Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek Beukenlaan 4-i 2612 VC DELFT De Korf 53 2924 AH KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Tjeerd Kuipersstraat 29 2662 GM BERGSCHENHOEK Telefoonnummer: 015-213 34 26 E-mail: info@g-psy.nl www.dyslexiekliniek.nl www.g-psy.nl Om te bepalen of een leerling in aanmerking komt voor vergoede diagnostiek en behandeling in het kader van ernstige dyslexie hebben wij uitgebreide schoolinformatie nodig. Wij verzoeken u vriendelijk dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen en te laten ondertekenen door het bevoegd gezag van de school. Bij eventuele vragen en/of opmerkingen kunt u uiteraard contact met ons opnemen. Schoolgegevens: Naam school Adres Postcode/Plaats Telefoon E-mailadres Schooltype Meldt aan voor onderzoek naar dyslexie bij Van Graafeiland Psychologie / Dyslexiekliniek: Naam leerling Huidige groep Verloop schoolloopbaan (bijv. groep 1-2-3) Op deze school sinds groep Aantal leerlingen in groep jongens: meisjes: Lange schoolonderbrekingen M/V Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 1
Hiermee verklaart u de verstrekte informatie naar waarheid te hebben ingevuld met toestemming van de ouders/verzorgers van de leerling: Naam intern begeleider/leesspecialist Functie E-mailadres Datum Handtekening Naam bevoegd gezag Functie Datum Handtekening Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 2
Door ouders/verzorgers in te vullen De ouders / verzorgers melden hun zoon/dochter aan voor dyslexieonderzoek: Achternaam kind Roepnaam kind meisje/jongen Voorletters kind Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Zorgverzekering Verzekeringsnummer BSN-nummer Ondergetekende(n) geeft/geven aan op de hoogte te zijn van de inhoud van het aanmeldingsformulier en de eventuele toegevoegde formulieren door school. Ondergetekende(n) geeft/geven aan akkoord te gaan met een onderzoek naar dyslexie en eventuele behandeling via de zorgverzekering. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het anoniem aanleveren van onderzoeksgegevens aan de Nationale Databank Dyslexie (zie www.nrd.nu). Dit formulier dient door iedere ouder / verzorger met ouderlijke macht ondertekend te worden. Naam ouder/verzorger Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer 06- E-mailadres Datum en handtekening Naam ouder/verzorger Alleen invullen indien afwijkend van boven Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer 06- E-mailadres Datum en handtekening Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 3
Signalering en Begeleiding (in te vullen door school) Omschrijf leesproblemen (bijv. spellend lezen (bij korte en/of langere woorden), laag leestempo, veel leesfouten: verwisseling van letters, overslaan van kleine woorden, radend lezen, moeite met lange woorden of juist korte woorden) Omschrijf spellingproblemen (bijv. fonetisch schrijven, moeite met toepassen spellingregels, traag schrijftempo, vooral moeite met niet klankzuivere woorden) Omschrijf de eventuele belemmeringen die de lees-en spellingproblemen geven in andere vakken of in het algemeen Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 4
Hier onder kunt u de toetsgegevens invullen en/of een uitdraai van het leerlingvolgsysteem toevoegen van het eerste moment waarop de ernstige leesen/of spellingmoeilijkheden bij de toetsen naar voren kwamen. Deze gegevens gelden als voormeting (meetmoment 1), waarna u bent overgegaan tot extra begeleiding. Voor de beoordeling van het schooldossier is het vereist om tenminste één voormeting van het lezen van losse woorden te vermelden en indien het technisch lezen niet tot de laagste 10% behoort (Cito E-score), tenminste één voormeting van het spellen te vermelden. Meetmoment 1 (voormeting) Omschrijf toetsgegevens leerlingvolgsysteem en/of voeg uitdraai als bijlage toe (bijv. DMT, EMT, Klepel, Cito spelling, PI dictee) Interventie 1 Periode Aantal minuten per week begeleiding Doelen Omschrijf interventie en/of voeg kopie handelingsplan toe Inhoud Organisatievorm Functie begeleider Meetmoment 2 (tussenmeting) Omschrijf toetsgegevens en evaluatie handelingsplan en/of voeg uitdraai als bijlage toe Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 5
