Toetsopdracht Naam studente: Nikita van Gilst Studentnummer: 500636371 Opleiding: HBO-verpleegkunde School: Hogeschool van Amsterdam Domein Gezondheid Vak: Palliatieve zorg: Ethiek Docent: Paul Vleugels Klas: LV12-2a2 Datum: 07-06-2013
Inhoudsopgave Inleiding 3-5 - Praktijksituatie omschrijving 3 - Dilemma 3 - Vraagstelling 3 - Begrippen 3-4 - Belangen 4 - Wettelijke kader 5 - Professionele standaarden 5 Analyse 6 - Waarden en normen conflict 6 - Toepassen wettelijke kaders 6 Mening verwoorden 7 - Conclusie 7 Literatuurlijst 8 Bijlage 9-11 - Casus dhr. de Jong 10-11 2
Inleiding Het vak ethiek valt onder het overkoepelende vak palliatieve zorg, welke valt in het tweede jaar van deze studie. In de verpleegkundige praktijk komen veel lastige ethische kwesties voor. Ik denk dat het daarom ook goed is om hierbij stil te staan zodat ik later mijn opgedane kennis kan gebruiken in de praktijk. In deze toetsopdracht zal ik beginnen met het beschrijven van mijn gevonden dilemma bij de casus van dhr. de Jong. Volgend op dit dilemma, zal ik een vraagstelling formuleren die ik later zal proberen te beantwoorden. Hierop volgend zal ik de belangrijkste begrippen van ethiek uitwerken, een beschrijving geven van de verschillende belangen bij deze casus, het wettelijke kader uitwerken bij deze casus en de professionele standaarden beschrijven die van toepassing zijn op deze casus. Nadat bovengenoemde punten van de inleiding, zal ik een analyse schrijven waarbij ik het waarden en normen conflict toelicht en de wettelijke kaders toepas. Ik zal in deze toetsopdracht afsluiten met een conclusie, waarin ik antwoord zal geven op mijn vraagstelling. Praktijksituatie Zie bijlage voor de casus van dhr. de Jong. Ethisch dilemma Dhr. de Jong wel/niet mobiliseren. Vraagstelling Moet dhr. de Jong gemobiliseerd worden of moet de wens van de patiënt gerespecteerd worden door dhr. de Jong niet te mobiliseren? 3 Begrippen Moraal Bij moraal gaat het om de normen en waarden van een individu of groep. Moraal beschrijft dus eigenlijk de kijk op bepaalde kwesties door de beïnvloeding van de normen en waarden die iemand of een groep kan hebben. Hierbij is een waarde wat iedereen over het algemeen goed vindt, de grootte van de betekenis van iets of het belang waaruit iemand bepaalt welke keuze in het handelen gezien kan worden als goed. De normen zijn de regels die hieruit voortvloeien. 1-3 Voorbeeld casus: De verpleegkundige Anneke hecht aan de waarde autonomie bij een patiënt. Dit kan afgeleid worden uit het feit dat Anneke de norm nastreeft om dhr. de Jong zo goed als mogelijk te informeren zodat hij zijn eigen beslissing kan maken. Dit is het geval bij het feit dat Anneke dhr. de Jong een aantal keer informeert over het belang van het mobiliseren. Ethisch dilemma Een ethisch dilemma ontstaat wanneer belangen die voortvloeien uit waarden en normen van de betrokken individuen, met elkaar botsen. Zo wordt het maken van een beslissing lastig. 4
Voorbeeld casus: Het voorbeeld van het conflict tussen de verpleegkundige Anneke en de fysiotherapeut Johan in de casus is een ethisch dilemma. De verpleegkundige neigt meer naar de waarde autonomie, waarin ze de beslissing van het wel of niet mobiliseren meer aan dhr. de Jong wilt overlaten door hem goed te informeren. De fysiotherapeut denkt hier anders over. Hij heeft neigt meer naar de waarde zorgzaamheid. Hij weet namelijk dat het mobiliseren van de patiënt zal zorgen voor minder complicaties. Wanneer hij de patiënt onder dwang zal mobiliseren is dit een norm voortvloeiend vanuit de zorgzaamheid omdat hij wilt dat de patiënt de beste zorg krijgt. Belangen Uit de casus werd mij duidelijk dat er een aantal individuen zijn met ieder hun eigen belangen. Betrokkenen Dhr. de Jong Johan (fysiotherapeut) Anneke (verpleegkundige) Bert (huisvriend) Belang(en) Wilt graag