Ulcus Cruris Therapie aanpak

Ulcus Cruris Therapie aanpak Cutimed Geavanceerde wondverzorging

Geavanceerde wondverzorging Een handleiding voor de succesvolle Alle wonden zijn verschillend, maar toch hebben ze één ding gemeen: elke wond heeft optimale omstandigheden nodig om goed te kunnen genezen. Hoewel een Ulcus Cruris voornamelijk de huid aantast, ligt de oorzaak ervan in langdurige veneuze insufficiëntie. BSN medical biedt zorgverleners een volledig pakket van behandelwijzen voor elke Ulcus Cruris. Het assortiment omvat niet alleen producten voor vochtige wondbehandeling van Ulcus Cruris, maar ook alles op het gebied van compressietherapie. De nieuwe serie Cutimed -wondverzorgingsproducten bevordert optimale wondgenezing - van autolytisch debridement, antimicrobiële therapie en exsudaatmanagement tot medische huid ver zorging. Het volledig assortiment compressieverbanden van BSN medical en de Jobst -compres sie kousen dragen effectief bij aan het herstellen van de doorbloeding in elke fase van de wondgenezing en helpen het opnieuw ontstaan van wonden te voorkomen. Veneuze insufficiëntie is een van de meest voorkomende aandoeningen bij 50-plussers. Chronische wonden als gevolg van veneuze insufficiëntie vormen een bron van veel pijn en ongemak. Voor een goede wondgenezing is het noodzakelijk een behandelwijze toe te passen die exact is afgestemd op de specifieke wond. 2

behandeling van Ulcus Cruris Necrotische wonden Necrotisch weefsel belemmert de wondgenezing. Als alternatief voor het chirurgisch verwijderen van necrotisch weefsel kunnen hydrogels worden toegepast. Deze gels zorgen ervoor dat de wond vochtig blijft en bevorderen het autolytisch debridement. c o m p r e s s i e t h e r a p i e Granulerende wonden Epithelialiserende wonden Geïnfecteerde wonden Wonden met geel beslag Kritische kolonisatie en wondinfectie belemmeren de wondgenezing in ernstige mate. Antimicrobiële wondbedekkers reduceren het aantal bacteriën in de wond. Hierbij wordt afgeraden middelen te gebruiken die de wondgenezing belemmeren of bacteriële resistentie bevorderen. Wondbeslag bestaat uit fibrine, etter, celafval en bacteriën.met behulp van gelproducten kan het wondbeslag voorzichtig worden verwijderd. Antimicrobiële wondbedekkers reduceren bovendien het aantal bacteriën in de wond. Granulerende wonden vereisen een professionele behandeling met wondbedekkers die de wond vochtig houden en nieuw weefsel beschermen. In de laatste fase is het belangrijk nieuwe kwetsbare huid te beschermen. Medische huidverzorging voorkomt dat de nieuwe huid uitdroogt en houdt haar soepel en glad. e x s u d a a t m a n a g e m e n t w o n d b e d p r e p a r a t i e 3

Pathogenese en therapie Ulcus Cruris: Pathogenese en therapie Hoe ontstaan Ulcus Cruris? Een Ulcus Cruris is het ernstigste symptoom van chronische veneuze insufficiëntie. De verstoorde bloedtoevoer naar het hart is voornamelijk het gevolg van slecht functionerende kleppen in het veneuze systeem. De reflux die hierdoor ontstaat, leidt tot ambulante veneuze hypertensie die zich uitstrekt tot in de haarvaten. Dit resulteert in pathologische dilatatie en deformatie, evenals tot toegenomen extravasatie. Uiteindelijk kan de huid in onvoldoende mate worden voorzien van voedingsstoffen en zuurstof. Hierdoor sterft huidweefsel af en ontstaat er een Ulcus Cruris. Normaal functionerende veneuze kleppen Slecht functionerende veneuze kleppen Open klep: Het bloed kan naar het hart stromen Gesloten klep: Het bloed kan niet terugstromen naar distaal. Als gevolg van slecht functionerende kleppen ontstaat er reflux van veneus bloed. Waar ontstaan Ulcus Cruris? Meestal bevinden de wonden zich aan de binnenkant van het onderbeen: ongeveer 80% van alle zweren ontstaan rondom de enkel en achter de malleolus. Ze kunnen moeilijk te genezen zijn en vereisen een uitgebreide behandelwijze waarbij ook de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. Wat zijn de verschillende stadia van veneuze insufficiëntie? 4 Het verloop van chronische veneuze insufficiëntie kan worden onderverdeeld in de volgende stadia (volgens de zogenaamde CEAP-classificatie): C = Klinische presentatie (hoe ziet het eruit) E = Etiologie (oorsprong) A = Anatomische omvang (waar bevindt het zich) P = Pathofysiologie (oorzaak). Graad Klinische verschijnselen C 0 Geen aanwijzingen voor een veneuze aandoening C 1 Oppervlakkige ontsierende adertjes C 2 Varices C 3 Oedeem met veneuze oorsprong C 4 Huidveranderingen C 5 Een genezen Ulcus Cruris C 6 Een actieve Ulcus Cruris