Interventie 2 Periode Aantal minuten per week begeleiding Doelen Omschrijf interventie en/of voeg kopie handelingsplan toe Inhoud Organisatievorm Functie begeleider In onderstaande tabel kunt u de toetsgegevens invullen van de nameting (meetmoment 3). Dit betreft de eindevaluatie na 3 tot 6 maanden extra intensieve begeleiding. Deze gegevens dienen recent te zijn, in ieder geval niet ouder dan 6 maanden op de datum van doorverwijzing. Mocht u de EMT en/of Klepel hebben afgenomen, geef dan ook aan welke normgroep u gehanteerd heeft. Meetmoment 3 (nameting) Omschrijf toetsgegevens en evaluatie handelingsplan of voeg uitdraai als bijlage toe (bijv. DMT, EMT, Klepel, Cito spelling, PI dictee) Uit de interventies / handelingsplannen moet blijken dat er 3 tot 6 maanden lang minimaal drie keer per week circa 20 minuten of vier keer per week circa 15 minuten extra intensieve begeleiding is geboden bij het lezen en/of spellen. Dit moet individueel of in een kleine groep hebben plaatsgevonden. Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 6
Vaststelling stagnatie van het lezen en/of spelling De resultaten tonen aan dat het lezen en/of spellen stagneert, ondanks de intensieve extra ondersteuning die geboden is. (kruis aan): Bij de voormeting (voor de start van de extra begeleiding) was het niveau van de leerling zwak (laagste 10-15%). Er is naar aanleiding van de voormeting intensieve extra begeleiding geboden van voldoende intensiteit en kwaliteit. Na afloop van de extra begeleiding is het niveau van de leerling nog altijd zwak (laagste 10-15%). Kunt u aan de hand van de toets- en interventiegegevens beargumenteren waarom er volgens u sprake is van een toenemende achterstand, ondanks systematische interventie en er dus een indicatie is voor onderzoek naar en behandeling van ernstige dyslexie? (kruis aan) Er zijn ernstige leesproblemen, die ondanks intensieve extra begeleiding blijven bestaan. Er zijn ernstige spellingproblemen, die ondanks intensieve extra begeleiding blijven bestaan. Problemen met de automatisering van de klank-tekenkoppeling Problemen op het gebied van de fonologie (bijvoorbeeld auditieve synthese) Automatiseringsproblemen In de directe familie is er sprake van dyslexie (erfelijkheid) Anders, namelijk: Overige gegevens die van belang kunnen zijn Is er eerder onderzoek verricht? Zo ja, omschrijf en voeg kopie onderzoeksrapportage toe. Zijn er belemmeringen van medische aard bekend die van invloed zouden kunnen zijn op het leren? Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 7
Zijn er schoolfactoren (zoals veel ziekte en wisseling leerkrachten in een leerjaar) die van invloed zouden kunnen zijn op het leren? Hoe is het sociaal-emotioneel functioneren van de leerling? Is er sprake van andere vastgestelde leer- of gedragsstoornissen? Zijn er bij de leerling gegronde vermoedens dat er sprake zou kunnen zijn van andere leer- of gedragsstoornissen? Heeft u nog aanvullingen en/of opmerkingen die relevant zijn voor het onderzoek? Stuur dit formulier, afhankelijk van de locatie waar u het onderzoek wilt laten plaatsvinden, naar: Dyslexiekliniek Beukenlaan 4-i 2612 VC Delft Dyslexiekliniek De Korf 53 2924 AH Krimpen aan den IJssel Dyslexiekliniek Tjeerd Kuipersstraat 29 2662 GM Bergschenhoek Bedankt voor uw medewerking. U ontvangt bericht van ons als het schooldossier compleet is of indien wij nog aanvullende informatie nodig hebben. Aanmeldingsformulier Dyslexie Van Graafeiland Psychologie/Dyslexiekliniek 8