NVOG Nederlandse Vereniging voor RICHTLIJN Het premenstrueel syndroom No 19 januari 1999 1 OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM 1.1 Definitie Een premenstrueel syndroom (PMS) wordt gedefinieerd als het zich cyclisch voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het als normaal ervaren leefpatroon verstoren. De symptomen staan in een consistente en voorspelbare relatie tot de menstruatiecyclus, dat wil zeggen dat ze voorkomen tijdens de luteale fase van vrijwel iedere cyclus en wegebben met de aanvang van de menstruatie. Vervolgens is er een symptoomvrije periode van minimaal een week (1). 2 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS 2.1 Symptomen Er zijn enkele honderden klachten en symptomen van zowel psychische als lichamelijke aard beschreven. De meest voorkomende zijn pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, prikkelbaarheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie. Voor het stellen van de diagnose PMS is `timing' dat wil zeggen het moment van aan- of afwezig zijn van de klachten, belangrijker dan hun aard. 2.2 Epidemiologie Ofschoon de meeste vrouwen de afzonderlijke premenstruele symptomen herkennen, lijdt in Noordwest-Europa en Noord-Amerika naar schatting 4% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 45 jaar aan PMS. Meestal treden de klachten evenwel pas op na het dertigste levensjaar en na de geboorte van kinderen (1). 2.3 Etiologie In de psychiatrie wordt PMS tegenwoordig premenstrual dysphoric disorder (PMDD) genoemd (2). De verandering van een endocrinologisch getint syndroom naar een omschreven psychiatrisch ziektebeeld kenmerkt de verschuivende wetenschappelijke opvattingen over PMS. Hoewel de endocriene veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde vormen voor het ontstaan van PMS, heeft men nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen (3). De etiologie van PMS blijft nog onbekend (4-6). 2.4 Diagnostiek De afwezigheid van een biologische marker om de diagnose PMS te stellen, maakt dat men voor de diagnose aangewezen is op een door de patiënte gedurende ten minste twee menstruatiecycli dagelijks bijgehouden klachtenlijst (1). Er bestaan verschillende vragenlijsten die patiënten dagelijks kunnen bijhouden om de diagnose PMS stellen. Deze vragenlijsten zijn vaak te ingewikkeld voor de dagelijkse praktijk. Toch is het belangrijk dat de diagnose PMS zorgvuldig gesteld wordt. Bij meer dan 50% van de vrouwen die van zichzelf vinden dat ze lijden aan PMS, blijkt bij het prospectief dagelijks bijhouden van klachten geen premenstrueel patroon aanwezig te zijn. Daarom is een kaart (figuur 1) ontwikkeld waarop in één oogopslag zowel voor Het premenstrueel syndroom Pagina 1
de arts als voor de patiënte duidelijk wordt of er een premenstrueel patroon van klachten aanwezig is of niet (1). Op de kaart staan de meest voorkomende klachten, maar men kan de vrouw ook vragen de voor haar meest invaliderende symptomen te registreren. Behalve voor de diagnostiek is deze kaart behulpzaam als men de vrouw duidelijk wil maken wanneer zij van welke symptomen last krijgt. Inzicht in haar problematiek en het eventueel vermijden van extra belasting in die periode, gekoppeld aan begrip uit haar directe omgeving zijn vaak voor haar afdoende om weer voldoende controle over haar situatie te krijgen. Premenstrueel toegenomen gewicht of borstomvang, die soms aanzienlijk kan zijn, kan zowel optreden bij vrouwen met als bij vrouwen zonder klachten. De perceptie van premenstruele veranderingen is blijkbaar meer bepalend voor het optreden van klachten dan de verandering op zich (7).Psychiatrische criteria voor de diagnose PMDD worden in de DSM-IV vermeld (2). Ook hier geldt dat de registratie van dagelijks bijgehouden klachten gedurende twee menstruatiecycli de basis voor diagnostiek vormt. Indien uit de registratie geen premenstrueel patroon blijkt, dient men rekening te houden met psychopathologie en wordt patiënte naar een psychiater verwezen. Bij patiënten met PMS is er een significante correlatie met een atypische depressie in de voorgeschiedenis (8). Ondanks vele pogingen tot nadere classificatie blijft PMS/PMDD een heterogeen ziektebeeld. 