VAKBLAD NVFG fysiotherapie & ouderenzorg Voorwoord De herfst is begonnen, na een prachtige septembermaand is oktober stormachtig en nat van start gegaan. In fysiotherapieland is het najaar een drukke tijd. Cursussen starten, veel symposia worden in het najaar gepland en de IOF-en beginnen weer na de zomerstop. En natuurlijk in november weer het congres van het KNGF, nu in Amsterdam. En een nieuwe editie van F&O, waarvan de inhoud dit keer grotendeels rechtstreeks uit de praktijk komt. Drie casuïstieken en een korte praktijkbijdrage. Alleen het laatste artikel is theoretischer van aard; dit behandelt het probleem van pijn bij ouderen en de behandeling daarvan. Kortom voor fysiotherapeuten die werken met ouderen zullen de onderwerpen herkenbaar zijn. Hopelijk geeft de uitwerking ervan stof tot nadenken en nieuwe input bij de behandeling. Ina Bettman Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Voorwoord, Inhoud Verenigingsnieuws Een dementerende cliënt in het verzorgingshuis, een casuistiek. Anita Smits Pag. 11: Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten Met een niet functionerend hemibeen. Een N=1 studie naar De effectiviteit op de sta functie en de transfer. Ilse Wassenberg Pag. 17: Als zelfs liggen in bed te moeilijk is? Jan van de Rakt en Peter Louter Pag. 24: Praktijkbijdrage: Heupbeschermers in de praktijk. Jesse Steeghs Pag. 26: Pijn bij ouderen. Mieke Karlitis vakblad N.V.F.G., juni 2006 1
Verenigingsnieuws Nieuwe bestuursleden gezocht Naast het in het vorig nummer genoemde vertrek van Tiny Looijen en Marianne Zweekhorst heeft nu ook Martin van Gennep aangekondigd om rond de jaarwisseling het bestuur te verlaten. Martin heeft zich gedurende 6 jaren met name ingezet voor de invulling van de scholings- en congresdagen. Daarnaast onderhield hij de internationale contacten. Het bestuurswerk was soms moeilijk te combineren met zijn activiteiten als docent, waardoor Martin nu besloten heeft het bestuurswerk te beëindigen. Door het vertrek van Martin blijven er nog twee bestuursleden over. Inmiddels zijn er drie aspirant-bestuursleden, waarvan er twee nu al meelopen met het bestuur. Omdat er veel activiteiten te verwachten zijn in verband met de positionering van de geriatriefysiotherapie zijn we nog steeds naarstig op zoek naar nieuwe bestuursleden, waaronder iemand die de secretarisfunctie wil gaan vervullen en iemand die zich wil inzetten voor PR en communicatie. Wat betreft de tijdsbesteding, moet u rekening houden met 1 vergaderavond per maand. Daarbij hoort het voorbereiden van de bestuursvergaderingen, zoals het lezen van de stukken. Daarnaast kunnen bestuursleden zich bezighouden met projecten voortkomend uit de beleidsvoornemens van de vereniging. De secretaris is verantwoordelijk voor alle secretariële werkzaamheden, maar wordt daarbij geassisteerd door het commissielid secretariële activiteiten. Gemaakte kosten worden vergoed en de NVFG kent een vacatieregeling. Heeft u interesse, laat ons dat dan direct weten. Mail dan naar: voorzitter@nvfgnet. nl Dat geldt ook als u eerst wat meer achtergrondinformatie wilt hebben of indien u enige tijd wil meelopen met het bestuur om te zien of het bestuurslidmaatschap wat voor u is. Beleidsdag NVFG Op 21 september heeft het bestuur samen met een aantal leden onder leiding van Rian Veldhuizen en Elly van Erp van het KNGF-kantoor gediscussieerd over de toekomst van de geriatriefysiotherapie. Tijdens deze bijeenkomst bleek dat wij als geriatriefysiotherapeuten zelf wel weten waar onze deskundigheid ligt. Het is echter ook duidelijk dat anderen, zoals cliënten, collega-fysiotherapeuten, (verpleeghuis)artsen en thuiszorgmedewerkers niet weten dat we bestaan, waarvoor we staan en hoe ze ons kunnen bereiken. Dit is echter wel essentieel voor ons bestaan. Het bestuur staat dus voor de taak om te zorgen dat we op een korte, bondige en duidelijke manier onszelf kunnen beschrijven. Het ligt in de bedoeling om op de site met behulp van stellingen over dit onderwerp een discussie met u aan te gaan. Website In september heeft een evaluatie plaatsgevonden met de webmaster. Gebleken is dat de site nu wel informatie geeft, maar dat de site nog niet gebruikt wordt voor informatie-uitwisseling en meningsvorming. Het Forum leeft nog niet. Door middel van maandelijkse digitale nieuwsbrieven gaan we u aandacht vragen voor 2 fysiotherapie & ouderenzorg
Verenigingsnieuws nieuwe items op de site. Zorgzwaartebekostiging Vanaf 1 januari 2007 zijn er nieuwe regels om de kosten voor het verblijf in een zorginstelling te vergoeden, de zorgzwaartebekostiging. In het nieuwe systeem krijgen instellingen geen geld voor het aantal bedden, maar voor de geleverde prestaties per cliënt. De prestaties worden uitgedrukt in een zorgzwaartepakket. Het doel hiervan is dat de financiële middelen rechtvaardiger verdeeld worden. Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van zorg, behandeling en dagbesteding dat aansluit bij de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat de cliënt nodig heeft. Zie ook www.zorgzwaartebekostiging.nl. Het zorgzwaartepakket is straks het uitgangspunt van de te leveren zorg. Het zorgplan zal een nog belangrijker plaats gaan innemen, omdat hier de vertaling van het zorgzwaartepakket in activiteiten plaatsvindt. Geriatrienetwerken Op steeds meer plaatsen ontstaan regionale geriatrienetwerken. Voor het uitwisselen van tips, ideeën en informatie kunt u het Forum gebruiken op onze site: www.nvfgnet. nl. Website ledenlijst Wilt u zo vriendelijk zijn uw eigen gegevens op de ledenlijst te controleren en eventueel aan te passen en aan te vullen via de ledenadministratie KNGF én info@nvfg net.nl? Werkt u al met de criteriumlijst? Nadere informatie is te vinden in het ledendeel van de website onder het specifieke kopje criteriumlijst en in F&O februari 2006. Reacties kunt u nog steeds op Forum plaatsen! 2007 is een overgangsjaar, waarin nog geen financiële consequenties voor de instellingen zijn. Ter voorbereiding van dit jaar moet nu wel voor alle cliënten worden bepaald welk zorgzwaartepakket nu voor hen geldt. Hiervoor is een speciaal scoringsprogramma ontwikkeld. Algemene ledenvergadering Op dinsdag 28 november om 19.30 zal de najaars-alv plaatsvinden in het KNGFkantoor aan de Stadsring in Amersfoort. Hierin zal het beleid voor het komend jaar aan u worden gepresenteerd. vakblad N.V.F.G., oktober 2006 3
Colofon Richtlijnen voor auteurs Fysiotherapie en Ouderenzorg, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@nvfgnet.nl. Website NVFG: www.nvfgnet.nl Twintigste jaargang, nummer 3, oktober 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: ledenadministratie@kngf.nl Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten, Walter Hanssen.. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l januari 2006. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 1:130-136. 4 fysiotherapie & ouderenzorg
