CASUÏSTIEK Ouderenmishandeling en grensoverschrijdend gedrag: horen, zien en handelen Eind jaren tachtig van de vorige eeuw kwamen verontrustende berichten over ouderenmishandeling overwaaien uit met name Engeland en Amerika. Er volgden in Nederland toen meerdere onderzoeken naar aard en omvang van het verschijnsel. Sinds de jaren negentig staat ouderenmishandeling in Nederland steeds meer in de belangstelling. 1 Ouderenmishandeling, niet te verwarren met oudermishandeling, valt onder huiselijk geweld. Instellingen zijn sinds 1 juli 2013 verplicht de Landelijke Meldcode huiselijk geweld te gebruiken. Ouderenmishandeling en grensoverschrijdend gedrag vraagt om kennis van de risicofactoren, verschijningsvormen en signalen. Aan de hand van casuïstiek komen in dit artikel verschillende verschijningsvormen van ouderenmishandeling aan de orde. JOKE HEEMSKERK, verpleegkundig specialist geriatrie, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Woerden LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel kunt/weet u : wanneer er sprake is van ouderenmishandeling; de verschijningsvormen van ouderenmishandeling noemen; signalen van grensoverschrijdend gedrag en ouderenmishandeling herkennen; interventies toepassen met gebruik van de meldcode. TREFWOORDEN ouderenmishandeling, grensoverschrijdend gedrag, signalen, verschijningsvormen, meldcode, ontspoorde zorg KENNISTOETS 1 STUDIEPUNT Ondanks dat in Nederland geen volledig zicht is op aard en omvang, zijn er indicaties dat grensoverschrijdend gedrag en ouderenmishandeling een steeds groter probleem vormen. 2 Onderzoek naar prevalentiecijfers en kennis over de aard van de mishandeling zijn gewenst. Het levert gegevens op, met als doel onderbouwing voor verdere ontwikkeling van hulpverlenings-, en preventieprogramma s. 3 Ouderenmishandeling zal toenemen, vanwege de vergrijzing, bezuinigingen en daardoor grotere druk op mantelzorgers. 4 Uit internationale onderzoeken blijkt dat minstens één op de twintig ouderen te maken heeft met een vorm van mishandeling. 5 Bij dementerenden is het naar schatting één op de tien. Door ouderenmishandeling worden drie rechten aangetast: fysieke en psychische integriteit, waardigheid en persoonlijke vrijheid. 6 DEFINITIE VAN OUDERENMISHANDELING Uit een opsomming van verschijningsvormen blijkt dat ouderenmishandeling een breed begrip is. Soms zijn er duidelijke vormen van agressie, soms zijn de vormen van ongewenste of schadende bejegening minder expliciet en moeilijk te omschrijven. Bij ouderenmishandeling draait het om een relatie tussen een (zorg) afhankelijke oudere en één of meer personen met wie hij/zij persoonlijk of professioneel is verbonden. Het gaat niet om straatgeweld, oplichters of zelfverwaarlozing. Bij de definitie (kader 1) van ouderenmishandeling gelden de volgende uitgangspunten: 1. Het gaat om zowel opzettelijke mishandeling als ontspoorde zorg. 2. Het gaat om zowel persoonlijke als professionele relaties, met als kenmerk de afhankelijkheid van de oudere ten opzichte van de ander. 3. Het gaat om handelingen dan wel het nalaten daarvan. 20 NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014
KADER 1 DEFINITIE OUDERENMISHANDELING Veelgebruikte definitie: het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (van 65 jaar of ouder) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid. 7 MELDCODE De zorginstelling is verplicht de meldcode te hanteren, als zorgverlener hebt u geen meldplicht. De meldcode vraagt van een professional zorgvuldig en actief handelen. Als u als professional in de zorg constateert dat een collega ouderenmishandeling pleegt, dan hebt u wel een meldplicht (zie www.igz.nl/ouderenmishandeling). De landelijke meldcode (www.meldcode.nl) is onder andere bedoeld om medewerkers te ondersteunen