Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT Gelieve de passende vakjes aan te kruisen en in drukletters te schrijven. Namen dienen overgenomen te worden zoals geschreven op de identiteitskaart of op elke ander officieel en bewijskrachtig document wat betreft de nietresidenten. Gelieve volgende documenten toe te voegen: - Kopie van de statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad - Kopie van de meest recente publicatie in het Belgisch Staatsblad van de benoeming van de bestuurders - Kopie van de meest recente publicatie in het Belgisch Staatsblad van de vertegenwoordigingsbevoegdheden - Duidelijk leesbare recto verso kopie van de identiteitskaart van de vertegenwoordigers van de rechtspersoon en van de uiteindelijke begunstigden 1. Identificatie van de verzekeringsnemer Naam :... Juridisch vorm : Ondernemingsnummer (KBO): Maatschappelijke zetel : Straatnaam :.. Nummer:.. Busnr. :. Postcode : Gemeente : Land van verblijf op het moment van de onderschrijving* :. Land waar de fiscale woonplaats is gelegen*: *AG Insurance aanvaardt geen sluiting van een contract met een entiteit die niet haar (fiscale) woonplaats heeft in België. In het geval van verplaatsing van haar fiscale woonplaats buiten België in de loop van het contract, verbindt de entiteit zich om onmiddellijk deze verplaatsing te melden aan AG Insurance. De entiteit zal dan ook een nieuwe self-certification dienen in te vullen en te ondertekenen. Activiteitensector : Wat is de voornaamste activiteitensector van de onderneming?.. NACE-code (5 karakters) :. 2. Identificatie van de vertegenwoordigers (= Personen gemachtigd om de rechtspersoon te vertegenwoordigen in overeenstemming met de statuten) Vertegenwoordiger 1 Naam :... Voornamen : AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Belgische Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel Contact: Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel 0079-8277200N - 01.07.2017 1/10
Straat:.... Nummer:.. Busnr.:. Postcode : Gemeente: Land: Sociaal statuut : Laatst uitgeoefend beroep :. Datum pensionnering :. Oefen ikzelf of een aan mij verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja : Ikzelf geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op Vertegenwoordiger 2 Naam :... Voornamen : 2/10
Straat:.... Nummer:.. Busnr.:. Postcode : Gemeente: Land: Sociaal statuut : Laatst uitgeoefend beroep :. Datum pensionnering :. Oefen ikzelf of een aan mij verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja : Ikzelf geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge leger- 3/10
officieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op Vertegenwoordiger 3 Naam :... Voornamen : Straat:.... Nummer:.. Busnr.:. Postcode : Gemeente: Land: Sociaal statuut : Laatst uitgeoefend beroep :. Datum pensionnering :. Oefen ikzelf of een aan mij verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja : Ikzelf 4/10
geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op 3. Identificatie van de uiteindelijke begunstigden De wet van 11 januari 1993, gewijzigd door de wet van 18 januari 2010, tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld en de financiering van terrorisme, legt aan de verzekeringsmaatschappijen op om de uiteindelijke begunstigde(n) te identificeren. Uiteindelijke begunstigden zijn de natuurlijke personen voor wiens rekening of ten voordele van wie een verrichting wordt uitgevoerd of een zakenrelatie wordt aangegaan of die de uiteindelijke eigenaar zijn van de klant/verzekeringsnemer of er de controle over uitoefenen. Is de verzekeringsnemer een beursgenoteerde onderneming / een financiële instelling of kredietinstelling / een Belgische publieke instelling? Ja Nee Als het antwoord Ja is, kan u meteen naar punt 4 gaan. Uiteindelijke begunstigde 1 Naam :... Voornamen : Straat :.... Nummer:.. Busnr. :. Postcode : Gemeente : Land : Functie : Aandeelhouder >25% Beslissingsnemer Sociaal statuut: 5/10
Laatst uitgeoefend beroep : :. Datum pensionnering:. Oefent deze persoon of een aan hem/haar verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja: De persoon zelf geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op Uiteindelijke begunstigde 2 Naam :... Voornamen : 6/10