De effectiviteit van de behandeling hangt af van vele elementen Er komt meer kijken bij de genezing van een Ulcus Cruris dan een professionele behandeling van de wond. Adequate compressietherapie is essentieel in verband met de verstoorde doorbloeding. Daarnaast zijn huidverzorgingsproducten noodzakelijk om het herstel van de huid te bevorderen na mechanische stress die s nachts ontstaat. Met het oog hierop moet ook rekening worden gehouden met risicofactoren zoals overgewicht en roken. BSN medical biedt een volledig assortiment producten waarmee in alle elementen van de behandeling kan worden voorzien, zodat Ulcus Cruris effectief kan worden behandeld. De juiste behandelwijze: Wondverzorging Voortdurende compressie Ondersteunende maatregelen Necrotische wonden Voor herstel van de doorbloeding Loopoefeningen doorbloeding en het voorkomen voor een effectievere werking van veneuze reflux van de compressietherapie is het van belang de kuitspier- Geïnfecteerde wonden als er sprake is van oedeem: pomp te stimuleren compressie met verband om het oedeem te reduceren laat de patiënt indien mogelijk Comprilan of Gelocast lopen - laat de patiënt zijn/haar enkel bewegen Wonden met geel beslag als er geen sprake is van oedeem: Compressiekousen Jobst UlcerCARE Granulerende wonden Epithelialiserende wonden + Huidverzorging voor herstel van de huid na mechanische stress tijdens het slapen ter bescherming en verzorging van het nieuw gevormde eptheelweefsel Preventief Compressiekousen die gemakkelijk in het dagelijks leven kunnen worden gebruikt: Jobst UltraSheer Jobst Opaque Jobst formen 5

Wondbedpreparatie Wondbedpreparatie: stap voor stap Belangrijk: in welke fase bevindt de wond zich? Necrotisch Zwart, droog necrotische weefsel belemmert de wondgenezing. Grote stukken necrotisch weefsel worden meestal chirurgisch verwijderd. Een mild alternatief voor chirurgisch ingrijpen is autolytisch debridement. Geïnfecteerd Een grote hoeveelheid bacteriën in de wond kan tot stagnatie van de wondgenezing en infectie leiden. Antimicrobiële therapie bevordert het genezingsproces. Met geel beslag Het verdient aanbeveling geel beslag en fibrine te verwijderen, omdat de wondgenezing hierdoor wordt belemmerd en het risico op bacteriële kolonisatie of infectie toeneemt. Belangrijk: veneuze of arteriële zweren? Differentiaaldiagnose vormt de basis voor de juiste therapie: compressie mag in geen geval worden toegepast om arteriële Ulcus Cruris te behandelen.! Om een onderliggende arteriële aandoening uit te sluiten, moet de enkel-armindex van de patiënt worden bepaald. Een score onder de 0,8 kan duiden op arteriële insufficiëntie. Als de uitkomst lager is dan 0,5 mag compressietherapie niet worden toegepast. Als kan worden uitgesloten dat er sprake is van een arteriële aandoening, pas dan adequate compressie toe. Gebruik compressieverbanden of compressiekousen, al naar gelang er sprake is van oedeemvorming. Als compressietherapie is geïndiceerd, zorg er dan voor dat de druk 40 mmhg bedraagt! Gebruik compressieverbanden of compressiekousen, al naargelang er sprake is van oedeemvorming en rekening houdend met de therapietrouw van de patiënt. 6

