. Buiten kantooruren kunt u via de Meldkamer Ambulancezorg (050 367 47 14) de dienstdoende arts infectieziekten laten oproepen. Afdeling algemene IZB: Alice Prenger, sociaal verpleegkundige Anneke Jonkman, sociaal verpleegkundige Bert Wolters, arts M&G/infectieziektebestrijding Jakob Keizer, arts M&G/infectieziektebestrijding Jan van der Have, arts M&G/infectieziektebestrijding Janet van der Laan, sociaal verpleegkundige Machiel Vonk, arts M&G/infectieziektebestrijding Nellie Hagedoorn, sociaal verpleegkundige Wim Niessen, arts M&G/infectieziektebestrijding jaargang 4,januari 2011, blz 6 van 6