Een dementerende cliënt in het verzorgingshuis Een casuïstiek Anita Smits Inleiding De casus speelt zich af in Woonzorgcentrum "de Honinghoeve" in Nijmegen dat diensten biedt op gebied van zorg, welzijn en wonen aan 106 permanente cliënten en aan 5 tijdelijk verblijvende cliënten. Daarnaast wordt aan ongeveer 38 cliënten aanvullende verpleeghuiszorg geboden op psychogeriatrisch, somatisch en psychiatrisch gebied. De casuïstiek schetst een beeld van de samenwerking tussen de huisarts, verpleeghuisarts en de verzorgenden en van de mogelijkheden en onmogelijkheden in een woonzorgcentrum (WZC). Casusbeschrijving De bewoner Mevrouw C. is in oktober 1990 in "de Honinghoeve" komen wonen Anita Smits is werkzaam als zorgmanager in WZC De Honinghoeve (stichting de Waalboog te Nijmegen). In verzorgingshuizen, of woonzorgcentra, worden veel vormen van uitgebreide multi-disciplinaire zorg gegeven. Een voorbeeld daarvan is Aanvullende Verpleeghuiszorg, zorg die als doel heeft om het moment van opname in het verpleeghuis uit te stellen. Regelmatig is opname in een verpleeghuis uiteindelijk toch noodzakelijk. Dit artikel beschrijft de casus van een mevrouw die het hele traject doorloopt. De auteur geeft een voorbeeld van hoe afspraken tussen huisarts, verpleeghuisarts, verzorging en familie zich steeds aanpassen om een zo goed mogelijke zorg rondom de veranderende cliënt te realiseren. samen met haar echtgenoot. Mevrouw is in december 1913 geboren. Haar eerste echtgenoot (bij wie ze een doschter heeft) is al jong overleden, ze hertrouwt en krijgt met haar tweede echtgenoot nog drie dochters. Ze beleven een aantal prettige jaren in "de Honinghoeve" samen tot haar echtgenoot ernstig ziek wordt en mevr. C. er weer alleen voor staat. Gedurende de rouwperiode heeft mevrouw veel steun van haar dochters die haar meerdere malen per week bezoeken. Na verloop van tijd pakt ze de draad weer op en neemt actief deel aan het sociale leven binnen "de Honinghoeve". Ze heeft veel contact met medebewoners en maakt binnen het WZC nieuwe vrienden. Haar kinderen blijven een belangrijke rol spelen in haar leven en de dochters betrekken hun moeder ook bij hun eigen leven. Mevrouw wordt geregeld opgehaald door de dochters om daar een dagje te verblijven. Binnen "de Honinghoeve" neemt mevrouw deel aan verschillende activiteiten die er worden georganiseerd zoals de wekelijkse handwerkgroep, de woord- en communieviering en de bingo. Bij alle grote activiteiten zoals de avondvakblad N.V.F.G., oktober 2006 5
vierdaagse en de carnavalsavond is ze aanwezig. Ze maakt de indruk toch weer haar draai te hebben gevonden na het overlijden van haar echtgenoot. Mevr. C. neemt ook zitting in de cliëntenraad van De Honinghoeve en neemt actief deel aan alle vergaderingen. Medische omstandigheden Mevrouw heeft een redelijke gezondheidstoestand, ze is bekend met een tabletafhankelijke diabetes, angina pectoris en met hoge bloeddruk die behandeld wordt met medicatie. In haar karakterstructuur heeft mevrouw de neiging om klachten te somatiseren. Ze heeft geregeld hoofdpijn- en duizeligheidsklachten en deze spelen extra op als er zaken in bijvoorbeeld de familie niet lekker lopen, ze neigt dan naar somberheid. Verder loopt ze prima met een rollator en gaat er geregeld zelfstandig op uit om boodschappen te doen. Binnen het woonzorgcentrum is de huisarts degene die verantwoordelijk is voor de medische zorg, de huisarts van mevr. C. houdt éénmaal in de twee weken spreekuur in "de Honinghoeve" en mevrouw gaat daar zelfstandig heen als ze klachten heeft. Mevrouw bezoekt de huisarts regelmatig vooral in verband met haar hoofdpijn en duizeligheidsklachten die m.n. te wijten zijn aan haar hoge bloeddruk. Ook maakt ze een aantal malen een blaasontsteking door. Mevrouw heeft een goede relatie met haar huisarts. Achteruitgang Begin 20 begint het verzorgenden op te vallen dat mevr C. vergeetachtiger wordt. Mevr. gaat steeds meer herhalen en terugvallen op verhalen van vroeger, ze kan zich niet meer herinneren wie er de dag er voor op bezoek is geweest. In de zomer merkt men dat mevrouw passiever wordt, ze slaapt gedurende een deel van de dag en wil niet meer altijd deelnemen aan grote, gezamenlijke activiteiten. Als ze deelneemt aan grote activiteiten vertoont mevrouw soms ontremd gedrag. Mevrouw staat bekend als een dame die gesteld is op haar uiterlijk maar ze gaat er nu minder verzorgd uit zien. Het lukt mevrouw niet meer om haar persoonlijke verzorging goed uit te voeren, ze heeft hulp nodig bij het wassen en kleden. Mevrouw raakt de dagstructuur kwijt, het besef van tijd wordt minder en de dagelijkse gang van zaken kost haar veel energie. In de halfjaarlijkse zorgplanbespreking worden deze signalen met de dochters besproken. De dochters hebben een duidelijk beeld van de cognitieve achteruitgang van hun moeder. De huisarts is op de hoogte van de achteruitgang van mevrouw en inmiddels is de diagnose vasculaire dementie gesteld. De mogelijkheden om mevrouw hierin te begeleiden binnen het WZC worden besproken en in overleg met de huisarts en dochters wordt besproken om een aanvraag voor aanvullende verpleeghuiszorg op het gebied van psychogeriatrie aan te vragen bij het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) Aanvullende verpleeghuiszorg Er gaat een verkorte aanvraag naar het CIZ. Er wordt een afspraak gemaakt met het CIZ en "de Honinghoeve" voor indicatiestelling bij mevrouw. Begin juni wordt mevrouw bezocht door een indicatieadviseur. De dochters zijn aanwezig bij de indicatiestelling en geven aan dat het hen op is gevallen hoezeer moeder achteruit is gegaan in de laatste maanden. Ook de verzorgenden...ze pakt de draad weer op en neemt actief deel aan het sociale leven... geven de gesignaleerde achteruitgang bij mevrouw C aan en in juli wordt de aanvraag gehonoreerd met een indicatiebesluit voor aanvullende verpleeghuiszorg (AVZ). Er volgt een gesprek met de dochters om uitleg te geven over de wijze waarop deze AVZ wordt ingezet bij hun moeder. De dochters wordt uitgelegd dat vanaf het moment waarop het indicatiebesluit geldt, de deskundigheid van de verpleeghuisarts en geronto-psycholoog ingeroepen kan worden maar dat de huisarts uiteindelijk eindverantwoordelijk blijft. Het zorgplan zal voortaan opgesteld worden vanuit het MDO. De groepsopvang Binnen de AVZ kan afhankelijk van de onderliggende problematiek 6 fysiotherapie & ouderenzorg
extra zorg worden ingezet om verhuizing naar een verpleeghuis uit te stellen of te voorkomen. Mevrouw C. heeft een indicatie op somatisch (lichamelijk) gebied en op psychogeriatrisch gebied gekregen. Deels wordt de zorg ingezet om mevrouw te ondersteunen in de dagelijkse persoonlijke verzorging, het aanbrengen van een dagstructuur maar er wordt ook groepsopvang geboden. Voor mevrouw C. begint er een periode van gewenning op de groepsopvang van "de Honinghoeve". De groepsopvang binnen "de Honinghoeve" wordt verleend in twee ruimtes waar cliënten met PG problematiek opgevangen worden en structuur geboden wordt als ze dit zelf niet meer kunnen. Er is een ruimte waar cliënten opgevangen worden met een lichte tot matige vorm van dementie, de soosgroep, en een ruimte waar cliënten opgevangen worden met een matige tot ernstige vorm van dementie, de huiskamer. Mevrouw C. wordt in afwachting van het eerste MDO geplaatst op de soosgroep. Er volgt een observatieperiode waarin zowel verzorgenden als de groepsbegeleiders zich een beeld vormen van mevrouw C. Na een observatieperiode van ongeveer twee maanden volgt er een eerste mutli-disciplinair overleg (MDO) Mutli-disciplinair overleg Aan het MDO nemen binnen "de Honinghoeve" de volgende disciplines deel: Zorgmanager, Eerst verantwoordelijk verzorgende; Groepsbegeleider; Verpleeghuisarts; Gerontopsycholoog; Op aanvraag de fysiotherapeut, de ergotherapeut of de logopedist. Er zijn drie vormen van bespreking mogelijk: een probleeminventarisatie, een halfjaarlijkse evaluatie van het zorgplan en een tussentijdse probleembespreking. Het doel van het MDO is om een zorgplan