VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING Inleiding De verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen is een tak van de sociale zekerheid naast de takken betreffende: - Arbeidsongevallen en beroepsziekten - Gezinsbijslag - Werkloosheid - Pensioenen - Jaarlijkse vakantie Inleiding Verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 1. Geneeskundige verzorging: tegemoetkoming voor kosten van geneeskundige verstrekkingen 2. Uitkeringen: arbeidsongeschikheid en invaliditeit, moederschap maatschappelijk welzijn 1
Inleiding Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) Openbare instelling voor sociale zekerheid Staat in voor de algemene leiding van en het toezicht op de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen Inleiding Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) - Dienst voor geneeskundige verzorging - Dienst voor uitkeringen - Dienst voor administratieve controle - Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle Inleiding De uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen is toevertrouwd aan de ziekenfondsen + Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (HZIV) + Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS maatschappelijk welzijn 2
Inleiding De ziekenfondsen kunnen diensten aanbieden die aanvullend zijn ten aanzien van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, bijv.: - hospitalisatieverzekering - ziekenvervoer -thuiszorg Inleiding Sinds 1 januari 2008: één regeling van verzekering voor geneeskundige verzorging Voordien twee regelingen: algemene regeling en regeling voor zelfstandigen zelfstandigen genoten enkel de «grote risico s» Reglementering Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 maatschappelijk welzijn 3
Algemene voorwaarden Om daadwerkelijk het recht op geneeskundige verzorging te verkrijgen, moet de sociaal verzekerde zijn ingeschreven of aangesloten bij een ziekenfonds of een gewestelijke dienst van de HZIV of de Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS Inschrijving - keuzevrijheid In principe hebben de gerechtigden volledige vrijheid in de keuze van de verzekeringsinstelling Uitzondering : de statutaire personeelsleden van de NMBS zijn verplicht aangesloten bij de kas voor geneeskundige verzorging De keuze van de gerechtigde bepaalt ook de inschrijving van diens personen ten laste Inschrijving vrijheid om te aanvaarden De verzekeringsinstellingen hebben anderzijds de vrijheid een aanvraag tot inschrijving te aanvaarden of te verwerpen Uitzondering : de hulpkas voor ziekte-en invaliditeitsverzekering is verplicht de aanvraag tot inschrijving te aanvaarden Vermits de keuzevrijheid niet bestaat voor de kas voor geneeskundige verzorging van de NMBS, is de vrijheid om te aanvaarden hier ook niet aan de orde maatschappelijk welzijn 4
Inschrijving - uitwerking Een aanvraag tot inschrijving die wordt aanvaard, heeft uitwerking op de eerste dag van het kwartaal waarin de hoedanigheid van gerechtigde verworven wordt vereist wordt dat deze hoedanigheid dan ook bewezen wordt Bijzondere regels voor gerechtigden die gewezen koloniale ambtenaar zijn, student hoger onderwijs, ingeschrevene in het Rijksregister, mindervalide. Inschrijving - uitwerking Ingeschrevene in het rijksregister, student hoger onderwijs, gewezen koloniale ambtenaar : inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de aanvraag werd gedaan. Bevoegdheid leidend ambtenaar DAC om in behartigenswaardigee gevallen, op voorstel van de verzekeringsinstelling, een verdere terugwerkende kracht te aanvaarden. De inschrijving van de hier vermelde personen is slechts geldig na betaling van de eerste trimestriële bijdrage (uiterlijk op het einde van het kwartaal dat volgt op dat waarin de aanvraag werd gedaan) Inschrijving - uitwerking De inschrijving van de mindervalide gerechtigde heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de aanvraag tot erkenning van de mindervaliditeit werd ingediend maatschappelijk welzijn 5
