Nieuwsbrief Infectieziekten jaargang 3, nummer 1, maart 2010

Transcriptie

1 Nieuwsbrief Infectieziekten jaargang 3, nummer 1, maart 21 In deze eerste Nieuwsbrief van 21 een terugblik op het jaar 29. De werkzaamheden van de afdeling algemene infectieziektebestrijding (AIZB) hebben betrekking op alle infectieziekten behalve SOA/AIDS en tuberculose; hiervoor zijn aparte afdelingen binnen de GGD. In deze Nieuwsbrief onder meer aandacht voor de Nieuwe Influenza en Q-koorts met daarnaast een beknopt overzicht van alle meldingen aan de. Meldingsplichtige ziekten Er zijn 43 met naam genoemde infectieziekten die door de aanvragend arts én het laboratorium gemeld moeten worden aan de GGD. Om dubbele meldingen en onnodige werklast te voorkomen hebben we in de provincie Groningen afspraken gemaakt met de 3 laboratoria (Laboratorium voor Infectieziekten, Medisch microbiologisch laboratorium van het UMCG en Lab Noord); zodra u als aanvrager een uitslag krijgt, stuurt de microbioloog ook een uitslag naar de GGD. De verpleegkundige- of arts AIZB neemt in principe met u contact op om aanvullende gegevens betreffende de meldingsplichtige infectieziekte te verkrijgen. Vervolgens spreken we met de patiënt en nemen, indien nodig, maatregelen om verdere aantal door laboratoria en artsen aan gemelde ziekten inclusief "top 1" verspreiding van de 9 ziekte te beperken. Als voldaan wordt aan de 8 overig landelijke criteria, 7 art. 26 instellingen melden wij vervolgens STEC de infectieziekte aan het 6 RIVM. In 29 ontvingen shigellose 5 we ruim 8 meldingen nwe influenza H1N1 van de laboratoria, een 4 legionella verdubbeling ten kinkhoest opzichte van voorgaande 3 invasieve streptokok jaren. De stijging werd 2 vooral veroorzaakt door HCV de Nieuwe Influenza 1 HBV acuut (H1N1): 28 meldingen, HBV chronisch waarvan er uiteindelijk voldeden aan alle meldcriteria. Nieuwe Influenza A (H1N1) 29 was op het gebied van de infectieziektebestrijding een bijzonder jaar. In april was er een uitbraak van een nieuw type influenza in Mexico, welke zich in rap tempo over de wereld verspreidde. Eind mei kregen we in Groningen te maken met de eerste verdachte patiënten. Begin juni werd in de provincie Groningen na onderzoek door de GGD bij de eerste patiënt, die kort daarvoor was teruggekeerd uit de VS, Nieuwe Influenza vastgesteld. De GGD heeft daarna, aanvankelijk met de grootst mogelijke persoonlijke beschermingsmaatregelen, nog circa 3 zieken en contacten thuis bezocht, bemonsterd en van Tamiflu én informatie voorzien om verdere verspreiding te voorkomen. Toen in de zomer het aantal patiënten sterk toenam en de ernst van de ziekte in het algemeen bleek mee te vallen, hebben huisartsen het afnemen van keelkweken van de GGD overgenomen. Tot 15 augustus werden er aan de GGD 115 gevallen van griep gemeld. Vanaf die datum was de jaargang 3, nummer 1, maart 21, blz 1 van 6

2 ziekte alleen nog meldingsplichtig als de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen en volgden nog 17 meldingen. In totaal zijn in onze provincie uiteindelijk ruim 12 mensen met bewezen Nieuwe Influenza in ziekenhuizen opgenomen; ongeveer 7 daarvan zijn overleden. Bij een aantal patiënten is een virus aangetroffen dat resistent bleek voor Tamiflu. Uit onderzoek door oa. de GGD is gebleken dat deze resistente stammen zich niet onder de gezinscontacten van deze patiënten hadden verspreid. Op 28 december ontving de laatste melding Nieuwsbrief Infectieziekten meldingen ziekenhuisopnamen nwe influenza GGD Groningen naar geboortejaar (n=124) 2-29 tm 4 jaar Onnodige onrust? Vaak is de vraag gesteld of er niet onnodig veel ophef en onrust over de Nieuwe Influenza is gemaakt. Volgens ons is dat niet het