Klinisch redeneren Hepatitis, met de nadruk op hepatitis B en C Yolanda Vis, 17 december 2015
Leerdoelen De verschillende vormen van hepatitis benoemen en aangeven wat het belang is van vroegtijdige diagnostiek van virale hepatitis De belangrijkste risicogroepen voor virale hepatitis benoemen De symptomen van acute en chronische virale hepatitis benoemen De diagnostische- en behandelingsmogelijkheden van virale hepatitis benoemen Je bent in staat bovengenoemde toe te passen bij het klinisch redeneren
Inleiding (Bijblijven > Uitgave 7/2014 Dr. Charles Helsper) Een infectie met het hepatitis B- of C-virus verloopt vaak zonder symptomen. Het is daardoor lastig, maar wel van groot belang, om hepatitis B- en C-patiënten op te sporen. De gevolgen op de lange termijn zijn namelijk ernstig (levercirrose, leverkanker). Daarnaast zijn de behandelingsmogelijkheden de afgelopen jaren sterk verbeterd, waardoor 95% van de hepatitis B- en C-patiënten genezen kan worden Een op de twintig mensen krijgt in zijn leven te maken met een vorm van hepatitis. http://www.mlds.nl/ziekten/103/hepatitis/
Incidentie en prevalentie (NHG standaard) Incidentie van acute virushepatitis in de huisartsenpraktijk circa 0,2 per 1000 per jaar De prevalentie van chronische hepatitis circa 0,4 per 1000. 60.000 mensen een chronische hepatitis B, waarvan ruim 30% een actieve chronische hepatitis die voor behandeling in aanmerking komt. Immigranten uit landen met een hoge prevalentie van hepatitis B hebben de infectie meestal bij de geboorte op jonge kinderleeftijd opgelopen
Incidentie en prevalentie (NHG standaard Hepatitis) hepatitis C Incidentie :650 per jaar (0,04 per 1000 inwoners) 3% van deze meldingen betreft acute hepatitis C. In ruim de helft van de gevallen is de infectie geassocieerd met drugsgebruik. De prevalentie van anti-hcv-antistoffen bij injecterende drugsgebruikers loopt, afhankelijk van de duur van de periode van injecterend drugsgebruik, op tot 70-80%. Ook onder nietinjecterende drugsgebruikers is de HCV-prevalentie hoog: 10-15%.
Het belang van vroegtijdige signalering: waar chronische hepatitis toe kan leiden
Onbehandelde chronische hepatitis heeft hoog mortaliteitspercentage
Wat is hepatitis Hepatitis betekent letterlijk leverontsteking Hepar=lever Itis=ontsteking Oorzaken: viraal en niet-viraal
Niet-virale hepatitis Auto-immuun hepatitis aandoening van het afweersysteem Alcoholische hepatitis veelvuldig alcoholgebruik NASH (= Niet Alcoholische Steatose Hepatitis) leververvetting (steatose) waarbij alcohol geen rol speelt. Gebruik van sommige medicijnen die afgebroken moeten worden in de lever. http://www.mlds.nl/ziekten/103/hepatitis/
Risicogroepen hepatitis B en C ( volgens BIBHEP)
http://www.informatielichaam.nl/lichaam-cellen-weefelsen-organen
Symptomatologie acute hepatitis B/C (LCI richtlijn hepatitis B) Acute subklinische infectie: 60% van de geinfecteerde volwassenen Acute symptomatische 40% van de geinfecteerde volwassenen
Acute symptomatische hepatitis (NHG standaard) Prodromaal stadium ( drie- tot tien dagen) met malaise, moeheid, verminderde eetlust en koorts. misselijkheid en braken pijn rechts in de bovenbuik, een rash en artralgieën. Icterische fase: geelzucht; lichte temperatuursverhoging, de karakteristieke donkere urine en soms ontkleurde ontlasting en jeuk De acute fase :één tot drie weken. Bij volwassenen: soms enkele maanden samen met de malaise en vermoeidheid. Herstelfase: 2-12 weken Mortaliteit ± 0,1% (fulminante hepatitis). Bij een icterisch beloop treedt in 90-95% van de gevallen genezing op zonder dragerschap.
Chronische hepatitis B (NHG standaard) Overdracht :via bloed, transplantatieweefsel, sperma en vaginaalvocht. Besmetting door: contact met besmette lichaamsvloeistoffen. Het virus dringt binnen via de beschadigde huid en slijmvliezen Incubatietijd:6-26 weken Perinatale transmissie door geïnfecteerde zwangere vrouwen naar hun kinderen is de belangrijkste oorzaak van HBV-transmissie wereldwijd Van alle nieuw gevonden hepatitis-b-infecties is er in circa 80% van de gevallen sprake van een chronische infectie In 30% daarvan chronische actieve hepatitis B Onbehandeld ontstaat bij 20% na 5 jaar levercirrose En bij 10% van de patiënten met levercirrose ontstaat binnen 5 jaar een levercelcarcinoom Chronisch inactieve hepatitis B kan worden gereactiveerd door chemotherapie waarbij hoge doses glucocorticoïden worden gegeven zoals CHOP-kuren.
