Aanbevelingen inzake Extramurale 24-uurs zorg

Aanbevelingen inzake Extramurale 24-uurs zorg In opdracht van Arcares Antoinette Bolscher Beatrijs Jansen oktober 2002 RIGO Research en Advies BV De Ruyterkade 139 1011 AC Amsterdam telefoon 020 522 11 11 telefax 020 627 68 40 http://www.rigo.nl Rapportnummer: 82580

Inhoudsopgave 1 INLEIDING 1 2 POSITIONERING EXTRAMURALE 24-UURS ZORG 3 3 PRODUCT/MARKT COMBINATIES 5 3.1 DE ZORGPAKKETTEN 5 3.2 DE WELZIJNSFUNCTIES 7 3.3 WONEN MET ZORG 7 3.4 DOELGROEP 9 3.5 ORGANISATORISCHE INFRASTRUCTUUR 9 3.6 BOUWKUNDIGE ZORGINFRASTRUCTUUR 10 3.7 DE AANBIEDERS 10 3.8 PRODUCT/MARKTCOMBINATIES 11 4 PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 13 4.1 PRODUCTGROEPEN 13 4.2 BUDGET EN KOSTEN PER CLIËNT 14 4.3 HAALBAARHEID EN VOORWAARDEN 24-UURS ZORG 14 4.4 OMSLAGPUNTEN? 15 4.5 KOSTENSOORTEN 15 4.6 KNELPUNTEN EN OPLOSSINGEN 16

INLEIDING 1 1 Inleiding In deze notitie zijn aanbevelingen voor Arcares opgenomen over Extramurale 24- uurs zorg. Basis hiervoor is de inventarisatie onder de deelnemers van de Arcareswerkgroep Buitenzorg, welke heeft geleid tot 14 door de direct betrokkenen ingevulde vragenlijsten over het eigen extramurale project en de bespreking van een concept-versie van onderhavige notitie in de Arcares-werkgroep. Achtereenvolgens komen in deze notitie aan de orde: Positionering van de extramurale 24-uurs zorg. Product/marktcombinaties. Productgroepen en bekostiging. Arcares is voornemens op basis van deze rapportage de concept-notitie Extramurale 24-uurs zorg te herijken. In dit rapport wordt op een aantal plaatsen verwezen naar deze Arcares-notitie (versie 4e concept, februari 2002).

2 INLEIDING

POSITIONERING EXTRAMURALE 24-UURS ZORG 3 2 Positionering extramurale 24-uurs zorg Uit de inventarisatie blijkt dat de extramurale 24-uurs zorg verschillend wordt ingevuld. De inhoud van de zorg (de functies die worden geboden) komt over het algemeen overeen, maar verschillend is de beschikbaarheid van de zorg: is planbare of ook onplanbare zorg mogelijk, gedurende een deel van het etmaal of het gehele etmaal, is er ook toezicht mogelijk? Daarin blijkt het te gaan om een glijdende schaal: planbare zorg gedurende de dag is in alle projecten mogelijk; meestal is dat ook het geval gedurende het gehele etmaal. Onplanbare zorg kent al meer restricties (bijvoorbeeld alleen beschikbaar gedurende het gehele etmaal voor aanleunwoningen). Toezicht is in minder projecten mogelijk, en is ook gekoppeld aan restricties (bijvoorbeeld gekoppeld aan begeleid wonen). In de Arcares-notitie wordt gezocht naar de specifieke positionering van de extramurale 24-uurs zorg tussen de thuiszorg en de intramurale zorg. Onze conclusie uit de inventarisatie is dat er sprake is van een glijdende schaal in de zorg, waarbij de extramurale 24-uurs zorg in een aantal situaties kenmerken heeft van de traditionele thuiszorg en in een aantal situaties van de traditionele intramurale zorg. Er is een diffuse afbakening. Ons inziens zou er, vooral ook in het licht van de functionele aanspraken per 2003, niet zozeer gezocht moeten worden naar een positionering van de extramurale 24-uurs zorg ten opzichte van thuiszorg en intramurale zorg, maar naar een beschrijving van zorg in product/marktcombinaties, die de gehele range van zorgfuncties omvat. Voor de positionering van de zorg geboden door de leden van Arcares kan dan worden nagegaan welke kansen/sterke kanten zij hebben voor zorgverlening in deze range. Onderstaand wordt vanuit deze gedachte een eerste uitwerking gegeven voor de extramurale 24-uurs zorg in deze product/marktcombinaties.

4 POSITIONERING EXTRAMURALE 24-UURS ZORG

PRODUCT/MARKT COMBINATIES 5 3 Product/markt combinaties In de praktijk is er een grote verscheidenheid aan extramurale 24-uurs zorg. De belangrijkste kenmerken zijn: Wat wordt geboden: zorg- en welzijnsfuncties Wanneer: de beschikbaarheid van (24-uurs) zorg Waar: de woonsituatie van de cliënt Aan wie: de doelgroep Hoe: de organisatorische en bouwkundige infrastructuur Hieronder zijn de kenmerken nader omschreven. In de tabel is aan de hand van deze kenmerken een aanzet voor product/marktcombinaties weergegeven. 3.1 De zorgpakketten Bij zorg kan onderscheid worden gemaakt naar de aard, de inhoud en de omvang van de zorg. De aard geeft aan welke functie wordt geboden; de inhoud geeft een nadere verbijzondering van deze functie; de omvang betreft de intensiteit van de zorg (aantal uren). Wij gaan ervan uit dat voor een zorgpakket het meest kenmerkende is de soort functies die hierin zijn onder gebracht (aard en inhoud van de zorg). De omvang/intensiteit van de zorg speelt met name bij de bekostiging een rol (het onderscheiden van verschillende zorgzwaarteklassen). Vanuit deze optiek zijn er wat betreft het aanbieden van functies grofweg twee pakketten te onderscheiden: Basiszorg: deze omvat de functies huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding en verpleging (tot niveau 4). Gespecialiseerde verpleging, activerende begeleiding 1 en behandeling maakt hier voetnoot 1 Afhankelijk van de invulling van het begrip activerende begeleiding hoort dit bij de basiszorg of complexe zorg. Wij rekenen het hier bij de complexe zorg omdat we uitgaan van een onderscheid tussen beide zorgvormen in de mate van complexiteit en gespeciali-

