TenderWet plus Therapeutische werkzaamheid, compatibiliteit en gebruik in de dagelijkse praktijk van ziekenhuizen en artsenpraktijken Wondverzorging
Samenvatting In een observatieonderzoek bij meerdere centra werden de genezingsbevorderende werking, de compatibiliteit en het gebruik van de nieuwe TenderWet plus wondverband onderzocht in de dagelijkse praktijk van ziekenhuizen en artsenpraktijken. 17 patiënten met veelal chronische wonden, zoals been- en decubitus ulcera, werden behandeld. Bij aanvang van het onderzoek waren de wonden gemiddeld vijf maanden oud. Na gemiddeld acht dagen behandeling was er al een verbetering in de toestand van de wond te zien. Het percentage fibrinebeslag en necrose daalde tijdens de behandeling, terwijl het granulatieweefsel steeg. Tegelijkertijd namen infecties en wondpijn af. Over het algemeen waren de behandelaars en de patiënten erg tevreden over de behandeling met TenderWet plus. Het overgrote deel van de behandelaars beoordeelde de producteigenschappen als goed of zeer goed. TenderWet plus hield zelfs droge wonden voldoende vochtig bij een gemiddelde draagduur van drie dagen, en was eenvoudig te verwijderen. Respectievelijk 88% en 96% van de behandelaars beoordeelden deze eigenschappen als goed of zeer goed. Onder patiënten was de acceptatie van de behandeling met TenderWet plus ook zeer hoog. Zo noemden 87% van de behandelaars en 84% van de patiënten hun algemene indruk van de behandeling zeer goed of goed. In de meeste gevallen voldeed het product aan hun verwachtingen, of werden deze zelfs overtroffen. TenderWet plus werd geschikt bevonden in het onderzoek naar de behandeling van deels geïnfecteerde en necrotische, fibrineuze wonden, waarbij wondreiniging en het creëren van een vochtige wondomgeving essentieel zijn voor de bevordering van granulatie. Inleiding Het voornaamste verschil tussen een chronische en normaal genezende wond is het gebrek aan integriteit van de extracellulaire matrix en een verhoogde activiteit van ontstekingsprocessen. Dus een teveel aan matrixafbrekende proteases die bij chronische wonden tot 3 keer actiever zijn dan bij acute wonden (1) en een verhoogde ontstekingsactiviteit vaak veroorzaakt door infectie behoren tot de belangrijkste oorzaken van een verstoorde wondgenezing. Evenals bij intacte huid zijn ook in open chronische wonden bacteriën aanwezig. Alleen door sterke vermeerdering verstoren zij het genezingsproces. Dit wordt ook wel kritische kolonisatie of infectie genoemd. Vaak gebeurt dit in eerste instantie zonder enig teken van klinische infectie. De ontstekingsreactie op een infectie bestaat uit een toestroom van neutrofiele cellen, waarbij cytotoxische enzymen, vrije zuurstofradicalen en andere ontstekingsfactoren vrijkomen. Dit kan leiden tot een verhoogde activiteit van matrixmetalloproteïnases (1, 2). De eiwitafbrekende enzymen breken de matrixeiwitten en de voor het genezingproces noodzakelijke groeifactoren af en creëren een nieuwe wondomgeving die de groei van bacteriën bevordert en de ontstekingsfase verlengt (3). Binnen de faseaangepaste wondbehandeling is de laatste jaren een groot aantal wonden behandeld met het TenderWet wondkompres. Het superabsorberende polymeer in het kompres zit vol Ringer-oplossing. Deze oplossing wordt voortdurend aan de wond afgegeven, zodat fibrinebeslag zacht wordt en loskomt. Omgekeerd absorbeert het kompres celmateriaal en factoren die de genezing belemmeren en houdt deze vast. Deze uitwisseling is mogelijk doordat het superabsorberende materiaal de voorkeur geeft aan het eiwitbevattende wondexsudaat boven de zouthoudende Ringeroplossing (Fig.1). Op deze manier wordt de activiteit van schadelijke matrixmetalloproteïnases in het exsudaat aantoonbaar gereduceerd (4). Deze worden gebonden aan het superabsorberende materiaal en bij het verwisselen van het verband van de wond verwijderd. De kern van het TenderWet plus kompres bestaat uit polyhexanide in gebonden vorm, een van de meest veelbelovende antiseptica als het gaat om werkzaamheid, veiligheid en klinische toepassing (5). Het is in staat bacteriën in het wondverband te doden en zo herbesmetting van de wond te voorkomen. De nieuwe TenderWet plus verwijdert dan ook actief factoren die de genezing belemmeren, zoals bacteriën en MMP s, en biedt een wondomgeving die de vorming van granulatieweefsel bevordert. De flexibele afdekfolie gaat verdamping van de in het kompres opgeslagen vloeistof tegen, zodat het verband drie dagen lang op de wond kan blijven zonder dat de wond uitdroogt. Siliconen banen aan de wondzijde voorkomen verkleving aan de wond. Door zijn grote retentievermogen is TenderWet plus ook geschikt in combinatie met compressietherapie. Fig. 1: Absorptie-spoelmechanisme van TenderWet plus. Afgifte van Ringer-oplossing Absorptie van exsudaat Onderzoek met 17 patiënten bij meerdere instellingen In een observatieonderzoek waaraan in totaal 17 patiënten met uiteenlopende wonden deelnamen, zijn de werkzaamheid, de compatibiliteit en het gebruik van de nieuwe TenderWet plus onderzocht. De behandelaars hielden het behandelingsverloop gemiddeld acht dagen of gedurende drie verbandwisselingen bij, want het verband werd gemiddeld om de drie dagen verwisseld (zie Fig. 2). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 75 jaar. In de meeste gevallen (6%) beoordeelden de behandelaars de algemene conditie van de patiënt als goed, en in 8% van de gevallen zelfs als zeer goed.
