DEEL I VACCINS, VACCINATIE EN VACCINATIEBELEID

DEEL I VACCINS, VACCINATIE EN VACCINATIEBELEID

DEEL I: Vaccins, vaccinatie en vaccinatiebeleid 1 Infectieziekten en vaccinatie 1.1 Infectieziekten 1.2 Vaccinatie 1.2.1 Preventie en eradicatie 1.2.2 Principes en effecten van vaccineren 1.2.3 Afweerreacties t.o.v. pathogenen 1.2.4 Actieve immunisatie 1.2.5 Passieve immunisatie 2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen 2.1 Strategie 2.2 Vlaams basisvaccinatieschema 3 Postvaccinale verschijnselen 3.1 Milde en vaak voorkomende postvaccinale verschijnselen 3.2 Zeldzame, meer ernstige reacties 3.3 Ernstige anafylaxie 3.3.1 Korte beschrijving van anafylactische reactie 3.3.2 Allergenen in vaccins die ernstige anafylaxie kunnen veroorzaken 3.3.3 Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie 3.3.4 Behandeling van ernstige anafylaxie 3.3.5 Maatregelen na vaccinatie 3.3.6 Aanbeveling voor preventie en aanpak van ernstige anafylaxie bij vaccinatie van kinderen volgens het aanbevolen vaccinatieschema 3.4 Postvaccinale verschijnselen te wijten aan uitvoeringsfouten 3.5 Melding van postvaccinale verschijnselen 3.6 Ziektebeelden die in verband worden gebracht met vaccinaties 4 Contra-indicaties 5 Vaccinatieschema s 6 Simultaan vaccineren en intervallen 6.1 Het combineren van vaccins 6.2 Simultaan, niet simultaan vaccineren en intervallen 6.3 Interferentie met immuunglobulinen en bloedproducten 7 Inhaalvaccinaties Standaard Vaccinaties VWVJ augustus 2006

8 Vaccinatie in bijzondere omstandigheden 8.1 Vaccineren bij prematuur geboren kinderen 8.2 Vaccineren tijdens de periode van borstvoeding 8.3 Vaccinatie tijdens de zwangerschap 8.4 Vaccinatie bij chronisch zieke kinderen 8.4.1 Vaccinatiebeleid bij aangeboren of verworven immuundeficiëntie 8.4.2 Vaccinatiebeleid bij andere ziektebeelden 8.5 Vaccinatie en het aflezen van de tuberculinetest

1 Infectieziekten en vaccinatie 1-1 Infectieziekten Infectieziekten zijn aandoeningen waarbij een vatbaar individu van buitenaf met een pathogeen microbieel agens geconfronteerd wordt en waarbij dit contact aanleiding geeft tot een ziektebeeld. Het zijn aandoeningen waarbij de ziektekiem op een directe of indirecte wijze wordt overgedragen. De besmettingsbron kan een persoon, dier of voorwerp zijn. Het feit dat men zowel op de bron, op de wijze van overdracht als op de eventuele gastheer kan inspelen, brengt mee dat een belangrijk deel van de infectieziekten controleerbaar is. Vroeger namen infectieziekten vaak epidemische vormen aan en werd de samenleving geteisterd door kwalen zoals pest, pokken, cholera, difterie, tuberculose, polio en mazelen. Naast een drastische verbetering van de hygiëne en de beschikbaarheid van antibiotica en antivirale middelen, is het vooral dank zij het veralgemeend vaccineren van de bevolking dat een aantal van deze ziekten zijn uitgeroeid of in belangrijke mate zijn teruggedrongen. Zodra de hygiënische omstandigheden verslechteren, de vaccinatiegraad daalt en/of de medische infrastructuur te kort schiet, kunnen ze echter opnieuw de kop opsteken. In het recente verleden zijn ook een aantal ziekten opgedoken die vroeger als dusdanig niet bestonden of niet beschreven waren, of waarvan de oorzakelijke kiem niet bekend was. We denken hierbij vooral aan HIV/AIDS, de ziekte van Lyme, hantavirusinfecties, hepatitis C en SARS. Naast het verschijnen van nieuwe ziekten is er ook het probleem van de toenemende resistentie van kiemen tegenover antibacteriële middelen. Bovendien draagt migratie en reizen bij tot ziekteverspreiding. Infectieziekten blijven verantwoordelijk voor een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. Wereldwijd staan infectieziekten, voorafgegaan door cardiovasculaire aandoeningen, op de tweede plaats op de lijst van doodsoorzaken. Deel I-1 1/15

De Belgische situatie verschilt aanzienlijk van de mondiale. Door een goed functionerende gezondheidszorg in België kunnen de mortaliteit en morbiditeit van veel infectieziekten beperkt of voorkomen worden. De sterfte van kinderen en jongeren is vooral het gevolg van infectieziekten waartegen nog niet gevaccineerd kan worden, zoals bijvoorbeeld meningokokken van serogroep B. Een efficiënt beleid voor de preventie en bestrijding van infectieziekten veronderstelt naast een hoge vaccinatiegraad ook een goede surveillance. De surveillance van infectieziekten gebeurt op verschillende niveau s: met name op het niveau van de WHO (wereldgezondheidsorganisatie), op Europees niveau, op Federaal en Gemeenschapsniveau. Op het Federale niveau verzamelt het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid gegevens uit verschillende surveillancesystemen. Hieraan werken de peillaboratoria, referentielaboratoria en de huisartsenpeilpraktijken mee. Voor bepaalde aandoeningen is er een specifiek registratiesysteem (HIV/aids, griep, ). De verplichte aangifte van besmettelijke ziekten is in Vlaanderen wettelijk bepaald via het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, en de opeenvolgende besluiten van de Vlaamse regering tot uitvoering van dit decreet. De eerste doelstelling van dit decreet is de preventie van secundaire gevallen van infectieziekten na melding van een ziektegeval. Via het meldingscircuit, dat in dit decreet is voorzien, krijgt de overheid de kans na te gaan of de nodige maatregelen genomen zijn om secundaire infecties te voorkomen. De overheid krijgt zicht op de orde van grootte van besmettelijke ziekten en heeft tevens de gelegenheid om snel controlemaatregelen te nemen. Onderscheid wordt gemaakt tussen twee groepen van ziekten, in overeenstemming met de mate van urgentie van te nemen maatregelen. Voor de centra voor leerlingenbegeleiding wordt in een bijlage bij het Besluit van de Vlaamse regering van 17 maart 2000, waarin sommige opdrachten van de centra voor leerlingenbegeleiding worden omschreven, de maatregelen geformuleerd die moeten getroffen worden in het kader van de profylaxe van besmettelijke ziekten op school. Deze maatregelen zijn in overeenstemming met de bepalingen van het hoger vermelde decreet betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten. Het decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid maakt in artikelen 39 tot en met 43 melding van initiatieven met betrekking tot biotische factoren, waaronder infecties. De besluiten die tot uitvoering van dit decreet de komende maanden en Deel I-1 2/15