6 PRODUCT/MARKT COMBINATIES geen onderdeel van uit. Dit pakket is wat nu vaak extramurale verzorgingshuiszorg wordt genoemd. Zorg buiten het basispakket maakt in een aantal situaties geen onderdeel uit van het aanbod van de zorgaanbieder. Soms wordt het dan door de organisatie zelf ingekocht bij een andere aanbieder (thuiszorg of verpleeghuis). Complexe zorg: bovenop de mogelijkheid van het basispakket wordt er gespecialiseerde verpleging en activerende begeleiding geboden. Ook behandeling maakt onderdeel uit van het aanbod (consultfunctie verpleeghuisarts en/of regie en/of uitvoering behandeling door verpleeghuisarts). Dit pakket is wat nu vaak extramurale verpleeghuiszorg wordt genoemd. De meeste zorgfuncties worden dus zowel in de basiszorg als in de complexe zorg geboden. Het onderscheid betreft de mate van gespecialiseerdheid / complexiteit van zorg en de functie behandeling. Basiszorg Complexe zorg Huishoudelijke verzorging Persoonlijke verzorging Verpleging Ondersteunende begeleiding Basiszorg, én Activerende begeleiding Gespecialiseerde verpleging Behandeling Zodra er meerdere functies worden geboden bestaat er behoefte aan coördinatie en regie. Naarmate de zorg complexer wordt neemt de noodzaak van coördinatie toe in die zin dat de coördinatie niet alleen de zorg is van één persoon die de afstemming in de zorg regelt, maar dat er bijvoorbeeld ook behoefte is aan multidisciplinair overleg van de verschillende betrokken professionals. Deze coördinatie en regie is niet als aparte AWBZ-functie benoemd, maar is wel inherent aan de zorg, om de samenhang in het totaal aan te brengen en te bewaken (het geheel is meer dan de som der delen). In enkele projecten is coördinatie en regie het belangrijkste product dat wordt geboden: de zorg wordt centraal gecoördineerd en eventueel ingekocht door zorgcoördinatoren of er wordt gewerkt met zorgbemiddelaars. seerdheid van de zorg. Zoals het begrip nu in de praktijk wordt gedefinieerd, zou het onderdeel uitmaken van de basiszorg (activiteitenbegeleiding, recreatieve activiteiten). In de definiëring van de nieuwe aanspraken lijkt de functie activerende begeleiding echter meer een gespecialiseerde vorm van begeleiding, gericht op het ingrijpen op de beperking of handicap.

PRODUCT/MARKT COMBINATIES 7 3.2 De welzijnsfuncties De welzijnsfuncties kunnen worden onderverdeeld in: Haalfuncties: dagactiviteiten, restaurant, pedicure, kapper, et cetera. Brengfuncties: ouderenadviseur, alarmering, maaltijden, was/linnenverzorging, boodschappendienst, klussen in huis. Voor bewoners van geclusterde woonvormen zijn de welzijnsfuncties meestal bij de hand. Voor bewoners van aanleunwoningen dichtbij en voor bewoners in de wijk kunnen de haalfuncties wat verder weg zijn. Doorgaans zijn de meeste functies beschikbaar. De aard van de adviesfunctie kan verschillen: passief (geven van advies) of actief (bemiddelen of regelen voor de cliënt). De functies zijn in de meeste situaties beschikbaar zowel voor AWBZ-geïndiceerden als voor niet-geïndiceerden. De laatste categorie kan gebruik maken van de functies via bijvoorbeeld een abonnement of er wordt een eigen bijdrage of de volledige kostprijs betaald. De inventarisatie onder de projecten extramurale zorg heeft geen duidelijk beeld gegeven of/welke welzijnsfuncties zorggerelateerd zijn. In het algemeen lijkt de koppeling gelegd te worden met de zorgindicatie: is een cliënt geïndiceerd voor AWBZ-zorg, dan zijn de welzijnsfuncties zorggerelateerd. Is er geen zorgindicatie, dan zijn de welzijnsfuncties niet zorggerelateerd. 3.3 Wonen met zorg 3.3.1 Beschikbaarheid 24-uurs zorg Uit de inventarisatie is gebleken is dat 24-uurs zorg in feite een containerbegrip is en dat het in de verschillende projecten een verschillende invulling heeft: met name de beschikbaarheid van de zorg varieert. Het kan gaan om: Zorg op afspraak: planbare zorg, waaronder in ieder geval huishoudelijke verzorging en vaak een groot deel van de persoonlijke verzorging. Zorg op afroep: onplanbare zorg. De omvang van de zorg op afroep kan verschillen. Soms gaat het erom dat zorg in principe beschikbaar is (de persoonlijke zorg wordt geleverd op het moment dat het de cliënt het beste schikt), soms is het alleen voor die zorg die lastig te plannen is zoals naar het toilet gaan e.d. Zorg bij calamiteiten: zorg in noodsituaties, bijvoorbeeld uit bed vallen. Vaak gaat dit via alarmering. Zorg door middel van (24-uurs) toezicht. Toezicht houdt in dat de zorg voortdurend in de nabijheid is en daardoor direct aanwezig. Bijvoorbeeld doordat regelmatig rondes worden gehouden langs cliënten, indien nodig wordt hulp verleend. Dit gebeurt vooral bij ouderen met psychogeriatrische problemen. Bij zorg op afroep en bij calamiteiten ligt het initiatief bij de cliënt. Zorg op afspraak gebeurt in overleg en bij toezicht ligt het initiatief bij de hulpverlening.