In 32% van de gevallen werd de algemene conditie beoordeeld als verminderd. Het merendeel van de patiënten leed aan been- en drukulcera (Fig. 3). Van de decubitus ulcera was 6% in stadium II, 68% in stadium III en 23% in stadium IV (Fig.4). Decubitusstadium III wordt gekenmerkt door het verlies van alle huidlagen en beschadiging of necrose (dood weefsel) van onderhuids weefsel, hetgeen zich kan uitbreiden naar onderliggend spierweefsel. In stadium IV kunnen spieren en ondersteunende structuren al zijn aangetast. Botten en pezen zijn zichtbaar of tastbaar (6). Van de niet-chronische wonden was 5% veroorzaakt door een trauma en had 11% een andere oorzaak, zoals postoperatieve wonden. Interval van verbandwisselingen Frequentie 25 2 15 1 5 Fig. 2: TenderWet plus werd gemiddeld om de drie dagen verwisseld. Fig. 3: Meer dan 8% van de patiënten had chronische wonden. Fig. 4: De meeste decubitus ulcera bevonden zich in stadium III. 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen 5 dagen <5 dagen De wonden waren gemiddeld 5 maanden oud. Enkele wonden bestonden al jarenlang (2 jaar of langer) en waren zonder succes behandeld met een groot aantal wondverbanden. Van de patiënten kreeg 29% ook compressietherapie en bij 51% werden extra maatregelen getroffen om de druk te verminderen, zoals het keren van de patiënt. In enkele gevallen werd TenderWet plus ook afgedekt met een ander wondverband, veelal een absorberend kompres. Etiologie Ulcus cruris venosum (veneuze beenulcera) Ulcus cruris arteriosum (arteriële beenulcera) Ulcus cruris mixtum (arteriële/veneuze beenulcera) Decubitus 6% 19% 17% 28% Vochtige wondomgeving bevordert vorming van granulatieweefsel De laag op de achterzijde beschermt tegen verdamping van de vloeistof in het kompres. In combinatie met het hoge absorptievermogen bleef de wond voldoende droog gehouden en werd de celgenezing gestimuleerd. Drukulcera bij diabetes mellitus 9% Diabetische voet 5% Traumatische wond 5% Overige 11% Aan de hand van een puntenschaal beoordeelden de behandelaars de conditie van de wond aan het begin en aan het eind van het observatieonderzoek. Bij aanvang was meer dan de helft van de wonden bedekt met necrose en fibrinebeslag. In de loop van de behandeling nam dit af: necrose van 17% naar 1% en fibrinebeslag van 41% naar 33%. Daarentegen steeg het percentage granulatieweefsel van 35% naar 46%, en het percentage epitheelweefsel van 6% naar 11% (Fig. 5). Stadia van decubitus Aantal wonden in % 8 6 % 5% 68% 4 2 6% 23% Stadium II Stadium III Stadium IV 3% Geen gegevens
TenderWet plus beschermt de wondranden Het grote absorptie- en retentievermogen van het polyacrylaat in TenderWet gaat het vrijkomen van het wondvocht tegen als er druk op het kompres wordt uitgeoefend, bijvoorbeeld bij compressietherapie. Dit beschermt het omliggende weefsel tegen exsudaat dat vol proteases zit. Daardoor konden wondranden in de loop van de behandeling herstellen. Aan het begin van de behandeling had 71% van de wonden opvallende wondranden. Na de observatieperiode was dit slechts 62%. Geen herbesmetting doordat bacteriën in het wondverband worden gedood Het polyhexanide in het kompres doodt de in het wondvocht aanwezige bacteriën. Samen met het grote retentievermogen van TenderWet plus helpt dit herbesmetting van de wond en infecties tegen te gaan. Dit was ook te zien in de daling in infecties tijdens de behandeling. Het percentage wonden met klinische tekenen van een infectie daalde in de loop van de behandeling van 24% naar 17%. Minder pijn naarmate de wondconditie verbeterde Bij langzaam genezende wonden kan een aanhoudende ontstekingsreactie leiden tot verhoogde gevoeligheid van de wond en de omringende huid. In de loop van het onderzoek werd de pijn minder naarmate de wondconditie verbeterde (Fig. 8). Aan het begin