bij het signaleren en aanpakken van ouderenmishandeling. Doel is het geweld zo vroeg mogelijk stoppen. Er wordt ingezet op preventie, signaleren, melden en verbetering van de ondersteuning van slachtoffers. Het begint met het doorbreken van het taboe en vroegtijdige opsporing. De meldcode omvat een stappenplan, het plan maakt duidelijk wat wordt verwacht bij signalen van ouderenmishandeling. Rekening houdend met het beroepsgeheim, wordt op verantwoorde wijze een besluit genomen over het doen van een melding en/of het organiseren van hulp. De plicht om te zwijgen vanwege het beroepsgeheim botst met de plicht om de cliënt te helpen door met een ander te spreken. Bij vragen over het verbreken van de geheimhoudingsplicht en het doen van een melding, zie kader 2. Het gaat altijd om een cliënt die zich in een ernstige situatie bevindt en die alleen kan worden geholpen door een ander bij de aanpak te betrekken. RISICOFACTOREN Naarmate een mens ouder wordt, is de kans op zorgafhankelijkheid groter en daarmee stijgt de kans op grensoverschrijdend gedrag, (financieel) misbruik of mishandeling. Grensoverschrijdend gedrag hoeft niet altijd opzettelijk te zijn, maar de persoon die hiermee wordt geconfronteerd ervaart het als ongewenst en onaangenaam. Ouderen die meer zorg behoeven en sterk afhankelijk zijn van mantelzorgers en/of zorgverleners, of binnen intramurale zorgorganisaties wonen, lopen een verhoogd risico op grensoverschrijdend gedrag en mishandeling. Bijvoorbeeld bij lichamelijke en geestelijke achteruitgang van de oudere. Mantelzorg kan uit balans raken en resulteren in inadequate mantelzorg en, een stap verder, ontspoorde mantelzorg of huiselijk geweld. 4,8 Bij ontspoorde mantelzorg ontbreekt opzet. Bij ouderenmishandeling kan het om opzettelijke mishandeling én ontspoorde mantelzorg gaan. 4 Behalve zorgafhankelijkheid kan er sprake zijn van emotionele of financiële afhankelijkheid. Vaak speelt wederzijdse afhankelijkheid een rol: de pleger kan bijvoorbeeld afhankelijk zijn van het slachtoffer voor huisvesting, sociale contacten of inkomen. Ingrijpende voorvallen bij de oudere, zoals een verhuizing, verlieservaringen, vormen een risicofactor. De familiegeschiedenis kan een rol spelen: gewelddadig met elkaar omgaan kan van generatie op generatie worden overgedragen. Mensen die zorgmijdend gedrag vertonen lopen risico; vaak gaat het hier om mensen met een psychiatrische aandoening of ziekte en ontbreekt een sociaal netwerk. De pleger kan te kampen hebben met langdurige werkloosheid, moeilijkheden op het werk, relatieproblemen, schulden, psychiatrische of verslavingsproblemen. In elke bevolkingsgroep komt ouderenmishandeling voor. Het is mogelijk dat er in sociaal zwakkere gezinnen meer risicofactoren aanwezig zijn die kunnen bijdragen aan het ontstaan van mishandeling. 9 Ook professionals kunnen overbelast raken en ontsporen in de zorg die ze bieden. Eén op de acht werknemers combineert het werk met mantelzorgtaken. In de zorgsector is dat één op de vier personen. Werknemers in de zorgsector trekken vaker zorgtaken naar zich toe. Het kan zijn dat zij hiertoe worden aangezet door familieleden, met als reden dat zij goed kunnen zorgen, omdat het hun werk is. 10 Praten over ouderenmishandeling in de zorg betekent dat complexe zaken, zoals ethiek, ideologie en cultuurgebonden mentaliteit, aan de orde komen. Er is vaak enige weerstand om over dergelijk onderwerp te praten. 11 KADER 2 Bij vragen: Steunpunt Huiselijk Geweld, landelijk telefoonnummer: 0900-126 26 26. Website van het Ministerie van Justitie: www.huiselijkgeweld.nl/zoeken/beroepsgeheim NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014 21
