Inleiding In hebben 33 Belgische laboratoria 11 stammen van de groep B streptokokken (GBS) naar het referentielaboratorium (C.H.U. Liège) verstuurd. De stammen werden geïsoleerd uit bloed, C.S.V. of normaal steriele sites. In en 23 verstuurden respectievelijk 33 en 3 laboratoria 126 en 7 stammen. Door de jaren heen blijven deze aantallen veeleer stabiel. Voor alle stammen is de biochemische identificatie bevestigd evenals de vaststelling dat alle stammen behoren tot de groep B van Lancefield. De kapsulaire serotypes werden bepaald met behulp van een specifieke coagglutinatietest op de antigenen Ia, Ib, II, III, IV en V. Dit activiteitenrapport van bevat omvat ook de activiteitenrapporten van en 23. Populatie en diagnose De ontvangen stammen zijn in functie van de leeftijd van de patiënten en van een eventuele obstetrische context in drie groepen ingedeeld. Neonatale infecties In werden 38 stammen (3,1% van de stammen ontvangen in ) geïsoleerd uit hemoculturen en/of cerebrospinaal vocht van baby s met sepsis of neonatale meningitis. In 23 waren 23 stammen (21,%) afkomstig van hetzelfde type stalen en in was dit het geval van 26 stammen (22,6%). Vroegtijdige infectie : in ontwikkelden 28/38 baby s een vroegtijdige infectie gekarakteriseerd door een septische toestand en in gevallen werd de infectie al met een meningitis in verband gebracht. In 23 en waren 17 neonatale stammen afkomstig van pasgeborenen met een vroegtijdige infectie. In 23 werd 1 geval van meningitis gerapporteerd, in twee gevallen. De vroegtijdige infectie werd gekarakteriseerd door het snel optreden van tekenen van infecties, met name in de eerste 24 levensuren in de meeste gevallen, 8% in en 9% in 23 en. De geslachtsverhouding M/V bedraagt 1 voor de gevallen in, van,9 voor 23 en 1,1 voor. Laattijdige infectie : in werden stammen geïsoleerd bij kinderen die een laattijdige infectie ontwikkelden. Vijf van deze kinderen (%) vertoonden een meningitis. De gemiddelde leeftijd bedroeg 1 dagen (7-1 dagen). In 23 waren 6 stammen afkomstig van laattijdige neonatale infecties, waaronder 2 meningitisgevallen (33%); de gemiddelde leeftijd bedroeg 47 dagen (21 dagen tot maanden). In waren 9 stammen afkomstig van laattijdige neonatale infecties, waarvan 4 meningitisgevallen (44%); de gemiddelde leeftijd bedroeg 48 dagen (13-9 dagen). In waren alle gevallen van het mannelijke geslacht; voor de gevallen van 23, was de geslachtsverhouding M/V,66 en voor de gevallen van bedroeg die 1. In vergelijking met de 6 voorgaande jaren, zou de verhouding tussen vroeg- en laattijdige infectie de neiging hebben om toe te nemen van,16 in 1999 en 2 tot,4 in 21;,36 in ;,3 in 23 en,2 in. Het lijks aantal stammen afkomstig van laattijdige infectiegevallen blijft relatief stabiel terwijl het lijkse aantal stammen afkomstig van vroegtijdige infectiegevallen veeleer in dalende lijn gaan. Deze vaststelling werd verwacht en zou moeten worden bevestigd in 2 : sinds 2 à 3 zijn de preventiestrategieën van vroegtijdige neonatale infecties ingevoerd in de meeste kraamafdelingen van België. Deze strategieën zouden moeten leiden tot een daling van het aantal gevallen van vroegtijdige infecties maar ze zouden het aantal gevallen van laattijdige infecties niet mogen aantasten. De evolutie van de kinderen wordt zelden gerapporteerd, het mortaliteitspercentage van de infecties werd niet bepaald. Overlijden in utero, miskraam : Naast de vroeg- en laattijdige neonatale infecties, werden elk ontvangen stammen geïsoleerd in een infectieuze context geassocieerd met een overlijden in utero of een miskraam. Dit aantal gevallen blijft stabiel : 4 in, 3 in 23 en 3 in. Infecties bij vrouwen in een obstetrische context In werden 1 stammen geïsoleerd bij zwangere vrouwen of in de peripartale periode, waaronder 7 gevallen van puerperale koorts en gevallen van postpartumwondinfectie. In 23 waren 6 stammen afkomstig van hetzelfde type patiënten onder wie gevallen van puerperale koorts. In werden slechts 3 stammen geïsoleerd uit stalen afkomstig van hetzelfde type patiënten : 2 gevallen van puerperale koorts en 1 geval van postpartumwondinfectie. De dalende trend van het aantal gevallen van puerperale koorts kon worden verwacht en zal nog moeten worden bevestigd in de komende jaren. De invoering van preventiestrategieën voor vroegtijdige neonatale infecties draagt immers bij tot de preventie van puerperale bacteriëmieën met streptokokken van groep B. 1
Referentielaboratorium Infecties bij kinderen of volwassenen buiten de zwangerschap om Tabel 1 toont de verspreiding van de diagnoses geassocieerd met de 69 stammen ontvangen in, de 7 stammen ontvangen in 23, de 83 stammen ontvangen in, evenals de gecumuleerde resultaten van de 3 stammen ontvangen tussen 199 en 21. Door de jaren heen blijft deze verspreiding redelijk stabiel. In bedroeg de geslachtsverhouding M/V voor alle infecties samen,76, in 23 :, en in :,82. Tabel 1 : : verdeling van de diagnoses van infecties bij kinderen en volwassenen buiten de zwangerschap om (N, %; 199-21,, 23 en ) Diagnoses 199-21 23 N % N % N % N % Sepsis 48 69,6 3 7,7 6 72,3 Oorsprong onbekend of niet gespecificeerd 166 3, 34 49,3 36 48, 49 9, Gelokaliseerde infecties (met of zonder sepsis) Infectie van de huid/ weke weefsels/ osteïtis/ septische artritis 98 31,6 29 42, 23 3,7 24 28,9 Infectie van de huid en weke weefsels / osteïtis Septische artritis 8 18 2,8,8 Osteïtis / septische artritis Infectie van de huid en weke weefsels 24 7,2 34,8 6 17 8, 22,7 3 21 3,6 2,3 Longontsteking 12 3,9 2 2,9 2 2,7 3 3,6 Meningitis 3 1,, 7 9,3 2 2,4 Infectie van de urinewegen 2 6,, 3 4, 4 4,8 Andere 8 2,6 2 2,9 2 2,7 1 1,2 Endocarditis 3 1, 2 2,9 2 2,7, Totaal 3, 69, 7, 83, De verspreiding van infecties in functie van de leeftijdsgroepen wordt voorgesteld in figuur 1. Figuur 1 : : verspreiding van het lijkse aantal stammen per leeftijdsgroep van de patiënten (N; -) Sagala_tab1 N 3 2 N=117 23 N=98 N=6 2 1 - dagen 6 dagen - 1 2-18 19-29 3-39 4-49 leeftijdsgroep -9 6-69 7-79 > 79 Deze krommen lopen veeleer parallel. Na de neonatale periode, ontwikkelen kinderen en adolescenten slechts uitzonderlijk een streptokokkeninfectie van groep B en vaak zijn deze zeldzame gevallen geassocieerd met een of meerdere risicofactoren zoals een kankeraandoening of immunodepressie. In de grote groep van volwassen patiënten wordt regelmatig de aanwezigheid van cofactoren gerapporteerd. De frequentste zijn diabetes, een oncologische pathologie (hematologische inbegrepen) en cirrose. Diabetes werd geassocieerd met ten minste,1% van de gevallen in ; 14,7% in 23 en 8% van de gevallen in. Een onderliggende oncologische pathologie was aanwezig bij 11,6%;,3% en 16% van de gevallen, respectievelijk voor dezelfde jaren. Onder deze patiënten leed 7,2% in ; 2,7% in 23 en 4% in aan cirrose. 2