geval. Toen de griepepidemie zich in Mexico ontwikkelde, leek het te gaan over een ziekte met veel zieken, een ernstig beloop, snelle verspreiding onder vooral jongeren en maatschappelijke ontwrichting (figuur 1). Op dat moment werden maatregelen getroffen die op dat moment het meest plausibel waren met: opnemen meldingsplicht groep A, beschermende kleding direct betrokkenen, isolatie van de patiënt, werkverbod et cetera. Dat de ziekte zich in de daaropvolgende weken-maanden bleek te ontwikkelen tot een relatief milde vorm met, in vergelijking met bijvoorbeeld de Spaanse Griep, relatief weinig zieken (figuur 2) was op dat moment nog niet te voorzien. Overigens bleek in Nederland dat, in door de vele ziekenhuisopnames, met name het aantal kinder-ic bedden een probleem zou kunnen gaan opleveren; uiteindelijk heeft dit niet tot problemen geleid. Hoe het virus zich dit jaar en het volgend griepseizoen zal ontwikkelen blijft nog een verrassing. figuur 1: situatie mei Mexico figuur 2: situatie augustus NL Vaccinatie H1N1 Nadat de meeste huisartsen in Groningen waren begonnen met de Nieuwe Influenza vaccinatie van de hen bekende risicopatiënten, is ook de in november gestart met de vaccinatie van kinderen van 6mnd t/m 4 jaar oud én huisgenoten van 5 t/m 59 jaar die daarvoor in aanmerking kwamen. In de eerste ronde zijn vaccinaties uitgedeeld, waarmee een opkomstpercentage van 73,5% werd verkregen. Bijna 19. personen hebben ook hun tweede vaccinatie ontvangen. Naar het speciale influenza-publieksinformatienummer van de is in een paar weken tijd ruim 6 keer gebeld door burgers met vragen over vooral de vaccinaties. In onderstaande tabel staan de opkomstcijfers per gemeente weergegeven. percentage APPINGEDAM BEDUM BELLINGWEDDE DE MARNE DELFZIJL opkomstpercentage H1N1 kinderen 6mnd tm 4 jaar per gemeente EEMSMOND GRONINGEN GROOTEGAST 6mnd-4jr beide vaccinaties HAREN HOOGEZAND- SAPPEMEER LEEK LOPPERSUM 6mnd-4jr 1 vaccinatie MARUM MENTERWOLDE PEKELA REIDERLAND SCHEEMDA SLOCHTEREN STADSKANAAL TEN BOER VEENDAM VLAGTWEDDE WINSCHOTEN WINSUM ZUIDHORN jaargang 3, nummer 1, maart 21, blz 2 van 6

3 Q-koorts Landelijk staat Q-koorts sterk in de belangstelling en is er sinds enkele jaren sprake van een epidemie met in 29 ruim 2 bevestigde Q-koorts patiënten in Nederland. aantal patiënten NL per jaar aantal geiten per provincie besmette bedrijven (r) en patiënten (g) Nadat een mogelijke relatie was gelegd met geitenhouderijen, zijn ook in onze provincie geitenboerderijen onderzocht. Hoewel er één boerderij positief bleek, heeft dit niet geleid tot veel onrust en/of een toename van het aantal patiënten in Groningen. Jaarlijks ontvangen wij enkele meldingen, in 29 werden 4 patiënten gemeld. De patiënten in 29 waren geografisch verspreid over de provincie. Eén patiënt was gerelateerd aan een positief getest en geruimd bedrijf, bij de andere 3 patiënten werd geen mogelijke bron gevonden. Naar aanleiding van de ruiming van het Groninger bedrijf heeft de GGD de huisartsen in de omgeving van het besmette bedrijf op een bijeenkomst geïnformeerd over de ziekte en de risico s, voorlichting gegeven aan circa 8 omwonenden tijdens een door de burgemeester van Leek georganiseerde bijeenkomst. Omdat het aantal geiten in de provincie Groningen beperkt is, megastallen met duizenden geiten ontbreken en er vanaf heden een streng beleid is om verspreiding te voorkomen, is er geen risico voor de volksgezondheid in Groningen. HPV vaccinatie In maart 29 hebben zo n jarige meisjes in de provincie Groningen een vaccinatie tegen HPV aangeboden gekregen. Mede als gevolg van de negatieve publiciteit is het aantal meisjes dat de eerste prik heeft gehad, beperkt gebleven tot 59% (overigens