Inschrijving - uitwerking De inschrijving als persoon ten laste heeft uitwerking vanaf de dag dat de hoedanigheid van persoon ten laste verworven werd. Het is evenwel de gerechtigde die om de inschrijving van de persoon ten laste verzoekt. Darbij moet telkens bewezen worden dat de persoon ten laste de voorwaarden vervult om persoon ten laste te zijn. Inschrijving - geldigheid De inschrijving blijft zijn geldigheid behouden tot het einde van het tweede jaar na het laatste jaar waarop nog recht op tegemoetkomingen voor geneeskundige verzorging bestond. Het verkrijgen van een andere hoedanigheid van gerechtigde tijdens deze inschrijving, houdt niet in dat een nieuwe inschrijving gebeurt Inschrijving - herinschrijving Ingeval de geldigheid van een inschrijving is verloren gegaan, dan zal en nieuwe aanvraag tot inschrijving als een «herinschrijving» beschouwd worden. Aan de herinschrijving kan een wachttijd gekoppeld worden, indien het verlies van de geldigheid van de vorige inschrijving, te wijten was aan het niet nakomen van bijdrageverplichtingen maatschappelijk welzijn 6
Gerechtigden Werknemers Zelfstandigen Werknemers en zelfstandigen die arbeidsongeschikt zijn erkend Gecontroleerde werklozen Gepensioneerde werknemers en zelfstandigen Gerechtigden Mindervaliden Studenten Residenten Weduwen en weduwnaars Wezen Niet-begeleide minderjarige vreemdelingen Personen ten laste Hoedanigheid: Echtgenoot Samenwonende Kind jonger dan 25 jaar Ascendent maatschappelijk welzijn 7
Personen ten laste Voorwaarden: 1. Samenwoning Uitzonderingen: - Kinderen - Feitelijk gescheiden echtgenoot - Verplichting hoofdverblijfplaats te vestigen op een bepaalde plaats Personen ten laste Voorwaarden: 2. Inkomen geen beroeps- of vervangingsinkomsten die over een kalenderkwartaal hoger zijn dan 2.148,87 euro uitzondering: kinderen Personen ten laste Voorwaarden 3. Geen gerechtigde zijn zonder betaling van een persoonlijke bijdrage 4. Geen aanspraak kunnen maken op geneeskundige verstrekkingen krachtens tewerkstelling in een instelling die zelf een regeling voor verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen organiseert maatschappelijk welzijn 8
Bijdrageverplichting 1. Actieve werknemers: bijdragebon moet reglementair vastgestelde minimumwaarde bereiken - 21 jaar en ouder: 5.135,64 euro - jonger dan 21 jaar: 3.851,73 euro Als de minimumwaarde niet is bereikt is in principe een aanvullende bijdrage verschuldigd 2. Zelfstandigen: nakomen van de bijdrageverplichtingen voor het sociaal statuut van de zelfstandigen 3. Arbeidsongeschikte: gratis recht Bijdrageverplichting 4. Werkloze: gratis recht 5. Gepensioneerde: gratis recht 6. Mindervalide: gratis recht 7. Student: persoonlijke bijdrage: 50,99 euro per kwartaal 8. Resident: persoonlijke basisbijdrage: 601,54 euro per kwartaal Bijdrageverplichting 8. Resident: verminderde bijdrage: - 300,76 euro indien het inkomen lager is dan 30.820,06 euro vermeerderd met 2.707,42 euro per persoon ten laste - 50,99 euro als het inkomen lager is dan het grensbedrag verhoogde tegemoetkoming maatschappelijk welzijn 9
Bijdrageverplichting 8. Resident: Vrijstelling van bijdrage: - Jaarlijks inkomen is lager dan het bedrag van het leefloon voor personen met gezinslast - in geval van genot van het leefloon of van de inkomensgarantie voor ouderen Bijdrageverplichting 9. Weduwen en weduwnaars: gratis recht 10. Wezen: gratis recht 11. Niet-begeleide minderjarige vreemdelingen: gratis recht Opening van recht 1. Gerechtigde: de eerste dag van het kwartaal waarin de inschrijving uitwerking heeft tot 31 december van het jaar dat volgt de inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de hoedanigheid werd verworven maatschappelijk welzijn 10
Opening van recht uitzondering: studenten, residenten, nietbegeleide minderjarige vreemdelingen De inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kalenderkwartaal waarin de aanvraag om inschrijving werd gedaan Opening van recht 2. Persoon ten laste: de datum waarop de hoedanigheid van persoon ten laste werd verworven Verlenging van recht 1. Gerechtigde: het recht wordt verlengd voor het jaar x + 2 indien twee voorwaarden vervuld zijn voor het jaar x: - hoedanigheid van gerechtigde in het laatste kwartaal van het jaar x of in het jaar x + 1 maatschappelijk welzijn 11