jaren worden uitgevaardigd, zullen onder meer van toepassing zijn op het vaccinatiebeleid en de profylaxe van besmettelijke ziekten, en dus mogelijk in de nabije toekomst de bovenstaande wetgeving geheel of gedeeltelijk vervangen. 1-2 Vaccinatie 1-2-1 Preventie en eradicatie De preventie van infecties door vaccinaties vormt ongetwijfeld één van de grootste successen van de moderne geneeskunde. Vaccinaties hebben een zeer grote impact gehad op de mortaliteit- en morbiditeitcijfers van infectieziekten. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hebben een belangrijke rol gespeeld bij de studie van de epidemiologie van (infectie-) ziekten. Zij registreren sinds 1912 de gerapporteerde gevallen van infectieziekten. In het Amerikaanse continent is de daling na de introductie van vaccinatie erg opmerkelijk, vb. 100 % in het geval van poliomyelitis (het laatste geval in Amerika werd gemeld in Peru in 1991) rond de 99 % voor mazelen, bof en rubella (3;4). In België neemt men dezelfde tendens waar. De vaccinatie tegen poliomyelitis werd in België in 1958 voor het eerst aanbevolen en in 1967 wettelijk verplicht. Het laatste nietgeïmporteerde geval van polio werd in 1979 opgetekend. De incidentie van difterie is in de loop van de voorbije decennia in België sterk gedaald: van 7.412 gevallen tussen 1950 en 1959 naar drie meldingen voor de periode 1980-1989. In België werd het mazelenvaccin in 1980 voor het eerst aanbevolen op de leeftijd van 15 maanden. In 1985 werd dit vervangen door een dosis van het trivalent mazelen-bof-rubella (MBR)-vaccin. Sinds 1995 wordt bijkomend een tweede dosis van het MBR-vaccin aanbevolen op de leeftijd van 10 tot 12 jaar (5). Deze strategie heeft in Vlaanderen tussen 1982-1983 en 1997-1999 geleid tot een daling van de incidentie van mazelen van respectievelijk 714 naar 16 per 100.000 inwoners per jaar. In dezelfde periode is de incidentie van bof gedaald van 548 tot 40 per 100.000 inwoners per jaar (6). Meer recent werden gelijkaardige resultaten bereikt met het geconjugeerd meningokokken C vaccin. Eén jaar na de introductie van het vaccin (1999-2000) was dankzij massale inenting in Groot-Brittanië de incidentie van meningitis t.g.v. meningokokken serogroep C gedaald met Deel I-1 3/15

92 % bij jonge kinderen en met 95 % bij adolescenten (7). In Vlaanderen is het aantal gevallen van meningitis en sepsis t.g.v. meningokokken van de serogroep C na de start van de vaccinatiecampagne gedaald van 134 gevallen in 2001 tot 7 gevallen in 2004. Deze daling is mede te danken aan de inspanningen geleverd door de CLB s. Elk vaccinatiebeleid streeft twee grote doelstellingen na: enerzijds de individuele bescherming: d.w.z. het beschermen van een persoon door vaccinatie tegen een bepaalde infectieziekte; anderzijds de collectieve bescherming: d.w.z. het beschermen van een leeftijdsgroep of een hele populatie door vaccinatie om voor een bepaalde infectieziekte haardimmuniteit te bereiken. Hierdoor kan binnen de populatie ziekteverspreiding onder controle worden gehouden en in sommige gevallen zelfs worden stopgezet. Dit veronderstelt een hoge vaccinatiegraad, die jaar na jaar volgehouden wordt. De precieze vaccinatiegraad die daarvoor moet bereikt worden, kan verschillen volgens de infectie en het vaccin. Totale eradicatie is tot nu toe slechts voor één infectieziekte gerealiseerd, met name voor pokken in 1977. Eradicatie is slechts mogelijk als de infectie enkel de mens als reservoir heeft. Kiemen die ook een dierlijk reservoir kennen (vb. griep, malaria, gele koorts) of buiten levende wezens gedijen (vb. tetanus) kunnen nooit definitief uitgeroeid worden. Dankzij de vaccinatie is polio in ons land uitgeroeid. In 2002 werd de Europese regio door de WGO (wereldgezondheidsorganisatie) poliovrij verklaard. 1-2-2 Principes en effecten van vaccineren (8-12) Om op natuurlijke wijze immuun te worden voor een infectieziekte moet men de ziekte doormaken. Veel infectieziekten kunnen ernstig verlopen, in sommige gevallen veroorzaken ze zelfs blijvende gezondheidsschade of kennen ze een fataal verloop. Kinderen en ouderen zijn de meest kwetsbare groep. Niet elke natuurlijke infectie echter geeft aanleiding tot voldoende immuniteit voor de betreffende infectieziekte. Enerzijds zijn er aandoeningen waarbij natuurlijke infectie onvoldoende of helemaal geen immuniteit opwekt (vb. tetanus). Anderzijds biedt het doormaken van een infectieziekte die door verschillende virustypes kan veroorzaakt worden Deel I-1 4/15

(vb. poliomyelitis) geen garantie op bescherming tegen de virustypes waarvoor nog geen natuurlijke immuniteit werd opgebouwd. Door vaccinatie tracht men specifieke immuniteit op te wekken, met een aanzienlijk kleiner risico op gezondheidsschade dan na het doormaken van de ziekte zelf. In geval van vaccinatie kiest men immers het tijdstip, de aard, de dosering en de wijze van toediening van het immunogeen agens. Tabel 2 illustreert dit verschil in risico bij het doormaken van de ziekte en de toediening van een vaccin. De tabel toont voor een aantal infectieziekten goed aan dat in alle gevallen de verwikkelingen na vaccinatie minder frequent en minder ernstig zijn. Deel I-1 5/15

Verwikkeling Bij ziekte Na vaccinatie Poliomyelitis Verlamming Sterfte t.g.v. paralytisch polio 0,1-1% 10% 1/2,5 miljoen dosissen (OPV) geen gegevens Difterie Myocarditis Paralyse Sterfte 50/100 4-10/100 4-30/100 geen gegevens geen gegevens 0 Tetanus Sterfte 10-65/100 0 Kinkhoest Blijvend letsel Collaps Ontroostbaar huilen Convulsies Hersenletsel Longbeschadiging Sterfte 5/1000 geen gegevens geen gegevens 1,5-3/100 1-2/1000 3/1000 1-4/1000 0 6/10.000 (DTPw) 1/1000 (DTPw) 1,5-6/10.000 (DTPw) 0 0 0 Mazelen Pneumonie Convulsies Encefalitis SSPE Sterfte 3,8-7,3/100 0,3-0,5/100 0,5-1/1000 0,5-2/100.000 1/10.000-1/4000 0 0,02-190/100.000 1/1miljoen 1/1 miljoen 0 Rubella Congenitale rubella syndroom 1/14.000* 0 Bof Meningo-encefalitis Meningitis Orchitis Sterfte 18-25/10.000 1/400(klinisch) tot 15/100 (subklinisch) 20-30/100 (na de puberteit) 1,6-3,4/10.000 0 1/4000-1/11.000 (Urabe stam) 0 (Jeryl-Lynn stam)** 0 0 Hib Neurologisch letsel Sterfte 15-30/100 1-5/100 0 0 Hepatitis B Chronische infectie***: Jonger dan 1 jaar Tussen 1 en 5 jaar Ouder dan 5 jaar Fulminante hepatitis 15-95/100 20-50/100 5-10/100 <1/100 0 0 0 0 Tabel 2: Incidentie van majeure verwikkelingen bij het doormaken van de ziekte en na vaccinatie. Bron: aangepast aan tabel in Vaccinaties vraag en antwoord, editie 1997, Garant: Leuven * 1/14.000 levend geboren kinderen. ** In Priorix worden de Jeryl-Lynn stam en afgeleiden gebruikt. (Priorix is het enige MBR-vaccin dat anno 2005 is opgenomen in het geneesmiddelenrepertorium voor België) *** Een hepatitis B infectie kan leiden tot een acuut verlopende ziekte of tot chronisch dragerschap van het virus met verwikkelingen op lange termijn (cirrose en primaire leverkanker). 1-2-3 Immunologie van infectieziekten en vaccinaties (13) Deel I-1 6/15