naar huis, geen pijn meer hebben en niet mobiliseren. Wilt graag dat dhr. de Jong gaat mobiliseren, desnoods onder dwang. Wilt graag dat dhr. de Jong zelf zijn beslissingen mag maken (autonomie) maar wilt ook het beste voor dhr., het gaat tegen haar principes in om dhr. onder dwang te mobiliseren. Wilt voor dhr. zorgen maar wilt dit pas doen wanneer dhr. de Jong weer zelf naar het toilet kan. 4 Uit bovengenoemde belangen kan ik concluderen dat er zowel op intra disciplinair gebied als op interdisciplinair gebied tegenstrijdigheid is ontstaan. Allereerst het intra disciplinaire, uit de casus komt sterk naar voren dat er een tegenstrijdigheid is ontstaan tussen de belangen van de patiënt en de belangen van de hulpverleners. De verpleegkundige ziet in dat het van belang is dhr. te informeren over de goede effecten van het mobiliseren van de patiënt. Toch blijft dhr. herhalen dat hij niet gemobiliseerd wil worden maar wel naar huis wil. Ook de fysiotherapeut wil graag dat dhr. mobiliseert, dit wil hij zelfs onder dwang laten gebeuren. Daarnaast komen dhr. de Jong zijn belangen ook in conflict met de belangen van zijn huisvriend Bert. Dhr. de Jong wil namelijk graag naar huis maar Bert wil pas dat dhr. de Jong naar huis komt als dhr. weer zelfstandig naar het toilet kan. Dit kan dhr. de Jong nog niet. Daarnaast is er dus ook een tegenstrijd op het gebied van interdisciplinair niveau. Zo neigt Anneke meer naar de waarde autonomie waarbij ze graag wilt dat dhr. de Jong zelf zijn beslissingen kan maken en wenst ze ook het beste voor hem, toch gaat het tegen haar principes in dat ze dhr. onder dwang zou moeten mobiliseren. Johan daarin tegen vindt dat het van belang is dat dhr. de Jong gaat mobiliseren, al is dit onder dwang. Hier betrekt de fysiotherapeut niet de waarde autonomie maar gaat het hem meer om de beste zorg verlenen.
Wettelijke kader De WGBO (wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst) beschrijft de rechten en plichten van de patiënt in de zorg en wat de hulpverlener hierbij moet doen. In de WGBO staat in artikel 448 beschreven dat de patiënt door de hulpverlener zo goed als mogelijk geïnformeerd moet zijn over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling. Daarnaast staat in artikel 450 van dezelfde wet, dat voor verrichtingen die uitgevoerd moeten worden volgens een behandelovereenkomst, eerst de toestemming van de patiënt is vereist. Overigens zal er eerst nagegaan moeten worden of dhr. de Jong wel beslissingsbekwaam is om te besluiten tot het niet inzetten van de interventie, het mobiliseren. Dit kan gedaan worden aan de hand van het schema (uitgedeeld in de lessen)beslissingsbekwaamheid/wilsbekwaamheid. Wanneer dhr. beslissingsbekwaam is, is er volgens schema 2 (uitgedeeld in de lessen) geen interventie mogelijk. 1,5-8 Professionele standaarden In het document Nationale beroepscode van verpleegkundige en verzorgenden is terug te vinden dat het belangrijk is dat de verpleegkundige de belangen van de patiënt voorop stelt en dat men, indien noodzakelijk, opkomt voor deze belangen. Ook is het van belang dat de verpleegkundige de zorg zoveel als mogelijk afstemt op de culturele en levensbeschouwelijke opvattingen, waarden en normen, zorgbehoefte, van de patiënt. Daarnaast is het van belang dat de verpleegkundige zorg draagt voor het feit dat de patiënt de door hem/haar benodigde informatie ontvangt en begrijpt. Daarbij heeft de verpleegkundige het recht om op grond van gewetensbezwaren te weigeren om mee te werken aan bepaalde handelingen. Ten slotte vraagt de verpleegkundige de patiënt om toestemming (en/of zijn vertegenwoordiger) voordat het tot het uitvoeren van de zorg overgaat. 9 5