3 MINIMAAL VEREISTE ZORG Aangetoond is dat regelmatig lichamelijke activiteit PMS verlicht (9). Dieetadviezen met beperkingen ten aanzien van koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden en nadruk op voedsel met een relatief hoog koolhydraatgehalte kunnen eveneens verlichting geven (10). Stressvermindering, met name in de luteale fase, helpt klachten te voorkomen (11). Zelfhulpgroepen kunnen vrouwen erkenning en hulp geven voor hun problemen. De stichting Selene coördineert in Nederland activiteiten op het gebied van PMS (Nieuwegracht 24-A, 3512 LR Utrecht; tel. 030-2331777). Het placebo-effect bij PMS is groot (1). Veel gepropageerde behandelingen als progesteron, bromocriptine, teunisbloemolie en vitamine B6 werken niet beter dan een placebo (11). Het onderscheid tussen PMS en PMDD is voor de behandeling van patiënten nooit relevant gebleken (11). Er zijn bij de Amerikaanse Food and Drug Administration geen geneesmiddelen geregistreerd voor deze indicaties. Aangezien PMS een chronische aandoening is die vaak langdurig behandeld moet worden, dienen nadelige effecten van therapie besproken te worden. In het algemeen kan worden gesteld dat medicamenteuze therapie alleen gebruikt mag worden bij vrouwen bij wie leefregels geen effect hebben gesorteerd. Het premenstrueel syndroom Pagina 2
Het is plausibel dat een individuele gevoeligheid voor fysiologische hormoonfluctuaties leidt tot PMS (5, 6). Er zijn dan twee behandelmogelijkheden: onderdrukking van ovariële activiteit of vermindering van deze gevoeligheid op centraal niveau met psychofarmaca. Hormonale beïnvloeding van de cyclus lijkt een plausibele en voor de gynaecoloog vertrouwde mogelijkheid tot behandeling. Veel vrouwen met PMS geven echter aan dat de meest simpele manier om anovulatie te bereiken, de pil, door hen niet verdragen wordt (13). Combinatiepillen lieten, indien wel verdragen, een beter resultaat zien dan een driefasepreparaat (13). Danazol is effectief in het onderdrukken van ovulatie, maar de aard van de bijwerkingen is zodanig dat langdurig gebruik bij PMS niet kan worden aanbevolen. De werking van progestativa is bij de behandeling van PMS spaarzaam onderzocht. Medroxyprogesteronacetaat in een dosering van 15 mg per dag was effectiever dan placebo of norethisteron 15 mg per dag (18). Dydrogesteron was in gerandomiseerd onderzoek nooit beter dan placebo. Over de effectiviteit van lynestrenol zijn geen gegevens uit prospectief gerandomiseerd onderzoek bekend. Doorbraakbloedingen komen bij lage doseringen progestativa vaak voor; hogere doseringen veroorzaken niet zelden bijwerkingen. Desondanks trachten clinici PMS te behandelen door met een progestativum anovulatie te bewerkstelligen. Veel patiënten houden een langdurige behandeling niet vol door (vermeende) bijwerkingen, maar er zijn patiënten die wel gunstig reageren (18). Van twee groepen geneesmiddelen is op dit moment in de literatuur consistent wezenlijke effectiviteit voor de behandeling van PMS/PMDD vastgesteld: gonadotropin-releasing hormone- (GnRH-) agonisten en selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI's). Behandeling met GnRH-analogen heeft bekende bijwerkingen en is kostbaar (5, 11, 14). Add-back therapie met oestrogenen/progestativa ter preventie van bijwerkingen geeft vaak weer PMSklachten (5). Langdurige behandeling van PMS met GnRH-analogen is derhalve niet praktisch. Als diagnosticum kan een kortdurende behandeling wel waardevol zijn. Operatieve verwijdering van ovaria (en uterus) wordt met name in de Verenigde Staten als behandelwijze genoemd (11). Als uitzondering kan bij pathologie van de genitalia interna een operatie overwogen worden, maar in de regel helpt men zo velen van de wal in de sloot. SSRI's laten bij de behandeling van PMS in gecontroleerde studies bij ongeveer 70% van de patiënten een gunstig effect zien (4, 11, 15-18). Met name van fluoxetine (Prozac ) 20 mg per dag, paroxetine (Seroxat ) 20 mg per dag en sertraline (Zoloft ) 50-150 mg per dag worden goede resultaten gemeld (15, 17, 18). Er zijn geen vergelijkende studies verricht tussen deze geneesmiddelen bij de behandeling van PMS. De keuze voor een middel kan gemaakt worden op basis van kosten, voorkeur van patiënte en eventuele bijwerkingen. Het voorschrijven van SSRI's alleen in de luteale fase is bij veel PMSpatiënten voldoende effectief (18). Men moet zich realiseren dat de meeste PMS/SSRI-studies een relatief korte tijdspanne van behandeling omvatten. Over effectiviteit en bijwerkingen