op maat op te stellen voor mevrouw C. zodat het mogelijk wordt dat mevrouw komende periode in het WZC kan blijven wonen. Zowel de voorbereiding als de daadwerkelijke bespreking vinden plaats volgens de vaste structuur van de SPCSAM. Er is binnen stichting de Waalboog gekozen om de volgorde van de SAMPCS aan te passen zodat bij MDO s het sociale en psychische element als eerste aan de orde komt. Hierdoor komt de persoon van de cliënt en de belevingsgerichte kanten van de zorg als eerste aan de orde. De andere items van de SAMPCS worden in het licht van de eerste punten verder besproken. SPCSAM De casus van mv. C. ziet er als volgt uit. Sociaal: het sociale leven van mevrouw staat nu op een laag pitje. Ze gaat nog af en toe mee met haar dochters maar vindt dat vermoeiend. Uit zichzelf is ze niet meer in staat om deel te nemen aan het sociale leven binnen "de Honinghoeve", ze vergeet de tijd en weet niet altijd waar ze is binnen het WZC. Af en toe neemt ze nog deel aan grote activiteiten maar dan vertoont ze ontremd gedrag. Ze krijgt geregeld bezoek maar vergeet dit weer en belt dan haar dochters om te vragen waar ze blijven. Verder slaapt ze veel overdag. Psychisch: de periodes van somberheid bleven haar soms parten spelen maar zijn minder prominent aanwezig dan voor het ontstaan van de dementie. De gerontopsycholoog heeft haar bezocht en geeft aan dat m.n. de vergeetachtigheid mevrouw parten speelt. Soms weet ze heel goed waar ze is, vaak bevindt ze zich in het verleden en praat over haar overleden echtgenoot alsof deze er nog is. Communicatie: mevrouw hoort met haar beide hoorapparaten redelijk en maakt graag een praatje met medewerkers en medebewoners. Somatisch: mevrouw is lichamelijk onderzocht door de verpleeghuisarts. Vooral de hoge bloeddruk en de lage polsfrequentie baren de verpleeghuisarts zorgen. Ook de medicatielijst van mevrouw C. wordt doorgenomen en daarbij valt op dat mevrouw veel medicatie gebruikt om haar cardiaal te ondersteunen. Ondanks alle medicatie om haar cardiaal te ondersteunen neigt ze nog steeds naar decompensatio cordis. De verpleeghuisarts besluit om na het MDO telefonisch contact op te nemen met de huisarts over de medicatie. ADL: Mevrouw heeft hulp nodig bij de persoonlijke verzorging en de maaltijdbereiding en de afspraken hierover zijn inmiddels vastgelegd in het vakblad N.V.F.G., oktober 2006 7
zorgdossier. Mobiliteit: Mevrouw loopt zelfstandig met de rollator en dat gaat haar goed af. Wel gaat ze er niet meer alleen op uit omdat ze af en toe de weg in huis kwijt is. Ze gaat niet meer alleen naar buiten Verloop Voorafgaand aan het MDO is mevrouw deel gaan nemen aan de soosgroep, een groepsopvang waar cliënten opgevangen worden die over het algemeen een lichte vorm van dementie hebben. In het MDO georganiseerd. In haar heldere momenten kan mevr. C.aangeven dat ze in de tijd van de clientenraad nog mee heeft besloten om de soosgroep op te starten, en nu ben ik zelf één van de deelnemers verzucht ze dan. Veel meer zegt ze er niet over en ze lijkt zich neer te leggen bij haar gezondheidstoestand. Toenemende onrust Vanaf december gaat de lichamelijke gezondheidstoestand van mevrouw achteruit, ze ontwikkelt een verzorgenden niet meer in goede banen te leiden is. Mevrouw geeft bij herhaling aan naar huis te willen, ze pakt haar spullen in en gaat op alle tijden van de dag de gang op en vergeet daarbij haar rollator. Omdat ze haar rollator niet gebruikt valt ze een aantal malen en loopt daarbij diverse kneuzingen op. In de nacht gaat mevrouw ook de gang op en klopt bij medebewoners aan om de weg naar huis te vragen. Bij nachtelijke onrust is mevrouw overdag te moe om deel te nemen aan de groepsopvang en valt daar dan geregeld in slaap....omdat ze haar rollator vergeet valt ze een aantal malen... wordt besloten om deze deelname voort te zetten. Mevrouw C. aardt snel in de groep en haar sociale, actieve kant komt weer naar boven in deze kleine groep. De huisarts ontvangt weliswaar de notulen van elk MDO maar in dit geval overlegt de verpleeghuisarts ook nog telefonisch met de huisarts. In dit overleg wordt besloten om de medicatie die mevrouw gebruikt om haar hoge bloeddruk tegen te gaan aan te passen. Mevrouw C. lijkt in stabiel vaarwater te zijn belandt, ze gedijt goed in de kleinere groep en ontleent een nieuwe dagstructuur aan de deelname in de groep die haar op doet bloeien. Ze slaapt minder overdag en neemt actief deel aan de activiteiten die binnen de groep worden blaasontsteking en knapt ondanks het snel starten van antibiotica maar langzaam op. Deelname aan de groepsopvang wordt tijdelijk gestaakt en mevrouw wordt individueel op haar kamer bezocht door medewerkers van de soosgroep. De huisarts bezoek haar regelmatig en begin januari is mevrouw weer opgeknapt dat ze deel kan nemen aan de soosgroep. Wat echter opvalt is dat haar onrust sterk toegenomen is, ze wil steeds vaker weg van de groepsopvang en geeft aan naar huis te gaan. Ze herkent haar appartement niet meer als zijnde haar huis en leeft toenemend in het verleden. De dochters hebben met de verzorgenden van de afdeling waar mevrouw C. verblijft de afspraak gemaakt dat zij ingeschakeld worden bij extreme onrust die door de Er wordt een extra MDO ingelast om de situatie rond mevrouw C. te bespreken. De verpleeghuisarts overlegt na dit MDO met de huisarts om aanvullend onderzoek op cardiaal gebied te laten verrichten. Dit onderzoek wordt uitgevoerd en er zijn weinig veranderingen t.o.v. de cardiale toestand van een jaar geleden. Er wordt besloten om te proberen om de onrust medicamenteus te gaan bestrijden. In overleg met de verpleeghuisarts besluit de huisarts te beginnen met kalmerende medicatie in de vorm van haldol. De onrust neemt echter niet af, het wordt steeds moeilijker om mevrouw deel te laten nemen aan de soosgroep omdat ze steeds weg wil, ze wil naar huis en is boos op haar dochters die haar achtergelaten hebben in "de Honinghoeve". Omdat mevrouw steeds vaker valt wordt besluit de huisarts de haldol te vervangen door dipiperon begin maart. De dipiperon heeft echter als bij- 8 fysiotherapie & ouderenzorg
werking dat de bloeddruk van mevrouw C. daalt en dat heeft weer tot gevolg dat de onrust flink toeneemt. Mevrouw is helemaal van slag af en zelfs haar dochters lukt het niet meer om mevrouw te kalmeren. Dit leidt tot een middag waarin mevrouw wanen en hallucinaties heeft en zelfs agressief gedrag vertoont naar haar dochters. De huisarts wordt door de verzorgenden van de afdeling ingeschakeld en komt meteen, De huisarts heeft spoedoverleg met de verpleeghuisarts die middag en de dipiperon wordt onmiddellijk gestaakt. De huisarts stelt voor om moet spoed overplaatsing naar een verpleeghuis aan te vragen en dat wordt de volgende dag met familie besproken in een multi-disciplinair familie gesprek. Slot Deze casuistiek laat zien dat een goede samenwerking tussen verzorging, huisarts, verpleeghuisarts, psycholoog en de andere MDOleden noodzakelijk is om een zo goed mogelijke invulling te geven aan de multidisciplinaire zorg van de AVZ binnen de mogelijkheden en onmogelijkheden van de setting. Het moge duidelijk zijn, uiteindelijk was deze casus een zorgmaatje te groot voor het woonzorgcentrum! Het verpleeghuis In dit gesprek worden de mogelijkheden en onmogelijkheden van "de Honinghoeve" in het bieden van zorg en ondersteuning aan mevr. C. aangegeven. De dochters hebben veel begrip voor de situatie en zien in, dat een overplaatsing naar een verpleeghuis nu in zicht komt. In het zorgdossier wordt vastgelegd welke ondersteuning familie kan en wil bieden in de zorg rond hun moeder en wat er vanuit "de Honinghoeve" geregeld zal worden. Diezelfde dag gaat er een spoedaanvraag weg naar het CIZ voor een indicatie voor verpleeghuiszorg. De aanvraag wordt gehonoreerd en mevrouw verhuist na een aantal dagen naar een verpleeghuis in de regio. Volgens de laatste berichten maakt mevr. C. het daar goed. vakblad N.V.F.G., oktober 2006 9