nog wel 1% boven het landelijk gemiddelde). Via voorlichting op het voortgezet onderwijs en lokale media heeft de GGD geprobeerd de vaccinatiegraad te verhogen. Uiteindelijk heeft 9% van de meisjes die de eerste prik hebben gekregen, de gehele serie van 3 vaccinaties afgemaakt. Het aantal gemelde bijwerkingen van de HPV vaccinatie is niet opvallend anders dan bij andere vaccinaties gebruikelijk is, ook zijn de gemelde bijwerkingen niet ernstiger dan die van andere vaccins. De geplande landelijke invoering van de HPV vaccinatie van alle 12-jarige meisjes is het kader van het rijksvaccinatieprogramma (RVP) in september, is in verband met de influenza epidemie uitgesteld. In april 21 zullen nu de 12-jarige meisjes vaccinatie aangeboden krijgen. In onderstaande tabel is de vaccinatiegraad per gemeente weergegeven. 1 9 HPV 1,2 en 3 opkomstcijfers inhaalvaccinatie meisjes geb per gemeente 29 *gemeente Oldambt bestond in 29 nog uit de gemeenten Reiderland, Scheemda en Winschoten HPV1 HPV2 HPV3 8 7 percentage zuidhorn winsum vlagtwedde veendam ten boer stadskanaal slochteren pekela oldambt* menterwolde marum loppersum leek hoogezand-s haren grootegast groningen eemsmond delfzijl de marne bellingwedde bedum appingedam jaargang 3, nummer 1, maart 21, blz 3 van 6

4 Wat zijn de meldingsplichtige ziekten? Omdat het afgelopen jaar gebleken is dat nog niet iedereen de meldingsplichtige ziekten paraat heeft, staan hieronder alle ziekten nog een keer op een rijtje. Groep A gedwongen opname, onderzoek, quarantaine, medisch toezicht en bereoepsuitoefenings verbod mogelijk Groep B1 gedwongen opname, onderzoek en beroepsuitoefenings verbod mogelijk Groep B2 verbod beroepsuitoefening mogelijk Groep C dwingende maatregelen kunnen niet opgelegd worden; melding nodig om vrijwillige maatregelen/adviezen mogelijk te maken Pokken Polio Aviaire Influenza Difterie Pest Buiktyfus Cholera Hepatitis A,B,C Kinkhoest Mazelen Antrax Bof Botulisme Brucellose Creutzfeldt-Jakob Gele koorts HIb SARS Nieuwe Influenza Rabiës Tuberculose Virale Hemorrhagische koorts Paratyfus Rubella STEC Shigellose Hantavirus Legionella Leptospirose Listeriose Malaria Meningokokkenziekte Invasieve Groep A- streptokokken Voedselinfecties bij 2 of meer patiënten met een onderlinge relatie MRSA cluster Psittacose Q-koorts Tetanus Trichinose West-Nilevirus Overig - een arts dient een van mens-op-mens overdraagbare infectieziekte, waarvan de oorzaak niet is vastgesteld, zonder uitstel te melden bij de GGD - een in de artsenpraktijk ongewone verheffing van een nietmeldingsplichtige infectieziekte, die gevaar op kan leveren voor de volksgezondheid, moet gemeld worden aan de GGD - artikel 26: hoofden van instellingen zoals scholen, ziekenhuizen, verzorgings-en verpleeghuizen, melden een ongewoon aantal zieken met maagdarmaandoeningen, geelzucht, huidaandoeningen of andere aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard aan de GGD De Nieuwsbrief Infectieziekten is een 4 keer per jaar verschijnend informatiebulletin van de afdeling algemene infectieziektebestrijding (AIZB) van de GGD Groningen en wordt toegezonden aan huisartsen, verpleeghuisartsen, hygiënisten, infectiologen, medisch microbiologen en andere belangstellenden relaties van de GGD in de provincie Groningen. Reacties zijn welkom en kunt u sturen naar bert.wolters@hvd.groningen.nl, PB 584, 97 AN Groningen telefoon Bereikbaarheid algemene infectieziektebestrijding (AIZB) 24 uur per dag, 7 dagen per week, dus ook op zon-en feestdagen, is er een arts AIZB bereikbaar voor vragen, meldingen of intercollegiaal overleg. Tijdens kantooruren kunt u via het algemene nummer van de GGD ( ) altijd vragen naar de dienstdoende arts of - verpleegkundige algemene IZB. Buiten kantooruren kunt u via de Meldkamer Ambulancezorg ( ) de dienstdoende arts infectieziekten laten oproepen. Afdeling algemene IZB: Alice Prenger, sociaal verpleegkundige Anneke Jonkman, sociaal verpleegkundige Bert Wolters, arts M&G/infectieziekten Dorien de Weerd, sociaal verpleegkundige Jakob Keizer, arts M&G/infectieziekten Machiel Vonk, arts M&G/infectieziekten Nellie Hagedoorn, sociaal verpleegkundige Roelie Hamming, sociaal verpleegkundige Wim Niessen, arts M&G/infectieziekten jaargang 3, nummer 1, maart 21, blz 4 van 6

5 Overzicht meldingsplichtige infectieziekten 29 Nieuwsbrief Infectieziekten Groep A infectieziekten Nieuwe Influenza A (H1N1) 29 is direct na haar ontdekking aan de Groep A - meldingsplichtige ziekten toegevoegd. Hierdoor was aan het eind van het jaar 1/3 van alle gemelde ziekten een ziekte uit groep A. Er waren geen meldingen van kinderverlamming, pokken of SARS Nieuwe Influenza (H1N1): zie elders in deze nieuwsbrief Groep B infectieziekten Er zijn in 29 geen humane infecties met aviair influenzavirus, cholera, difterie, paratyphus, Pest, Rabiës, Rubella en virale hemorragische koorts gemeld. Buiktyfus Buiktyfus is in 29 éénmaal gemeld, dit was op basis van het klinisch beeld. Het betrof een persoon werkzaam in de zorg. Er is aan de zieke een tijdelijk verbod van beroepsuitoefening opgelegd. Uiteindelijk is deze casus nooit middels laboratorium - onderzoek bevestigd; de melding is dus niet bekrachtigd. De patiënte heeft uiteindelijk zonder problemen haar werkzaamheden kunnen hervatten. Hepatitis A Er zijn 8 hepatitis A meldingen in 29 binnengekomen tegen 6 in 28. Bij twee van de acht meldingen bleek het niet om een acute Hepatitis A infectie te gaan. Eén patiënt was woonachtig buiten de provincie Groningen; wij hebben deze casus aan de GGD van zijn woonplaats overgedragen. Een tweetal bleek aan elkaar gekoppeld, zij waren afkomstig van een en dezelfde bron in Frankrijk. In een andere casus bleek de besmetting in Bali te zijn opgelopen, het betrof hier een niet gevaccineerde reiziger. Bij de resterende twee gevallen is er geen bron cq relatie met het buitenland gevonden. Naast het zoeken van een bron heeft de GGD ook in alle gevallen contact -onderzoek verricht. Dit heeft er toe geleid dat verschillende huisgenoten, familieleden en andere contacten een vaccinatie aangeboden hebben gekregen om verdere verspreiding én ziekte te voorkomen. Hepatitis B Er zijn 61 gevallen gemeld van chronische hepatitis B. Het betrof voornamelijk dragerschap, door screening tijdens bijvoorbeeld zwangerschap of bij medisch onderzoek ontdekt. 11 van de 61 dragers waren niet woonachtig in de provincie Groningen; 11 waren al eens eerder gemeld. Uiteindelijk bleven er 49 nieuw vastgesteld dragers over. Hepatitis B (acuut) In 29 waren er relatief veel (15) meldingen van acute HBV ( 28: 6 meldingen). 12 keer betrof het een man, 3 keer een vrouw. Van de vrouwen waren 2 van allochtone afkomst. Van de 6 gemelde acute HBV infecties in 28 was de verdeling man:vrouw =1:1, dus is de toename van acute HBV infectie onder mannen opmerkelijk te noemen. Van de mannen gaf 5% aan (wisselende) homoseksuele contacten te onderhouden, ondanks intensief speurwerk van de GGD is er geen gemeenschappelijke bron gevonden. Bij de overige 6 mannen zijn er geen aanknopingspunten gevonden. Er is met Sense Noord Nederland samengewerkt. Er zijn onder andere actief homo ontmoetingsplaatsen bezocht en het (gratis) vaccineren van doelgroepen waaronder homomannen is gepromoot. Hepatitis C Er werden 69 mensen gemeld met antistoffen tegen het hepatitis C virus. In slechts 1 geval betrof het een recente infectie. Het ging om een homoseksuele man