j1 Anatomie j 1.1 Inleiding In alle anatomieboeken wordt de bouw van het bekken beschreven. Ik zal dat hier niet uitvoerig herhalen. Ik wil in dit hoofdstuk wel enkele aspecten van de bouw van het bekken accentueren, vooral de aspecten die nodig zijn om de volgende hoofdstukken goed te begrijpen. j 1.2 Bouw van het bekken Het bekken bestaat uit een ring, die gevormd wordt door drie botstukken: het linker en het rechter os coxae (heupbeen) en het sacrum (figuur 1.1 en 1.2). Er zijn daardoor ook drie gewrichten: de symfyse en de beide sacro-iliacale gewrichten, ook wel afgekort als SI-gewrichten. De symfyse is niet een synoviaal gewricht, maar een stevige verbinding die veel overeenkomst vertoont met een discus intervertebralis. De bekkenhelften worden door zeer stevige ligamenten bij elkaar gehouden. Sommige van die ligamenten liggen op wel 10 cm afstand van het gewricht waar ze, qua functie, toe behoren. Met elkaar vormen deze ligamenten de sterkste verbinding tussen twee botstukken die we in het lichaam hebben. j 1.3 Relatie tussen bekken en rug De onderste twee lendenwervels zijn met dwarslopende ligamenten (iliolumbale ligamenten) verbonden aan het bekken. Daardoor bewegen de onderste twee lendenwervels en de drie delen van de bekkenring als één systeem: een vertakte, gesloten keten. Het is in dat systeem niet mogelijk om in maar één gewricht tegelijk te bewegen; er beweegt altijd minstens nog één gewricht mee. In veel situaties bewegen alle gewrichten tegelijkertijd, of staan ze alle tegelijkertijd stil, zoals de radertjes in een uurwerk. Om dezelfde reden kunnen ze elkaar hinderen. Als één gewricht abnormaal beweegt, bijvoorbeeld omdat de ligamenten beschadigd zijn, hebben de andere gewrichten daar last van. BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 017
2 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie L3 L4 L5 SI-gewricht sacrum sacrospinale ligament os coxae symfyse foramen obturatum Figuur 1.1 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Vooraanzicht. Tekening: Rogier Trompert. j 1.4 Beweeglijkheid van de bekkengewrichten Op allerlei manieren hebben onderzoekers geprobeerd de grootte van de bewegingen in de SI-gewrichten en de symfyse te meten (zie ook hoofdstuk 3). De bewegingen zijn erg klein, en mede daardoor moeilijk te meten. Bij het meten aan bekkens van mensen die overleden zijn, doet zich het probleem voor dat de ligamenten enigszins verstijven door het conserveren. Het tweede probleem is dat vaak de fout wordt gemaakt een gewricht vrij te prepareren van zijn omgeving. Verschillende ligamenten worden daarbij doorgesneden voordat met meten wordt begonnen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld, dat de beweeglijkheid van de SI-gewrichten duidelijk toeneemt wanneer de iliolumbale banden zijn doorgesneden. De meest betrouwbare gegevens worden daarom verkregen bij onderzoek op levende mensen met bijvoorbeeld röntgenopnamen. Uit de diverse onderzoeken blijkt dat mannen gemiddeld minder mobiel zijn dan vrouwen. Oudere mensen zijn stijver dan jongere. En vrouwen die ooit bevallen zijn, hebben meer mobiliteit in hun bekkengewrichten dan nulliparae. Bij vrouwen die bevallen zijn langs de natuurlijke weg is dat BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 018
1 Anatomie 3 iliolumbale ligamenten ligamentum sacro-iliacale longum sacrotuberale ligament Figuur 1.2 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Achteraanzicht. Tekening: Rogier Trompert. meer uitgesproken dan bij vrouwen die per sectio bevallen zijn. De grootste beweeglijkheid wordt gezien tijdens de laatste weken van de zwangerschap en de eerste weken na de bevalling. De grootste bewegingsuitslag in de SI-gewrichten wordt gemaakt als het sacrum naar voor en achter roteert om een horizontale as die net achter de SIgewrichten is gelegen. Als in beide SI-gewrichten in dezelfde richting wordt bewogen, is de totale