Analyse Waarden en normen conflict Het waarden en normen conflict wat in deze casuïstiek speelt is dat de fysiotherapeut het belangrijk vindt om dhr. de Jong te mobiliseren, desnoods onder dwang. De verpleegkundige daarin tegen vindt het belangrijk dat dhr. zo goed als mogelijk geïnformeerd is (en heeft dit ook gedaan) en dat hij hierdoor zelf zijn beslissingen kan nemen (autonomie). Ook vindt ze dat hij het beste verdiend maar gaat het tegen haar principes in om dhr. de Jong onder dwang te mobiliseren. De waarden en normen van de fysiotherapeut botsen met die van de verpleegkundige. Hierdoor ontstaat er een waarden en normen conflict op interdisciplinair niveau, zoals ik al eerder beschreef. Toepassen wettelijke kaders De verpleegkundige stelt de belangen van dhr. centraal doordat ze respecteert dat dhr. de Jong niet wilt mobiliseren. Ze heeft hem hierover meerdere malen geïnformeerd en proberen te motiveren. Hierbij is ook meerdere malen toestemming gevraagd of dhr. wilde mobiliseren, echter gaf dhr. aan dit niet te willen. Nu wilt de fysiotherapeut dhr. onder dwang mobiliseren, dit zou echter in tweestrijd zijn wanneer dhr. beslissingsbekwaam zou zijn. Dhr. mag dan zelf beslissen of hij een behandeling wil of niet. Aan te nemen is, wanneer er gekeken wordt naar het schema van beslissingsbekwaamheid, dat dhr. de Jong beslissingsbekwaam is. Dhr heeft het vermogen zelf keuzes te maken en die keuze kenbaar te maken (door te steeds te herhalen dat dhr. pijn ervaart, niet wil mobiliseren en naar huis wilt). Daarnaast lijkt het erop dat dhr. de informatie begrijpt (omdat dhr. steeds op dezelfde informatie herhaalt wat hij wilt), hier ontbreekt echter nog enige informatie over. Dhr. blijft daarbij bij zijn standpunt en waardeert hiermee op een adequate manier te informatie. Ook al ontbreekt er enige informatie omdat men in de casus aangeeft dat men niet zeker weet of dhr. sommige informatie begrepen heeft, neem ik aan dat dhr. beslissingsbekwaam is. Doordat ik dit aanneem mag er volgens schema 2 geen interventie uitgevoerd worden. Dhr. mag dus niet onder dwang gemobiliseerd worden. Ten slotte heeft de verpleegkundige gewetensbezwaren en weigert ze om dhr. onder dwang uit bed te halen. Dit mag volgens de Beroepscode. De verpleegkundige stelt tijdens een bespreking met haar collega s aan de orde dat zij een probleem heeft met de fysiotherapeut betreffende het mobiliseren van dhr. 1,5-9 6
Mening verwoorden Conclusie Ik vind dat de verpleegkundige, wanneer je kijkt naar de wettelijke kaders en de professionele standaarden dat de verpleegkundige goed gehandeld heeft. Ze heeft de patiënt meerdere malen geïnformeerd, gemotiveerd en gerespecteerd in zijn normen en waarden. Ze heeft hierbij de belangen van de patiënt centraal gezet en geprobeerd zich vast te houden aan de autonomie van de patiënt. Ook heeft ze geweigerd op gebeid van de gewetensbezwaren om mee te werken aan de interventie en bespreekt deze knelpunten met haar collega s om te kijken of zij er hetzelfde over denken. Met de manier van zorg verlenen van de fysiotherapeut ben ik het niet eens. Deze hecht te veel aan zijn eigen belangen en kijkt niet naar de belangen van de patiënt. Het zou in dit geval goed zijn als de patiënt, verpleegkundige en fysiotherapeut met elkaar in gesprek gaan en hun belangen in de vorm van normen en waarden naar elkaar duidelijk maken. Zo zou het conflict opgelost kunnen worden. Om antwoord te geven op het ethische vraagstelling Moet dhr. de Jong gemobiliseerd worden of moet de wens van de patiënt gerespecteerd worden door dhr. de Jong niet te mobiliseren? Zeg ik nee omdat dhr. wilsbekwaam is en dus zelf mag weten of hij instemt met de behandeling. 1,5-9 7