Algemene immunologische principes van infectieziekten Het menselijk lichaam wordt in de eerste plaats beschermd door huid en slijmvliezen (inclusief zweet, speeksel en tranen) die niet alleen een fysieke maar ook een chemische barrière vormen. Ook actieve uitdrijvingsmechanismen (hoesten, niezen, trilhaaractiviteit, ) maken deel uit van deze beschermende barrière. Het immuunsysteem treedt slechts in werking wanneer deze grens wordt overschreden. Figuur 1: Schematische weergave van de specifieke immuniteit (14). Deel I-1 7/15

Het afweersysteem wordt onderverdeeld in aangeboren, niet-specifieke immuniteit en verworven, specifieke immuniteit. Niet specifieke immuniteit reageert snel op het binnendringen van een micro-organisme (uren). Macrofagen kunnen micro-organismen binden en fagocyteren. Anderzijds kunnen macrofagen en neutrofiele granulocyten een aantal diensten uitlenen om intracellulair een pathogeen te doden. De cytotoxiciteit van natural killer cells valt ook onder niet-specifieke immuniteit, naast de aanwezigheid van een aantal oplosbare eiwitten die schade kunnen toebrengen aan pathogenen. Deze vormen van afweer zijn weliswaar in staat om een infectie in toom te houden, maar zijn vaak niet voldoende om het micro-organisme volledig te elimineren. Specifieke immuniteit komt trager op gang (dagen, weken) na een eerste contact met een micro-organisme. Bij herhaald contact met hetzelfde pathogeen komt het immunologische antwoord sneller op gang, is het antwoord krachtiger en van betere kwaliteit. De specifieke immuniteit wordt opgedeeld in humorale en cellulaire immuniteit (figuur 1). Onder humorale immuniteit verstaan we B-lymfocyten en hun producten, de antistoffen, terwijl de cellulaire immuniteit wordt verzorgd door T-lymfocyten en hun producten, met name cytokines. Er bestaan 2 soorten T-lymfocyten: T-helper cellen (met CD4+ molecule aan celoppervlak) en T-cytotoxische cellen (met CD8+ molecule aan celoppervlak). Als vuistregel kan men zeggen dat de humorale immuniteit anti-bacterieel werkt en de cellulaire immuniteit antiviraal. Het specifieke immuunsysteem reageert gericht op een binnendringend micro-organisme. Zowel B-cel-antistoffen, het product van een B-cel-receptor interactie met een bepaald antigeen, als T-cel-receptoren worden in een zodanige verscheidenheid aangemaakt dat het repertoire in principe volledig is, dit wil zeggen: ieder mogelijk micro-organisme (of onderdeel ervan, met name de antigenische epitoop) wordt wel door 1 of meerdere receptoren herkend. Deze verscheidenheid komt tot stand tijdens de ontwikkeling van B-lymfocyten in het beenmerg en T-lymfocyten in de thymus in een proces van herrangschikking van de genen. In een volwassen individu omvat het humorale immuunsysteem zo n 10 6 10 8 verschillende B-lymfocyten met bijbehorende antistoffen en het cellulaire immuunsysteem zo n 10 6 10 8 verschillende T-lymfocyten. Deel I-1 8/15

Extracellulair groeiende bacteriën en opgeloste antigenen wekken meestal humorale immuniteit (B-cel immuunsysteem) op door activatie van B-lymfocyten. Bij een eerste contact met een bepaald antigeen wordt een primaire reactie opgewekt. Dit eerste contact kan onder de vorm van het wilde micro-organisme zijn of onder de vorm van een vaccin. Hierdoor worden deze B-lymfocyten gestimuleerd die specifiek met dit antigeen kunnen in interactie gaan. Deze stimulatie of activatie maakt dat deze specifieke B- lymfocyten zullen prolifereren (clonale expansie) en differentiëren tot antistof producerende plasmacellen of tot geheugen B-lymfocyten. De plasmacellen, die zich kort na contact met het antigeen ontwikkelen, produceren in hoofdzaak IgM-antistoffen en hebben een korte levensduur. De tijd, die verloopt tussen het antigeencontact met activatie van de B-cel en het produceren van de eerste antistoffen, is ongeveer 10 14 dagen (soms korter). Plasmacellen die zich in een tweede stadium ontwikkelen in de lymfeklieren of milt, worden plasmocyten of antistof-secreterende cellen genoemd en produceren IgG antistoffen. Nadien overleven deze plasmacellen in het beenmerg van de lange beenderen. Naast de omschakeling van IgM naar IgG antistoffen grijpt er ook een rijping van antistoffen plaats, die gemiddeld 4 tot 6 maanden duurt. De kwaliteit of functionaliteit van de uitgerijpte antistoffen is veel hoger dan de antistoffen die initieel werden geproduceerd. Op hetzelfde moment als de stimulatie van antistof-secreterende cellen worden ook geheugen B-cellen gemaakt. Indien een geheugen B- cel opnieuw in contact komt met hetzelfde antigeen, volgt hierop een snelle reactivatie (3 tot 7 dagen) en differentiëren deze cellen zich opnieuw tot antistof-secreterende cellen en een nieuwe pool geheugencellen. Indien een persoon na volledige vaccinatie in contact komt met het wilde pathogeen zal een activatie van geheugen B-lymfocyten zeer snel leiden tot de aanmaak van grote hoeveelheden neutraliserende antistoffen, die de persoon in kwestie zullen beschermen tegen ziekte. Het belangrijkste element is dat de antistoffen, die geproduceerd worden vanuit plasmacellen die zelf uit geheugen B-cellen ontwikkeld zijn, onmiddellijk antistoffen van goede kwaliteit zijn. Voor de vorming van antistoffen tegen de meeste antigenen zijn er naast B-lymfocyten ook T- helper cellen noodzakelijk. Het antistofantwoord op dit soort antigenen noemt men dan T-cel afhankelijk. Bacteriën met een polysaccharide kapsel (vb. Haemophilus influenza type b, pneumokokken, meningokokken) induceren een antistofantwoord zonder de hulp van T- cellen. Daarom worden deze polysacchariden geklasseerd onder antigenen die T-cel onafhankelijk zijn. Deel I-1 9/15