Geïsoleerde quadriceps krachttraining bij CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen Een N=1 studie naar de effectiviteit op de sta functie en de transfer. Ilse Wassenberg Inleiding Ilse Wassenberg is fysiotherapeut in verpleeghuis Joachim en Anna en volgt de opleiding tot Professional Master Fysiotherapie in de Geriatrie in Utrecht. Correspondentie fysiotherapie@ waalboog.nl Krachttraining bij CVA-patiënten binnen het verpleeghuis wordt sinds de publicatie van van de richtlijn Beroerte en andere literatuur steeds meer toegepast.in deze N=1 studie is een deel uit de bestudeerde literatuur toegepast bij een CVA patiënt met een niet functionerend hemibeen. Deze patiënt is gerevalideerd tot een staande transfer middels krachttraining van het gezonde been. Naar aanleiding van dit artikel kan de vraag worden gesteld of een CVA patiënt met een niet functionerend hemibeen door geïsoleerde quadricepstraining van het gezonde been sneller tot een staande transfer komt. Een Cerebro Vasculair Accident (CVA) is een aandoening in de hersenen als gevolg van een bloeding of van een infarct (1). In Nederland worden per jaar ongeveer 30.000 personen getroffen door een CVA (2). Tussen 1985 en 2000 is het aantal personen die getroffen zijn door een beroerte stabiel gebleven maar de laatste jaren lijkt de prevalentie licht te stijgen (3). De verwachting is dat het aantal personen dat getroffen wordt door een beroerte tussen het jaar 2000 en 2020 met 43,6% zal stijgen (4). Een veel voorkomend probleem na een CVA is spierzwakte in een lichaamshelft of zelfs totale afwezigheid van spierkracht in een lichaamshelft. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat verminderde spierkracht invloed heeft op de loopsnelheid, het uithoudingsvermogen en de mogelijkheid tot het maken van een staande transfer(5,6). Door immobiliteit zijn patiënten afhankelijk van zorg en wordt er in veel gevallen door de patiënten een verminderde kwaliteit van leven ervaren (5,6). De m. quadriceps is een belangrijke spier bij het maken van een transfer en dan vooral bij het van zit tot stand komen (7,8). Deze spiergroep is het meest actief tijdens de fase dat de billen net een stukje van de stoel worden getild, de seat off (7)(zie fig. 1). De m. quadriceps begint de meeste kracht te leveren in fase 2 en zwakt af gedurende fase 3 tot het moment dat iemand rechtop staat. De m. quadriceps blijft gedurende 10 fysiotherapie & ouderenzorg
fase 2 en 3 actief. Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat geïsoleerde krachttraining van de m. quadriceps de mogelijkheid om zelfstandig van zit naar stand te komen verbetert (7,8,9). De populatie waarbij deze relatie is onderzocht, bestond niet alleen uit CVA-patiënten. Het betrof ouderen van gemiddeld 75 jaar en ouder met multiple pathologieën, waaronder enkele CVA-patiënten (7,8,9). Tijdens het zoeken naar literatuur bleek dat er veel onderzoeken zijn gedaan naar de effectiviteit van krachttraining na een CVA. Het gaat vaak om krachttrainen van zowel het aangedane been als het niet aangedane been. Daarnaast gaat het in de bestudeerde literatuur over krachttraining van meerdere spiergroepen namelijk de heupflexoren, knie extensoren en de plantair en dorsaalflexoren van de enkel (5,6,10-13). De CVA-patiënten die in de onderzoeken gevolgd zijn, betreffen veelal mannen en vrouwen van 70 jaar en ouder. Ze hebben vaak alweer enige functie in het aangedane been en zijn vitaler dan de frail elderly CVA patiënt in het verpleeghuis (5,6,10,11-16). De postacute fase en de chronische fase blijken de meest beschreven fase. De interventie krachttraining maakt in bestudeerde literatuur vaak deel uit van een trainingsprogramma dat vergeleken wordt met een controle groep die volgens de klassieke wijzen wordt behandeld (1,10,12, Fig. 1: De 3 fasen om zit naar stand te komen. 13,17,18). Het trainingsprogramma bestaat uit interventies zoals duurtraining, balanstraining, krachttraining en taakgerichte trainingen. De behandelduur van een trainingsprogramma ligt hierbij tussen de 60 en 90 minuten (1,10, 12,13). De patiënten uit het trainingsprogramma blijken sneller te revalideren dan de leden van de controle groep. Dit blijkt uit de scoren van toegepaste meetinstrumenten. De meest gebruikte meetinstrumenten zijn de Fugl Meyer test voor de onderste extremiteiten, chair rise (in sec), stair rise (in sec), de 2 minuten en de 6 minuten looptest. Van de bestudeerde onderzoeken waren er drie waarbij krachttraining van meerdere spiergroepen als enige interventie toegepast is (6,9,11). De interventiegroep werd vergeleken met een controlegroep die alleen functioneel geoefend is. Ook hier maakte de interventiegroep een snellere vooruitgang, gemeten met behulp van eerder genoemde meetinstrumenten, dan de controlegroep. Uit de bestudeerde onderzoeken wordt duidelijk dat deelnemers uit een trainings- of interventiegroep minder afhankelijk zijn en een betere kwaliteit van leven ervaren (5,6, 11-13). Desondanks blijft de literatuur voorzichtig over de invloed van krachttraining op activiteiten en het participatieniveau omdat hier nog te veel wisselende uitkomsten van zijn (5). Dit artikel is een N=1 studie waarin delen van de literatuur zijn toegepast op een CVA patiënt waarbij de resultaten vervolgens worden vergeleken met de bestudeerde literatuur. De onderzoeksvraag van deze studie is: Leidt geïsoleerde krachttraining van het niet aangedane been tot een sneller herstel van de staffunctie bij een CVA vakblad N.V.F.G., oktober 2006 11
patiënt met een niet functionerend hemibeen in de postacute fase en tot het maken van een zelfstandige transfer? De doelstelling van deze casestudy is om door middel van een literatuuronderzoek bewijskracht te vinden of geïsoleerde spierkrachttraining van het niet aangedane been bij een patiënt met een niet functionerend hemibeen net als bij studies waarbij het paretische been door middel van krachttraining wordt getraind leidt tot een betere stafunctie en een zelfstandige transfer. Methode Via pubmed is er relevante literatuur gezocht. Door kernwoorden zoals strenght,"strenght training", muscle strenght, stroke, rehabilitation, quadricepstraining, chair rise", gait and physical therapy met elkaar te combineren zijn er 23 artikelen gevonden. Er zijn 6 Randomized Clinical trails (RCT), 6 Systematische Reviews (SR), 4 Controled Clinical trails (CCT), de richtlijn beroerte van het KNGF en een aantal aanbevelingsrapporten en beschrijvende onderzoeken gevonden. Casus dhr. bekend is met hypertensie. Dhr. is opgenomen in het verpleeghuis vanwege een traag revalidatie proces van 8 weken in het ziekenhuis. Dhr. zit op het moment van opname in de postacute fase na het CVA (17). Interventie Dhr. is in het ziekenhuis voornamelijk op bed geoefend volgens Neuro Development Treatment (NDT) methoden. Transfers van bed naar stoel werden uitgevoerd met de passieve tillift. Na opname in het verpleeghuis is er een fysiotherapeutisch