CASUÏSTIEK VERSCHIJNINGSVORMEN VAN OUDERENMISHANDELING Lichamelijke mishandeling Blauwe plekken, schrammen, zwellingen, fracturen of brandplekken. Soms worden ouderen vastgebonden aan een stoel of bed. Striemen aan polsen of enkels zijn dan zichtbaar. Een minder zichtbare vorm van lichamelijke mishandeling is het geven van te weinig of juist te veel medicijnen (bijv. slaapmiddelen). Psychische mishandeling Er kan sprake zijn van treiteren, sarren, dreigementen, valse beschuldigingen, beledigingen of bevelen, emotionele verwaarlozing. Ook pesten valt hieronder. Bij de oudere leidt dit tot gevoelens van angst, woede, verdriet, schuchterheid, verwardheid of apathie. Schending van rechten, zoals inperking van vrijheid, privacy en zelfbeschikking. Bijvoorbeeld ongevraagd de badkamer betreden tijdens persoonlijke verzorging. Verwaarlozing Lichamelijke verwaarlozing kan blijken uit ondervoeding, uitdroging, slechte hygiëne of wonden als gevolg van doorliggen. Wanneer de geestelijke behoeften van ouderen worden genegeerd, zoals de behoefte aan aandacht, liefde en ondersteuning, spreken we van psychische verwaarlozing. Financiële uitbuiting Financiële uitbuiting betreft het wegnemen, of profiteren van bezittingen van de oudere. Bijvoorbeeld diefstal van geld, juwelen en andere waardevolle spullen, oneigenlijk gebruik van bankpassen, verkoop of gebruik van eigendommen zonder toestemming van de oudere, gedwongen testamentverandering. Ook iemand financieel kort houden is een vorm van uitbuiting. Seksueel misbruik Onder seksueel misbruik worden bijvoorbeeld verstaan exhibitionisme, betasten van het lichaam en verkrachting. Bron: Factsheet Ouderenmishandeling: Algemene informatie (LPBO, 2006) SIGNALEN EN VORMEN Bij de pleger: uitputting, frustratie, geen erkenning beleven gebrek aan kennis van ziektebeeld overschrijding van de eigen grenzen geen alternatief zien scheefgegroeide relatie mantelzorger/verzorgde veranderde machtsverhoudingen mantelzorger tegen wil en dank onverschillige of uiterst vriendelijke houding schelden/schreeuwen afschermen van de oudere voor hulpverleners verhullen en afdekken van problematiek Bij de ouderen/slachtoffers: zichtbaar letsel onsamenhangende verklaringen omtrent het zichtbare letsel depressieve, angstige indruk onverzorgde verwaarloosde indruk spullen of sieraden die verdwijnen weigeren van hulp of gesprekken geen netwerk, geïsoleerd veranderd eet- of slaappatroon toename schuldeisers veranderde machtsverhoudingen We kunnen vijf vormen van ouderenmishandeling onderscheiden (kader 3). Het komt voor dat ouderen met meerdere vormen tegelijk in aanraking komen. 11 In 2009 is beschreven dat jaarlijks ongeveer 30.000 ouderen slachtoffer zijn van financieel misbruik of uitbuiting. 9 Meer vrouwen (80%) dan mannen zijn het slachtoffer van financieel misbruik. Andere kenmerken van de slachtoffers: alleenwonend en veelal 80-plusser. Niet goed op de hoogte zijn van financiële zaken kan het risico vergroten slachtoffer te worden van financiële uitbuiting. FINANCIËLE UITBUITING Financieel misbruik van zorgafhankelijke ouderen vindt in allerlei gradaties plaats. Allereerst is er de welwillende invloed, waarbij de oudere gestuurd wordt om financiële handelingen te verrichten waar hij/zij zelf niet achter staat. De oudere is niet in staat om tegenwicht te bieden. Daarnaast kunnen ouderen gedwongen worden om geld en goederen af te staan. Dit gaat meestal gepaard met fysieke of psychische dreigingen. Hieronder valt ook de dwang om een testament of hypotheek te veranderen ten gunste van de pleger. De volgende gradatie betreft allerhande frauduleuze handelingen 22 NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014