Necrotische wonden: zorgen voor milde en effectieve debridement. Dien vocht toe aan droog necrotisch weefsel: Necrotisch weefsel moet uit de wond worden verwijderd, want het hindert de wondgenezing en bemoeilijkt het vaststellen van de omvang en de diepte van de wond. Autolytisch debridement kan effectief worden bevorderd met behulp van hydrogels. Cutimed Gel geeft veel vocht af aan de wond en draagt ertoe bij dat necrotisch weefsel wordt afgebroken. Dit gebeurt op milde en effectieve wijze. Er moet worden voorkomen dat er te veel hydrogel wordt aangebracht, waardoor de wond zou kunnen verweken. Cutimed Gel kan worden aangebracht met behulp van de bijgeleverde applicator, met een spatel of direct uit de tube. Zorg voor een vochtig wondmilieu: Een tweede wondbedekker (folie- of schuimverband) moet de hydrogel op zijn plaats houden zodat het necrotisch weefsel effectief wordt afgebroken. Folies (zoals Leukomed T) voorkomen dat de hydrogel uitdroogt; zorgen voor een vochtig wondmilieu. Schuimverbanden (zoals Cutimed Siltec B) voorkomen dat de hydrogel uitdroogt; absorberen wondvocht indien aanwezig in andere delen van het wondgebied. Hoe de terugstroming van bloed kan worden gestimuleerd: Adequate compressie is de meest effectieve behandeling voor de onderliggende aandoening in het geval van een Ulcus Cruris: chronische veneuze insufficiëntie. Als er sprake is van oedeemvorming, wordt het gebruik van compressieverband aanbevolen (bijv. Comprilan of Gelocast ). Comprilan met korte rek en zwachtels met zinklijm bevorderen het terugstromen van veneus bloed naar proximaal en reduceren zodoende de oedeemvorming. Zorg ervoor dat deze verbanden worden aangebracht volgens erkende zwachteltechnieken; er polstermateriaal wordt aangebracht; 7 de patiënt ambulant is en wordt aangemoedigd te lopen.

Wondbedpreparatie Geïnfecteerde wonden: reduceren van het aantal bacteriën. Sluit ziektekiemen in en maak ze onschadelijk: Er is gebleken dat het gebruik van Cutimed Sorbact niet alleen tot goede resultaten leidt bij geïnfecteerde Ulcus Cruris, maar ook bij stagnerende wonden waarbij de wondgenezing wordt belemmerd door bacteriële kolonisatie. Cutimed Sorbact reduceert het aantal micro-organismen in de wond zonder dat het een chemisch actieve stof bevat. Dit voorkomt ongewenste effecten die vaak gepaard gaan met gangbare antimicrobiële middelen (bijv. cytotoxiciteit of het ontstaan van bacteriële resistentie). In plaats daarvan ondersteunt het het natuurlijke genezingsproces van de wond. Breng, afhankelijk van de grootte van de wond, de diepte en de mate van vochtafscheiding, kompressen, deppers, absorberende wondverbanden of gels aan. Absorbeer overtollig wondvocht: Tijdens de eerste fases van de wondgenezing kan er sprake zijn van grote hoeveelheden wondvocht. In het geval van Ulcus Cruris reduceert effectieve compressietherapie de oedeemvorming in het onderbeen. Dit kan resulteren in nog grotere hoeveelheden wondvocht. Schuimverbanden kunnen worden gebruikt als fixatiemateriaal voor Cutimed Sorbact - kompressen of -deppers als er een groter absorptievermogen is vereist of als het creëren van een vochtig wondmilieu noodzakelijk is. Cutimed Siltec -wondverbanden hebben een groot absorptievermogen en zijn ademend. Daarnaast bezit het materiaal superabsorberende deeltjes die, zelfs bij compressie, vocht op betrouwbare wijze vasthouden. Bied bescherming en verzorging: De huid rondom een Ulcus Cruris kan kwetsbaar, gevoelig of droog zijn. Daarnaast kunnen mechanische stress en wrijving als gevolg van effectieve compressie de huid aantasten. Medische huidverzorging verdient aanbeveling. Cutimed Waslotion is ph-neutraal en bevat milde oppervlakteactieve stoffen. Het maakt de huid effectief schoon en verzorgt de natuurlijke beschermlaag van de huid. Cutimed Balm of Cutimed Crème zijn geschikt voor droge of door stress aangetaste huid. Ze zorgen s nachts voor regeneratie en verzorging van de huid. 8 Belangrijk Compressie blijft een essentieel onderdeel van de behandeling om het veneuze systeem van de patiënt te ondersteunen. Geschikte producten: als er sprake is van oedee m: Comprilan - of Gelocast -compressieverbanden als er geen sprake is van oedeem: Jobst UlcerCARE-compressiesysteem