oefenprogramma gestart met als doel een staande transfer te maken. Er is gekozen voor geïsoleerde krachttraining van de m. quadriceps van het niet aangedane linkerbeen. Deze keuze is gemaakt omdat tijdens het verblijf in het ziekenhuis in het aangedane been geen enkele vorm van functieherstel is opgetreden en dhr. wil graag kunnen staan. Uit de bestudeerde literatuur getraind wordt met tussen de trainingssessies 48 uur rust (9,19, 26). De trainingen vonden daarom plaats op maandag, woensdag en vrijdag. Voldoende intensief wil zeggen dat er sprake is van een 10 Repeated Maximum (RM) belasting. Hierbij wordt dhr. vanuit de rolstoel getraind omdat dhr. geen staande transfer kan maken. Aan de linkervoet wordt een schoen vast gemaakt die via 2 katrollen verbonden is aan een rek met gewichten. De belasting wordt bepaald in kilogrammen (kg). De opbouw van de gewichten gaat per 0,25 kg omdat patiënten vaak weinig kracht hebben en een begin waarde van een0,5-1kgvaak te zwaar is (19). Door de mogelijkheid om de belasting met 0,25 kg te verhogen kan de 10 RM- waarde nauwkeurig bepaald worden. Vanuit 90 graden flexie moet de knie naar volledige extensie gebracht worden. Dit wordt in 3 series van 10 herhalingen gedaan waarbij de gewichten zo worden ingesteld dat de 10e herhaling maar net gemaakt kan worden.... dat geïsoleerde quadricepskrachttraining de mogelijkheid om van zit tot stand te komen verbeterd... Een 68- jarige man heeft een ischeamisch CVA in de hersenen doorgemaakt. Als gevolg daarvan is zijn rechter lichaamshelft hypotoon. Daarnaast heeft dhr. een afasie. Dhr. is alleen is staat om non-verbaal te communiceren. Voor het CVA was dhr. goed mobiel en woonde samen met zijn vrouw in een maisonnettewoning zonder aanpassingen. Uit de medische voorgeschiedenis blijkt dat is gebleken dat de m. quadriceps een belangrijke spier is bij het opstaan uit de stoel (7). Daarnaast is gebleken dat geïsoleerde quadriceps training de mogelijkheid om van zit tot stand te komen verbeterd (7,8,9). Uit literatuur blijkt dat krachttraining bij ouderen het meest effectief werkt als er drie keer per week, voldoende intensief Bij het gewicht dat net 10 keer over de range of motion verplaatst kan worden spreekt men van een 10 RM belasting (8,9,19, 26). Dit is 80% van het gewicht dat een patiënt maximaal 1 keer over het gehele bewegingstraject kan verplaatsen (8,9,19,26). Naast de quadricepstraining wordt er per behandelmoment met de pa- 12 fysiotherapie & ouderenzorg
Datum 27-6 29-6 1-7 4-7 6-7 Kracht (in kg) 3,5 3,5 3,75 4,25 5 5 5,25 6,25 6,5 5,5 6,5 6,75 Zit-sta (FMP) 0 0 0 0 0 1 1 2 2 2 3 3 FAC (FMP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Sta-zit (FMP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Opmerkingen Staan brug 8-7 11-7 15-7 18-7 20-7 Staan de transfer 22-7 25-7 Datum 27-7 29-7 01-8 03-8 08-8 Kracht (in kg) 7 7,5 7,5 7,5 7,75 8 8 4 8 8,5 8,25 8,5 Zit-sta (FMP) 3 3 3 3 3 2 2 0 2 2 3 3 FAC (FMP) 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 Sta-zit (FMP) 0 1 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 10-8 Opmerkingen 4- poot 12-8 15-8 moe 17-8 4- poot 19-8 22-8 24-8 Datum 26-8 28-8 1-9 Kracht 8,75 9,5 10 Zit-sta 3 3 3 FAC 0 0 0 Sta-zit 0 0 0 Opmerkingen tabel 1: kracht en FMP score per behandelsessie tiënt gestaan om de zelfstandigheid bij het opstaan te scoren. Door de lage frequentie en intensiteit levert het staan weinig bijdrage aan het herstel van de sta functie (17,18). Meetinstrumenten Om de vooruitgang in het opstaan vanuit een stoel te kunnen registreren per behandelmoment, is er gekozen voor het Functioneel Mobiliteitsprofiel (FMP). Het FMP bestaat uit 3 subschalen namelijk de subschaal van zit naar stand (Z-S), de Functional Ambulation Categorie (FAC) en de subschaal van stand naar zit (S-Z). Het FMP is een ordinale meetschaal. De score per subschaal van het FMP loopt van 0 tot 5 waarbij 0 de laagste score is en 5 de hoogste. Bij deze studie was voornamelijk de subschaal van zit naar stand van belang omdat het gaat om de invloed van krachttraining op de zelfstandigheid bij het opstaan. Toch is het FMP volledig ingevuld om ook de veranderingen in het lopen en gaan zitten te kunnen registreren al was dit voor de studie niet relevant. Het FMP is transparant, niet tijdrovend en kan daar door tijdens elk behandelmoment afgenomen worden. Uit onderzoeken is gebleken dat het FMP betrouwbaar en voldoende valide is bij verpleeghuisbewoners met multiple pathologie (20,21). Uit literatuur blijkt dat het FMP een betrouwbaarheid heeft van 0,78 en een validiteit van 0,69 (p< 0.01). Volgens de criteria van Altman (27) is de betrouwbaarheid van het FMP goed en de validiteit voldoende. Het FMP is niet responsief genoeg om kleine veranderingen in het opstaan te meten (20,21). Dit is niet expliciet onderzocht maar in de onderzoeken naar de betrouwbaarheid en de validiteit is dit wel een van de discussiepunten (20,21). vakblad N.V.F.G., oktober 2006 13
10,00 kracht z-s FAC s-z 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 27-6- 20 4-7-20 11-7- 20 18-7- 20 25-7- 20 1-8-20 8-8-20 15-8- 20 22-8- 20 26-8- 20 1-9-20 Fig 2: Relatie tussen quadricepskracht en FMP score. Met name de relatie tussen de quadricepskracht (grijze balk) en zit-sta score (ZS, zwarte balk) is van belang. Resultaten Data analyse De 10 RM waarden in kilogrammen en de FMP score zijn per behandelsessie vastgelegd en weergegeven in tabel 1. De kracht en de FMP score van het eerste behandelmoment in de week zijn verwerkt tot een grafiek (zie fig. 2) om de relatie tussen de krachttoename van de m. quadriceps en de FMP score nog verder te verduidelijken. Uit de grafiek is af te lezen dat de quadricepskracht en de subschaal Z-S beide een stijgende lijn vormen en dat de patiënt in vier weken tot een staande transfer is gekomen. Naarmate de extensie kracht van de m. quadriceps stijgt, neemt subschaal Z-S als eerste in score toe. Om de relatie nog verder aan te tonen, is er een statistische berekening gemaakt. De associatie tussen kracht en de subschaal Z-S is 0,75 (p<0,0001). Uit deze waarde blijkt dat er een sterk verband is tussen de quadricepskracht en het komen van zit naar stand (27,28). Uit de P waarde blijkt dat de kans dat de uitkomst berust op toeval zeer klein is (28). Voor de berekening is een Spearman s Rho gebruikt omdat de FMP score op ordinaal niveau meet en de 10 RM waarden op interval niveau. Deze keuze is gemaakt omdat uit de literatuur blijkt dat via de Spearman nonparametrische associaties berekend kunnen worden en er moet van het laagste niveau, in dit geval ordinaal niveau, uitgegaan worden (28). De subschalen FAC en S-Z, lijken uit de grafiek minder in relatie te staan met de quadricepskracht. Dat de FAC schaal niet zo sterk op de quadricepskracht lijkt te reageren is te verklaren met het feit dat tot stand komen op één been mogelijk is maar lopen op één been niet. Omdat de N=1 studie gericht is op het aantonen van de relatie tussen de quadricepskracht en het opstaan uit de stoel is alleen deze associatie berekent. Discussie Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat CVA-patiënten die krachttraining hebben ondergaan hoger scoren op de meetinstrumenten en daarmee een sneller revalidatieproces doormaken. Dit is ook gebleken bij de patiënt uit de N=1 studie die in 4 weken een staande transfer kon 14 fysiotherapie & ouderenzorg