zoals misbruik maken van de pinpas, innen van geld (belasting, toeslagen), misbruik van machtigingen en betalen van eigen rekeningen met het geld van de oudere. De laatste gradatie is diefstal en ontvreemding van geld en goederen en ook de verkoop hiervan. 9 Casus 1 Financiële uitbuiting Deze casus betreft een 73-jarige man bij wie het geriatrisch team op de tweede dag postoperatief in consult wordt gevraagd vanwege een delirium (plotseling optredende verwardheid). Reden van opname: collumfractuur links en een pneumonie. De casus beperkt zich tot de uitwerking van het onderwerp ouderenmishandeling. Heteroanamnese: eerste contactpersoon (buurman): Ik hou een oogje in het zeil, het is een eenzame man, naast ons contact zijn er weinig sociale contacten. Er zijn drie kinderen met wie hij geen contact meer heeft, ik heb ze nooit ontmoet. Soms maken we een praatje en vindt hij het prettig als ik hem help, bijvoorbeeld met de belastingpapieren invullen. Na zijn val was hij nog helder, ik ben meegegaan met de ambulance en hij gaf mij op als contactpersoon, ik ben akkoord gegaan. Hij bezoekt één tot twee keer per week het café, geeft dan vaak een rondje aan de andere gasten. Ik vind het lastig om te vertellen, maar het lijkt of hij dan financieel uitgebuit wordt door de andere cafébezoekers. Er is een vrouw van ongeveer 45 jaar die hij kent van het café, ze komt ook wel eens bij hem thuis. Hij heeft mij verteld dat hij haar geld leent, ze heeft echter nog niets terugbetaald. Hij is redelijk scherp van geest, rijdt nog auto, maar de laatste maanden zie ik een verandering, zijn geheugen laat hem meer in de steek en hij is nerveuzer. Hij heeft verteld nooit financiële problemen te hebben gehad, hij heeft een goed pensioen waar hij van kan leven. Het is onduidelijk waarom het nu niet goed gaat met de rekeningen. Komt het door zijn geheugen of speelt er iets anders? Hij begint sinds twee maanden ook lichamelijk te tobben, lijkt af te vallen. Het lopen gaat moeizamer en hij is vaker gevallen na alcoholconsumptie, deze val heeft hier waarschijnlijk ook mee te maken. Intoxicatie Tijdens onderzoek op de Spoedeisende Hulp heeft patiënt aangegeven: Alcohol 2-3 EH/dag Roken 5-10 sigaretten/dag Informatie verkregen via buurman na afname heteroanamnese: Roken: denkt aan minimaal 15 sigaretten/dag Alcohol: wisselend: 5-8 EH per dag Van belang bij deze casus is dat de verdenking van financiële uitbuiting pas met de patiënt besproken kan worden als hij niet meer delirant is. Een lid van het geriatrisch team bezoekt de patiënt dagelijks. Met de buurman is afgesproken dat hij na het verdwijnen van het delirium de patiënt inlicht welke vermoedens hij heeft uitgesproken tijdens de heteroanamnese. Na behandeling knapte de patiënt voorspoedig op en het delirium herstelde. Met de patiënt werd besproken of hij tevreden was met het feit dat NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014 23
CASUÏSTIEK zijn buurman door de acute omstandigheden eerste contactpersoon werd. Patiënt gaf aan zijn buurman volledig te vertrouwen. De patiënt zei: Ik weet waarom u dit vraagt, ik heb gisteravond een gesprek gehad met mijn buurman. Patiënt reageerde opgelucht en zei: Er is meer. Soms komt mijn zoon, hij komt dan voor geld, maar betaalt nooit terug. Ik kan geen nee zeggen, mijn zoon is verslaafd en kan nogal boos zijn. Op de opmerking Ik begrijp van de buurman dat hij bezorgd is en dat er ook een vrouw is die geld van u ontvangt, reageert de patiënt dat de vrouw op bezoek is geweest in het ziekenhuis. Zij wil nu eerste contactpersoon worden, maar ik heb nee gezegd. De vrouw heeft geen geld gevraagd tijdens dit bezoek. INTERVENTIES CASUS 1 Patiënt geeft toestemming voor melding bij SHG (Steunpunt Huiselijk Geweld) via de coördinator huiselijk geweld in het ziekenhuis. Patiënt is akkoord met inschakeling van maatschappelijk werk; dit is tevens een wens van de buurman. In overleg met patiënt is afgesproken, dat in zijn ontslagbrief aan