Literatuurlijst 1. Kooijman A., Vleugels P.J.M. Op zoek naar evenwicht. Morele vragen voor artsen en verpleegkundigen. Dwingeloo; Kavannah: 2008 2. Beroepshouding in de zorg: http://www.beroepshoudingindezorg.nl/page1/beroepsethiek.html 3. Eticas: http://www.ethicas.nl/1/2/waarovergaatethiek2.html 4. Werken in de ouderen geneeskunde: http://www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/specials/ethiek/omgaan-metethische-dilemmas-in-de-zorg/ 5. Rijksoverheid: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patienten-en-clienten-inde-zorg/vraag-en-antwoord/hoe-zijn-de-rechten-en-plichten-van-de-arts-en-depatient-geregeld.html 6. Register Beroepsbeoefenaren Natuurlijke gezondheidszorg: http://www.rbng.nl/userfiles/file/wetten/wgbo.pdf 7. Schema: Beslissingsbekwaamheid/wilsbekwaamheid 8. Schema 2: Het niet inzetten/staken van medische of verpleegkundige interventies. 9. Verpleegkundigen en verzorgenden: http://www.venvn.nl/portals/20/publicaties/20070112beroepscodebrochuredef. pdf 8
Bijlage Op de volgende pagina is de casus die gebruikt is bij deze toetsopdracht te vinden. 9
Casus Anneke werkt als verpleegkundige op een algemeen interne afdeling in een ziekenhuis. Zij heeft de heer de Jong enkele weken geleden opgenomen.hij is een tachtigjarige, alleenstaande man zonder familie. Hij heeft een huisvriend (Bert) die allerlei dingen voor hem regelt en hem bijstaat in de gesprekken met de behandelend arts. Bert zorgt voor alle ouderen die in de woonvorm van de heer de Jong wonen. Anneke begrijpt vanuit de informatie van de medische status dat de heer de Jong is opgenomen met hematurie. Naar aanleiding van een cystoscopie waar tijdens biopten zijn genomen wordt de diagnose niet-curabel, inoperatief blaascarcinoom gesteld. De behandelend arts, dr. Bosma, gaat samen met Anneke de heer de Jong op de hoogte gestellen van deze diagnose. Zoals u weet hebben wij verschillende onderzoeken gedaan en een stukjes weefsel weggestuurd naar het laboratorium zegt dr. Bosma, Ik kom u nu vertellen dat de uitslagen niet gunstig zijn. De heer De Jong kijkt Anneke aan en zwijgt. Dr. Bosma gaat verder: Wij kunnen helaas niets meer doen om u te genezen. U hebt kanker. Wij kunnen u wel bestralen om het bloed in uw urine te stoppen. In het begin zal u een buis hebben die via uw plasbuis uw blaas ingaat om uw blaas schoon te spoelen, maar het is te verwachten dat u te zijner tijd zonder dat buisje naar huis kan. De heer de Jong kijkt dr. Bosma aan en knikt. Begrijpt u wat de doktor zegt? vraagt Anneke. De heer de Jong knikt nu naar Anneke en zegt steeds niets. Begreep u wat de dokter u vertelde? vraagt Anneke voor een tweede keer als zij weer terug zijn op de kamer van de heer De Jong. Ja zeker, ik mag over een tijdje weer naar huis als het buis uitgehaald is zegt de heer de Jong opgewekt. Maar, hebt u ook begrepen wat het probleem is achter het bloed in uw urine? probeert Anneke verder door te vragen. Waarom vraag je dat? Je zat er toch zelf bij het gesprek en weet dat hij mij alles heeft verteld. De heer klink kortaf, maar kalm in zijn benadering met Anneke. 10 Tijdens een koffiepauze hebben Anneke en haar collega s het over de heer de Jong en hoe hij niet lijkt te begrijpen wat met hem gebeurt. Wat vinden jullie van zijn gedrag? vraagt Anneke aan haar collega s, Ik kan niet peilen of hij de boodschap niet begrijpt, of dat hij er gewoon niet over wil praten. Haar collega s herkennen wat Anneke zegt. Ik kan ook niet inschatten in hoeverre de informatie aangaande zijn prognose tot de heer de Jong doordringt zegt Henk, hij stelt er geen vragen over en wil er ook niet over praten. Ja knikt Els Hij lijkt de mentaliteit te hebben van 'wat de dokter zegt is goed' en neemt verder zelf weinig verantwoordelijkheid. Hij lijkt niet in staat adequaat aan te geven hoe hij zich voelt. Door zijn blaastumor heeft de heer de Jong een blaascapaciteit van maar 50cc. Bovendien, heeft hij last van hematurie met stolsels en blaaskrampen. Hij heeft een hematuriekatheter zónder vast spoelsysteem. Zonder katheter is hij incontinent van urine. Het ontlastingspatroon is geen probleem.