De T-cellen zijn verantwoordelijk voor de zogenoemde cellulaire immuniteit (T-cel immuunsysteem), die overwegend verantwoordelijk is voor de eliminatie van schimmels, virussen en intracellulair groeiende bacteriën. Bij contact met een antigeen ondergaat het cellulair immuunsysteem ook clonale expansie en leidt dit contact bijkomend tot de ontwikkeling van geheugencellen. T-cytotoxische cellen (CD8+) werken rechtstreeks cytotoxisch door de productie van verschillende cytokines. Wanneer cytokines worden vrijgezet, wordt een cascade van reacties in gang gezet die uiteindelijk kan leiden tot de eliminatie van geïnfecteerde of zieke cellen. Daarnaast zijn T-helper cellen (CD4+) essentieel als hulp bij het ontwikkelen van antistoffen door B-cellen. Het is dit complex cellulair antwoord ( T-cell sensitization en B-cell proliferation ) dat resulteert in de productie van antilichamen en van geheugencellen (zowel geheugen B- als geheugen T-cellen), die in staat zijn om het immuunsysteem aan te zetten om hetzelfde antigeen, op een snelle manier, uit te schakelen als het zich opnieuw zou aanbieden. Het is deze specifieke immuniteit die zich heeft laten manipuleren voor de ontwikkeling van vaccins: het herkennen van het aangeboden antigeen, het immunologisch antwoord hierop en de productie van geheugen cellen. Actieve vaccinatie beoogt het immuunsysteem op een zodanige manier voor te bereiden dat na contact met een pathogeen micro-organisme er een beschermend antwoord optreedt waardoor de infectie snel en efficiënt kan bedwongen worden. Immunologische aangrijpingspunten van vaccins Het aangrijpingspunt van een vaccin wordt bepaald door de pathogenese van het betreffende micro-organisme. De aanpak zal anders zijn voor micro-organismen die gebruik maken van exotoxinen (vb. tetanus, difterie), dan voor micro-organismen die invasief of zelfs intracellulair moeten doordringen om een infectie of ziekte te veroorzaken. De pathogenese van een pathogeen bepaalt ook mee of er gestreefd moet worden naar het voorkómen van infectie of naar preventie van ziekte. In het eerste geval moet het vaccin een dusdanig sterke mucosale immuniteit geven dat zelfs dragerschap van het micro-organisme wordt teruggedrongen. Naast de kennis van de pathogenese van het micro-organisme is het nodig te weten waaruit een beschermend immuunantwoord precies bestaat. Bacteriële infecties wekken in het Deel I-1 10/15

algemeen een humoraal immuunantwoord op, terwijl virale infecties aanleiding geven tot een cellulair immuunantwoord, en soms zijn beide noodzakelijk. Daarnaast moet ook het onderscheid gemaakt worden tussen de begrippen immunogeniciteit en effectiviteit van een vaccin. De immunogeniciteit is het vermogen van een vaccin om een immuunantwoord op te wekken in een doelpopulatie. De effectiviteit is de mate waarin met een vaccinatie immuniteit bereikt wordt wanneer ze in routine-omstandigheden wordt toegepast. Omdat het aantonen van de effectiviteit van een vaccin grote en langdurige veldstudies vereist (vb. HIVvaccin), is het eenvoudiger als we de effectiviteit kunnen voorspellen aan de hand van het door vaccinatie opgewekte immuunantwoord (maatstaf van bescherming). Deze maatstaf voor bescherming is echter niet voor alle infectieziekten voorhanden. Deel I-1 11/15

1-2-4 Actieve immunisatie Bij actieve immunisatie door vaccinatie worden dezelfde mechanismen geactiveerd als na contact met een antigeen via een natuurlijke infectie. Men tracht met andere woorden immuniteit en een immunologisch geheugen op te bouwen gelijkaardig aan die na het doormaken van de infectie, evenwel zonder de risico s verbonden aan de ziekte. Een vaccin is een biologisch product opgebouwd uit ziekteverwekkers of delen ervan. Naast een mengsel van microbiële bestanddelen wordt aan het vaccin soms een adjuvans toegevoegd om de werking te verbeteren. Ook wordt een stabilisator toegevoegd om het product te beschermen tegen besmetting en de bewaring te verzekeren gedurende een bepaalde termijn. De indeling van vaccins volgens type varieert naargelang de geraadpleegde bron. De onderstaande indeling is terug te vinden in Principles of vaccination van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (15), en sluit sterk aan bij de indeling die Ellis RW in Vaccines maakt (een standaard tekstboek wat betreft vaccins en vaccinologie) (14;16). Men onderscheidt 2 basistypes vaccins: Levend verzwakte of geattenueerde vaccins Geïnactiveerde vaccins Levend verzwakte vaccins Levend verzwakte vaccins worden geproduceerd uitgaande van het wild virus of de bacterie. Zij zijn zodanig gemodifieerd dat zij de ziekte niet (of uitzonderlijk zeer mild) veroorzaken, maar wel hun vermogen tot beperkt vermenigvuldigen (replicatie) bij de gevaccineerde persoon behouden en zo tot immuniteit leiden. Het immunologisch antwoord is virtueel identiek aan dat van de natuurlijke infectie en in hoge mate effectief met één dosis, behalve bij orale toediening. Levende vaccins zijn erg labiel, gevoelig aan hitte en licht. Circulerende antilichamen (transplacentair of via transfusie) beïnvloeden de groei van het vaccinorganisme en leiden tot verminderde of non-respons. Deel I-1 12/15

Bij personen met immuundeficiëntie (vb. leukemie, HIV infectie. ) kunnen levende vaccins tot ernstige zelfs fatale reacties leiden bij ongecontroleerde replicatie van het vaccinorganisme. Levende vaccins zouden theoretisch kunnen muteren van vaccinale naar wild-type. Dit is alleen gekend bij het orale poliovaccin. Beschikbare levend verzwakte vaccins zijn: verzwakte virale vaccins: het mazelen-, bof- en rubellavaccin, het poliovaccin (orale vorm), het vaccin tegen gele koorts en het varicellavaccin; verzwakte bacteriële vaccins: het BCG en het orale tyfusvaccin. Geïnactiveerde vaccins Geïnactiveerde vaccins zijn niet-levende vaccins en kunnen dus niet tot replicatie leiden. Dit houdt in dat de omvang van de immuunrespons in belangrijke mate bepaald wordt door de dosis van het antigeen dat geïnjecteerd wordt. Deze vaccins kunnen nooit aanleiding geven tot de infectie waartegen men vaccineert, zelfs niet bij immuungedeprimeerde personen. Circulerende antilichamen hebben geen invloed op geïnactiveerde vaccins. Bij de geïnactiveerde vaccins, die overwegend tot een humorale, en in veel mindere mate tot een cellulaire immuniteit aanleiding geven, zijn verscheidene dosissen nodig om een beschermende immuniteit te bekomen. Geïnactiveerde vaccins kunnen bestaan uit een volledig micro-organisme of uit fracties ervan. Gefractioneerde vaccins zijn ofwel vaccins op basis van een proteïne ofwel op basis van polysacchariden. Bij geïnactiveerde virale en bacteriële vaccins, waarin het volledige micro-organisme vervat zit, gebeurt de inactivatie veelal door hitte of op een chemische manier (meestal formaldehyde). Voorbeelden zijn: Viraal: polio (inspuitbare vorm), rabiës, hepatitis A Bacterieel : volcellig pertussis, typhoïd, cholera Bij gefractioneerde vaccins wordt het micro-organisme verder gezuiverd zodat enkel de componenten die een belangrijke rol spelen in de immuunrespons aanwezig blijven. o Vaccins op basis van een proteïne toxoïd: difterie, tetanus subunits: hepatitis B, influenza, acellulair pertussis, typhoïd Vi, Lyme Deel I-1 13/15