Serotype van de GBS-stammen Het serotype van de GBS-stammen werd bepaald (tabel 2). Net zoals voorgaande jaren, blijft onder pasgeborenen in, 23 en serotype III het frequentste serotype onder de invasieve infecties : 66 à 9% van de stammen onder de laattijdige neonatale infecties en 32 à 8% onder de vroegtijdige neonatale infecties. Bij de vroegtijdige infecties volgen de serotypes Ia, V, Ib en II. Het aantal stammen van serotype V neemt toe (figuur 2). Onder volwassenen is de situatie anders : alle serotypes, met uitzondering van serotype IV, worden regelmatig geïsoleerd. Tabel 2 : : lijkse verspreiding van de serotypes van GBS-stammen verantwoordelijk voor infecties bij pasgeborenen en bij volwassenen buiten de zwangerschap om (N; -) Serotypes Pasgeborenen Volwassenen - dagen 6 dagen - 1 23 23 23 Ia 3 2 2 1 1 13 14 Ib 3 2 1 13 12 8 II 1 1 2 1 7 11 III 9 8 9 4 6 7 21 8 IV 2 1 1 2 2 2 V 2 2 1 14 17 11 NT 1 11 6 Totaal 28 17 17 6 8 67 77 6 Sagala_tab2 Figuur 2 : : lijkse verspreiding van de serotypes van de stammen verantwoordelijk voor vroegtijdige neonatale infecties (%; 1998-) % 7 6 1998 N=32 1999 N=41 2 N=28 21 N=22 N=28 23 N=17 N=17 4 3 2 Ia Ib II III IV V NT serotype 3
Referentielaboratorium Figuur 3 : : lijkse verspreiding van de serotypes van stammen verantwoordelijk voor infecties bij volwassenen buiten de zwangerschap om (%; 1998-) % 3 3 1998 N=48 1999 N= 2 N=3 21 N=79 N=67 23 N=77 N=6 2 2 1 Ia Ib II III IV V NT serotype Antibioticagevoeligheid De minimale remmingconcentraties (MIC) werden bepaald door de diffusiemethode Etest (ABbiodisk), met gebruik van criteria aanbevolen door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), voor 187 stammen van groep B streptokokken verstuurd door het referentielaboratorium tussen januari 21 en maart 23. De volgende antibiotica zijn getest : penicilline G (antibioticum voor de behandeling en als profylaxe), erytromycine en clindamycine (alternatieve antibiotica voor de behandeling en als profylaxe). De bestudeerde stammen zijn verdeeld in 3 groepen, volgens hun afkomst : 73 stammen geïsoleerd uit vroeg- en laattijdige neonatale infecties, 2 stammen geïsoleerd uit ernstige infecties bij volwassenen en postpartum bij zwangere vrouwen en tot slot 62 stammen afkomstig van genitale kolonisatie bij zwangere vrouwen. Voor alle stammen wordt voor penicilline G de MIC maar ook de minimale bactericide concentratie (MBC) bepaald. Voor de stammen resistent tegen macroliden, zijn de resistentiefenotypes gekarakteriseerd door de dubbele diskdiffusietechniek (Dtest) gebruik makend van papierschijfjes met erytromycine (1 µg) en clindamycine (2 µg) op 18-2 mm afstand van elkaar aan de oppervlakte van een Muller Hinton gelose verrijkt met % schapenbloed, vooraf geënt met entstof, McFarland. Na een nacht van incubatie op 3 C in aerobiose, bepalen de remmingzones rond de schijfjes het resistentiefenotype van de stam. Tabel 3 : : gevoeligheidsprofiel voor penicilline G, erytromycine en clindamycine van 187 stammen van GBS geïsoleerd in verschillende groepen van patiënten (%; januari 21-maart 23) Antibiotica Pourcentage de résistance par groupe de patients MIC9 Pasgeborenen Volwassenen Colonisation TOTAAL Range (mg/l) vaginale Penicilline G,,,,,6 (,3-,9) Erythromycine 11, 3,8 19,3 19,2 32, (,12- >26) Clindamycine 8,2 19,2 6,,7,7 (,9- >26) Sagala_tab3 Alle stammen waren inderdaad gevoelig voor penicilline G met een MIC 9 van,6 mg/l (,3 tot,9) (tabel 3). Met de verhoudingen MBC/MIC < aan 2, is geen enkele vorm van tolerantie voor penicilline vastgesteld. In vergelijking met de resultaten van voorgaande jaren blijft penicilline actief tegen streptokokken van groep B en blijft dit het keuze-antibioticum. Globaal beschouwd is 19,2% van de stammen resistent tegen erytromycine met een CMI 9 van 32 mg/l (,12 à > 26). Het resistentiepercentage tegen erytromycine was al toegenomen van 3 tot % in de jaren 199 maar net zoals voor andere streptokokken blijft dit resistentiepercentage significant stijgen. Het maximale resistentiepercentage, met name 