(on)rust op de ICU Norinda Fennema
disclosure anesthesioloog-intensivist Kennemer Gasthuis Haarlem principal investigator UltiSAFE 2006 ICM MiDEX 2012 JAMA pagina 2
(on)rust op de ICU sedatie slaap DELIER Eveline van der Heiden Gabriel Jacobs pagina 3
sedatie # is sedatie belangrijk voor het comfort op de ICU? pagina 4
sedatie the best sedation is NO sedation! 2010 Gilbert R. Park, Cambridge, UK pagina 5
historie van sedatie volledige sedatie (en relaxatie) bolus versus infusie dagelijkse wake up analgo-sedatie (remifentanil) 2009 α2-agonist (dexmedetomidine) 2012 Gilbert Park 2007 patients like to be awake Palle Toft 2010 (Lancet) protocol of no sedation pagina 6
voordelen van geen sedatie minder mortaliteit minder morbiditeit (atelectase, decubitus) minder delier (benzodiazepinen, propofol?) minder post-traumatische stress stoornis! kwaliteit van zorg kostenbesparing pagina 7
voorwaarden voor geen sedatie protocol voor (geen) sedatie scholing en attitude (begeleiding) monitoring en registratie van pijn, sedatie, delier (COMFORT) titreren van medicatie (nurse driven) algemene maatregelen (rust, afleiding, oriëntatie) mobilisatie pagina 8
moderne sedatie 1. analgesie (tube-irritatie) fentanyl/ sufentanil remifentanil 2. sedatie (anxiolyse) > alleen zo nodig propofol dexmedetomidine pagina 9
dexmedetomidine (Dexdor ) selectieve α2-agonist veilig (snel, orgaanonafhankelijk, bijwerkingen) geen ademdepressie (NIV) minder kans op delier minder gestoorde slaapfysiologie relatief duur (hogere doseringen niet effectiever) mediane dosering 0,25 mcg/ kg/ uur ( 45 per dag) maximale dosering 0,50 mcg/ kg/ uur ( 90 per dag) pagina 10
slaap # is de slaap fysiologisch normaal bij IC-patiënten? pagina 11
gestoorde slaap op de icu metabole en endocriene afwijkingen hinderlijke (be)handelingen en pijn vreemde omgeving en lawaai emotionele gebeurtenissen, verdriet en angst invloed van beademing en medicatie pagina 12
slaap op de ICU de fysiologische slaap is altijd gestoord op de ICU sterke samenhang met het ziek zijn niet/ nauwelijks medicamenteus te beïnvloeden gestoorde slaap is geen risicofactor voor delier pagina 13
slaapmedicatie benzodiazepinen verhogen de kans op een delier melatonine? quetiapine (Seroquel ) Devlin 2010 olanzapine (Zyprexa ) Skrobik 2004 trazodon (Trazolan ) pipamperon (Dipiperon ) mianserine (Tolvon ) pagina 14
delier # komt delier veel voor op de ICU? pagina 15
gevolgen van delier cognitieve achteruitgang morbiditeit en mortaliteit post-traumatische stress stoornis? dure gezondheidszorg pagina 16
delier hyperactieve vorm hypoactieve vorm (stil delier) gemengde vorm CAM-ICU (Confusion Assessment Method ICU) ICDSC (IC Delirium Screening Checklist) DSM-IV: bewustzijn, cognitie, fluctuatie pagina 17
risicofactoren voor delier hogere leeftijd pre-existente cognitieve stoornissen (dementie) co-morbiditeit (vaatlijden) verslaving/ psychiatrische voorgeschiedenis sepsis/ metabole stoornissen/ trauma medicatie! I.J. Zaal 2014 Critical Care Medicine (review) pagina 18
pathogenese van delier anticholinerge activatie (medicatie) microglia (cytokinen) neuro-inflammatoire respons cerebrale schade W.A. van Gool, Lancet 2010, systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide (hypothesis) pagina 19
behandeling van delier preventie algemene maatregelen (ABCDE) nicotine TTS? lorazepam (alcoholonttrekking)? haloperidol? (atypische) neuroleptica? clonidine/ dexmedetomidine? methylfenidaat? pagina 20
ABCDE of delirium A awake (assess and manage pain) B breathing spontaneously C communication/ coordination (choice of sedation) D delirium monitoring (and management) E early mobility F family engagement www.icudelirium.org pagina 21
take home messages comfort van IC-patiënten is belangrijk praktijk van no sedation heeft grote voordelen benzodiazepinen hebben vaak bijwerkingen antipsychotica zijn bruikbaar als slaapmiddel (stil) delier komt veel voor op ICU gevolgen van delier zijn ongunstig voor patiënten preventie is de basis voor behandeling van delier hulp van een psychiater/ geriater kan nuttig zijn pagina 22
sedatie en delier Peitz 2013 Critical Care Medicine Top 10 Myths Regarding Sedation and Delirium in the ICU pagina 23