o Vaccins op basis van polysacchariden De immuunrespons bij zuivere polysaccharidevaccins is hoofdzakelijk gebaseerd op de productie van antistoffen (B-cel immuniteit) en is weinig afhankelijk van het T-cel immuunsysteem. Dit resulteert in een geringe bescherming, zeker op zeer jonge leeftijd waar de B-cel-immuunrespons nog immatuur is. Bij de productie van geconjugeerde vaccins koppelt men het capsulaire polysaccharide aan een dragerproteïne die naast het B-cel immuunsysteem ook het T-cel immuunsysteem kan stimuleren. Dit resulteert niet alleen in een betere bescherming tegen de kiem met het betreffende polysaccharidekapsel, maar ook in een krachtige immuunrespons op zeer jonge leeftijd, en een boosterrespons bij herhaalde toediening. Voorbeelden van vaccins op basis van zuivere capsulaire polysacchariden: 23-waardig pneumokokkenvaccin, vaccin tegen meningokokken ACWY, vaccin tegen Salmonella typhi Voorbeelden van vaccins op basis van polysacchariden geconjugeerd aan een proteïne: 7-waardig pneumokokkenvaccin, vaccin tegen meningokokken C, vaccin tegen Haemophilus influenzae type b 1-2-5 Passieve immunisatie Onder passieve immunisatie verstaat men het toedienen van menselijk of dierlijk serum of immuunglobulinen. Dit heeft een vrijwel onmiddellijk intredende, maar vrij kortdurende bescherming tot gevolg. Indicaties zijn: het klinisch verloop van een zich reeds manifesterende infectieziekte temperen (vb. bij difterie of tetanus); onmiddellijke bescherming bieden bij contact met een infectieziekte waar complicaties te verwachten zijn (vb. een kind met leukemie in contact met varicella, een pasgeborene van HBsAg-positieve moeder); bij immuundeficiënties en immuunsuppressie, waar een actieve immunisatie onvoldoende immuunrespons geeft. Deel I-1 14/15

De placentaire overdracht van antistoffen van de moeder naar de foetus geeft aanleiding tot passieve immuniteit bij de baby. Deze overdracht vindt plaats vanaf de twintigste zwangerschapsweek en bereikt door actief transport een hoogtepunt in de laatste zwangerschapsweken. Na de geboorte daalt de concentratie van transplacentair verkregen antistoffen. Zij kunnen de pasgeborene, afhankelijk van de titerhoogte, gedurende enkele maanden beschermen tegen sommige infectieziekten. Welke antistoffen het kind van de moeder krijgt, hangt af van de moederlijke immuunstatus, opgebouwd door de vaccinaties die zij kreeg toegediend en/of de ziekten die zij heeft doorgemaakt. Deel I-1 15/15

2 Vaccinatiebeleid in Vlaanderen 2-1 Strategie Een globale vaccinatiestrategie behelst de volgende aspecten: Vaccinaties bestemd om een basisimmuniteit op te wekken bij de gehele bevolking (poliomyelitis, difterie, tetanus, kinkhoest, Haemophilus influenzae type b, mazelen, bof, rubella, hepatitis B, meningokokken van de serogroep C). Vaccinaties voorbehouden voor risicogroepen of voor sommige epidemiologische omstandigheden (influenza, hepatitis A, rabiës, varicella zoster, gele koorts, pneumokokken, meningokokken serogroepen A, W135 en Y, buiktyfus, tuberculose,..). Surveillance van de vaccinatiegegevens zowel op individueel als op collectief vlak. Een effectnorm in termen van het vereiste percentage van de doelgroep dat adequaat gevaccineerd werd met de respectievelijke vaccins, moet gedefinieerd worden. Surveillance van infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt. Een effectnorm, in termen van vereiste morbiditeits- en mortaliteitsreductie voor de respectievelijke infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt, moet vastgelegd worden. Surveillance van de bescherming door sero-epidemiologie. Om het optreden van epidemieën te kunnen voorkomen, is het van essentieel belang om concentraties van vatbare personen op te sporen. De melding van gedetecteerde ziektegevallen zorgt voor onderschatting van het aantal infecties, vooral omwille van het asymptomatisch of subklinisch verloop van een deel van de infecties. Epidemiologische bewaking door serologie geeft bijkomende informatie en laat toe om mathematische modellen op te stellen die belangrijk zijn om het beleid uit te stippelen. Surveillance van postvaccinale verschijnselen: na het klinisch preregistratie onderzoek is een voortdurende bewaking nodig van de geregistreerde vaccins na het op de markt komen en veelvuldig gebruik ervan, om gegevens over zeldzame bijwerkingen, bijzondere interacties, en langetermijneffecten te bekomen. 2-2 Vlaams basisvaccinatieschema Deel I-2 1/6

De basis voor een levenslange immuniteit tegenover een groep belangrijke infectieziekten wordt in Vlaanderen gelegd in de leeftijdsperiode van 0-16 jaar. Door middel van herhalingsinentingen kan een blijvende immuniteit gegarandeerd worden. Het basisvaccinatieschema bevat de aanbevolen vaccins om een basisimmuniteit op te wekken bij de ganse bevolking met vermelding van de leeftijd waarop deze bij voorkeur worden toegediend. Het vaccinatiebeleid van de Vlaamse gemeenschap is gefundeerd op wetenschappelijk advies van internationale instellingen (onder meer WHO, Centre for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS, en European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dat operationeel is sinds mei 2005) en de Hoge Gezondheidsraad (HGR) van België. De Vlaamse Vaccinatiekoepel is een adviesorgaan voor de Vlaamse minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid, waarin afgevaardigden van verschillende organisaties vertegenwoordigd zijn die betrokken zijn bij de uitvoering van het vaccinatiebeleid in Vlaanderen. Op advies van de Hoge Gezondheidsraad en na bekrachtiging door de bevoegde ministers tijdens de interministeriële conferenties Volksgezondheid wordt het basisvaccinatieschema geïmplementeerd in het vaccinatiebeleid van de Vlaamse Gemeenschap. Het wordt ieder jaar herzien en, zo nodig, aangepast op basis van het advies van de werkgroep vaccinaties binnen de Hoge Gezondheidsraad. Deel I-2 2/6

