In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet: www.tiel.nl BSN: DSP: 851 AMATEURKUNST ACTIVITEITENSUBSIDIE, AANVRAAGFORMULIER 1. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam contactpersoon (voormalig sofinr.) Man Vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Werk Privé E-mail Naam organisatie Rechtsvorm organisatie op gebied van amateurkunst Vereniging Stichting Anders nl.: Functie binnen organisatie Bank- of girorekeningnummer organisatie Heeft uw organisatie de afgelopen drie jaar al eens eerder een gemeentelijke cultuursubsidie ontvangen? ja nee Zo ja, voor welk(e) project(en) en in welk jaar
2. Projectgegevens (Werk)titel project Zwaartepunt in het project (meer antwoorden mogelijk) Productie en uitvoering van: theater concert tentoonstelling dans musical Uitvoeringsdatum of periode* Aantal uitvoeringen? Waar wordt de activiteit uitgevoerd? Welke publieksgroepen wilt u bereiken? (b.v. ouderen, jongeren, toeristen, gezinnen) Wordt gebruik gemaakt van de podia? Ja; Agnietenhof Twentietoe Maartenskerk Dominicuskerk Kent het project professionele artistieke Ja Nee begeleiding door een of meerdere gediplomeerde kunstvakdocenten of door kunsternaar(s) die een rijkerkende kunstopleiding hebben gevolgd? Zo ja; wat zijn de kosten daarvan? Wordt voor het project opdracht gegeven aan één of meerdere professionele kunstenaars? Ja Nee Compositieopdracht Choreografieopdracht Opdracht voor het schrijven van een script Totale kosten project Gevraagde gemeentelijke bijdrage * Een aanvraag moet 12 weken voor de uitvoeringsdatum ingediend zijn.
3. Projectbegroting Geef hier uw gespecificeerde begroting van de activiteiten weer. De begroting dient sluitend te zijn. U moet alle inkomsten en uitgaven specificeren. Neem ook het bedrag op dat u aan de gemeente vraagt. Het is belangrijk dat u duidelijk aangeeft welke andere subsidiënten, fondsen en sponsors zijn aangeschreven. soort inkomsten bedrag soort uitgaven bedrag Kaartverkoop* Professionele inbreng en ondersteuning* Verleende subsidie gemeente conform beschikking op uw aanvraag (100%) Lokatiehuur en technische ondersteuning* Overige subsidies, sponsoringen, donaties en inkomsten* Compositieopdracht, Choreografieopdracht of script* Kosten overig totaal inkomsten totaal uitgave *indien van toepassing Toelichting. Indien gewenst kunt u hier een toelichting geven op de begroting. U kunt ook uw eigen begroting als bijlage toevoegen.
4. Ondertekening Naam: Plaats: Datum: Handtekening: 5. Terugsturen U dient de volgende bijlagen mee te sturen met uw aanvraag: 1. Projectbeschrijving (zie format hierna) 2. Indien van toepassing; de curricula vitae van de personen die verantwoordelijk zijn voor de (artistiek) -inhoudelijke opzet en uitvoering van het project (bv dirigent, regisseur, choreograaf e.d.) en - indien van toepassing - de curricula vitae van de deelnemende beeldende kunstenaars. Als u voor het eerst subsidie aanvraagt: 3. Een kopie van de statuten van uw organisatie (indien van toepassing), actuele opgaven van bestuurssamenstelling en jaarrekening. Opsturen aan: Gemeente Tiel College van Burgemeester en wethouders Postbus 6325 4000 HH Tiel Het formulier moet uiterlijk zijn ingediend op: 1 februari voor de eerste verdeelronde 1 juni voor de tweede verdeelronde 1 oktober voor de derde verdeelronde.
Bijlage 1. Projectbeschrijving A. Beschrijf hier waar uw project over gaat* Beschrijf hieronder wat uw project inhoudt. Wat gaat u doen en wat wilt u daarmee bereiken? Ga in op de (artistiek-) inhoudelijke uitgangspunten en/of op de werkvormen die u wilt gebruiken. B. Beschrijf hier uw publiciteitsplan* Geef aan hoe u denkt het beoogde publiek te bereiken. Het kan zijn dat u in uw projectopzet al met het publiek rekening heeft gehouden, of dat u het publiek al bij de opzet heeft betrokken. Laat zien hoe u dat heeft gedaan. Beschrijf hier ook uw activiteiten op het gebied van marketing en publiciteit. C. Beschrijf hier de wijze waarop u het project gaat evalueren* Omschrijf hier hoe u na afloop van het project gaat onderzoeken of u uw doelen heeft bereikt. Het gaat om uw (artistiek-)inhoudelijk doelen én om uw doelen ten aanzien van deelnemers- en publieksbereik. U kunt A, B of C ook als losse bijlage bijvoegen