de huisarts en specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis (revalidatie) staat dat maatschappelijk werk wordt ingeschakeld, de reden van inschakeling zal telefonisch worden toegelicht. De telefonische overdracht heeft plaatsgevonden door de verpleegkundig specialist. De verpleegkundig specialist heeft de casus besproken met de aandachtsvelder ouderenmishandeling van het ziekenhuis. In verband met vakantieplannen van de buurman is, na overleg met de patiënt, besloten dat de broer van de buurman tijdelijk eerste contactpersoon zal zijn. VERWAARLOZING ENKELE SCENARIO S Onder verwaarlozing wordt verstaan het nalaten van hulp of zorg. Waarbij te denken valt aan: onvoldoende warmte, ondervoeding, het nalaten van (medische) zorg en het ontbreken van aandacht, respect en liefde voor de oudere. Signalen hiervan kunnen zich uiten als: vermagering, slechte hygiëne, dehydratie, woede of verdriet, onderkoeling en klampgedrag. Enkele voorbeelden: Het weigeren van een opname in het verpleeghuis, terwijl de zorg thuis te zwaar werd en niet meer mogelijk was. Na vele gesprekken bleek dat het gezin van de dochter financieel afhankelijk was van de inwonende patiënt. Afwezig ziekte-inzicht bij een dochter van een patiënte. Dochter verwaarloosde en sloeg moeder, bij wie vasculaire dementie was gediagnosticeerd. Navraag/onderzoek wees uit dat de dochter psychiatrische problemen had. Een patiënt zonder familie, voor wie een buurvrouw de zorg en de financiën had overgenomen, werd verward, vervuild, cachectisch en gedehydreerd opgenomen. De buurvrouw zat aan haar bed gekluisterd, maar met tegenstrijdige verhalen. Casus 2 De zorgprofessional Een medewerkster verloor haar geduld tijdens de zorg voor een dementerende man. Zij gaf hem een harde duw, waardoor de bewoner van het toilet viel en zijn heup brak. Twee maanden na deze val is hij aan complicaties overleden. De medewerkster kreeg op staande voet ontslag. Zij werd justitieel vervolgd en veroordeeld. Indien een zorgprofessional gezien wordt als pleger, dan kan men justitieel worden aangeklaagd (openbaar ministerie). Daarnaast kunnen BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren (verpleegkundigen) voor het tuchtcollege gedaagd worden of voor tuchtraden van beroepsverenigingen. 12 De casus heeft lang geleden plaatsgevonden. De casus maakte veel indruk op de medewerkers, maar er werd in de organisatie niet over gesproken, het onderwerp was taboe. ZELFREFLECTIE/WAT DOET U TEGEN OUDERENMISHANDELING? Er zijn meerdere manieren om de kwaliteit van de zorgprofessionals in het kader van ouderenmishandeling te verbeteren. Als verpleegkundig specialist gebruik ik onder andere de intercollegiale toetsing als middel 24 NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014
om de kwaliteit van mijn handelen bij casuïstiek systematisch te analyseren en te bespreken. Andere mogelijkheden: het volgen van het protocol ouderenmishandeling, contact opnemen met de coördinator en/ of aandachtsvelder huiselijk geweld of de ethische commissie. Contact opnemen met het Steunpunt Huiselijk Geweld. INTERVENTIES Volg het stappenplan van de meldcode in uw organisatie: Sta open voor signalen. Kijk of het vermoeden klopt, verzamel informatie (onderbouwing vermoeden). Overleg met leidinggevende en/of aandachtsvelder. Volg het protocol van uw organisatie (handelen). Bespreek wie de verantwoordelijkheid neemt voor het vervolg en wie contact opneemt met het SHG. Evaluatie en eventueel nazorg. Sluit de casus niet te snel af. Een aanreiking voor het inzetten van een huisverbod en crisisopvang bij ouderenmishandeling is te vinden op www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ ouderenmishandeling Een luisterend oor bieden en vragen aan mantelzorgers of ze zich overbelast voelen kan eraan bijdragen dat ontsporing wordt voorkomen. Door gebruik te maken van een meetinstrument, zoals de Caregivers Strain Index (CSI), is het eenvoudig om overbelasting te meten. 