Basisvaccinatieschema zoals aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad - 2009 (1) Leeftijd Het aanbevolen basisvaccinatieschema in functie van de leeftijd houdt rekening met de epidemiologie van de ziektes, de kenmerken van de vaccins en de praktische organisatie van de preventiediensten. Het toepassen van dit schema moet toelaten de kinderen optimaal te beschermen. Wanneer ter gelegenheid van een consult vastgesteld wordt dat een kind onvolledig gevaccineerd is voor zijn leeftijd, moeten de achterstallige vaccindosissen worden toegediend, indien aangewezen. Het geheel van de aanbevolen vaccinaties voor baby s en peuters moet ten laatste gebeurd zijn wanneer een kind naar school begint te gaan. Verduidelijking bij de aanwijzingen m.b.t. de leeftijd: 5-7 jaar betekent vanaf de 5de verjaardag tot en met de dag vóór de 8ste verjaardag. Onder 7 jaar betekent: tot en met de dag vóór de 7de verjaardag. Ouder dan 7 jaar betekent: vanaf de 7de verjaardag. Voor de zuigelingen wordt de vaccinatiekalender best strikt toegepast. Daarom wordt voor hen de kalender bij voorkeur bepaald op basis van de leeftijd in weken, liever dan in maanden. Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010 Deel I-2 3/6

(2) Geïnactiveerd poliovaccin (IPV) De poliovaccinatie gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hibvaccin. Het schema voor dit gecombineerd vaccin omvat 3 dosissen met telkens 4 weken interval tijdens het 1ste levensjaar en 1 booster op de leeftijd van 15 maanden. In het polio-attest voor de gemeente moeten in dit geval ten minste de data vermeld worden van de eerste, derde en vierde dosis. Indien enkel met het IPV gevaccineerd wordt, zijn 3 dosissen voldoende: het interval tussen de eerste 2 dosissen bedraagt dan minstens 8 weken, en de 3de dosis wordt toegediend op de leeftijd van 15 maanden. De boostervaccinatie op 5-7 jaar gebeurt met een tetravalent gecombineerd DTPa-IPV-vaccin. (3) Vaccin tegen difterie-tetanus-kinkhoest (DTPa en dtpa) Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. De boosterinjectie gebeurt op 5-7 jaar met een tetravalent DTPa-IPV-vaccin. Op de leeftijd van 14-16 jaar vindt een herhalingsvaccinatie met het dtpavaccin voor volwassenen plaats. Deze gecombineerde vaccins bevatten allen een acellulair kinkhoestvaccin. (4) Vaccin tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. Om een doeltreffende bescherming tegen Hib te behouden is een boosterinjectie noodzakelijk op de leeftijd van 15 maanden, vooral wanneer voor de primovaccinatie een gecombineerd vaccin met acellulaire kinkhoestcomponenten gebruikt werd. (5) Vaccin tegen hepatitis B De vaccinatie van de zuigeling tegen hepatitis B gebeurt met een gecombineerd hexavalent DTPa-HBV-IPV-Hib-vaccin. Op de leeftijd van 10-13 jaar krijgen kinderen die nog niet ingeënt zijn, 3 dosissen HBV-vaccin volgens het schema 0, 1, 6 maand. Er wordt geen boostervaccinatie aanbevolen voor kinderen die een volledige vaccinatie (met minstens 3 dosissen) gekregen hebben. (6) Vaccin tegen mazelen, bof en rubella (MBR) De MBR-vaccinatie omvat 2 dosissen: op 12 maand en op 10-13 jaar. Indien nodig zal een inhaalvaccinatie plaatsvinden: de eerste dosis zal dan toegediend worden ten laatste wanneer het kind voor het eerst naar school gaat en de tweede dosis vóór de leeftijd van 18 jaar, bij voorkeur tussen 14-16 jaar. De doelstelling om mazelen te elimineren in Europa tegen 2010 zal slechts kunnen bereikt worden als de vaccinatiegraad voor beide MBR-dosissen minstens 95% is. (7) Geconjugeerd vaccin tegen meningokokken van serogroep C (MenC) De vaccinatie tegen meningokok C (MenC) wordt op de leeftijd van 15 maand aanbevolen, gelijktijdig met het hexavalent DTPa-HBVIPV-Hib-vaccin, maar op verschillende injectieplaatsen. Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010 Deel I-2 4/6

(8) Geconjugeerd 7-waardig pneumokokkenvaccin (Pn7V) De vaccinatie tegen pneumokokken door middel van het Pn7V-vaccin zal gebeuren door middel van 3 dosissen volgens het 2+1 schema. De toediening van de derde dosis zal zo vroeg mogelijk in het tweede levensjaar plaatsvinden om een langdurige, doeltreffende bescherming te verzekeren, bij voorkeur op 12 maand. Indien nodig zal een inhaalvaccinatie enkel toegediend worden aan zuigelingen jonger dan 24 maand. Vanaf de leeftijd van 24 maand tot en met de leeftijd van 59 maand worden kinderen niet gevaccineerd tenzij ze een verhoogd risico op een invasieve pneumokokkeninfectie lopen. (9) Rotavirus vaccin Het peroraal toe te dienen rotavirusvaccin wordt aangeraden bij alle zuigelingen vóór de leeftijd van zes maand. Naargelang het gebruikte vaccin zal het schema bestaan uit 2 dosissen (Rotarix ) of 3 dosissen (Rotateq ). Voor de leeftijd van 6 maand werd geen associatie tussen vaccinatie en darminvaginatie aangetoond. Na deze leeftijd wordt geen enkele inhaalvaccinatie van het rotavirusvaccin aanbevolen. (10) Humaan papillomavirus vaccin (HPV) De algemene vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) wordt aanbevolen voor één cohorte meisjes op de leeftijd van 10-13 jaar en omvat 3 dosissen volgens het schema 0, 1, 6 maanden (Cervarix ) of 0, 2, 6 maanden (Gardasil ). Gelijktijdige toediening van een HPV vaccin en andere vaccins is enkel bestudeerd en bevestigd voor Gardasil met het hepatitis B vaccin HBVAXPRO (afzonderlijke injectieplaatsen). De vaccinatie moet bovendien kaderen in gezondheidsbevorderende initiatieven met betrekking tot seksualiteit en veilig seksueel gedrag. Elke vaccinatie moet worden toegediend onder toezicht van een arts. Het is uiterst belangrijk om de datum van toediening, de naam van het vaccin en, indien mogelijk, het lotnummer te noteren in het medisch dossier van de patiënt. Voor meer details kunt u de vaccinatiefiches voor het kind en de adolescent en de fiches voor de volwassenen raadplegen op de website van de Hoge Gezondheidsraad: http://www.health.fgov.be/hgr_css; klik op Adviezen en aanbevelingen, zoekterm vaccin ingeven. Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010 Deel I-2 5/6