maken. Het is niet mogelijk om uit de bestudeerde literatuur de positieve effecten toe te schrijven aan krachttraining. In de trainingsprogramma s worden meerdere interventies in eén studie gebruikt en dit maakt onduidelijk welke interventie het meest effectief is bij het van zit tot stand komen of juist, het minst bijdraagt aan het positieve effect. Daarnaast zijn deze trainingsprogramma s voor de frail elderly CVA-patiënten in het verpleeghuis veel te intensief. Bij de studies waarbij meerdere spiergroepen getraind zijn met krachttraining blijft onduidelijk welke spiergroep de grootste invloed heeft op het van zit tot stand komen. Daarnaast is alleen het effect van krachttraining van de extensoren van de knie en de dorsaal en plantair flexoren van de enkel onderzocht. Er is in fundamenteel onderzoek aangetoond dat de kracht van deze spiergroepen een relatie heeft met de kwaliteit van opstaan, lopen en/of balans (7,8, 22,23). Wat betreft de heupflexoren is er alleen onderzoek gedaan naar de relatie tussen heupflexiekracht en loopsnelheid (23). Er moet bij de revalidatie van een frail CVA patiënt binnen het verpleeghuis een interventie gekozen worden die voor de patiënt het meest zinvol is. Gezien de invloed van de m. quadriceps bij het opstaan vanuit de stoel (7,8) en de transfer problemen die CVA-patiënten ervaren mede door krachtsverlies (5, 6) lijkt geïsoleerde quadricepstraining in deze case studie de meest logische interventiekeuze. Vaak is er geen functie of te weinig functie in het hemibeen aanwezig waardoor trainingen in wat voor vorm dan ook onmogelijk zijn. Quadricepstraining van de gezonde zijde bij een CVA patiënt met een niet functionerend of beperkt functionerend hemibeen lijkt daarom ook verdedigbaar. In de N=1 studie is geïsoleerde spierkrachttraining als enige interventie toegepast en kan er gezegd worden dat geïsoleerde quadricepstraining van het gezonde...een interventie gekozen worden die voor de patiënt het meest zinvol is... been bij deze patiënt heeft geleid tot een snel herstel van een staande transfer. Er is hierover geen literatuur te vinden. Het gebruik van het FMP als meetinstrument kan ter discussie gesteld worden. Het FMP meet naast de zelfstandigheid van het opstaan ook de zelfstandigheid bij het lopen en gaan zitten wat niet relevant is voor deze studie. Het FMP is niet responsief genoeg om kleine vooruitgang in het gaan staan te meten. Daarnaast is er in het onderzoek naar de validiteit geen ideaal meetinstrument gebruikt waardoor de validiteit van het FMP laag uitvalt. Conclusie Uit deze case studie blijkt dat geisoleerde quadricepstraining van het gezonde been bij CVA-patiënten met een slecht of niet functioneel been leidt tot een snelle staande transfer. Er is uit de gegevens een positieve associatie te berekenen van 0,75 (p<0,0001). Dit wil zeggen dat er een sterk verband is tussen de quadricepskracht in het gezonde been en de mogelijkheid om van zit naar stand te komen (27, 28). Het is een interventie die gezien de frequentie en intensiteit toegepast kan worden bij de groep frail CVA-patiënten die vaak revalideren in een verpleeghuis. Dit in tegenstelling tot de intensieve trainings- en krachtprogramma s die in de literatuur besproken worden, waarbij het niet mogelijk is om de positieve effecten toe te schrijven aan de interventie krachttraining of krachttraining van de m. quadriceps. Omdat uit bestudeerde literatuur blijkt dat er geen bewijskracht te vinden is m.b.t. de effectiviteit van geïsoleerde quadricepstraining bij CVA-patiënten of bij CVA-patiënten met een niet of slecht functionerend hemibeen, is de N=1 studie gedaan. De resultaten uit deze studie brengen nieuwe inzichten bij de behandeling van CVA-patiënten met een niet functionerend hemibeen en verder onderzoek is dus noodzakelijk. Literatuur 1. N. Kluge. Aanbevelingen voor een evidence- based sportprogramma voor CVAgetroffenen. Hogeschool van Amsterdam, maart 20. 2. www.rivm.nl 3. www.nationaalkompas.nl Prevalentie: hoe vaak komt een beroerte voor? 4. www.nationaalkompas.nl Incidentie: hoe vaak komt een beroerte voor? 5. S.L Morris, K.J. Dodd, M.E Morris. vakblad N.V.F.G., oktober 2006 15
Outcomes of progressive resistance strenght training following stroke: a systematic review.clinical Rehabilitation,27-39, July;18,2004. 6. T. Maeda, A. Oowatashi et al. Discrimination of walking ability using knee joint extension muscle strenght in stroke patients. Journal of physiotherapy and science, 87-91,November;13,2001. 7. P.J. Millington, M.S. Barbara, M. Myklebust, G.M. Shambes. Biomechanical analysis of the sit-to-stand motion in elderly persons. Archive of physical and medical rehabilitation,609-617, july(73).1992. 8. J. Branten. Quadricepskrachtraining bij verpleeghuispatiënten. Fysiopraxis,9-13,augustus,2000. 9. T. Ikezoe, Y Asakawa, A. Tsutou. The relationship between Quadriceps Strenght and balance to fall of elderly admitted in a nursing home. Journal Physical Therapy and science, 75-79, january,15.2003. 10. L. Fuscaldi, T. Salmela et al. Muscle strenghetning and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Archive of physical and medical rahabilitation, 1211-1218,October;80,1999. 11. M.M. Ouellette, N.K Lebrasseur, et al. High-intensity resistance training improves muscle strenght, self reported function and disability in long-term stroke survivors. Stroke,1404-1409,April.2006. 12. P. Duncan, S. Studenski, et al. Randomized clinical trial of therapeutic exercises in subacute stroke. Stroke,2173-2180, september. 2003. 13. Y.C. Pang, J.J. Eng, et al. A community-based fitness and mobility exercise program for older adults with chronic stroke: A randomized controlled trail. JAGS, 1667-1674,october(53),20. 14. W.M. Landau, M.D, Shirley, A. Sahrmann. Preservation of directly stimulated muscle strenght in hemiplegia due to stroke. Archive of neurology, 1453-1457, september(59),2002. 15. K. Potempa, L.T. Braun, T. Tinknell, J. Popovich. Benefits of aerobic exercise after stroke. Sports med, 337-346, may(5), 1996. 16. D.H. Saunders, B.S. Mphil, et al. Physical fitness training for stroke patients. Stroke, 2235,januari,2004. 17. Drs R.P.S van Peppen et al. Effecten van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een beroerte: een systematisch onderzoek. Ned Tijdschr Fysiother; 126-153,114(5),2004. 18. KNGF- richtlijn Beroerte. Oktober 2004. 19. J. Branten et al. Krachttraining ter behandeling van loopproblemen in de geriatrie. Fysiotherapie en ouderenzorg, 6-13,februari, 2003. 20. J. Branten, H. Waardenburg, A. v/d Kraats, G. Janssen, I. Wassenberg. Het Functioneel Mobliteitsprofiel, betrouwbaarheid en validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis, 36-39,juni.2003. 21. J. Branten, H. Waardenburg, A. v/d Kraats, G. Janssen. Validiteit van een meetinstrument in het verpleeghuis. Fysiopraxis, 1-4, juli.2003. 22. M.J. Lomaglio, J.J. Eng. Muscle strenght and weight-baring symmetry relate to sit-to-stand performance in individuals with stroke. Gait posture, 126-131,october;22(2),20. 23. P.Y. Lin, Y.R. Yang, et al. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke,archives of Physical and Medical rehabilitation,562-568,april;87(4),2006. 24. E. Rydwik, K. Frandin, G. Akner. Systematic review, Effect of physical training on physical performance in institutionalised elderly patients (70+) with multiple diagnoses. Age and Ageing 2004; 33: 13-23 25. S. Nadeau, A.B. Arsenault, D. Gravel, D. Bourbonnais. Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speed in adults with stroke. Americal journal of physical and medical rehabilitation, 123-130,april;78(2),1999. 26. M.A. Fiatarone, E.C Marks, N.D. Ryan et al. High intensity strenght training in nonagenarians, effect on skeletal muscle. JAMA(22), 3029-3034,1990. 27. D.G. Altman. Practical statistics for medical research. London. Chapman en Hall,1991. 28. J.H.M. Tromp, E.F.H Rietmeijer. De aanpak van een onderzoek. Houten/Antwerpen. Bohn Stafleu Van Loghum,1989. 16 fysiotherapie & ouderenzorg