Een paar dagen later hebben Anneke en Henk avonddienst en het onderwerp van de patiënt wordt weer besproken. De heer de Jong heeft duidelijk geen ervaring met kanker ook niet in zijn familie of kennissenkring vertelt Anneke terwijl zij haar hoofd schud toen ik hem vanmiddag hielp kwam het uit dat hij niet weet wat een tumor is. Ik maak me zorgen over hem, hij maakt kanker niet bespreekbaar en zoekt hierin ook niet naar informatie of hulp. Gek hè? Ik zou stapel gek worden als ik niet zou weten wat met mij aan de hand was! antwoord Henk, Hij lijkt niet angstig, verdrietig of depressief te zijn en hij maakt zich ogenschijnlijk geen zorgen over zijn ziek-zijn. Maar zegt Anneke Ik heb niet de indruk dat hij z'n ziekte ontkent. Hij lijkt eerder erin te berusten. In de ADL geeft de heer de Jong ook aanleiding om zich zorgen te maken. Hij heeft weinig eetlust en dorst, neemt weinig initiatief tot eten en drinken en moet hierin gestimuleerd worden. Hij is af en toe misselijk. Zijn voedingstoestand is onvoldoende, hij is afgevallen en heeft ouderdomsdiabetes. De diëtiste is in consult. Een tijd na zijn opname valt de heer de Jong 's nachts uit bed en breekt zijn heup. Hiervoor krijgt hij een gammanail. De operatie is goed gelukt. De heer de Jong onderneemt geen activiteiten. Als hij door Anneke gestimuleerd wordt, wast hij hooguit zijn gezicht. Hij kan niet zelfstandig mobiliseren. Het slapen 's nachts gaat niet zo best. Hij valt hierdoor soms overdag in slaap en ligt grotendeels in bed. De heer De Jong geeft aan pijn te hebben, met name bij het mobiliseren ten gevolge van de heupfractuur. De heer de Jong herhaalt regelmatig dat hij erg graag naar huis wil. De beschikbare wijkverpleging en thuiszorg is echter onvoldoende. Bert, de huisvriend, stelt de eis dat de heer de Jong minimaal zelfstandig naar het toilet moet kunnen, voordat hij de verantwoordelijkheid op zich wil nemen om de heer de Jong thuis te verzorgen. 11 Anneke voelt zich nauw betrokken bij de zorg voor de heer de Jong en, voor haar, rijst er een probleem als de heer de Jong niet uit bed wil. Hij wil niet mobiliseren omdat het pijnlijk is, ondanks de pijnmedicatie. Ook nadat Anneke hem geïnformeerd heeft over het belang van mobiliseren na de heupoperatie en het belang van decubituspreventie (hij heeft decubitus op stuit en hielen), blijft hij niet gemotiveerd om te mobiliseren. Hij geeft dit zeer duidelijk en luidruchtig aan, vooral als de fysiotherapeut verschijnt. De heer de Jong blijft echter ook te kennen geven dolgraag naar huis te willen. Enkele dagen later geeft Anneke aan behoefte te hebben de situatie van de heer de Jong met haar collega s te bespreken om dat zij met een probleem wordt geconfronteerd. Ik kan wel janken begint Anneke. Johan, de fysiotherapeut, vindt dat de heer de Jong in z'n eigen belang uit bed gehaald moet worden, desnoods onder dwang! Ik begrijp wel dat het belangrijk is voor hem zegt Anneke Ik wordt hier zó boos over - ik zie heus ook wel in dat het in zijn belang is en dat de heer de Jong daar op de wat langere termijn mee gediend zou kunnen zijn! Toch, kan ik het niet over mijn hart verkrijgen om zo n oude man uit bed te sleuren want zo voelt het wel! Maar aan de andere kant vraag ik me af of hij wel zijn situatie overziet ik weet het gewoon niet meer! En ik vind het zo erg dat Johan mij altijd voor het blok zet!