Wonden met geel beslag: effectief verwijderen. Stimuleer de afbraak van geel beslag en necrotisch weefsel: Autolytisch debridement, ondersteund door hydrogels, is een effectieve en milde methode om necrotisch weefsel en geel beslag af te breken. Cutimed Gel is in staat veel vocht af te geven, wat bijdraagt aan een effectieve therapie. Er moet worden voorkomen dat te veel gel wordt aangebracht, omdat de wond anders zou kunnen verweken. Op basis van voorkeuren van gebruikers kan Cutimed Gel op verschillende manieren worden aangebracht: direct uit de tube; met een steriele spatel (dankzij de viscositeit kan de spatel ondersteboven worden gehouden); of met de steriele applicator (voor diepere gedeelten van een wond). Voor het beste resultaat moet Cutimed Gel worden afgedekt met een steriel wondverzorgingsproduct (bijv. Leukomed T). Verwijder geel beslag en voorkom of behandel een infectie: Cutimed Sorbact gel bestaat uit een combinatie van een antimicrobieel middel en hydrogel en is direct klaar voor gebruik. Er wordt gebruikgemaakt van de unieke Sorbact -methode om ziektekiemen die zich in de wond bevinden in te sluiten en onschadelijk te maken. Tegelijkertijd maakt de hydrogel de Ulcus Cruris schoon door geel beslag en eiwitmateriaal te verwijderen. Vouw de randjes van het verband terug naar de wond toe om te voorkomen dat de huid of de wondranden verweken. Gebruik een secundair wondverzorgingsproduct waarmee het vocht in de wond kan worden gereguleerd (bijv. Leukomed T of Cutimed Siltec B). 9

Exsudaatmanagement Granulerende wonden: beschermen van nieuw weefsel en het bevorderen van de aanmaak ervan. Trefwoord: granulatieweefsel Hydroactief wondverband Dun laagje vocht Nieuwe epidermale cellen Tegenwoordig is vochtige wondbehandeling algemeen erkend als de beste behandelmethode voor chronische wonden. Uit de dagelijkse praktijk is gebleken dat vocht verschillende positieve effecten op de wond heeft: voedingsstoffen, groeifactoren en enzymen kunnen zich gemakkelijk door de wond verspreiden; vocht vergemakkelijkt de proliferatie van nieuwe cellen; epithelialisatie treedt veel sneller op dan bij droge wonden. Het vochtige wondmilieu maakt het mogelijk dat granulatie en epithelialisatie van de wond ongestoord kunnen plaatsvinden. Deze processen beginnen aan de randen van de wond en verspreiden zich vervolgens richting het midden van de wond. Waarom het reguleren van het wondvocht zo belangrijk is: De meest geavanceerde schuimverbanden zijn ontwikkeld om een vochtig wondmilieu in stand te houden. Dit betekent dat deze verbanden in staat moeten zijn verschillende hoeveelheden exsudaat te verwerken. Zorgverleners kunnen erop vertrouwen dat Cutimed Siltec -producten het vochtgehalte in elke wond optimaal reguleren. Deze producten bezitten namelijk een hoog absorptievermogen en zijn superieur ademend. Het effect: optimale vochtverwerking = langer te gebruiken = minder tijd nodig voor verzorging = kostenbesparende therapie! In de dagelijkse praktijk is de mate van vochtverwerking erg belangrijk. Cutimed Siltec -wondverbanden zijn in staat tot verticale absorptie. Dit betekent dat ze exsudaat verticaal uit de wond leiden in plaats van het in het hele verband te verspreiden. Het effect: Verticale absorptie is een essentiële eigenschap die helpt voorkomen dat de wond verweekt. Daarnaast nemen kleine superabsorberende deeltjes in het materiaal van Cutimed Siltec -wondverbanden niet alleen exsudaat op, maar ze houden het ook vast, zelfs tijdens compressie! 10 Vergelijking: de superabsorberende deeltjes zijn in staat 1000 keer hun eigen gewicht te absorberen.