van de behandeling leed 35% van de patiënten aan matige tot ernstige wondpijn, terwijl dit aan het eind van het onderzoek slechts 19% was. Met de wondpijn nam ook het percentage van matige tot ernstige pijn tijdens de verbandwisselingen af, van 28% aan het begin tot 11% aan het eind van de behandeling. Wondconditie % 2 % 4 % 6 % 8 % 1 % n Necrose n Fibrinebeslag n Granulatieweefsel n Epithelialisatie Fig. 5: Vorming van granulatieweefsel nam toe. Fig. 6: Beschadiging van wondranden nam af. Wondranden Aantal wonden met opvallende wondranden in % 8 7 6 5 4 3 2 1 Fig. 7: In de loop van de behandeling traden er geen nieuwe infecties op en daalde het aantal wonden met klinische tekenen van infectie. Wondinfecties 71% Aantal wonden met klinische tekenen van infecties in % 25 2 15 1 5 24% 62% 17% Wondpijn % 2 % 4 % 6 % 8 % 1 % n geen n licht n matig n ernstige wondpijn Fig. 8: Wondpijn nam in de loop van de behandeling af.
Waterdichte folie aan de achterzijde verbetert het vochtvasthoudende vermogen van de wond Het hoge absorptievermogen van het superabsorberende materiaal in het kompres samen met de bescherming tegen verdamping door de waterdichte folie aan de achterzijde van het verband zorgden voor een voldoende vochtige wondomgeving, zelfs bij droge wonden. Er waren geen gevallen waarbij het kompres was uitgedroogd na een gemiddelde draagduur van drie dagen. Respectievelijk 8% en 88% beoordeelden het absorberende en vochtvasthoudende vermogen van TenderWet plus als goed of zeer goed. Pijn tijdens verbandwisselingen % 2 % 4 % 6 % 8 % 1 % n geen n licht n matig n ernstige wondpijn Fig. 9: Verbandwisselingen waren vaker pijnloos. Vermogen om exsudaat te absorberen Vochtvasthoudend vermogen bij droge wonden Geen verkleving aan de wond De grote hoeveelheid Ringer-oplossing in het superabsorberende materiaal creëert een vochtige wondomgeving. Dit zorgt er samen met het waterafstotende oppervlak van polypropyleen voor dat het wondverband niet aan de wond en de wondomgeving plakt. Dankzij de siliconen banen aan de wondzijde is het verband eenvoudig te verwijderen. Ook beschermen deze banen de wond en wondomgeving tegen mechanisch veroorzaakte huidirritaties. De behandelaars beoordeelden de verwijderbaarheid en de huidverdraagzaamheid in 96% en 86% van de gevallen als respectievelijk goed of zeer goed. Huidverdraagzaamheid 3 48 % 17 % 1 % 41 % 45 % 1 % Verwijderbaarheid 46 % 4 8 % 1 % 51 % 45 % % % Goed aan te leggen dankzij folie aan achterzijde De flexibele folie aan de achterzijde en het zachte materiaal maken het verband goed aanlegbaar bij wonden van verschillende diepten, en zorgen dus ook voor een goed contact met het wondbed. Deze eigenschappen werden in 74% en 8% van de gevallen respectievelijk als goed en zeer goed beoordeeld. Contact met het wondbed Algemene indruk 3 % 5 % 1 Aanleggen van het verband 26 % 48 % 2 % Verwachtingen van het product Goede reacties van behandeld artsen In 92% van de gevallen noemden de behandelaars de algemene indruk van het verloop van de behandeling goed tot zeer goed. In het algemeen vonden respondenten dat het product in 52% en 24% van de gevallen naar verwachting of zelfs beter dan verwacht presteerde. Als antwoord op de vraag of ze TenderWet plus nogmaals zouden gebruiken bij vergelijkbare wonden, antwoordde 64% jazeker en 32% misschien. Slechts 4% wist zeker dat ze het product niet nogmaals zouden gebruiken. 27 % 6 % 8 % n zeer goed/beter dan verwacht n bevredigend/grotendeels zoals verwacht n onvoldoende/voldeed niet Fig. 1: Productevaluatie door behandelaars. 1 61 % 1 8 % n goed/zoals verwacht n matig/minder dan verwacht