8 PRODUCT/MARKT COMBINATIES 3.3.2 Woonsituatie Voor de woonsituatie blijkt uit de inventarisatie een kenmerkend onderscheid te zijn: Niet-complexgebonden: verspreid wonen in de wijk. Complexgebonden/geclusterde woonvorm: (woonzorgcomplex, aanleunwoningen, kleinschalig groepswonen; wonen en zorg onder- één-dak ). In de notitie van Arcares wordt ook gesproken over een derde vorm: de mogelijkheid van 24-uurs zorg binnen een bepaalde straal van een zorgpost. In de inventarisatie is deze vorm niet naar voren gekomen. 3.3.3 Wonen met zorg in de praktijk Het vóórkomen In de praktijk is de beschikbaarheid van de 24-uurs zorg sterk afhankelijk van de woonsituatie (waar woont de cliënt). Zorg op afspraak (planbare zorg) overdag en s avonds is doorgaans overal mogelijk, zowel complexgebonden als in de wijk; gedurende het etmaal alleen in enkele projecten. Zorg op afroep gedurende het etmaal in de wijk wordt nu, op enkele uitzonderingen na, niet aangeboden. Zorg op afroep wordt praktisch alleen geboden als wonen en zorg zich onder-één-dak bevinden (verbindingsgang tussen intramuraal zorgcentrum en aanleunwoningen; woonzorgcomplex). 24-uurs toezicht vindt per definitie alleen complexgebonden plaats. De voorwaarden 24-uurs zorg op afroep en 24-uurs toezicht lijken in de meeste projecten alleen mogelijk in woonzorgcomplexen of kleinschalige woonvormen met een minimumomvang van 30 cliënten met een intensieve zorgvraag (kans op zorg s nachts). Incidenteel zijn er projecten die andere afspraken kunnen maken met het zorgkantoor, waardoor een kleinere schaal mogelijk is. In enkele projecten waar de zorg op afroep wel gedurende 24 uur per etmaal in de wijk wordt geboden, betreft dit een groep van ca. 120 cliënten. Er wordt gewerkt vanuit zorgsteunpunten in de wijk. Het nu en de toekomst Hier doet zich een discrepantie voor tussen het toekomstbeeld van Arcares en de huidige werkelijkheid. In de notitie van Arcares hoort (de mogelijkheid van) 24-uurs zorg in de wijk (op afspraak en op afroep) expliciet bij de extramurale 24-uurs zorg. Binnen de huidige situatie blijkt deze zorgverlening, gegeven enkele situaties waar dit wél gebeurt, wel mogelijk, maar (nog) niet veel voor te komen. Dat het niet veel voorkomt lijkt te maken te hebben met bijvoorbeeld:

PRODUCT/MARKT COMBINATIES 9 Het niet gewend zijn als intramurale zorginstelling om de zorg buiten de muren te leveren; men kampt met vragen wat betreft o Logistiek proces/organisatie van de zorg. o Cultuuromslag die een andere werkwijze vraagt. o Veiligheid van het personeel in de avond en nacht. o Omvang van het cliëntenbestand (welke omvang is nodig; hoe realiseer je die omvang). o Samenwerking met de thuiszorgorganisatie of concurrentie. De kosten van de zorg c.q. het tarief; men heeft in veel gevallen geen zicht op de feitelijke kosten; men kan onvoldoende afspraken maken met het zorgkantoor om de zorg kostendekkend te kunnen bieden. Voor de toekomst lijken er twee opties te zijn: 1 Uitgangspunt is dat de 24-uurs extramurale zorg wordt gekoppeld aan een complexgebonden woonvorm. 2 Uitgangspunt is dat de extramurale 24-uurs zorg ook in de wijk mogelijk is (eventueel gekoppeld aan een straal rondom een zorgsteunpunt/zorgcomplex); om deze situatie te realiseren moet er nog e.e.a. gebeuren (de diverse knelpunten die hier nu nog voor blijken te bestaan, moeten worden opgelost: organisaties moeten weten hoe deze zorg kan worden geboden; het tarief moet toereikend zijn et cetera). 3.4 Doelgroep De overeenkomst in de doelgroep is dat het gaat om kwetsbare ouderen, die welzijnsdiensten en zorg nodig hebben. Een uitzondering hierop zijn de woonzorgcomplexen, waar in een deel van de complexen ook mensen zonder zorgindicatie en/of behoefte aan welzijnsdiensten wonen. Verder is er een grote variatie in de doelgroep. De range is planbare basiszorg met een maximum van 3 uur per dag tot de mogelijkheid van 24-uurs zorg op afroep of toezicht. De regelgeving maakt het mogelijk ook zorg te gaan verlenen aan andere doelgroepen dan ouderen: mensen met een verstandelijke handicap, mensen met een lichamelijke handicap en mensen met GGZ-problematiek. Om wijkgebonden 24- uurs zorg mogelijk te maken kan dit een lonkend perspectief zijn. Daartegenover staat dat nieuwe doelgroepen ook specifieke vragen hebben, waarvoor de huidige verzorgings- en verpleeghuizen geen deskundigheid in huis hebben. Samenwerking ligt dan in de rede. 3.5 Organisatorische infrastructuur Onder organisatorische infrastructuur verstaan we hier de aanwezigheid en beschikbaarheid van een team, dat de zorg (en welzijnsdiensten) verleent. Het is verschillend per product/marktcombinatie of het team ter plekke beschikbaar is en/of 24 uur per dag beschikbaar. Voor cliënten die verspreid in de wijk wonen, is het