Zorg voor een vochtig wondmilieu: Zorgen voor een fysiologisch vochtig wondmilieu is in deze fase van de wondgenezing het primaire doel. Cutimed Siltec - wondverbanden zijn speciaal ontwikkeld om de wond optimaal vochtig te houden. Naast de uitstekende vochtverwerking beschikken deze producten over een atraumatische siliconenlaag die zich alleen aan de huid rondom de wond hecht. Kies het juiste wondverzorgingsproduct voor elke mate van exsudaat: Cutimed Siltec : voor matige tot grote hoeveelheden exsudaat Cutimed Siltec L: voor lichte tot matige hoeveelheden exsudaat Cutimed Siltec B: verband met zacht klevende randen voor lichte tot matige hoeveelheden exsudaat. Gebruik: Spoel de wond voorzichtig uit (en verwijder indien nodig dood of vuil weefsel). Maak de randen van de wond en de huid eromheen voorzichtig droog. Breng het wondverband aan en zorg dat het rondom ongeveer 2 cm groter is dan de wond. Gebruik een medisch huidverzorgingsproduct naar behoefte. Tot slot: zwachtel het compressieverband om het been of trek een compressiekous aan. Belangrijk: Adequate compressie blijft een essentieel onderdeel van de behandeling om het veneuze systeem van de patiënt te ondersteunen. Geschikte producten: als er sprake is van oedeem: Comprilan - of Gelocast -compressieverbanden als er geen sprake is van oedeem: Jobst UlcerCARE-compressiesysteem Medische huidverzorging zorgt voor regeneratie en verzachting voor door stress aangetaste huid en droge huid rondom de wond. Voorbeelden zijn Cutimed Balm of Cutimed Crème. 11

Vochtig wondmilieu Epithelialiserende wonden: beschermen van nieuw weefsel. Bescherm nieuwe, kwetsbare huid: Wanneer de wond is opgevuld met granulatieweefsel en epitheliale cellen vanuit de randen van de wond beginnen te groeien, neemt de hoeveelheid exsudaat meestal af. Een dunner wondverband, zoals Cutimed Siltec L, kan dan geschikter zijn. Een dergelijk verband is wat flexibeler en voelt prettiger aan. Cutimed Siltec L is ademend en bevat superabsorberende deeltjes, waardoor vocht goed wordt vastgehouden en verweking wordt voorkomen. Zorg voor atraumatische verbandwisselingen: In deze fase van de wondgenezing, waarin de hoeveelheid exsudaat is afgenomen en nieuwe, kwetsbare epitheliale cellen zich over het wondoppervlak hebben verspreid, is een atraumatisch wondverband uiterst belangrijk. Daarom zijn alle wondverbanden uit de Cutimed Siltec -serie voorzien van een siliconenlaagje aan de zijde waar het verband contact maakt met de wond. Dit speciale laagje zorg ervoor dat het verband zich losjes hecht aan de droge huid rondom de wond en het niet exsuderende epitheel, en niet vastkleeft aan de vochtige wond. De voordelen van de Cutimed Siltec -siliconenlaag: hecht losjes aan het kwetsbare epitheel; de wondgenezing verloopt ongestoord; het wisselen van het verband is pijnloos voor de patiënt. Belangrijk: Adequate compressie blijft een essentieel onderdeel van de behandeling om het veneuze systeem van de patiënt te ondersteunen. Geschikte producten: als er sprake is van oedeem: Comprilan - of Gelocast -compressieverbanden als er geen sprake is van oedeem: Jobst UlcerCARE-compressiesysteem 12

