Aanvraagformulier leerlingenvervoer Schooljaar 2018-2019 1. Gegevens leerling Familienaam Voorletters... jongen meisje Roepnaam Geboortedatum BSN Adres Postcode en woonplaats 2. Gegevens contactpersoon Relatie tot de leerling ouder pleegouder voogd verzorger Naam Adres (indien anders dan de leerling) Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mailadres IBAN-rekeningnummer... tnv.... 3. Gegevens school Naam school Locatie adres (vervoersadres) Postcode en plaats 4. Schoolsoort Basisonderwijs (BO) openbaar bijzonder* Speciaal onderwijs (SO) openbaar Bijzonder* Speciaal basisonderwijs (SBO) openbaar bijzonder* Voortgezet onderwijs (VO) openbaar bijzonder* Voortgezet speciaal openbaar bijzonder* onderwijs (VSO), cluster: 1 2 3 4 * Zie vraag 7 TOELICHTING aankruisen wat van toepassing is. Is het formulier op blz. 5 ondertekend? 1
5. Ingangsdatum leerlingenvervoer... (Voor nieuwe aanvragen tijdens het lopende schooljaar: houdt u rekening met 2 weken verwerkingstijd vanaf datum retour sturen aanvraagformulier.) 6. Afstandsgrens De gemeente Lopik hanteert een afstandsgrens van 6 kilometer. Wanneer de afstand tot de school korter is kunnen ouders geen aanspraak maken op leerlingenvervoer. De enkele afstand tussen huis en school bedraagt... kilometer. 7. Dichtstbijzijnde toegankelijke school Leerlingenvervoer vindt plaats op basis van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de soort waarop een leerling is aangewezen én van de verlangde godsdienstige richting of levensbeschouwing, dan wel de openbare school. Onderwijskundige methode worden niet als richting aangemerkt. Wanneer u afwijkt van de dichtstbijzijnde toegankelijke school vul dan onderstaande verklaring in: Verklaring afwijken van dichtstbijzijnde toegankelijke school Ondergetekende heeft overwegende bezwaren van levensbeschouwelijke of godsdienstige aard tegen de school die dichter bij huis staat omdat: Ondertekening verklaring d.d.:.. Handtekening:.. Verder invullen aanvraagformulier: - Onderdeel 8A voor Passend vervoer voor Basisonderwijs (BO), Speciale school voor basisonderwijs (SBO) en Speciaal onderwijs (SO) of - Onderdeel 8B voor Passend vervoer voor Voorgezet onderwijs (VO) en Voorgezet speciaal onderwijs (VSO) - Onderdeel 9 Eigen Bijdrage mbt gezinsinkomen - Onderdeel 10 Ondertekening aanvraagformulier 2
8 A. INVULLEN VOOR: Passend vervoer voor Basisonderwijs (BO), Speciale school voor basisonderwijs (SBO) en Speciaal onderwijs (SO) Als leerlingen door een beperking niet zelfstandig naar school kunnen reizen dan kunnen ouders leerlingenvervoer aanvragen. Uitgangspunt van leerlingenvervoer is passend vervoer. Vul onderstaande vragen in: a. Kan de leerling met de fiets naar school en wilt u b. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u c. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u d. Kan de leerling met eigen vervoer (auto) naar school worden gebracht en wilt u hiervoor een vergoeding aanvragen? (zie ook de toelichting op pagina 5) Ja Hoeveel kinderen gaat u vervoeren:. Bent u bereidt meerdere kinderen uit andere gezinnen naar de school te vervoeren? Ja/ Nee ga door naar vraag 9 e. Aangepast vervoer is noodzakelijk omdat: er een toelaatbaarheidsverklaring passend onderwijs afgegeven er een medische oorzaak is. (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) de reistijd van huis naar school met openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur en kan met het aangepast vervoer met 50% van de reistijd teruggebracht worden. (eigen ondertekende verklaring reistijd als bijlage toevoegen) openbaar vervoer ontbreekt andere redenen (verklaring als bijlage toevoegen) Leerling maakt gebruik van Rolstoel Stoelverhoger Zijn er specifieke zaken ten aanzien van uw kind die van belangrijk zijn voor de chauffeur? Schooltijden begin einde Afwijkend haal/breng adres Maandag........ Dinsdag...... Woensdag...... Donderdag...... Vrijdag...... 3