10 PRODUCT/MARKT COMBINATIES zorgteam niet ter plekke. Voor cliënten die in woonzorgcomplexen wonen verschilt dit nu in de praktijk. Bij een deel van de aanleunwoningen en wooncomplexen is er een team dat overdag en eventueel s avonds aanwezig is (zelfstandig team of vanuit intramuraal zorgcentrum). In een deel van de woonzorgcomplexen is er 24 uur per dag een team aanwezig. Een aandachtspunt is de calamiteitenzorg. Als vanuit een zorgcomplex calamiteitenzorg en/of zorg op afroep wordt geboden in de wijk, is er in principe altijd een tweede medewerker nodig. Eventueel kan dit via een slaapwacht. Mogelijk kan domotica op termijn hierin het nodige gaan betekenen, bijvoorbeeld intelligente spreek/luisterverbindingen en sensoren die een signaal geven als iemand uit bed gaat of de kamer/het appartement verlaat. 3.6 Bouwkundige zorginfrastructuur Bouwkundige zorginfrastructuur kan worden onderscheiden in Wijkgebonden (activiteitencentrum, informatiebalie, kantoorruimte/teampost, restaurant et cetera). Complexgebonden (idem als wijkgebonden, en: ruimte voor tijdelijke opname, groepsverzorging, dagopvang, verbindingsgang, slaapwachtruimte et cetera). Woninggebonden (levensloopbestendigheid, til-apparatuur et cetera). Voor de wijk- en complexgebonden infrastructuur wordt in een aantal situaties gebruik gemaakt van bestaande voorzieningen in een intramuraal zorgcentrum. 3.7 De aanbieders 3.7.1 Samenwerking of concurrentie Er vindt tussen de aanbieders zowel samenwerking als concurrentie plaats bij de extramurale 24-uurs zorg. Samenwerking vanuit het motief: gebruik maken van elkaars kwaliteiten en capaciteiten (bijvoorbeeld: in een woonzorgcomplex biedt de thuiszorg de planbare zorg, vanuit de intramurale zorginstelling wordt de onplanbare zorg geboden). Samenwerking om het draagvlak te vergroten (aantal cliënten, meer mogelijkheden in het logistieke proces). Er vindt, naast samenwerking met collega-zorgaanbieders, veel samenwerking plaats met woningcorporaties en welzijnsorganisaties. Concurrentie lijkt minder vaak voor te komen. Er zijn echter situaties waarin gesteld wordt dat het eigen product zo specifiek is dat alleen deze aanbieder dat kan leveren: de aanbieder wil zich onderscheiden ten opzichte van andere. Ander argument is dat op deze manier een voldoende omvang in cliëntenbestand kan worden bereikt om de overheadkosten af te dekken (in andere situaties wordt dit ook gehanteerd als argument vóór samenwerking). 3.7.2 Een smal of een breed aanbod? Een deel van de verzorgingshuizen levert nu alleen basiszorg. Als er meer nodig is, wordt dit geleverd door een andere organisatie. In dat geval komen twee organisaties over de vloer: het verzorgingshuis voor de basiszorg en de thuiszorg of een verpleeghuis voor de complexe zorg. De vraag is of deze verzorgingshuizen zich op

termijn uit de markt prijzen. Voor de cliënt en uit het oogpunt van de zorgtoewijzing heeft het kunnen bieden van een totaalpakket aan zorg voordelen. Dit is mogelijk door deze deskundigheid zelf in huis te halen of door met onderaannemers te werken (zoals nu al soms gebeurt). PRODUCT/MARKT COMBINATIES 11 3.8 Product/marktcombinaties De woonvorm en de beschikbaarheid van zorg zijn in onze optiek belangrijke onderscheiden kenmerken voor het nader bepalen van de product/marktcombinaties. In onderstaande tabel is dit nader uitgewerkt. De woonvormen zijn daarbij uitgesplitst naar: Niet-complexgebonden: gewoon wonen. Complex-gebonden: o Verzorgd wonen (aanleunwoningen, woon[zorg]complexen). o Beschermd wonen, kleinschalig groepswonen.