met veel wisselende seksuele contacten. Van de chronische HCV infectie blijkt intraveneus drugsgebruik in het verleden de meest waarschijnlijke transmissieroute. Kinkhoest Het aantal kinkhoest meldingen lag in 29 ongeveer 27 % onder het niveau van 28: 117 tegen 161 in 28. Bijna alle meldingen zijn binnen gekomen via het laboratorium op basis van eenmalig serologisch onderzoek, de andere criteria zoals het klinisch beeld van een contact van een bewezen kinkhoest patiënt en PCR onderzoek speelden geen rol van betekenis. Mazelen In 29 zijn er drie mensen gemeld met mazelen, geen van hen had de Nederlandse nationaliteit. Twee waren aan elkaar gerelateerd, zij waren beiden werkzaam op een cruiseschip en waren niet gevaccineerd; het betrof een persoon uit de Oekraïne en de andere was afkomstig uit Trinidad & Tobego. Een derde casus was een Brit, waarbij na overlijden in een Groninger ziekenhuis, de diagnose werd gesteld. De patiënt had het virus waarschijnlijk in Thailand opgelopen. Shigatoxineproducerende Escherichia coli In 29 zijn er 79 STEC meldingen binnen gekomen tegen 21 gevallen in 28. De forse toename wordt verklaard door de toepassing van een nieuw ontwikkelde PCR. De klinische relevantie van deze gevoelige testmethode wordt onderzocht. Shigellose In 29 zijn er 62 meldingen van Shigellose binnen gekomen tegen 14 in 28. In 28 werd er alleen gemeld indien er sprake was van een positieve kweek - uitslag, de toepassing van PCR diagnostiek in 29 is verantwoordelijk voor de forse stijging van het aantal meldingen. Uiteindelijk bleven van alle positieve PCR uitslagen 13 stuks ook positief na kweken. In 6 gevallen ging het om een Shigella flexneri, 5 keer om een Shigella sonnei en in 2 gevallen was het een Shigella dysenteriae. In 5 gevallen waren teruggekeerde vakantiegangers afkomstig uit de volgende landen: Ghana, Kameroen, Egypte en Spanje. jaargang 3, nummer 1, maart 21

6 In de resterende 8 gevallen was er geen verband te leggen met een recente buitenlandse reis, het is dus aannemelijk dat deze patiënten in Nederland besmet geraakt zijn. Van de in Nederland besmette gevallen ging het om twee zussen, een echtpaar en een individueel geval, die gemeenschappelijk hadden dat zij kort voor de klachten een tijdje vakantie gevierd hadden op campings verspreid over Nederland. In een geval is er geen enkel verband gevonden. De overige twee Nederlandse gevallen bevonden zich in de bekende risicopopulatie van homomannen met veel wisselende seksuele partners. Invasieve groep A-streptokokkeninfectie In 29 zijn er 19 gevallen van invasieve groep A- streptokokkeninfecties gemeld. Vijf meldingen zijn overgedragen aan een andere GGD omdat de personen in kwestie niet woonachtig bleken in de provincie Groningen. De infectie van twee meldingen waren niet veroorzaakt door een groep A-streptokok. In 8 gevallen is er aan nauwe (gezins)contacten antibiotica profylaxe verstrekt. Bij de andere meldingen was dat niet nodig op verschillende gronden (geen contacten, verstrijken van de incubatietijd). Artikel 26 Voedselinfecties voor zover vastgesteld bij 2 of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron, of een uitbraak van huidvlekjes, luchtweg ontstekingen. Dergelijke clustermeldingen zijn 43 keer in 29 binnengekomen, tegen 66 meldingen in 28. Groep C infectieziekten Botulisme, brucelloose, gele koorts, hantavirusinfectie, invasieve pneumokokken <6jr, tetanus, trichinose en west-nilevirusinfectie zijn niet gemeld in 29. Dit geldt ook voor de ziekte van Creutzfeld-Jakob (klassiek en variant). Bof Er zijn twee meldingen van huisartsen afkomstig geweest, beiden gevallen bleken na laboratoriumonderzoek geen recente bof te zijn. In de voorgaande jaren