Symptomatologie Moeheid meestal pas symptomen als er sprake is van een vergevorderde ziekte waarbij levercirrose dan wel hepatocellulair carcinoom aanwezig is. http://www.mlds.nl/ziekten/109/levercirrose/klachten/ http://www.mlds.nl/ziekten/107/kanker-in-de-lever/klachten/ In de meeste gevallen hebben deze patiënten in de voorafgaande jaren geen symptomen gehad van acute hepatitis.
Hepatitis C ( NHG standaard hepatitis) Besmetting: bloed-bloedcontact. De kans op overdracht via seksueel contact is klein(onder hivseropositieve homoseksuele mannen met seksuele risicocontacten wordt acute hepatitis C de laatste jaren echter steeds vaker gevonden) De incubatietijd is ongeveer 2 maanden Acute hepatitis-c-infectie :vooral bij volwassenen, verloopt meestal subklinisch. Bij 80% :chronische infectie; Bij 20 % daarvan cirrose (grofweg 20%); een deel daarvan levercelcarcinoom
Diagnostiek /Lichamelijk onderzoek ( NHG standaard hepatitis) Oogwit ziet geel Onderzoek van de buik:vergrote, pijnlijke of hobbelige lever, vergrote milt Bij vermoeden van cirrose: spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie( borstvorming bij mannen), flapping tremor), testisatrofie( verkleinde testikels), ascites( vochtophoping/oedeem in de buik) en veneuze collateralen in de buikwand( soort spataderen in de buikwand zichtbaar) https://www.youtube.com/watch?v=uu0vytq84r0
Laboratoriumonderzoek ( NHG standaard hepatitis) Markers voor leverschade en leverfunctie belangrijkste in rood gemarkeerd ALAT komt hoofdzakelijk voor in levercellen Voor levercel beschadiging is de ALAT : meest specifiek (Een geringe verhoging van ALAT (tot 1,5 maal de bovengrens van normaal) heeft vaak geen klinische betekenis bij een patiënt die verder niet ziek is) ASAT: levercellen, de hartspier en de skeletspieren. Acute leverschade( bv tgv virushepatitis) is waarschijnlijk bij een ALAT > 300 U/L en een ASAT > 200 U/L. Bij alcoholische hepatitis is de ASAT/ALAT-ratio > 2 in 80% van de gevallen. De hoogste waarde van ALAT is bij virushepatitis tien- tot veertigmaal de bovengrens van normaal, bij alcoholische hepatitis twee- tot achtmaal en bij leverschade door intoxicatie of ischemie van meer dan veertigmaal tot zelfs meer dan honderdmaal de bovengrens van normaal. De ernst van de leverschade wordt beter weerspiegeld door de protrombinetijd.(een protrombinetijd van meer dan 4 seconden boven de referentiewaarde duidt op ernstige leverschade.
Serologische diagnostiek bij verdenking op virushepatitis( aantonen antistoffen) (nhg standaard) Hepatitis A Hepatitis B ALAT, IgM-anti-HAV ALAT en HBsAg Hepatitis C ALAT en anti-hcv * als HBsAg negatief is bij een patiënt die tot voor kort icterisch was: IgM-anti-HBc als HBsAg positief is bij een patient zonder klachten/symptomen: HBeAg en ALAT * Bij acute hepatitis C kan de anti-hcv tot circa zes maanden na besmetting negatief zijn. Indien er een reële kans bestaat op acute hepatitis C (bekende HCV-positieve bron), dan moet overleg plaatsvinden met een maag-darm-leverarts, internist of infectioloog met belangstelling voor hepatitis over bepaling van het HCV- RNA. HCV-RNA is in vrijwel 100% van de gevallen binnen enkele weken na besmetting positief. Een alternatief is om na één, drie en zes maanden het anti-hcv te herhalen.
Aanvullende diagnostiek
Beeldvormende diagnostiek Echo Computed Tomography (CT scan) (MRI) Leverbiopt om ernst schade aan te tonen:
Behandeling Medicamenteuze behandeling van acute hepatitis B is in het algemeen niet geïndiceerd. Acute hepatitis C kan vanzelf genezen Chronische hepatitis B en C moet behandeld worden met medicijnen. Meestal door de MDL arts
Bronnen RIVM/ Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziekten (LCI). Richtlijn Hepatitis B. Mei 2013. Nationaal kompas volksgezondheid www.liverdoc.nl/ NHG standaard Hepatitis Bijblijven > Uitgave 7/2014 Dr. Charles Helsper http://www.mlds.nl/ziekten/109/levercirrose/klachten/ http://www.mlds.nl/ziekten/107/kanker-in-de-lever/klachten/ http://www.merckmanual.nl/mmhenl/sec10/ch135/ch135d.html http://www.mlds.nl/ziekten/103/hepatitis/ http://www.informatielichaam.nl/lichaam-cellen-weefels-en-organen