Verlenging van recht - vervulling van de bijdrageplicht uiterlijk op 31 december van het jaar x + 2 2. Persoon ten laste: volgt het recht van de gerechtigde Voortgezette verzekering Verzekerden die tijdelijk niet langer onderworpen zijn aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en die zich in een behartigenswaardige maatschappelijke toestand bevinden Voortgezette verzekering Behartigenswaardige toestand: limitatief in de reglementering opgesomde gevallen: Werklozen wier recht op werkloosheidsuitkeringen zijn ontzegd De gerechtigde in verlof zonder wedde De gerechtigde in voorlopige hechtenis of vrijheidsberoving maatschappelijk welzijn 12
Voortgezette verzekering Bewijsstukken: Verklaring uitgereikt door de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening Verklaring uitgereikt door de werkgever Verklaring van de directeur van de penitentiaire inrichting Voortgezette verzekering Bijdrage per maand - 21 jaar en ouder: 36,75 euro - 18 tot 21 jaar: 27,50 euro - 14 tot 18 jaar: 18,25 euro Bijzonder Solidariteitsfonds Het Bijzonder solidariteitsfonds verleent een financiële tegemoetkoming aan patiënten met zeer ernstige aandoeningen voor bepaalde behandelingen die niet worden vergoed maatschappelijk welzijn 13
Bijzonder solidariteitsfonds In welke gevallen kunt u beroep doen op het BSF (1)? een zeldzame indicatie een zeldzame aandoening een zeldzame aandoening die een continue en complexe verzorging vereist Bijzonder solidariteitsfonds In welke gevallen kunt u beroep doen op het BSF (2)? Medische hulpmiddelen en/of verstrekkingen die innovatieve medische technieken zijn Chronisch zieke kinderen In het buitenland verleende verzorging Bijzonder solidariteitsfonds Hoe een tegemoetkomingsaanvraag indienen? U dient uw aanvraag in te dienen bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds Met een ter post aangetekende brief of op gelijk welke andere manier die toelaat de datum van indiening met zekerheid vast te stellen maatschappelijk welzijn 14
Bijzonder solidariteitsfonds Wat moet u bij een aanvraag voegen? Een doktersvoorschrift Een omstandig medisch verslag Een verklaring op erewoord Een factuur of een omstandig bestek Bijzonder solidariteitsfonds Wie beslist over het al dan niet toekennen van de aanvraag? Het College van geneesheren-directeurs bij het Riziv beslist daarover en stelt het bedrag van de tegemoetkoming vast De Derdebetalersregeling maatschappelijk welzijn 15
Inleiding Definitie: Betalingswijze waarbij de zorgverlener de tussenkomst van de verplichte verzekering rechtstreeks van de verzekeringsinstelling ontvangt Maatregel tot toegankelijkheid tot gezondheidszorg Inleiding (2) Bronnen: Art. 53, 1 er, lid 9, GVU-wet KB van 10 oktober 1986 houdende uitvoering van het artikel 53, 1 er, lid 9, GVU-wet Overeenkomsten tussen de VI en de zorgverleners Omzendbrieven Overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: art. 6 : derdebetalersregeling is verboden en uitzonderingen art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en tandartsen art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de andere zorgverleners maatschappelijk welzijn 16
Verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetalersregeling verboden is (art. 6 eerste lid) Verstrekkingen van het Hoofdstuk II van de nomenclatuur Verplaatsingskosten Bepaalde tandheelkundige verstrekkingen Verstrekkingen van Hoofdstuk II van de nomenclatuur Raadplegingen / bezoeken Adviezen Psychotherapie bij een psychiater Andere: - Bezoek afgelegd door de huisarts bij een gehospitaliseerde rechthebbende, op vraag van de rechthebbende of een lid van zijn familie - Bezoek afgelegd in het ziekenhuis door de huisarts bij een patiënt op een palliatieve dienst, op vraag van de rechthebbende of een lid van zijn familie of een naaste - Medische bijstand aan een patient door een huisarts gedurende zijn overbrenging met de spoeddienst naar een ziekenhuis Bepaalde tandheelkundige verstrekkingen Patiënt van 12 jaar of ouder: - raadplegingen / bezoeken - Preventieve behandelingen - Radiografiën bij niet gehospitaliseerde rechthebbenden Patiënten van 18 jaar of ouder: - Bewarende zorgen voor niet gehospitaliseerde rechthebbenden maatschappelijk welzijn 17