Als zelfs liggen in bed te moeilijk is? Jan van de Rakt en Peter Louter Inleiding Het doel van dit artikel is de handelwijze en theoretische achtergrond te beschrijven van een patiënt, voor wie het liggen in bed zeer problematisch was vanaf het moment van opname in het verpleeghuis. Het verzoek kwam om onze werkwijze vast te leggen. Het artikel is als volgt opgebouwd. We stellen de patiënt eerst voor en beschrijven vervolgens 3 mogelijkheden om de houding te beïnvloeden, namelijk via de hoofdhouding, via de bovenste romp of via de onderste romp van de patiënt. Hieruit vloeien 3 conclusies voort betreffende de meest efficiënte aanpak. Vanuit deze drie conclusies Jan van de Rakt (fysiotherapeut, NDT-docent IBITA ) en Peter Louter (fysiotherapeut, NDT- docent in opleiding IBITA) zijn werkzaam in Verpleeghuis Waelwick Stichting de Hostert, Schoolpad 1, 6644 CP Ewijk. Correspondentie: janvanderakt@zorggroepmaasenwaal.nl Voor sommige ouderen met een centraal neurologische aandoening gecombineerd met neglect-verschijselen en lichaamsschemaproblemen is het handhaven van een, zelfs relatief weinig complexe, houding vaak een groot probleem. De auteurs beschrijven een casus en formuleren een theorie op basis van hun bevindingen en gegevens uit de literatuur. is geprobeerd om tot een behandelopzet te komen. Casus Het betreft een 73-jarige man met een hemibeeld links (november 2001). Bij opname in het ziekenhuis is er sprake van grote onrust die, naarmate de patiënt opknapt en daardoor meer vermogen terugkrijgt, alleen maar verergert. Uit de overdracht blijkt dat de patiënt telkens de drang heeft aan de rechterzijde uit het bed te klimmen. Contact met hem aan de linkerkant is niet of nauwelijks mogelijk. Elke vorm van informatie aan deze zijde wordt niet adequaat door hem beantwoord. Aan de rechterzijde echter geeft de patiënt bij het aanbieden van prikkels wel thuis. Daarbij moet vermeld worden dat de aandacht voor de rechterzijde maar van korte duur is. Bij opname in het verpleeghuis stond het bed met de nietaangedane zijde tegen de muur. Uit zowel de literatuur(1,5) als uit ervaring is bekend dat afgrenzing van de ruimte een must is om de oriëntatie te verbeteren. De tweede maatregel was de patiënt op een stevig en stabiel matras te leggen; instabiele matrassen verergeren vaak het totale beeld, omdat de perceptie van het lichaam niet optimaal wordt geprikkeld (5,9,11). Ondanks deze maatregelen bleef de heer als het ware tegen de muur omhoogklimmen. Zijn hoofd was in een forse dwangstand naar de muur gekeerd (latero-flexie met vakblad N.V.F.G., oktober 2006 17
wat rotatie) en zijn niet-aangedane arm en niet-aangedane been werden keer op keer ingezet om het bed aan die kant te verlaten. Het been aan de aangedane kant stond in flexie, exorotatie en abductie. Beweging naar extensie met dit been was met moeite mogelijk. De exorotatie stand van het been bleef ook aanwezig in extensie en hij gaf dan pijn aan in zijn andere niet-aangedane been, terwijl we het aangedane been aan het strekken waren. Zijn arm lag in endorotatie ergens onder zijn rug. Observatie Bij het begin van het onderzoek lag de heer verwoede pogingen te doen om rechts uit het bed te klimmen. Zijn niet-aangedane arm was continu over de muur aan het strijken. Het bezoek (familie, vrienden, verzorging) werd door hem niet echt opgemerkt. Verbaal contact maken aan de linker kant van de patiënt was moeilijk tot onmogelijk. spieren (na maximale aanspanning kan een spier gedurende een korte tijd niet meer aanspannen: refractaire periode). Nu was rotatie naar links verder mogelijk waarbij de middellijn even werd overschreden. Daarna weer de druk links en rechts weer opgebouwd. De ogen waren nu over de middellijn en nu was het mogelijk, mits het gezicht vastgehouden werd, met hem een gesprek te voeren over datgene wat hij allemaal meegemaakt en ervaren had. Hij was nu in staat verder de kamer in te kijken en te vertellen wie er in de ruimte aanwezig waren. Deze antwoorden waren nu veel meer adequaat! Na 5 minuten het gezicht in de Een combinatie van stevige tactiele en proprioceptieve input gaf een tonusnormalisatie, die zodanig was dat aandacht, eerst nodig om zijn status quo te handhaven, nu verdeeld kon worden naar de aangedane zijde en met personen aan die kant. De tonus disregulatie (hypertonie van de niet-aangedane zijde) bleek duidelijk te beïnvloeden door de gevarieerde input. Visuele input versterkte het effect, hetgeen alleen plaatsvond als de stand van het hoofd (ogen) genormaliseerd was. De tijd die geïnvesteerd moest worden was wel fors, ongeveer 15-20 minuten, met een bescheiden resultaat van maximaal 5 minuten.... Verbaal contact maken aan de linker kant van de patiënt was moeilijk tot onmogelijk... Benadering patiënt via de hoofdhouding Om meer contact met de patiënt te krijgen werd begonnen met veel en stevige tactiele input aan het gezicht. Met zijn hoofd stevig in de handen van de fysiotherapeut, kon het hoofd tot aan de middellijn gedraaid worden; de ogen bleven daarbij nog naar rechts gedraaid. Hij was nu beter in staat adequate antwoorden te geven. Er was wel een stevige weerstand tegen verder roteren. De druk rechts (niet- aangedane zijde) werd eerst verhoogd en toen plotseling verlaagd. Hiermee kon een ontspanning worden oproepen door een beroep te doen op de refractaire periode van de bovenbeschreven stand vastgehouden te hebben, werd het gezicht losgelaten en werd er gekeken wat er gebeurde. Het gezicht draaide niet onmiddellijk terug en zijn aandacht naar links bleef aanwezig mits er tegen hem gesproken werd. Toch verdween de aandacht naar links langzaam, ondanks verwoede pogingen van de familie om hem op de linkerzijde te laten oriënteren. Na ongeveer 5 minuten was hij weer volledig georiënteerd op zijn rechterzijde en begon ook het klimmen uit bed weer. Conclusie 1: Input aan het hoofd geeft verandering. Benadering van de patiënt via de bovenste romp De bovenste romp (de cervicale wervelkolom en de thoracale wervelkolom tot TH 10) was aan de niet-aangedane kant verkort en deze verkorting kwam vooral door de extensoren aan de niet-aangedane kant. De tonus van de buik aan de aangedane zijde was te laag. Om dat te testen wordt de hand zover mogelijk onder de ribbenboog gebracht. Op het moment van weerstand, wordt gestopt en wordt aan de patiënt gevraagd (of gefaciliteerd) het hoofd met de kin naar de borst op te tillen. Bij deze patiënt was het mogelijk om 18 fysiotherapie & ouderenzorg