8 B. INVULLEN VOOR Passend vervoer voor Voorgezet onderwijs (VO) en Voorgezet speciaal onderwijs (VSO) Als leerlingen door een beperking niet zelfstandig naar school kunnen reizen dan kunnen ouders leerlingenvervoer aanvragen. Uitgangspunt van leerlingenvervoer is passend vervoer. Vul onderstaande vragen in: a. Heeft de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke beperking waardoor hij/zij niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken? Ja (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) Nee. Er volgt geen vergoeding op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer. U hoeft het formulier niet verder in te vullen. b. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen en wilt u Ja c. Kan de leerling met eigen vervoer (auto) naar school worden gebracht en wilt u hiervoor een vergoeding aanvragen? (zie toelichting op pagina 5) Ja Hoeveel kinderen gaat u vervoeren:. Bent u bereidt meerdere kinderen uit andere gezinnen naar de school te vervoeren? Ja/ Nee ga door naar vraag 9 d. Aangepast vervoer is noodzakelijk omdat: er een toelaatbaarheidsverklaring passend onderwijs afgegeven er een medische oorzaak is. (verklaring van een deskundige als bijlage toevoegen) de reistijd van huis naar school met openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur en kan met het aangepast vervoer met 50% van de reistijd teruggebracht worden. (verklaring reistijd als bijlage toevoegen) openbaar vervoer ontbreekt andere redenen (eigen ondertekende verklaring als bijlage toevoegen) Leerling maakt gebruik van Rolstoel Stoelverhoger Zijn er specifieke zaken ten aanzien van uw kind die van belangrijk zijn voor de chauffeur? Schooltijden begin einde Afwijkend haal/breng adres Maandag........ Dinsdag...... Woensdag...... Donderdag...... Vrijdag...... 4
9. Eigen bijdrage 9.a in te vullen bij Basisonderwijs: Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2016 is: meer dan 26.100,00 dan bedraagt de eigen bijdrage per schooljaar 535,00. minder dan 26.100,00; dan is er geen eigen bijdrage van toepassing. U dient dan wel de inkomensverklaring(en) van ouders/verzorgers mee te leveren bij dit formulier. (Op te vragen via de Belastingdienst/ Belastingtelefoon.) 9.b in te vullen bij een Speciale school voor basisonderwijs: Het belastbaar gezinsinkomen van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2016 is: meer dan 31.450,00; dan bedraagt de eigen bijdrage per schooljaar 522,00. minder dan 31.450,00; dan is er geen eigen bijdrage van toepassing. U dient dan wel de inkomensverklaring(en) van ouders/verzorgers mee te leveren bij dit formulier. (Op te vragen via de Belastingdienst/ Belastingtelefoon.) 9.c de eigen bijdrage is niet van toepassing omdat de leerling naar een andere richting gaat dan Basisonderwijs of Speciale school voor basisonderwijs. 10. Ondertekening aanvraagformulier De aanvraag is naar waarheid ingevuld: Plaats:... Datum : Handtekening: Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u sturen naar: Gemeente Lopik, t.a.v. het Breed Sociaal Loket, Raadhuisplein 1, 3411 CH Lopik. TOELICHTING In dit formulier wordt bij de vragen 8Ae, 8Ba, 8Bd en 9 om verklaringen/bijlagen gevraagd. Deze kunt u toevoegen aan dit formulier. Verklaring schoolrichting U vult deze verklaring in wanneer de gekozen school NIET de dichtst bij huis gelegen en meest toegankelijke school is. U kunt hiervoor de verklaring op pagina 2 invullen. Verklaring reistijd Wanneer u van mening bent dat de enkele reistijd met meer dan de helft bekort kan worden ten opzichte van openbaar vervoer, vult u daarvan dan een verklaring/overzicht in op eigen papier. Toelichting vraag Vergoeding eigen vervoer Indien de aanvrager de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar gemaakt worden via deze vraag. Dit betekent echter niet dat de aanvragers door deze verklaring automatisch aanspraak kunnen maken op eigen vervoer. Het college moet hiervoor toestemming geven, waarbij zij uit gaan van de goedkoopste adequate voorziening. Tevens dient aangegeven te worden hoeveel leerlingen vervoerd worden en of men bereid is leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. 5