Straat :.... Nummer:.. Busnr. :. Postcode : Gemeente : Land : Functie : Aandeelhouder >25% Beslissingsnemer Sociaal statuut: Laatst uitgeoefend beroep : :. Datum pensionnering:. Oefent deze persoon of een aan hem/haar verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja: De persoon zelf geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op Uiteindelijke begunstigde 3 Naam :...Voornamen : 7/10
Straat :.... Nummer:.. Busnr. :. Postcode : Gemeente : Land : Functie : Aandeelhouder >25% Beslissingsnemer Sociaal statuut: Laatst uitgeoefend beroep : :. Datum pensionnering:. 8/10
Oefent deze persoon of een aan hem/haar verwante persoon(*) een prominente publieke functie(**) uit, of was dit het geval in de loop van de 12 voorbije maanden? Ja Nee Indien Ja: De persoon zelf geen verder beroep mogelijk is, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen, leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven of hoge functionarissen op 4. Rekeninginformatie Rekeningnummer van waaruit de verzekeringsnemer de premies zal betalen en waarvan hij (co)titularis is : IBAN BIC :. 5. Oorsprong van de gelden Wat is de herkomst van de middelen geïnvesteerd in het levensverzekeringscontract (meerdere antwoorden mogelijk)? inkomsten uit gewone bedrijfsactiviteiten kapitaal uit een eerdere beleggingen in het buitenland in België specifieer de beleggingen:... specifieer de instelling:... duurtijd van de belegging:... verkoop van een onroerend goed in België in het buitenland Specifieer het land : datum van verkoop:.../ /.. verkoop van een roerend goed specifieer het roerend goed:... datum van verkoop:.../ /.. andere :... 9/10
6. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de vertrouwelijkheid Het is verplicht de gevraagde persoonsgegevens mee te delen, alsook het bezorgen van de eventueel noodzakelijke documenten. Indien de self-certification niet naar behoren is ingevuld, kan er geen contractuele relatie ontstaan tussen AG Insurance en de kandidaat-verzekeringsnemer. De gegevens die op dit formulier door u ingevuld worden zullen in onze database opgeslagen worden. In overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens is AG Insurance verantwoordelijk voor de opslag en de verwerking van de gegevens met betrekking tot personen en klanten die geregistreerd zijn in een of meerdere databases, en dit onder andere met het oog op en binnen het kader van het verlenen en het beheer van verzekeringsdiensten in het algemeen, met inbegrip van het beheer van het cliëntenbestand, het opmaken van statistieken, het voorkomen van fraude en misbruik en de commerciële promotie van verzekeringsproducten en diensten. Wij zullen deze gegevens niet meedelen aan derden, behoudens voor zover wij hiertoe wettelijk of contractueel verplicht zijn of hiertoe een gewettigd belang bestaat. In overeenstemming met de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens heeft u het recht om, op schriftelijk, gemotiveerd, gedagtekend en ondertekend verzoek, ingelicht te worden van de specifieke gegevens die medegedeeld zijn of zullen worden aangaande een te rapporteren contract, alsook een recht op verbetering van uw persoonsgegevens. Dit verzoek dient verstuurd te worden naar AG Insurance, E. Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel. 7. Self-certification Ik bevestig dat de informatie in deze self-certification waar, nauwkeurig en volledig is. Ik verbind me ertoe AG Insurance onmiddellijk op de hoogte brengen van elke wijziging van omstandigheden die ertoe leidt dat de informatie opgenomen in deze self-certification onjuist wordt en een nieuwe self-certification te bezorgen binnen de 30 dagen na het voorkomen van zulk een wijziging van omstandigheden. Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met het verzamelen, verwerken en verstrekken van mijn persoonsgegevens, met inbegrip van het verzamelen van de fiscale identificatienummers uitgegeven door landen die tot op heden niet deelnemen aan de automatische gegevensuitwisseling, en van de informatie in verband met mijn contracten voor de doeleinden zoals omschreven hierboven. Gedaan te..., op.../.../..., Handtekening van de vertegenwoordiger(s) van de rechtspersoon. Naam : Voornamen: Naam : Voornamen: Naam : Voornamen: 10/10