a Figuur 1. De pijlen geven de richting van de druk aan. Op het moment dat de tonus daalt, waren er meer strekkings-mogelijkheden in de knie en heup. Nam de tonus weer toe dan geen beweging maar druk op het onderbeen (a) richting heup en/of op het bovenbeen (b) richting enkel. b de borst geplaatst kon worden. De arm bleef prima op de buik liggen als er maar druk in de gewrichten was. Op de vraag om nu zijn arm/hand te pakken kwam als reactie een hand die ergens rond de middellijn zocht en dan weer terug ging naar zijn bovenbeen. Door met de andere hand input te geven op zijn hoofd (dus axiale druk bovenop het hoofd) en door extra visuele input werd geprobeerd de patiënt zijn arm te laten waarnemen. De hand kwam nu wel over de middellijn maar in plaats van zijn eigen arm te pakken had hij arm van de therapeut vast. Conclusie 2: Input aan de bovenste romp geeft verandering redelijk ver met de hand onder de ribbenboog te komen; de spanning van buikmusculatuur veranderde nauwelijks als hij actief zijn hoofd optilde. De aangedane zijde was lang en slap en het schouderblad stond in elevatie, adductie, mediorotatie (met de angulus inferior gedraaid naar de wervelkolom toe), waardoor de aangedane zijde extreem lang leek. Het gleno-humerale gewricht stond in adductie /endorotatie tegen de zijkant van het lichaam aan met wat retroflexie zodat de bovenarm meer naar achteren stond. Elleboog gestrekt met een pronatie, waardoor het ellebooggewricht als het ware op slot staat. Pols stond in palmair-flexie maar niet in een eindstand, het was mogelijk verder te bewegen zonder duidelijke weerstand, het deed wel pijn. Hij was echter niet in staat aan te geven dat het in zijn aangedane hand was. Deze pijn gaf hij aan door met zijn niet- aangedane hand over zijn niet- aangedane bovenbeen te wrijven en te roepen dat het pijn deed. Op geen enkele manier kwam hij met zijn niet-aangedane hand over de middellijn. De hand is het beste te omschrijven als een predikershand (duim in adductie tegen de zijkant van de eerste vinger aan, twee eerste vingers in strekking zowel MCP als de DIP en PIP gewrichten; twee laatste vingers in flexie, ook weer vanaf de MCP. Ook nu werd weer gekozen voor input om de tonus en het uit het bed willen klimmen te beïnvloeden. Door middel van compressie op de gewrichten, door de elleboog te omvatten om het olecranon en dan druk te geven richting schouder en met de andere hand ter hoogte van het acromion-claviculaire gewricht naar de elleboog te duwen. Opmerkelijk was dat de schouder heel snel werd losgelaten en op Door input te geven aan de bovenste romp was het mogelijk om tonus te normaliseren en een vorm van waarnemen te verkrijgen waarbij een deel van zijn aangedane zijde weer in beeld kwam. Zonder de tactiele, proprioceptieve, spier- input was het voor hem niet mogelijk om zijn visuele input aan de aangedane zijde te gebruiken. De blokkeringen (eindstanden) van de gewrichten, met uitzondering van de hand, werden losgelaten als de juiste harde input gegeven werd. Wel was het effect beperkt, de reactie was aanwezig zolang de input gegeven werd. Daarna was het effect op de tonus en gedrag weg. Benadering van de patiënt via onderste romp Zijn niet-aangedane been lag meestal of tegen het bedhek of er overheen, de onderste romp (vanaf thoracale 10, LWK en sacrum) aan die kant was verkort met een hoge vakblad N.V.F.G., oktober 2006 19
spanning van de extensoren maar met een lage spanning van de buikwand, ook al werd het hoofd opgetild. Met deze spanning is het voor hem dus nooit mogelijk zijn hoofd in een rechte lijn op te tillen, steeds zal het afwijken naar de niet-aangedane kant. De stand van het aangedane been was: flexie - extensie, abductie en wat exorotatie van de heup, flexie knie, voet in een dorsaal flexie/ supinatie stand. Dus voornamelijk een flexie- synergie die ook bij strekking toch de meeste componenten van een flexie-synergie hield. De exorotatie van de heup was gering maar was wel de eindstand van de heup. Door arthrosis deformans was het bewegingsvermogen van de heup aanzienlijk verminderd. Strekking van de heup was mogelijk, echter alleen in een stand met meer endorotatie welke tevens pijnklachten veroorzaakte. Wederom reageerde de patiënt op die pijn door met zijn nietaangedane hand over zijn nietaangedane bovenbeen te strijken. Het hoofd bleef net als bij het onderzoek van de arm gedraaid naar rechts. De hamstrings van de aangedane kant stonden behoorlijk op spanning bij flexie knie van 90 graden. Het aangedane been bleef eigenlijk steeds in een flexie synergie met af en toe een beetje strekking vanuit de heup. Strekking was er pas als het niet-aangedane been boog (gekruiste strekreflex). Er werd geprobeerd door middel van input de houding te veranderen. Redelijk stevige input, gegeven via het tactiele systeem, het proprioceptieve systeem en het spier gevoel systeem, zowel op de spanning (spierspoeltje als de rek). De input wordt gegeven door in het verloop van het bovenbeen en onderbeen druk te geven op de knie naar de heup en/of voet toe (zie figuur 1). Plaatsen van het been in de positie (zie figuur 1) gaf een toename van de extensie in de nek. Er waren protesten, waaruit blijkt dat deze positieveranderingen door de patiënt als onprettig werden ervaren. Echter het betekent ook dat hij de beweging aan en naar de aangedane kant heel basaal waarneemt maar niet herkent. Op het moment dat druk (input) uitgevoerd werd: 1) tilde hij direct het hoofd op, en nu duidelijk meer naar het midden toe georiënteerd; 2) was het gedrag nog steeds onrustig maar zijn ogen draaiden wel naar de aangedane zijde toe; 3) nam de tonus van het been en vooral van de hamstrings snel af; 4) kwam het niet aangedane been nu wel naar het been toe en er zelfs tegenaan. Op het moment dat de tonus van vooral de hamstrings afnam, werd geprobeerd de strekking in het been onder druk te verbeteren. Dat werd over een traject van 20 graden toegelaten waarna de tonus weer toenam. Weer werd de input (tactiel/proprioceptief enz.) verhoogd en daarna was weer 20 graden strekking mogelijk, zo kon het been gestrekt worden tot op 25-30 graden van de eindstand. Op dat moment nam de spanning intens toe en veranderde de stand van het hoofd. Het hoofd ging weer in extensie en in de knieholte was duidelijk een gespannen zenuw te voelen, de bewegelijkheid van de n. ischiadicus was duidelijk aan zijn eind. Er was dus nu een situatie bereikt waar de structuren verdere beweging niet toelieten en waarbij sprake was van pijnlijke rek op structuren in het been. Weer terug in 90 graden flexie en met veel input was het mogelijk het andere been ernaast te zetten en te bruggen. Opvallend was dat het bruggen met bekken-kanteling werd uitgevoerd met een actieve buik en bil aan beide kanten. Dat betekent dat de hoge tonus van de extensoren de activiteit van zijn antagonisten niet meer inhibeerde en dat deze functie weer mogelijk was. Dit is een mooi voorbeeld van vermindering van de reciproque inhibitie door input. Door druk op de benen in 90 graden kwam een hand vrij waardoor de stand van het hoofd veranderd kon worden, de ogen stonden nu naar de therapeut gericht en de aandacht was goed vast te houden. Conclusie 3: Input aan de onderste romp geeft verandering Input aan het aangedane been gaf tonusnormalisering van dat been. Maar het gaf ook een waarnemen, een kennen - misschien wel een vorm van herkennen - van het aangedane been.dat gaf het niet-aangedane been een impuls om het aangedane been op de juiste plek te gaan zoeken. Het gaf ook een totale reactie van het lichaam, meer aandacht voor de aangedane kant. Verder was er meer vermogen om de aandacht te verleggen van rechts naar links en er was ruimte om deze aandacht ook op iets anders te richten (familie, therapeut). Het totale denkvermogen van de patiënt ging niet meer geheel op aan de houding in bed, er was ruimte voor andere input. Viel de input echter weg dan was het oorspronkelijke beeld binnen 5 minuten weer terug. 20 fysiotherapie & ouderenzorg