Het basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad wordt, aangepast aan de organisatie van de Vlaamse gezondheidszorg, geconcretiseerd in een Vlaams vaccinatieschema. Basisvaccinatieschema Vlaanderen 2010 leeftijd IPV-DTP a -Hib-HBV Pn c -7 MBR MenC IPV-DTP a HBV dtp a 8 weken X X 12 weken X 16 weken X X 12 maand X X 15 maand X X 6 jaar X 10 jaar X 12 jaar* XX 14 jaar X * tweede vaccinatiemoment tegen HBV (1 ste jaar secundair onderwijs): enkel wie nog niet eerder gevaccineerd werd tegen HBV:voor jongeren van 11 tot en met 15 jaar: 2 volwassen dosissen (0-6 maand) met Engerix B (20 μg/ml) of 3 pediatrische dosissen (0-1-6 maand) gebruikte symbolen voor vaccins vaccins gratis beschikbaar in Vlaanderen - 2010 IPV geïnactiveerd injecteerbaar vaccin tegen polio vaccinatie merknaam D vaccin tegen difterie (d: verlaagde IPV-DTP a -Hibdosis) HBV Infanrix Hexa T vaccin tegen tetanus Pn c -7 Prevenar P a acellulair vaccin tegen pertussis (p a verlaagde dosis) MBR M-M-R VAXPRO Hib vaccin tegen Haemophilus influenzae type b MenC NeisVac-C HBV vaccin tegen hepatitis B IPV-DTP a Infanrix-IPV MBR vaccin tegen mazelen, bof en rubella HBV Engerix B 20 (volwassenen) Pn c -7 geconjugeerd vaccin tegen Boostrix (enkel 3 de jaar dtp pneumokokken a secundair) MenC vaccin tegen meningokokken van serogroep C dt Tedivax pro adulto IPV Imovax polio Standaard Vaccinaties VWVJ februari 2010 Deel I-2 6/6

3 Postvaccinale verschijnselen (17-23) Geen enkel biologisch of farmaceutisch product is 100% veilig, noch 100% effectief. Vaccins hebben de intentie actieve immuniteit op te wekken t.o.v. van een specifiek antigeen zonder daarbij ziekteverschijnselen te veroorzaken. Bij de productie wordt de grootst mogelijke veiligheid gekoppeld aan de grootst mogelijke effectiviteit. In de praktijk moeten we accepteren dat er toch bijwerkingen kunnen optreden ook al voldoen vaccins aan de strengste eisen van werkzaamheid en veiligheid. Door het feit dat sommige ziekten, dankzij vaccinatie, minder frequent voorkomen, stijgt de aandacht voor vermoedelijke nevenwerkingen. Zo kan het succes van een vaccinatieprogramma meteen ook haar grootste vijand zijn. De te bestrijden ziekten zijn in sterke mate teruggedrongen en daarmee zijn de ernst en de complicaties ervan verdwenen. Eventuele bijwerkingen, ook de hypothetische, nemen daarbij in gewicht toe. Dit kan gevolgen hebben voor de vaccinatiegraad omdat het nut van vaccinaties wordt onderschat en de bijwerkingen overschat. Figuur 2 illustreert het belang van blijvende vaccinatie met een voldoende hoge vaccinatiegraad tot eradicatie van de kiem bereikt is. Wanneer de vaccinatiegraad onder de kritische drempel daalt, kan de incidentie van de infectie opnieuw sterk toenemen. Deel I-3 1/31

1. prevaccinatie 2. toenemende coverage 3. verlies van vertrouwen 4. hervatting vertrouwen 5. uitroeiing ziekte incidentie vaccinatie coverage bijwerkingen Incidentie / coverage opstoot Uitroeiing tijd Figuur 2: Evolutie van een vaccinatieprogramma en het belang van de veiligheid van een vaccin (18). Niet alle ongewenste verschijnselen na een vaccinatie zijn door die vaccinatie veroorzaakt. Men onderscheidt postvaccinale verschijnselen (adverse events) en echte bijwerkingen (adverse reactions) intrinsiek aan het vaccin of de vaccinatie. De term postvaccinale verschijnselen omvat zowel de echte bijwerkingen als de ziektebeelden die toevallig na de vaccinatie optreden (coïncidentiële gebeurtenissen). De meeste vaccins worden op jonge leeftijd toegediend, een leeftijd waarop zich ook heel wat andere infectieuze en niet-infectieuze pathologie kan voordoen. Het is soms bijzonder moeilijk het onderscheid te maken tussen een bijwerking en een coïncidentiële gebeurtenis. Het verband tussen het optreden van een nevenwerking en een vaccin wordt beoordeeld in functie van: de kracht van het verband tussen een reactie en het vaccin (vb. isolatie van een bofvaccinstam bij een patiënt met aseptische meningitis); Deel I-3 2/31

de specificiteit van de klinische syndromen (vb. anafylactische reactie onmiddellijk na vaccinatie); de tijdsduur, die verloopt tussen het toedienen van de vaccinatie en het optreden van de reactie; de frequentie in voorkomen van een reactie; de coherentie van een reactie (recurrerende symptomen telkens na vaccinatie); de gegevens uit klinische studies en literatuur. Elke vaccinator moet weten welke reacties hij kan verwachten en welke inherent zijn aan het vaccin. Te voorkomen zijn reacties die veroorzaakt worden door uitvoeringsfouten: onzorgvuldige vaccinbewaring en - transport of vaccinatietechniek. De postvaccinale verschijnselen kunnen ingedeeld worden in: - vaakvoorkomende : dit zijn meestal milde reacties, voorbijgaand zonder behandeling en zonder restletsels op lange termijn; - zeldzame : hier zijn de meer ernstige reacties van belang. 3-1 Milde en vaakvoorkomende postvaccinale verschijnselen (24;25) Lokale reacties Het vaakst voorkomend zijn de lokale reacties zoals pijn, zwelling, roodheid op de plaats van de inenting. Zij treden op enkele uren na de inenting, zijn meestal mild en verdwijnen vanzelf. Men ziet ze vooral na toediening van geïnactiveerde vaccins, meestal geassocieerd aan de aanwezigheid van een adjuvans in het vaccin (vb. aluminiumhydroxide). Zeer zelden kan een lokale reactie zeer uitgesproken en ernstig zijn. Het gaat dan niet om een allergische reactie, wel om een overgevoeligheidsreactie, ook Arthus-fenomeen genoemd. Dit komt praktisch alleen voor na herhaalde tetanus- of difterie-tetanusvaccinaties. In dit geval vormen de hoge concentraties van in het serum aanwezige antistoffen immuuncomplexen met de antigenen van het vaccin. Deze complexen zorgen voor een sterke lokale reactie. Deel I-3 3/31