12 PRODUCT/MARKT COMBINATIES Tabel: Product/marktcombinaties Niet-complexgebonden Complex-gebonden Gewoon wonen wonen, groeps- Beschermd kleinschalig wonen Verzorgd wonen (aanleunwoningen, woon[zorg]complexen) Zorgfuncties Basiszorg centraal, complexe zorg mogelijk Basiszorg centraal, complexe zorg mogelijk 2 Basiszorg en complexe zorg Zorg op afspraak Ja (in principe alleen overdag en s avonds) Ja (in principe alleen overdag en s avonds) Ja (heel etmaal) Zorg op afroep Nee Ja 3 Ja Toezicht Nee Nee Ja Calamiteitenzorg Ja, langere wachttijd 4 Ja Ja Welzijnsfuncties Verder weg Dichtbij of ter plekke Ter plekke Coördinatie/regie Informatie en advies Informatie, advies en zo nodig regelen Informatie, advies en zo nodig regelen Organisatorische infrastructuur Ja (al dan niet zelfstandig) Ja (al dan niet zelfstandig) Ja Bouwkundige infrastructuur Soms (wijk en/of woninggebonden) Soms (complex en / of woninggebonden) Ja (complex en / of woninggebonden) Doelgroep Tijdelijke of chronische zorgvraag, eigen regie. Contraindicatie: dementie Chronische zorgvraag; nog redelijke mate van eigen regie. Contra-indicatie: zwaardere dementie Chronische zorgvraag; geen of beperktere mate van eigen regie. voetnoot 2 NB: Uit de inventarisatie blijkt: in aantal projecten wel complexe zorg mogelijk bovenop de basiszorg, in andere niet mogelijk 3 NB: Uit de inventarisatie blijkt: in aantal projecten wel, in andere niet mogelijk 4 NB: Uit de inventarisatie blijkt: in aantal projecten wel, in andere niet mogelijk

PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 13 4 Productgroepen en bekostiging 4.1 Productgroepen De product/marktcombinaties kunnen worden vertaald in een aantal productgroepen voor bekostiging vanuit de AWBZ. Voor bekostiging zijn de meest onderscheidende productkenmerken: De aard en inhoud van de zorg: alleen basiszorg of basiszorg en complexe zorg (bepalend voor inzet deskundigheid en uurtarief). De beschikbaarheid van de 24-uurszorg: op afspraak (planbaar), op afroep (onplanbaar), toezicht en/of calamiteitenzorg. Als alle zorg planbaar is, is er meestal geen zorg s nachts nodig (uitgezonderd terminale zorg). Als zorg op afroep nodig is, is dit naar verwachting ook s avonds nodig en soms ook s nachts. Als er toezicht nodig is, is dit in principe 24 uur per etmaal nodig. In totaal leidt dit tot zes productgroepen zie onderstaande tabel. In de tweede rij is aangegeven met welke woonvorm de productgroepen grofweg corresponderen. Tabel: Productgroepen Op afspraak + calamiteiten Gewoon wonen Op afspraak, op afroep + calamiteiten Verzorgd wonen Op afspraak, op afroep, toezicht + calamiteiten Beschermd wonen / kleinschalig groepswonen Basiszorg 1 3 5 Basiszorg + complexe zorg 2 4 6

14 PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING Om de intensiteit van zorg in het tarief tot uitdrukking te laten komen zou per productgroep een aantal zorgzwaarteklassen bepaald kunnen worden voor de bekostiging (naar uren en/of dagdelen). In hoofdstuk 3 is aangegeven welke functies de basiszorg en complexe zorg omvatten. In het tarief van de verschillende functies moeten ook de kosten voor de coördinatie- en regiefunctie worden opgenomen. Volgens de Arcares-notitie vallen de productgroepen 1 en 2 niet onder extramurale 24-uurs zorg. Uit de inventarisatie blijken deze groepen wel te worden geboden onder de noemer extramurale 24-uurs zorg. (De calamiteitenzorg wordt daarbij niet altijd geboden.) 4.2 Budget en kosten per cliënt Uit de inventarisatie blijkt dat het beschikbare budget per cliënt sterk verschilt in de verschillende projecten. Dit kan te maken hebben met: het aantal cliënten dat sterk uiteenloopt, hetgeen wordt geleverd verschilt (inhoud zorgpakket, alleen extramurale verzorgingshuiszorg of ook [aanvullende] verpleeghuiszorg, doelgroep, voorzieningen). De indruk bestaat dat projecten vaak geen zicht hebben op de feitelijke kosten. Voor een deel van de projecten zijn de formeel beschikbare middelen kostendekkend, voor een iets kleiner deel zijn de middelen niet kostendekkend. De vraag is wat in een project als uitgangspunt wordt genomen: het budget, waarop het aanbod wordt aangepast; of het aanbod dat men wil leveren met eventueel een niet-kostendekkende exploitatie is als gevolg. Een meer eenduidige omschrijving van de inhoud van het product (wat hoort er nu wel en niet bij, bijvoorbeeld waakfunctie, welzijnsfuncties, overheadkosten) en een daarop afgestemde bekostiging lijkt geboden. 4.3 Haalbaarheid en voorwaarden 24-uurs zorg Bij de haalbaarheid van 24-uurszorg zijn er drie aandachtspunten: Complex-gebonden versus niet-complexgebonden zorg. Fluctuaties in aantal cliënten. 24-uurs beschikbaarheid. Complexgebonden zorg (zorg-onder-één-dak) is eenvoudiger te organiseren dan niet-complexgebonden zorg (zorg in de wijk). Dat leidt ertoe dat in de projecten extramurale 24-uurs zorg veelal alleen in de vorm zorg op afspraak in de wijk wordt geboden: veel projecten stellen een grens bij zorg op afroep in de wijk. Complexgebonden is zorg op afroep en toezicht, ook gedurende het gehele etmaal, beter te organiseren. Dat grenzen worden gesteld aan de zorg in de wijk hangt samen met het feit dat het aantal cliënten fluctueert. Dat doet zich vooral voor in de wijk en in complexen waar geen afspraken zijn over woningtoewijzing. Het aantal cliënten met een geindiceerde zorgvraag, en daarmee het aantal personeelsleden dat nodig is, kan dan sterk wisselen. Andere aspecten die een rol spelen bij het stellen van een grens aan de zorg in de wijk zijn de veiligheid van medewerkers en het punt van het vervoer

PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 15 (dat is mede een reden om het onder-één-dak-principe te hanteren bij zorg op afroep gedurende het etmaal; de aanwezigheid van een verbindingsgang kan bepalend zijn). 24-uurs beschikbaarheid van een team is grofweg gezien financieel alleen haalbaar en doelmatig bij een minimum aantal van 30 cliënten. Het aantal kan mogelijk iets kleiner zijn als cliënten in een hoge zorgzwaarteklasse geclusterd wonen (bijvoorbeeld kleinschalig groepswonen dementerenden). 24-uurs beschikbaarheid van een team (voor zorg op afroep of toezicht) wordt nu (bijna) alleen in complexgebonden woonvormen geleverd. Om ook als uitvalsbasis voor de wijk te dienen, is een tweede nachtdienst nodig (eventueel slaapwacht). De belangrijkste voorwaarden voor de haalbaarheid van 24-uurs zorg zijn op basis van de huidige praktijkervaringen dus: Grenzen aan de zorg op afroep in de wijk. Een minimum aantal cliënten. 4.4 Omslagpunten? Behalve het vraagstuk van financiële haalbaarheid, waarbij het gaat om een evenwicht tussen draagvlak van het project (aantal cliënten), het aanbod en het budget, kan ook de vraag gesteld worden of er gewerkt zou moeten worden met omslagpunten. Wanneer is de grens bereikt van de extramurale zorg en ligt intramurale zorg in de rede? Bij die grens kan het gaan om zorginhoudelijke criteria en/of om doelmatigheidscriteria. Vanuit zorginhoudelijke optiek ligt de grens met name bij de noodzaak van structureel 24-uurs toezicht (bijvoorbeeld als iemand een gevaar is voor zichzelf, dwaalgedrag vertoont, niet meer zelf de regie over zijn leven kan voeren, voortdurende hulp nodig heeft bij de dagstructurering). Vanuit het oogpunt van doelmatigheid zal het omslagpunt gezocht worden daar waar de kosten voor de extramurale zorg structureel uitstijgen boven de kosten van intramurale zorg. 4.5 Kostensoorten In de extramurale zorg is een aantal kostensoorten te onderscheiden: Directe zorg. Indirecte zorg (bijvoorbeeld teamleider, reistijd, overleg, coördinatie en regie). Organisatorische infrastructuur: aanwezigheid en beschikbaarheid voor zorg op afroep en evt. toezicht. Bouwkundige zorginfrastructuur. De bekostiging van de extramurale zorg bevindt zich in een overgangsfase. Dat is ook te merken aan de onderzochte projecten. Grofweg zijn er twee vormen van bekostiging aangetroffen: Budgetfinanciering op basis van een collectiviteit (o.a. reikwijdteregeling). Urenfinanciering (beleidsregel extramurale zorg). In de bekostigingssystemen wordt anders omgegaan met de kostensoorten.

16 PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING Een aanzienlijk deel van de onderzochte projecten wordt bekostigd op basis van een budget. Het budget bestaat bijvoorbeeld uit 750.000 gulden: 30 extramurale verzorgingshuisplaatsen à raison van 25.000 gulden (er wordt nog weinig in euro s gerekend). Er wordt vanuit gegaan dat dit een gemiddelde is en er vindt vaak geen nacalculatie plaats. De organisaties zijn verder vrij in de besteding. Ook indirecte kosten kunnen hieruit worden betaald (exploitatie recreatieruimte, overheadkosten zorg, vaste lasten welzijnsactiviteiten). Of het budget voldoende is, hangt vooral af van het aantal cliënten. In een woon(zorg)complex moet sprake zijn van een minimum aantal cliënten wil een apart team financieel haalbaar zijn. Een klein deel van de onderzochte projecten wordt bekostigd op basis van uren (x aantal uren verzorging, x aantal uren begeleiding, x aantal uren verpleging). Op zich is er zo ook een budget beschikbaar. Het budget is echter geoormerkt en de geleverde uren moeten worden verantwoord. Nu is er nog geen nacalculatie. In principe gebeurt dit wel vanaf 2003. In beide gevallen vindt er soms stapeling van budgetten plaats: bovenop het budget voor extramurale verzorgingshuiszorg (en soms verpleeghuiszorg) is er budget voor thuiszorg beschikbaar voor cliënten die hiervoor zijn geïndiceerd. In een aantal gevallen is er ook sprake van een gemeentelijke bijdrage. Het onderscheid tussen budgetfinanciering en kostenfinanciering kan een aandachtspunt zijn in de kostenanalyse die Arcares doet in het kader van het project bekostiging. 4.6 Knelpunten en oplossingen Huidige en mogelijk toekomstige problemen in de bekostiging hebben te maken met tariefhoogte en tariefsamenstelling. Het gaat om: 1. Indirecte kosten In een deel van de huidige projecten, die bekostigd worden via de beleidsregels extramurale zorg, is men van mening dat in het tarief te weinig rekening wordt gehouden met de indirecte kosten en dat derhalve ophoging van de tarieven noodzakelijk is. 2. Bouwkundige infrastructuur Of en in hoeverre de bekostiging van de bouwkundige infrastructuur nu of in de toekomst een knelpunt is, verschilt. Voor nieuwe projecten is de regeling zorginfrastructuur van het CBZ de oplossing. Daarmee zijn ook de exploitatiekosten voor huur gedekt voor welzijnsdiensten. Bestaande projecten, die gerealiseerd zijn voor de invoering van de regeling, kunnen in de problemen komen. Voor een belangrijk deel wordt hier de bouwkundige infrastructuur betaald uit het all-in budget, dat op termijn waarschijnlijk niet meer zal bestaan. Voor deze gevallen zou de regeling zorginfrastructuur met terugwerkende kracht van toepassing kunnen zijn. Als er op termijn een volledige scheiding van wonen en zorg zou komen (waar Arcares voor pleit), is een andere oplossing nodig. Hiervoor zijn grofweg drie alternatieven:

PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 17 De cliënt betaalt. Bijvoorbeeld via de servicekosten (met de mogelijkheid van huur- of zorgsubsidie) of PGB. De aanbieder huurt van de corporatie en krijgt de kosten verdisconteerd in het tarief. Een minimum aantal cliënten is nodig om zorgteam en zorginfrastructuur haalbaar te maken. Voorwaarde is daarom dat er afspraken te maken zijn over woningtoewijzing. De aanbieder huurt van de corporatie en krijgt dit vergoed via een zorginfrastructuurregeling. De zorginfrastructuurregeling zou daarop afgestemd kunnen worden (louter exploitatieregeling voor aanbieders AWBZ), eventueel in combinatie met een exploitatieregeling voor aanbieders van welzijnsdiensten (via Dienstenwet). Alle drie de varianten zijn mogelijk bij een PVB. De vraag is wat er gebeurt als de aanbieder of corporatie te weinig cliënten heeft om de bouwkundige infrastructuur rendabel te laten zijn. Is dit voor risico van de aanbieder, verhuurder, de AWBZ of de cliënt? Bouwkundige zorginfrastructuur is altijd nodig. In het geval de zorg wordt verleend vanuit een intramuraal centrum, kan wellicht gebruik worden gemaakt van de infrastructuur in het zorgcentrum. 3. Personele en materiële kosten welzijnsfuncties Op dit moment wordt er verschillend omgegaan met de personele en materiële kosten voor welzijnsfuncties. Er is in de praktijk geen eenduidigheid welke welzijnsfuncties wel en niet in het budget zijn verdisconteerd. Zowel instellingen als zorgkantoren lijken hier verschillend mee om te gaan. Daarbij speelt ook nog dat in een aantal situaties gemeenten een bijdrage ter beschikking stellen (voor nietzorggeïndiceerden), in andere gemeenten is dat niet het geval. Grote lijn lijkt te zijn dat cliënten die zorggeïndiceerd zijn, voor rekening van de AWBZ gebruik kunnen maken van welzijnsfuncties die worden gerekend tot de AWBZ, cliënten die zorggeïndiceerd zijn een eigen bijdrage betalen voor diensten die niet tot de AWBZ worden gerekend, en cliënten die niet-zorggeïndiceerd zijn een eigen bijdrage/kostprijs betalen voor welzijnsfuncties, al dan niet via een serviceabonnement. Het roept in de praktijk verwarring en vragen op dat voor de bekostiging van zowel de bouwkundige infrastructuur als de personele en materiële middelen voor welzijnsdiensten een onderscheid wordt gemaakt tussen wel- en nietzorggeïndiceerden. In de wijk en veel woonzorgcomplexen wonen wel- en nietzorggeïndiceerden door elkaar en zij nemen vaak gezamenlijk welzijnsdiensten af. De vraag is wat als uitgangspunt wordt genomen: de functie op zich (en dan wordt er uitgegaan van één bekostigingsregeling voor welzijnsfuncties) of de gebruiker van de functie en daarmee de indicatie. Voor de oplossing van dit dilemma kan gekozen worden tussen een pragmatische en een principiële oplossing.

18 PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 1) De pragmatische oplossing is financiering van (een deel van de) personele en materiële middelen uit de AWBZ (met zo breed mogelijke interpretatie van het begrip begeleiding) of een aparte subsidieregeling extramurale dienstverlening zorggeïndiceerden (voornemen van VWS). De gemeenten moeten worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor de burgers die nietzorggeïndiceerd zijn maar wel behoefte hebben aan welzijnsfuncties. 2) Bij een meer principiële benadering kunnen twee lijnen worden gevolgd: a) Alle welzijnsfuncties onderbrengen in de AWBZ en koppelen aan een indicatie: is een cliënt geïndiceerd voor (een of enkele van) deze functies, dan volgt bekostiging uit de AWBZ. Voor niet-geïndiceerden die gebruik willen maken van deze functies geldt dat men zelf zal moeten betalen met desgewenst hiervoor een aparte (gemeentelijke) subsidieregeling. b) Een tweede lijn is dat de welzijnsfuncties op zich als uitgangspunt worden genomen en er een uniforme bekostiging komt voor deze functies (de voorgenomen Dienstenwet); alle middelen voor welzijn worden ondergebracht in één aparte pot, zowel de algemene voorzieningen als cliëntgebonden welzijnsfuncties worden hieruit betaald. 4. Organisatorische infrastructuur In de inventarisatie zijn twee knelpunten naar voren gekomen: Haalbaarheid 24-uurs zorg (beschikbaarheid) Bekostiging van de toezichtfunctie (met name gedurende de nacht waakfunctie). Bij het knelpunt van de bekostiging van de toezicht/waakfunctie is de vraag of het probleem ontstaat door de beleidsregels extramurale zorg of door de interpretatie die sommige zorgkantoren hieraan geven. Bekostiging van de toezicht/waakfunctie is op zich op basis van de beleidsregel extramurale zorg wel mogelijk (opslag op tarief). De vraag is of deze mogelijkheid onbekend is of dat de opslag onvoldoende is/onvoldoende mogelijkheden biedt. Voor de haalbaarheid van de beschikbaarheid van de 24-uurs zorg pleit Arcares in de notitie Extramurale 24-uurs zorg voor een combinatie van een persoonsgebonden en arrangementgebonden bekostiging voor de organisatorische infrastructuur (24-uurs aanwezigheidsfunctie). Het belangrijkste argument is dat bij volledig persoonsgebonden bekostiging bij een kleiner volume aan klanten de overheadkosten zwaarder op het uurtarief gaan drukken. Dit zou te ingewikkeld en onrechtvaardig zijn. Een aspect dat in deze discussie ook een rol speelt is de vraag waar omslagpunten liggen: naast het recht van de cliënt op zorg is er ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om op doelmatige wijze zorg aan te bieden. Aldus geredeneerd kan gesteld worden dat er een minimum aantal cliënten nodig is om op doelmatige wijze de beschikbaarheid van 24-uurs zorg te kunnen realiseren. Indien beschikbaarheid van 24-uurs zorg onderdeel is van het product, dient bij het bepalen van het tarief rekening te worden gehouden met de behoefte aan zorg op afroep en/of toezicht.

PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING 19 5. Calamiteitenzorg Een punt dat nu nog onderbelicht is, is de calamiteitenzorg. De zekerheid dat er hulp komt als het nodig is, is een belangrijke voorwaarde voor ouderen om op zichzelf te blijven wonen (in de eigen woning of woonzorgcomplex). Bekostiging van meldpunt en alarmopvolging dienen goed geregeld te zijn. 6. Administratieve lasten In de praktijk wordt een grote administratieve lastendruk ervaren: het registreren van iedere actie kost veel tijd en weerhoudt mensen er soms zelfs van om een bepaalde actie te ondernemen. Verantwoording is een belangrijk punt, maar moet niet te gedetailleerd worden. Het lijkt de voorkeur te verdienen een tarief per product af te spreken en over die producten in algemene zin afspraken te maken (geen registratie per actie maar per product waartoe diverse acties kunnen behoren). In de tabel op de volgende bladzijde is het voorgaande nog eens samengevat.

20 PRODUCTGROEPEN EN BEKOSTIGING Tabel Knelpunten en mogelijke oplossingen Bekostigingscategorie Knelpunt Mogelijke oplossing Directe kosten: kosten welzijnsdiensten Indirecte kosten (teamleiding, reiskosten) Financiering personele en materiële middelen van vooral dagactiviteiten en ouderenadviseur Onvoldoende opgenomen in tariefstructuur? a.zorgindicatie als uitgangspunt: Voor zorggeïndiceerden: koppeling zorg- en welzijnsfuncties in AWBZ. Voor niet-zorggeïndiceerden aparte regeling (afspraak met zorgkantoren/zn en gemeenten/vng: zorggeïndiceerden via AWBZ; anderen subsidie van gemeente en afspraak hoogte eigen bijdrage * ; alternatief: servicekosten en/of abonnement. b. Aparte bekostiging van welzijnsfuncties voor zowel zorg- als nietzorg geïndiceerden. Hoogte tarief infrastruc- Organisatorische tuur Hoe bekostiging? Niet (volledig) naar individuele cliënten toe te rekenen? Omslagpunt / doelmatigheid? a.minimum aantal cliënten b.in tarief verdisconteren c. Beschikbaarheid voor calamiteiten in standaardtarief zorginfrastruc- Bouwkundige tuur Bestaande projecten die geen gebruik konden maken van de regeling zorginfrastructuur a. Met terugwerkende kracht regeling van toepassing verklaren, of b. Bestaande situaties gedogen in nieuwe bekostigings-systematiek c. Exploitatieregeling (bijgestelde zorginfrastructuurregeling) Calamiteitenzorg Bekostiging beschikbaarheid en alarmopvolging (m.n. bij niet-zorg geïndiceerden) a.standaardtarief voor beschibaarheid calamiteitenzorg b. x bedrag per cliënt in tarief, oplopend naar zorgzwaarte-klasse c.vergoeding achteraf voor nietzorg geïndiceerden (bv. maandelijks of per kwartaal) Administratieve lasten Overmaat aan registratie Geen registratie per actie maar per product / arrangement *de nieuwe beleidsregels voor extramurale zorg staan dit in principe toe. Er wordt vanuit gegaan dat wat nu geboden wordt, straks ook geboden kan worden.

Bijlage BIJLAGE 21 Deelnemende projecten extramurale zorg De Wielborgh, Dordrecht Noordoostpolder/Markehof, Marknesse (deels in ontwikkeling) Brentano, Amstelveen St. Borro, Zutphen Ludgerus/Mercator, Groningen De Engelenburgh, Veenendaal Coloriet, Lelystad Liefkenshoek/Samen zorgen, Herveld Daelhoven Verpleeghuiszorg thuis, Baarn/Soest Daelhoven Wiekslag I, Baarn Soest Zorginstellingen Rijswijk, Rijswijk Flevohuis, Amsterdam Menno Simonshuis, Amsterdam De Vaste Burcht, Rossum