Positieve feedback van patiënten Acceptatiegraad van met TenderWet plus behandelde patiënten was eveneens zeer hoog (Fig. 11). Respectievelijk 87% en 83% van de patiënten vonden het product goed of zeer goed wat betreft draagcomfort en compatibiliteit. Bij 62% van de patiënten voldeed het product aan de verwachtingen. Bij 15% werden de verwachtingen zelfs overtroffen. Compatibiliteit Algemene indruk 4 % 47 % 7 % Draagcomfort 3 5 % 1 Verwachtingen van het product Bespreking De conditie van de veelal chronische wonden, waarvan patiënten soms al jaren last hadden, verbeterde na een gemiddelde behandelingsduur van acht dagen. TenderWet plus verwijderde fibrinebeslag en hielp reeds bestaande infecties tegen te gaan. Deze resultaten bevestigen invitro-bevindingen die aantoonden dat TenderWet schadelijke proteases in de kern van het kompres bindt en zo de proteaseactiviteit in de wond tot wel 88% terugdringt (4). Bovendien doodt het polyhexanide in het kompres bacteriën. Deze worden ook gebonden door het superabsorberende materiaal in het kompres. Dit leidt tot een belangrijke afname van de veelvoorkomende wondbacteriën Staphylococcus aureus en Pseudmomonas aeruginosa (7). De hoeveelheid Ringer-oplossing in het kompres en de bescherming tegen verdamping door de afdekfolie hielden de wonden voldoende droog, wat de vorming van granulatieweefsel ten goede kwam. Gemiddeld kon TenderWet plus drie dagen lang op de wond blijven zonder dat het kompres uitdroogde. Door de verbeterde conditie van de wond en de wondranden nam de wondpijn af. Het hoge vochtgehalte voorkomt verkleving van TenderWet plus aan de wond, zodat de pijn bij verbandverwisseling ook afnam. Door het retentievermogen van het superabsorberende materiaal kon TenderWet plus worden gebruikt in combinatie met compressietherapie, de basis voor niet-invasieve behandeling van veneuze ulcera (8). Het gemak waarmee het verband kan worden verwijderd en de goede compatibiliteit gaf artsen en patiënten een positieve algemene indruk van de behandeling met TenderWet plus. TenderWet plus voldeed grotendeels aan hun verwachtingen of wist deze zelfs te overtreffen. n zeer goed/beter dan verwacht n bevredigend/grotendeels zoals verwacht n onvoldoende/voldeed niet Fig. 11: Patiëntenoordeel. Literatuur: 3 5 1 % 1. Trengove, N. J., Stacey, M. C., MacAuley, S., Bennett, N., Gibson, J., Burslem, F., Murphy, G. & Schultz, G. (1999) Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regen 7, 442-452 2. Wysocki, A. B., Staiano-Coico, L. & Grinnell, F. (1993) Wound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J Invest Dermatol 11, 64-68 3. Sibbald, R. G., Contreras-Ruiz, J., Coutts, P., Fierheller, M., Rothman, A. & Woo, K. (27) Bacteriology, inflammation, and healing: a study of nanocrystalline silver dressings in chronic venous leg ulcers. Adv Skin Wound Care 2, 549-58 4. Eming, S. A., Smola, H., Hartmann, B., Malchau, G., Wegner, R., Krieg, T. & SmolaHess, S. (27) Polyacrylate superabsorber inhibits MMP activity in chronic wound fluid. Biomaterials submitted 5. Hubner, N. O. & Kramer, A. (21) Review on the efficacy, safety and clinical applications of polihexanide, a modern wound antiseptic. Skin Pharmacol Physiol 23 Suppl, 17-27 n goed/zoals verwacht n matig/minder dan verwacht 15 % 6 1 % 1 % 6. Panel, E. P. (29) Prevention and Treatment of pressure ulcers: quick reference guide, Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel 7. Bruggisser, R. (25) Bacterial and fungal absorption properties of a hydrogel dressing with a superabsorbent polymer core. J Wound Care 14, 438-42 8. Gallenkemper, G., Bulling, B.-J., Kahle, B., Klüken, N., Lehnert, W., Rabe, E. & Schwahn-Schreiber, C. (2) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. Phlebologie 29, 92-11 Dr. Daniela Kaspar Abteilung Klinische Studien PAUL HARTMANN AG 89522 Heidenheim DUITSLAND E-Mail: eddy.verharen@hartmann.info
PAUL HARTMANN BV Postbus 26 65 AA Nijmegen NEDERLAND www.paulhartmann.nl www.hartmann-academie.nl