bewegingsuitslag bij jonge niet-zwangere vrouwen 1 tot 4 graden. De vooroverkanteling van het sacrum wordt nutatie genoemd; de achteroverkanteling contranutatie. Als iemand op zijn rug ligt, is het sacrum in beide SI-gewrichten gecontranuteerd, en als hij rechtop gaat staan of op de buik gaat liggen, kantelt het sacrum in beide SI-gewrichten naar nutatie. In langzit neemt de nutatie nog iets verder toe. In buikligging met één been in hyperextensie is de contranutatie maximaal. Het maakt veel uit voor de grootte van de bewegingsuitslag of beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen, of tegengesteld. Bij het bewegen van beide bekkenhelften in tegengestelde richting wordt wel gesproken van een bekkenverwringing. Bijvoorbeeld bij contranutatie rechts en nutatie links. De bewegingsomvang bij bekkenverwringing is meestal veel kleiner dan bij symmetrische bewegingen. BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 019
4 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Zowel bij nutatie als bij contranutatie zijn alle ligamenten rond de SI-gewrichten betrokken. Toch zijn er in de uiterste standen wel een paar accenten. Het ligamentum sacro-iliacale longum is vooral gespannen bij contranutatie. De sacrospinale en sacrotuberale ligamenten zijn vooral gespannen bij nutatie. Bij asymmetrische bewegingen komt bovendien veel spanning te staan op de symfyse. Bij een stevige symfyse zijn bewegingen van meer dan één graad in de SI-gewrichten alleen goed mogelijk als beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen. De bewegingen in de symfyse worden meestal in millimeters uitgedrukt. Een beweging van de ene bekkenhelft ten opzichte van de andere naar caudaal of craniaal wordt verticale mobiliteit genoemd. Dat gebeurt uiteraard alleen bij asymmetrische bewegingen, zoals bij het maken van een grote stap. Bij jonge nulliparae is de bewegingsuitslag in verticale richting ongeveer 0,5-2,5 mm en bij jonge multiparae 1,5-3,0 mm. Als we aannemen dat de afstand tussen het os pubis en de draaias bij nutatie-contranutatie ongeveer 16 cm is, kan worden berekend dat één mm verplaatsing van het os pubis naar caudaal, samenhangt met een derde graad contranutatie. Bij een verbreding van de symfyse wordt wel gesproken van horizontale mobiliteit. Op röntgenfoto s is te zien dat de symfyse ongeveer 4 mm breed is. Röntgenologen noemen dat de gewrichtsspleet, maar het is geen holte. De gewrichtsspleet bestaat uit kraakbeen, dat op röntgenfoto s niet wordt afgebeeld. Tijdens de zwangerschap neemt bij de meeste vrouwen de afstand tussen beide bekkenhelften toe door zwelling van het kraakbeen. Een afstand van 10 mm is geen uitzondering. Na de bevalling slinkt het kraakbeen weer. Bij artrose van de symfyse wordt het kraakbeen van de symfyse dunner en kan het zelfs volledig verdwijnen. Bij instabiliteit van een SI-gewricht gaat het na een zwangerschap vrijwel altijd om een toename van de contranutatie. (NB Bij contranutatie kantelt een bekkenhelft naar voren. Immers, het sacrum roteert dan ten opzichte die bekkenhelft naar achter.) Als de mobiliteit van de symfyse het toelaat, kan de abnormale contranutatie zichtbaar worden gemaakt met een röntgenfoto van de symfyse tijdens een asymmetrische houding van de patiënt (bijv. staan op één been in stand, of optillen van het gestrekte been in rugligging). De vooroverkanteling van de desbetreffende bekkenhelft manifesteert zich doordat het os pubis iets naar caudaal gaat en de projectie van het os pubis smaller en van het foramen obturatum ovaler wordt (zie figuren 3.4 en 3.5). Omdat het os pubis een hoek van ongeveer 45 graden maakt met de röntgenfoto is de verplaatsing van het os pubis gemeten met een röntgenfoto ongeveer 30% kleiner dan de werkelijke verplaatsing. Anders gezegd: één mm verplaatsing van het os pubis in verticale richting op de foto is een halve graad rotatie in het SI-gewricht. In de hoofdstukken 3, 7 en 8 wordt toegelicht waarom de röntgenfoto s van geringe waarde zijn bij de diagnostiek en de therapie van bekkeninstabiliteit. BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 020
