Naam Achternaam Voorvoegsels Titulatuur Religie Geslacht geboorte Tijd geboorte aangifte geboorte doop doop Peter Meter Ondertrouw en Huwelijk Datum ondertrouw ondertrouw Bron ondertrouw Datum burgerlijk huwelijk burgerlijk huwelijk Getuige 3 Getuige 4 Datum kerkelijk huwelijk kerkelijk huwelijk Getuige 3 Getuige 4 Uw gegevens Gegevens uw partner Geregistreerd partnerschap / Samenwonen / Anders Datum geregistreerd partnerschap geregistreerd partnerschap Samenleven Datum samenleven samenleven partnerschap Overig relatievorm Datum andere relatievorm andere relatievorm Pagina 1 van 8
Uw gegevens Gegevens uw partner Ontbinding huwelijk, partnerschap, samenleven of andere relatievorm. Datum ontbintenis ontbintenis Reden ontbintenis Uitgesproken Vastgelegd Overlijden en begraven Datum overlijden overlijden Oorzaak overlijden overlijden aangifte overlijden Datum begrafenis / crematie begrafenis / crematie Werkzaam leven opleiding beroep functie Onderscheiding Naam Onderscheidingsvorm onderscheiding Datum onderscheiding Uitgereikt door Pagina 2 van 8
Kinder(en) Kind 1 Kind 2 Achternaam / Voorvoegsels Geslacht geboorte Tijd geboorte Levenloos geboren aangifte geboorte Peter / Meter / Getuige 3 Getuige 4 Pagina 3 van 8
Aanvullende gegevens m.b.t. de kinderen Kinder(en) Kind 3 Kind 4 Achternaam / Voorvoegsels Geslacht: geboorte: Tijd geboorte: Levenloos geboren: aangifte geboorte doop doop Peter Meter Pagina 4 van 8
Aanvullende gegevens m.b.t. de kinderen Kinder(en) Kind 5 Kind 6 Achternaam / Voorvoegsels Geslacht geboorte Tijd geboorte Levenloos geboren aangifte geboorte doop doop Peter Meter Aanvullende gegevens m.b.t. de kinderen Pagina 5 van 8
Ruimte voor toelichting, bijzonderheden en aantekeningen Pagina 6 van 8
Naam Vader van partner Moeder van partner Achternaam Voorvoegsels Titulatuur Religie Geslacht geboorte Tijd geboorte aangifte geboorte doop doop Peter Meter Ondertrouw en Huwelijk Datum ondertrouw ondertrouw Bron ondertrouw Datum huwelijk huwelijk Datum kerkelijk huwelijk kerkelijk huwelijk Geregistreerd partnerschap / Samenwonen / Anders Datum geregistreerd partnerschap geregistreerd partnerschap Samenleven Datum samenleven samenleven partnerschap Overig relatievorm Datum andere relatievorm andere relatievorm Met betrekking tot Uw ouders of die van uw partner Pagina 7 van 8
Ontbinding huwelijk, partnerschap, samenleven of andere relatievorm. Datum ontbintenis ontbintenis Reden ontbintenis Uitgesproken Vastgelegd Overlijden en begraven Datum overlijden overlijden Oorzaak overlijden overlijden aangifte overlijden Datum begrafenis / crematie begrafenis / crematie Werkzaam leven opleiding beroep functie Onderscheiding Naam Onderscheidingsvorm onderscheiding Datum onderscheiding Uitgereikt door Vader van partner Moeder van partner Kopieer en / of print het aantal pagina's dat u nodig denkt te hebben. Zo nodig kunt u een pagina meerdere keren afdrukken of kopiëren. U kunt deze gegevens sturen naar: ijfdejong@ctrl-home.nl of IJf de Jong Lorentzkade 232 2014 CG Haarlem Pagina 8 van 8