3,8% is waargenomen bij de stammen afkomstig van infecties bij volwassenen inclusief zwangere vrouwen. Voor de stammen geïsoleerd uit neonatale infecties bedraagt het resistentiepercentage 11% en onder de stammen van genitale kolonisatie is dit percentage 19,3%. Het hoogste resistentiepercentage is vooral aangetroffen voor de stammen van serotype V : %. Het resistentiepercentage tegen clindamycine bedraagt,7% : 19,2%, 8,2% en 6,% voor de stammen die respectievelijk zijn geïsoleerd bij volwassenen, neonatale infecties en genitale kolonisatie. 4
Zoals eerder vastgesteld, heeft de meerderheid van de stammen, 8%, een fenotype getoond van resistentie tegen MLS, met andere woorden van een kruisresistentie tussen de macroliden, de lincosamiden en de streptograminen. Voor 34% van de stammen resistent tegen erytromycine, is de kruisresistentie tegen clindamycine induceerbaar en voor 46% van de stammen is zij constitutief. Fenotype M werd waargenomen bij 2% van de stammen (geen kruisresistentie met de lincosamiden). Tabel 4 : : fenotypes van 36 stammen van groep B streptokokken resistent tegen erytromycine. Fenotype van R Kruisresistentie met % stammen clindamycine erythromycine-r Constitutief MLS B + 46 Induceerbaar MLS B + 34 M - 2 Sagala_tab4 Besluit Bij pasgeborenen blijft het aantal vroegtijdige infecties hoger dan het aantal laattijdige infectiegevallen maar het aantal vroegtijdige infecties zou dalen terwijl het aantal laattijdige infecties veeleer stabiel blijft. Laattijdige neonatale infecties blijven vaak gekarakteriseerd door meningitis en de isolatie van een stam van serotype III. In vergelijking met voorgaande jaren blijft de verspreiding van diagnoses van infecties bij volwassenen gelijkaardig. In tegenstelling tot stammen geïsoleerd uit neonatale infecties zijn alle serotypes met uitzondering van IV goed vertegenwoordigd in de stammen geïsoleerd bij volwassenen. Penicilline blijft het antibioticum dat de voorkeur geniet voor de profylaxe en behandeling van streptokokkeninfecties van groep B. Het opduiken van erytromycineresistentie en de karakterisering van het fenotype wijzen op een risico van ondoeltreffendheid bij de empirische behandeling of bij profylaxe met erytromycine of clindamycine, momenteel aanbevolen bij patiënten allergisch tegen penicilline. Deze evolutie rechtvaardigt de routineuze bepaling van de gevoeligheid met erytromycine en clindamycine voor de stammen die klinisch significant zijn, in het bijzonder in geval van klinisch falen. Zo nodig zal het resistentiefenotype MLS worden gekarakteriseerd. Referenties P. Melin, G.Verschraegen, L. Mahieu, G. Claeys and P. De Mol «Towards a Belgian concensus for prevention of perinatal group B streptococcal disease». Indian J Med Res 119 (supll) May, pp 197-2 Recommandations du Conseil Supérieur d Hygiène, 23 (CSH 7721): Prévention des infections périnatales à streptocoques du groupe B. http://www.health.fgov.be/csh_hgr/francais/brochures/gbs_23.pdf P. Melin, D. Keke, B. Campo, MP. Hayette, G. Christiaens and P. De Mol «Serotype distribution of clinical isolates of group B streptococci (GBS) in Belgium : isolates from neonatal infection compared to isolates from infection in adult or colonization in pregnant women.», 42 d Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), G- 1461, septembre, San Diego, USA P. Melin, J. Maquet, G. Rodriguez Cuns, MP. Hayette, G. Christiaens and P. De Mol «Antimicrobial susceptibilities of recent clinical isolates of group B streptococci (GBS) from Belgium.», 43 rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), C2-81, 14-17 septembre 23, Chicago, USA