Uitzonderingen op het verbod (art. 6 lid 2) Geen verplichting voor de zorgverlener Twee grote groepen: - Uitzonderingen gebaseerd op de plaats waar de verstrekkingen werden afgeleverd - Uitzonderingen gebaseerd op de situatie van de rechthebbende Uitzondering gebaseerd op de plaats waar de verstrekkingen werden afgeleverd: In de medische huizen in het kader van een akkoord aangaande een forfait (art. 52 GVUwet) in centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor gezinsplanning en sexuele voorlichting en centra voor opvang van toxicomanen in inrichtingen gespecialiseerd in het verzorgen van kinderen, bejaarden of mindervaliden Uitzonderingen op grond van de situatie van de rechthebbende overlijden of zich in comateuse toestand bevinden individuele financiële noodsituatie «statuut» van rechthebbende - Rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming - Rechthebbende vrijgesteld van de bijdrageverplichting als resident - Sinds 6 maanden volledig werkloos - Kind dat aan de medisch-sociale voorwaarden voldoet om recht te geven op de verhoogde kinderbijslag maatschappelijk welzijn 18
Uitzonderingen voor twee specifieke prestaties (art. 6 lid 3) Globaal medisch dossier Diabetespas Verplicht indien de patiënt hierom vraagt Uitzondering: Huisartsenwachtdiensten (art. 6 al. 4) Huisartsenwachtdienst overeenkomstig het Kb van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen Mogelijkheid Voor alle prestaties Overzicht Het Kb van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: art. 6 : derdebetaler is verboden en uitzonderingen art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en voor de tandartsen art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de overige zorgverleners maatschappelijk welzijn 19
Verstrekkingen waarvoor de derdebetalersregeling is verplicht (art. 5) Verstrekkingen gedurende een hospitalisatie - ligdag - Geassimileerde prestaties : maxiforfait forfait daghospitaal dialyse forfait nieuw forfait behandeling chronische pijnen - Verstrekkingen verleend gedurende een hospitalisatie - miniforfait en gipskamer : derdebetaler mogelijk (Verstrekkingen klinische biologie) Onderzoek naar borstkanker Overzicht Het Kb van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: art. 6 : derdebetaler is verboden en uitzonderingen art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en voor de tandartsen art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de overige zorgverleners Derdebetaler «toegestaan»: geneesheren en tandartsen (art. 4bis) Voorwaarden - Toegetreden tot de akkoorden (behalve de artsen) - Uniforme toepassing - Geen sancties - Verbod van publiciteit Georganiseerde wachtdienst Toepassing van de uitzonderingen van het art. 6, lid 2 huisartsenwachtdiensten Tandheelkundige zorgen voor minder dan 12-jarigen maatschappelijk welzijn 20
Derdebetaler «toegestaan»: artsen en tandartsen (art. 4bis) (2) Praktische modaliteiten: - Vraag tot akkoord over derdebetaler - Formaliteiten naar aanleiding van de prestatie Intrekking: - Beantwoordt niet meer aan de voorwaarden - Sanctie Overzicht Het Kb van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: art. 6 : derdebetaler is verboden en uitzonderingen art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en voor de tandartsen art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de overige zorgverleners «Toegelaten» Derdebetaler : andere zorgverleners (art. 4) Overeenkomsten Bij gebrek, afzonderlijke afspraken met de verzekeringsinstellingen Toepassing van de uitzonderingen van het artikel 6, lid 2? maatschappelijk welzijn 21
Formaliteiten voor de vergoeding Principe: de VI betaalt binnen de twee maanden volgend op deze van de ontvangst van de documenten Uitzonderingen: «sociale derdebetaler» : Termijn tot een maand teruggebracht Prestaties geviseerd in hoofdstuk II van de nomenclatuur Verstrekt door een algemeen geneeskundige Geattesteerd in derdebetaler op basis van de uitzonderingen geviseerd in het artikel 6, tweede lid, 2, 5 à 9 Aparte verzending aan VI Bedankt voor uw aandacht! maatschappelijk welzijn 22