Systeemreacties zoals koorts, hoofdpijn, verlies aan eetlust, spierpijn, algemene malaise,..zijn weinig specifiek en kunnen te wijten zijn aan het vaccin zelf of verband houden met een toevallig samengaande virale infectie. Levende vaccins kunnen aanleiding geven tot ziekteverschijnselen, die men ook aantreft bij het doormaken van de natuurlijke infectie. Meestal betreft het na vaccinatie een eerder milde vorm van de ziekte. Zo kan er na de mazelen-bof-rubella-inenting koorts, rash, parotitis of artritis ontstaan 5-12 dagen na de vaccinatie. Syncope of flauwvallen kort na de vaccinatie is meestal een vaso-vagale reactie op angst, emotie of pijn. Men ziet het vaak bij tieners en adolescenten, bij kleuters veel minder. Het is belangrijk dit als zodanig te herkennen en het niet te verwarren met een anafylactische reactie. (voor differentiaaldiagnose zie Deel 1 3-3) De symptomen van syncope zijn: bleekheid, zweten, duizeligheid, beven, geeuwen, misselijkheid, bradycardie (in geval van anafylactische shock heeft men een snelle, onregelmatige pols), hypotensie en een koude klamme huid. Het verlies aan spiertonus kan aanleiding geven tot flauwvallen. In 12 tot 25 % van de gevallen van syncope komen tonisch-clonische contracties voor. Ook verlies van urine is mogelijk, gezien een uitval van de cerebrale functie gedurende 15 seconden reeds voldoende is om een lozing van de urine te veroorzaken. In geval van syncope is er geen amnesie en geen residuele verwardheid. Deze elementen zijn zeer belangrijk voor de differentiaaldiagnose van epilepsie. Elke syncope betekent een risico op een min of meer ernstig trauma door het vallen. Een syncope die gepaard gaat met tonisch-clonische contracties verdient verder onderzoek. 3-2 Zeldzame, meer ernstige reacties De meeste van de zeldzame, meer ernstige reacties (zoals convulsies, thrombocytopenie, collaps, ontroostbaar en aanhoudend huilen) zien er erg dramatisch uit, maar bij verreweg de meeste gevallen is de prognose goed en treedt spontaan herstel op zonder restverschijnselen. Hieronder volgt een bespreking van enkele van deze ernstige, maar zeldzame verwikkelingen. Deel I-3 4/31

Persistent screaming na kinkhoestinenting (26) Persistent screaming wordt gedefinieerd als ontroostbaar hevig huilen (gillen, gieren, krijsen) dat, eventueel met kleine onderbrekingen, langer dan drie uur aanhoudt. Gelukkig komen meestal mildere beelden van veranderd huilgedrag voor. Dit treedt vooral op na toediening van een cellulair kinkhoestvaccin, en in veel mindere mate na toediening van een acellulair vaccin. Collaps of hypotonische-hyporesponsieve episode (HHE) na kinkhoestinenting (27-29) Een workshop van de US Public Health Service, die speciaal hiervoor werd opgericht, bereikte een consensus over de definitie van HHE. Men spreekt van HHE wanneer de volgende triade van symptomen aanwezig is: (1) plots verlies van tonus (hypotonie of slapheid), (2) gebrek aan contact of reactie (hyporesponsief), (3) gepaard gaande met bleekheid of cyanose. HHE begint plots, treedt op binnen de 48 uren na de vaccinatie, heeft een duur van 1 minuut tot 48 uren, en wordt enkel waargenomen bij kinderen jonger dan 10 jaar. Indien de triade van symptomen niet voorkomt, indien urticaria aanwezig zijn, indien het kind aan het slapen was, of indien er een gekende oorzaak is voor de triade van symptomen (vb. postictale toestand), dan kan men niet spreken van HHE. Hoewel de collaps er dramatisch uitziet, is het verloop goed: vaak zijn de symptomen al verdwenen wanneer een arts ter plaatse komt. De meeste gevallen van HHE treden op bij kinderen jonger dan 18 maanden. Het is vrij goed gedocumenteerd na whole cell (cellulaire) kinkhoestvaccinatie, en is veel zeldzamer sinds het gebruik van acellulaire vaccins. De pathofysiologie is nog niet gekend. Twee grote studies (28;29) onderzochten de veiligheid van het verder zetten van de kinkhoestvaccinatie na het optreden van HHE bij kinderen. Hoewel de resultaten er op wijzen dat de vaccinatie zowel met het cellulaire als met het acellulaire vaccin kunnen worden verder gezet zonder het heroptreden van het ongewenst effect, wordt toch algemeen aangeraden het minder reactogene acellulaire vaccin te gebruiken. Verschillende studies onderzochten ook het effect op lange termijn van HHE. Tot op heden zijn er geen aanwijzingen voor het bestaan van restverschijnselen. Convulsies na kinkhoestinenting (1;30) Een koortsconvulsie is een epileptische aanval bij een kind van 6 maanden tot 5 jaar, die wordt uitgelokt door een snel oplopende lichaamstemperatuur. Er zijn geen tekenen van Deel I-3 5/31

intracraniële infectie of enige andere oorzaak van convulsies (vb. epilepsie) en het kind vertoont geen neurologische afwijking. Convulsies na kinkhoestvaccinatie hebben het karakter van gewone koortsstuipen: zij duren kort (minder dan 15 minuten), zijn een symmetrisch veralgemeende tonisch-clonische aanval met bewustzijnsverlies en treden éénmalig op in dezelfde koortsperiode. Na koortsstuipen zijn er geen neurologische restverschijnselen te verwachten. Koortsstuipen komen familiaal voor. Convulsies kunnen ook voorkomen na DTPa inentingen, alhoewel beduidend (1/3) minder frequent dan na cellulaire pertussisvaccinatie. Over de effectiviteit van paracetamol om postvaccinatale convulsies te voorkomen zijn de meningen verdeeld. Volgens Burgmeijer is paracetamol-profylaxe verdedigbaar bij kinkhoestvaccinatie als het kind al eerder koortsconvulsies heeft gehad, al dan niet na een voorgaande kinkhoestvaccinatie. Voldoende frequente dosering, vanaf een uur voor vaccinatie, met een voldoende hoge dosis is dan nodig om een snelle temperatuurstijging te voorkomen. Gezien de verdeeldheid van de meningen, is het aan te raden te overleggen met eventuele behandelende artsen. Zo worden ouders niet met tegenstrijdige adviezen geconfronteerd. Volgens Clara neemt het risico op koortsstuipen niet af door toediening van antipyretica. Wel is het aangewezen koorts te behandelen met paracetamol (15mg/kg om de 4 à 6 uur) om het comfort van het kind te verbeteren en dehydratie te vermijden. Van afebriele convulsies is het verband met vaccinaties niet aangetoond. Encefalopathie na kinkhoestinenting (31) Encefalopathie wordt in de Guide to Contraindications to Childhood vaccinations 2000 van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gedefinieerd als een acute, ernstige aandoening van het centraal zenuwstelsel, die meestal bestaat uit majeure bewustzijnsveranderingen, gebrek aan adequate reacties, of veralgemeende of focale convulsies, en meerdere uren duurt en niet herstelt binnen de 24 uur. Encefalopathie treedt na kinkhoestvaccinatie (whole cell) zeer zelden op. Bij de getroffen kinderen bleek vaak een duidelijk andere oorzaak van de encefalopathie aanwijsbaar, zoals een virusinfectie of een ontregeling van de stofwisseling. Het is volgens de huidige internationale wetenschappelijke literatuur niet bewezen dat kinkhoestvaccinatie tot blijvende hersenschade kan leiden. Deel I-3 6/31