zijn er geen bof meldingen binnen gekomen. Malaria Er zijn in 29 totaal 7 meldingen van malaria binnengekomen, het gaat (uiteraard) in alle gevallen om import. Eén patiënt was in Groningen gemeld maar was woonachtig in Drenthe. Volgens de regels heeft de de melding door gegeven aan GGD Drenthe. Van de 6 resterende malaria meldingen waren er 2 afkomstig van personen met de Nederlandse nationaliteit, de overigen betroffen buitenlanders die om verschillende redenen in Groningen waren ten tijde van de verrichte diagnostiek. Eén was afkomstig uit Sudan, hierbij ging het om een p. vivax, een persoon uit Sierra Leone met een p. falciparum, een Indonesiër met een p. vivax en de laatste was Nigeriaan met een p. falciparum en een p. vivax en/of een p. ovale. Van de Nederlanders was er slechts één gerelateerd aan een reis: een toeriste, welke tijdens haar vakantie in Gambia verzuimde malaria profylaxe te gebruiken, bleek besmet met pl. falciparum. De tweede Nederlander was reeds jaren woonachtig in Burkina Faso, ook zij had geen profylaxe gebruikt. Meningokokkose In 29 werden er 11 patiënten met meningokokkose gemeld tegen 7 in 28. Van deze 11 waren er twee afkomstig uit plaatsen buiten de provincie Groningen (gemeld bij de GGD Groningen i.v.m. ziekenhuisopname in Groningen). Eén melding bleek niet aan de meldingscriteria te voldoen. In drie gevallen ging het om kinderen geboortejaren resp: 29, 27 en 22. De overige waren volwassenen geboren in de jaren 1951 (2x), 1945, 1933 en 193. Legionellose Er werden het afgelopen jaar 18 mensen met legionella-infectie gemeld tegen 19 in 28. In drie gevallen bleek het niet om een recente legionella besmetting te gaan. Twee meldingen betroffen patiënten uit Drenthe, deze zijn door gegeven aan GGD Drenthe. Van de resterende 13 meldingen bleken 6 in Nederland besmet en 7 in het buitenland (Portugal, China, Italië 3 x, Turkije 2 x). Leptospirose Er zijn in 29 2 leptospirosen gemeld tegen geen in 28. In één geval betrof het een positieve PCR met een negatieve kweek, waardoor deze melding niet voldeed aan de landelijke meldingscriteria. De andere melding betrof een patiënt die tien dagen vóór het ziek worden een sloot bij zijn woning had uitgegraven. Het was bekend dat er in het water veel ratten huisden. De GGD heeft in dit geval overleg gehad met de Voedsel- en Waren Autoriteit, die bij rattenoverlast bestrijdingsmaatregelen kan inzetten. Listeriose Listeriose is in 29 na invoering van de Wet Publieke Gezondheid meldingsplichtig geworden. In 29 heeft de één melding ontvangen. Een bron is niet gevonden. MRSA-infectie (cluster buiten het ziekenhuis) Er zijn twee MRSA cluster meldingen binnen gekomen. Vanuit een verpleeghuis was een cluster gemeld. De tweede melding betrof een solitair geval, deze melding voldeed niet aan de meldingscriteria. Psittacose/ornithose In 29 waren er vier meldingen van Psittacose. Een melding was afkomstig van een Drent, zodat de GGD Drenthe deze melding afhandelde. Twee meldingen waren uit 1 gezin waarbij beide echtelieden ziek waren. Zij bleken in de 2 maanden voordat de klachten zich openbaarden 4 nieuwe parkieten te hebben gekocht. De VWA is geïnformeerd. De laatste melding betrof een eigenaresse van een papagaai. Er is haar geadviseerd om met de vogel naar een dierenarts te gaan en deze te laten behandelen. Invasieve Haemophilus influenza Er is één melding van een invasieve Haemophilus Influenza binnen gekomen. Het is niet uitgesloten dat er sprake is van een onderrapportage omdat nog niet alle melders zich bewust waren van de meldingsplicht voor deze ziekte sinds de invoering van de Wet Publieke Gezondheid in 28. Q-koorts: zie elders in deze nieuwsbrief jaargang 3, nummer 1,maart 21