13 Als de uitslag overbelasting is, dan vraagt dat om een vervolg, bijvoorbeeld een gesprek over de uitbreiding van (professionele) ondersteuning. NIET-PLUISGEVOEL Als professional kent u mogelijk het fenomeen nietpluisgevoel. Om de patiëntveiligheid te waarborgen en daardoor de kwaliteit van zorg te verbeteren, moeten verpleegkundigen hun niet-pluisgevoel erkennen en bespreekbaar maken. Het niet-pluisgevoel is een onderdeel van professioneel handelen en verpleegkundigen moeten dit gevoel serieus nemen. In de literatuur wordt beschreven dat ervaren verpleegkundigen gebruikmaken van intuïtie. Het niet-pluisgevoel is een spontaan opkomend, alarmerend gevoel van alertheid, het resultaat van intuïtieve kennis. Het is iets wat verpleegkundigen wel weten, maar soms pas later kunnen uitleggen. Het niet-pluisgevoel is gebaseerd op kennis en ervaring, soms wordt term skilled intuition gebruikt. 14 Ervaren verpleegkundigen gebruiken zes aspecten van intuïtie: 15 1. patroonherkenning; 2. vergelijksbaarheidherkenning; 3. gezond verstand; 4. getrainde kennis (knowhow); 5. gevoel voor specifieke kenmerken; 6. beredeneerde rationaliteit. Bij het onderwerp ouderenmishandeling is het gebruik van niet-pluisgevoel een belangrijk aspect. Elke situatie is anders, neem het gevoel dat er iets niet klopt serieus. Bespreek uw gevoel, vermoedens en waargenomen signalen met een collega. LITERATUUR 1. Kriek F, Oude Ophuis RJM. Een verkennend onderzoek naar ouderenmishandeling. Beleidsonderzoek in opdracht van politie en wetenschap. Amsterdam, 2003. 2. Bavel M van, Delft A van, Janssens K, Goes A. Zorg en grenzen, handreiking voor het werken aan sociale veiligheid in de ouderenzorg. Utrecht: Movisie, 2012. 3. Plaisier I, Klerk M de. Ouderenmishandeling, advies over onderzoek naar aard en omvang van misbruik en geweld tegen ouderen in afhankelijkheidsrelaties. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2014. 4. Movisie. Kennis en aanpak van sociale vraagstukken. Geraadpleegd december 2013 en juli 2014 via www.movisie.nl/publicaties/factsheetontspoorde-mantelzorg 5. Phelan A, Treacy MP. A review of elder abuse screening tools. Dublin: NCPOP, School of Nursing, Midwifery and Health Systems, University College Dublin, 2011. 6. www.leydenacademy.nl/userfiles/file/ouderenmishandeling/ Scodellaro_Leyden_30_march_2011.pdf 7. Comijs HC, Jonker C, Pot AM, Smit JH. Agressie tegen en benadeling van ouderen. Een onder zoek naar ouderenmishandeling. Amsterdam: EMGO/instituut, Vrije Universiteit, 1996. 8. Heemskerk JAM, Dijken A van. Aandacht voor mantelzorg bij ouderen in de perioperatieve fase. Nurse Academy. 2014;6(1):10-5. 9. Movisie. Geraadpleegd juli 2014 via www.movisie.nl/ ouderenmishandeling 10. Bakker H, Beelen J, Nieuwenhuizen C. De au van ouderdom: ouderenmishandeling, perspectieven voor hulpverlening. Utrecht: NIZW uitgeverij, 2000. 11. Feiten en cijfers mantelzorg (en werk). Stichting Werk & Mantelzorg, 2013 (www.werkenmantelzorgnl/stichting/feiten-en-cijfers). 12. www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/ kamerstukken/2011/03/30/actieplan-ouderen-in-veilige-handen.html 13. Robinson B. Caregiver Strain Index. 1983. 14. Stolper E. Intuïtieve kennis is volwaardige kennis. Medisch Contact. 2011;46:2815-9. 15. Kuiper M. De Expertverpleegkundige. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Om herkenning te voorkomen en geen privacy te schenden zijn sommige gegevens gewijzigd. Tekstadvies & foto s: Dorien Houben, communicatieadviseur, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis. NURSE ACADEMY nummer 4 winter 2014 25