Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013
Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per maand... 4 2 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces... 5 2.1 Fase Voorschrijven... 6 2.2 Fase Overschrijven / overdracht... 7 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking... 8 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM)... 9 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren... 10 2.6 Fase Toedienen/gebruik... 11 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik... 12 2.8 Fase Opslag / logistiek... 13 3 Fout in het overdrachtmoment... 14 4 Verdeling hoofdoorzaken... 15 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten... 16 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie... 17 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners)... 18 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie... 19 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt)... 20 6 CMR in 2012... 21 2
Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2012 hebben 41 ziekenhuizen 9512 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage geeft de getallen weer over de meldingen die in 2012 bij de CMR gemeld zijn (selectie op melddatum). Er wordt geen selectie gemaakt op incidentdatum. Ziekenhuizen kunnen zelf een rapportage genereren over de meldingen op incidentdatum via inloggen op www.medicatieveiligheid.info. Hier staat ook een werkinstructie hoe een rapportage gemaakt kan worden. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over 2012. 3
2 Aantal incidenten per maand op basis van melddatum 01-01-2012 t/m 31-12-2012 Aantal incidenten op basis van melddatum voor selectie ZH 2012 Totaal aantal meldingen in selectie: 9512 4
Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 9510 5
2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie: 2724 6
2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 651 Van totaal aantal meldingen (651) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 176 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. 7
2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie: 947 8
2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 446 Van totaal aantal meldingen (446) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 152 (34%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. 9
2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie: 995 10
2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 3331 11
2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 180 Van totaal aantal meldingen (180) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 83 (46%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. 12
2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 237 Van totaal aantal meldingen (237) bij Fase opslag/logistiek is er bij 178 (75%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. 13
3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 9512 Bij 29% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 68% en 3% van de meldingen voor antwoordcategorie Nee en niet ingevuld gekozen. 14
Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 12.894 NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15
4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 691 16
4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1299 17
4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 9790 18
4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1014 19
5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 6368 Van het totaal aantal meldingen (n=9512) van ziekenhuizen in 2012 hebben 3144 incidenten de patiënt niet bereikt 33%. De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 51% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20
6 CMR in 2012 In het jaar 2012 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 13390 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2012 meegedaan aan een pilot. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2012 van verschillende zorgaanbieders. Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2012 CMR output in 2012 21
Alertmeldingen De CMR heeft in 2012 drie ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: CMR alert: Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Alert: Wijziging in distributieprofiel leidt tot foutieve aflevering 3. Alert: Afleveren overmaat lithiumcarbonaat De alertmeldingen zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info CMR Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2012 viermaal verschenen. Alle nieuwsbrieven zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info 1. Risicogeneesmiddelen: insulines. 2. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS. 3. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. 4. Risicoproces/geneesmiddelen: verwisseling epinefrine en efedrine CMR in Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2012 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 6 keer verschenen. 1. Brandwond door fenol 2. Vaccin incompleet afgeleverd 3. Gaten in vangnet barcodescanner 4. Maatregelen dragen nog geen vrucht 5. Medicatie in eigen beheer risicovol 6. Ziekenhuisopname na verwisseling preparaten. 22