Voorkomen van nieuwe Ulcus Cruris: intact houden van nieuwe gehouden. Omgaan met veneuze insufficiëntie in het dagelijks leven. Als de Ulcus Cruris eenmaal is genezen, wil dat niet zeggen dat de oorzaak eveneens is verholpen; patiënten met veneuze insufficiëntie blijven hier hun hele leven last van houden. In veel gevallen ontstaat er een nieuwe Ulcus Cruris als veneuze insufficiëntie niet voortdurend met compressietherapie wordt behandeld. Het is daarom van belang dat patiënten leren dat deze aandoening gemakkelijk kan worden behandeld en dat de behandeling deel uit moet maken van het dagelijks leven. Voorlichting en praktijklessen zijn erg belangrijk! Bespreek met uw patiënt hoe compressietherapie en huidverzorging deel kan gaan uitmaken van zijn/haar dagelijks leven. Zet compressietherapie voort: Jobst heeft een uitgebreid assortiment modieuze compressiekousen. Ze zijn direct klaar voor gebruik en op maat gemaakt. Jobst UltraSheer Jobst Opaque Jobst formen Verzorg de huid met vochtinbrengende en huidherstellende producten: Medische huidverzorging zorgt voor regeneratie en verzachting voor door stress aangetaste huid en droge huid rondom de wond. Voorbeelden zijn Cutimed Balm of Cutimed Crème. 13

Productoverzicht Alles wat u nodig hebt voor de succesvolle behandeling van Ulcus Cruris. Primaire wondverbanden Necrotische wonden Cutimed -gel Geeft vocht af aan droge necrotische wonden of wonden met geel beslag. Geïnfecteerde wonden Wonden met geel beslag Afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat: Cutimed Sorbact -gel Reduceert de hoeveelheid bacteriën en creëert tegelijkertijd een vochtig wondmilieu. Cutimed Sorbact Hecht micro-organismen aan zich en maakt ze onschadelijk in gekoloniseerde en geïnfecteerde wonden. Granulerende wonden Epithelialiserende wonden Afhankelijk van de hoeveelheid wondvocht: Cutimed Siltec Zorgt voor een vochtig wondmilieu in matig tot ernstig exsuderende wonden en maakt het mogelijk het verband atraumatisch te wisselen. Voorkomen van nieuw Ulcus Cruris Cutimed Siltec L / Cutimed Siltec B Zorgt voor een vochtig wondmilieu in licht tot matig exsuderende wonden en maakt het mogelijk het verband atraumatisch te wisselen. Jobst UltraSheer Prachtig transparant en licht compressiemateriaal dat er modieus uitziet. De ideale combinatie van therapeutische werkzaamheid en een modieus ontwerp. 14 Jobst Opaque Deze medische compressiekousen voelen door het Multifiber Softcare-garen van Jobst zeer zacht aan en zijn eenvoudig aan te trekken. De ideale combinatie van therapeutische werkzaamheid en langdurig draagcomfort. Jobst voor mannen Medische compressiekousen met een modern corduroy-ontwerp en een combinatie van microfiber/ multifiber, waardoor ze fris en droog aanvoelen. De ideale combinatie van therapeutische werkzaamheid en klassiek ontwerp dat prettig draagt.

Secundaire wondbedekkers Huidverzorging Compressietherapie Cutimed Siltec B Zorgt voor een vochtig wondmilieu in licht tot matig exsuderende wonden. Het kan worden gebruikt als secundair fixatiemateriaal en maakt het mogelijk het verband atraumatisch te wisselen. of Cutimed BASIC Zorgt voor een goede lipidenbalans in de huid en houdt het vochtgehalte van de huid op peil. Comprilan Het verband voor veneuze en lymfatische compressietherapie. of Gelocast / Gelostretch / Gelostretch elastic Betrouwbare compressie voor een succesvolle therapie, zelfs bij therapieontrouwe patiënten. Fixomull transparent of Leukomed T De waterdichte, ademende, transparante folie. Vergemakkelijkt wondinspectie. Cutimed Balm en Cutimed Crème Zorgen voor regeneratie en verzachting voor door stress aangetaste en droge huid. of Jobst UlcerCARE (klaar voor gebruik en op maat gemaakt) UlcerCARE is een 2-in-1-systeem en bevat twee kousen: een onderkous en een bovenkous met ritssluiting. Samen zorgen ze voor de graduele compressie die nodig is om een Ulcus Cruris te genezen (40 mmhg). 15

Ontdek de wereld van BSN medical. Raadpleeg voor meer informatie en behandelwijzen voor andere indicaties de andere brochures op onze website of neem contact met ons op. Assortimentbrochure Ulcus Cruris Diabetische voet Decubitus BSN medical BV Postbus 1376 1300 BJ Almere Telefoon 036-53 89 596 Fax 036-53 89 566 info@bsnmedical.com www.bsnmedical.nl www.cutimed.nl