op langere termijn zijn weinig gegevens. De effectiviteit van fluoxetine bleef gedurende de studieperiode van 18 maanden bestaan; patiënten die eerder op verzoek van de onderzoekers stopten vielen veelal terug in hun oude klachtenpatroon (18). Met de vrouw moet gesproken worden over mogelijke bijwerkingen van SSRI's als libido- en orgasmestoornissen en verminderde eetlust. In combinatie met andere medicijnen kunnen levensbedreigende beelden zoals het serotinerg syndroom ontstaan (19). Het feit dat psychotrope medicatie effectief kan zijn zegt weinig over de etiologie van PMS (20). Er wordt niet mee verklaard waarom symptomen zich alleen in de luteale fase voordoen. In tegenstelling tot voorheen zijn nu echter voor het eerst middelen beschikbaar waarvan de effectiviteit in gerandomiseerd onderzoek is aangetoond. Hoewel nog veel over PMS onbekend is, betekent dit een belangrijke stap vooruit. Het premenstrueel syndroom Pagina 3
4 VUISTREGELS 1 Diagnose verifiëren met behulp van klachtenkaartje. 2 Inzicht bieden aan patiënte. 3 Leefregels: dieetadviezen en lichamelijke activiteit. 4 Geneesmiddelen (als leefregels niet helpen): 1 orale anticonceptiva, of anovulatie bewerkstelligen met een progestativum, 2 SSRI's (eventueel alleen tijdens de luteale fase), 3 GnRH met add-back therapie. LITERATUUR 1 Schagen van Leeuwen JH. The premenstrual syndrome: some diagnostic and neuro-endocrine aspects. Proefschrift. Universiteit Utrecht, 1991. 2 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders; 4th ed. Washington: American Psychiatric Press, 1994; p 715. 3 Schmidt PJ, et al. Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premenstrual syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 1174-8. 4 Rubinow R, et al. The treatment of premenstrual syndrome forward into the past. N Engl J Med 1995; 332: 1574-5. 5 Schmidt PJ, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 209-16. 6 Berga SL. Understanding premenstrual syndrome. The Lancet 1998; 351: 465-6. 7 Faratian A, et al. Premenstrual syndrome: weight, abdominal swelling, and perceived body swelling. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 200. 8 Endicott J, et al. Clinical significance of premenstrual dysphoric changes. J Clin Psych 1988; 49: 486-9. 9 Prior JC, et al. Conditioning exercise and premenstrual symptoms. J Reprod Med 1987; 32: 423-8. 10 Wurtman JJ, et al. Effect of nutrient intake on premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1228-32. 11 Freeman EW. Premenstrual syndrome: current perspectives on treatment and etiology. Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology 1997; 9: 147-52. 12 Walker A, et al. Relationship between premenstrual symptoms and oral contraceptive use: a controlled study. Psychosomatic Medicine 1990; 52: 86-92. 13 West CP. Inhibition of ovulation with oral progestins effectiveness in premenstrual syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 34: 119-28. 14 Watson NR, et al. Treatment of severe premenstrual syndrome with oestrogen patches and cyclical norethisteron. Lancet 1989; 292: 1629-32. 15 Muse KN, et al. The premenstrual syndrome: effects of `medical ovariectomy'. N Engl J Med 1984; 311: 1345-8. 16 Steiner M, et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. N Engl J Med 1995; 332: 1529-32. 17 Korzewkwa MI, et al. Premenstrual syndromes. Clinical Obstetrics & Gynecology 1997; 40: 564-76. 18 Yonkers KA, et al. Symptomatic improvement of premenstrual dysphoric disorder with sertraline treatment: a randomized controlled trial. JAMA 1997; 278: 983-8. 19 Johnson SR. Premenstrual syndrome therapy. Clinical Obstetrics & Gynecology 1998; 41: 405-21. 20 Gram LF. Fluoxetine. N Engl J Med 1994; 331: 1354. 21 Van Leusden HAIM. Premenstrual syndrome no progesterone; premenstrual dysphoric disorder no serotonin deficiency. Lancet 1995; 346: 1443. Het premenstrueel syndroom Pagina 4
1998 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor, is vastgesteld in de 560e ledenvergadering d.d. 24 september 1998 te Utrecht. Deze richtlijn werd opgesteld door dr.j.h.schagen van Leeuwen. NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening of zoveel eerder de van toepassing zijnde wetgeving verandert. Dagtekening 1 december 1998 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht http://www.nvog.nl Het premenstrueel syndroom Pagina 5