1 Anatomie 5 j 1.5 Bekkenpijn of rugpijn? In 1990 is door de Onderzoeksgroep houdings- en bewegingsapparaat van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een hypothese geformuleerd over de mechanische relatie tussen bekken en lage rug. De hypothese luidt: Onder normale omstandigheden verleent het bekken steun aan het onderste deel van de lendenwervelkolom. Zodra die steun te wensen overlaat, neemt de kans op het ontstaan van lagerugpijn toe. Figuur 1.3 De rug is als de mast van een schip. Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Veldman F. Lichte lasten.leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, 1970. De hypothese kan ook anders worden geformuleerd. De Rotterdamse onderzoeker Andry Vleeming vergeleek de rug met de mast van een schip (figuur 1.3). Als de mast afbreekt, gebeurt dat vrijwel altijd vlak boven de plaats waar hij in het schip is verankerd. Rugpijn ontstaat vrijwel altijd vlak boven het bekken. Als de (houten) mast van een schip afbreekt wordt wel verondersteld dat een zwakke plek de oorzaak is van het afbreken. Na het afbreken wordt de breuk vaak door deskundigen met een loep geïnspecteerd om de oorzaak van het afbreken te achterhalen. Goede schippers weten dat de oorzaak van het afbreken meestal ligt in een slechte afstelling van de spanning in de verstaging en dat een eventuele zwakke plek in de mast niet BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 021
6 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie veroorzaakt wordt door een kwast in het hout of iets dergelijks, maar door jarenlang rond te varen met een slecht afgestelde verstaging. Bij rugpijn gaat het net zo. Als de spieren en de ligamenten van de rug naar het bekken goed op spanning zouden zijn geweest, was de patiënt niet door zijn rug gegaan. Ook nu bestaat de neiging om met een apparaat (röntgen, CT-scan, MRI) de plaats van het onheil te onderzoeken. Zelfs als een discopathie wordt gevonden is dat, volgens de theorie, misschien eerder het gevolg van jarenlang rondlopen met een slechte spanning in ligamenten en spieren dan de oorzaak. Hoe steviger de bekkenring, hoe beter de spanning in de ligamenten en spieren tussen bekken en rug. Het bewijs voor de hypothese is nog niet geleverd. Onderzoek heeft wel voortdurend meer bewijsmateriaal voor de stelling aangedragen. Als het bewijs ooit wordt geleverd, schat ik dat bekkeninstabiliteit een rol speelt bij ongeveer 20 tot 40% van de patiënten met al lang bestaande lagerugpijn. Literatuur Egund N, Ollsson TH, Schmid H, Selvik G. Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry. Acta Radiol Diagn 1978;19:833-46. Pool-Goudzwaard AP, Hoek van Dijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders CJ, Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clin Biomech 2003;18:99-105. Sashin D. A critical analysis of the anatomy and the pathologic changes of the sacro-iliac joints. J Bone Joint Surg 1930;12:891-910. Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1989;14:162-5. Veldman F. Lichte lasten. Leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, 1970. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine 1996;21:556-62. Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Mobility of the pubic symphysis. Acta Orthop Scand 1984;55:203-8. Walheim GG, Selvik G. Mobility of the pubic symphysis. In vivo measurements with an electromechanic method and a roentgen stereophotogrammetic method. Clin Orthop Relat Res 1984;191:129-35. Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Motion of the pubic symphysis in pelvic instability. Scand J Rehabil Med 1984;16:163-9. BSL ID 0000 ACA_BK_1KZM Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Pre Press Zeist 02/05/2007 Pg. 022