Aanmeldingsformulier Dyscalculie

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie Beukenlaan 4-i 2612 VC DELFT De Korf AH KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Tjeerd Kuipersstraat GM BERGSCHENHOEK Telefoonnummer: Om te bepalen of een leerling dyscalculie heeft, hebben wij uitgebreide schoolinformatie nodig. Wij verzoeken u vriendelijk dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen en te laten ondertekenen door het bevoegd gezag van de school. Bij eventuele vragen en/of opmerkingen kunt u uiteraard contact met ons opnemen. Schoolgegevens: Naam school Adres Postcode/Plaats Telefoon adres Schooltype Meldt aan voor onderzoek naar dyscalculie bij Van Graafeiland Psychologie: Naam leerling M/V Huidige groep Verloop schoolloopbaan (bijv. groep 1-2-3) Op deze school sinds groep Aantal leerlingen in groep jongens: meisjes: Lange schoolonderbrekingen Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 1

2 Hiermee verklaart u de verstrekte informatie naar waarheid te hebben ingevuld met toestemming van de ouders/verzorgers van de leerling: Naam intern begeleider/remedial teacher Functie adres Datum Handtekening Naam bevoegd gezag Functie Datum Handtekening Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 2

3 Door ouders/verzorgers in te vullen De ouders/verzorgers melden hun zoon/dochter aan voor dyscalculieonderzoek: Achternaam kind Voornaam kind meisje/jongen Voorletters kind Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Zorgverzekering Verzekeringsnummer BSN-nummer Ondergetekende(n) geeft/geven aan op de hoogte te zijn van de inhoud van het aanmeldingsformulier en de eventuele toegevoegde formulieren door school. Ondergetekende(n) geeft/geven aan akkoord te gaan met een onderzoek naar dyscalculie. Dit formulier dient door iedere ouder/verzorger met ouderlijke macht ondertekend te worden. Naam ouder/verzorger Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer 06- adres Datum en handtekening Naam ouder/verzorger Alleen invullen indien afwijkend van boven Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer 06- adres Datum en handtekening Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 3

4 Signalering en Begeleiding (in te vullen door school) Omschrijf rekenproblemen (bijv. moeite met automatiseren, moeite met klokkijken, moeite met leren van getallen en rekenprocedures, problemen met het ruimtelijk inzicht, tellen op vingers etc.) Omschrijf de eventuele belemmeringen die de rekenproblemen geven in andere vakken of in het algemeen Omschrijf de methode(n) die door school is/wordt gebruikt Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 4

5 Hieronder kunt u de toetsgegevens invullen en/of een uitdraai van het leerlingvolgsysteem toevoegen van het eerste moment waarop de rekenmoeilijkheden bij de toetsen naar voren kwamen. Deze gegevens gelden als voormeting (meetmoment 1), waarna u bent overgegaan tot extra begeleiding. Meetmoment 1 (voormeting) Omschrijf toetsgegevens leerlingvolgsysteem en/of voeg uitdraai als bijlage toe (bijv. Tempo Test Rekenen, Cito rekenen, Tempo Test Automatiseren) Interventie 1 Periode Aantal minuten per week begeleiding Doelen Omschrijf interventie en/of voeg kopie handelingsplan toe Inhoud Organisatievorm Functie begeleider Meetmoment 2 (tussenmeting) Omschrijf toetsgegevens en evaluatie handelingsplan en/of voeg uitdraai als bijlage toe (De tussenmeting is optioneel. De gegevens leveren een nuttige aanvulling op de resultaten van de voor- en nameting op). Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 5

6 Interventie 2 Periode Aantal minuten per week begeleiding Doelen Omschrijf interventie en/of voeg kopie handelingsplan toe Inhoud Organisatievorm Functie begeleider Hieronder kunt u de toetsgegevens invullen van de nameting (meetmoment 3). Dit betreft de eindevaluatie na 3 tot 6 maanden extra intensieve begeleiding. Deze gegevens dienen recent te zijn, in ieder geval niet ouder dan 6 maanden op de datum van doorverwijzing. Meetmoment 3 (nameting) Omschrijf toetsgegevens en evaluatie handelingsplan of voeg uitdraai als bijlage toe (bijv. bijv. Tempo Test Rekenen, Cito rekenen, Tempo Test Automatiseren) Uit de interventies/handelingsplannen moet blijken dat er 3 tot 6 maanden lang minimaal drie keer per week circa 20 minuten of vier keer per week circa 15 minuten extra intensieve begeleiding is geboden bij het rekenen. Dit moet individueel of in een kleine groep hebben plaatsgevonden. Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 6

7 Vaststelling stagnatie van het rekenen De resultaten tonen aan dat het rekenen stagneert, ondanks de intensieve extra ondersteuning die geboden is. (kruis aan): Bij de voormeting (voor de start van de extra begeleiding) was het niveau van de leerling zwak (laagste 10-15%). Er is naar aanleiding van de voormeting intensieve extra begeleiding geboden van voldoende intensiteit en kwaliteit. Na afloop van de extra begeleiding is het niveau van de leerling nog altijd zwak (laagste 10-15%). Kunt u aan de hand van de toets- en interventiegegevens beargumenteren waarom er volgens u sprake is van een toenemende achterstand, ondanks systematische interventie en er dus een indicatie is voor onderzoek naar dyscalculie? (kruis aan) Er zijn ernstige rekenproblemen, die ondanks intensieve extra begeleiding blijven bestaan. Automatiseringsproblemen In de directe familie is er sprake van dyscalculie (erfelijkheid) Anders, namelijk: Overige gegevens die van belang kunnen zijn Is er eerder onderzoek verricht? Zo ja, omschrijf en voeg kopie onderzoeks-rapportage toe. Zijn er belemmeringen van medische aard bekend die van invloed zouden kunnen zijn op het leren? Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 7

8 Zijn er schoolfactoren (zoals veel ziekte en wisseling leerkrachten in een leerjaar) die van invloed zouden kunnen zijn op het leren? Hoe is het sociaal-emotioneel functioneren van de leerling? Is er sprake van andere vastgestelde leer- of gedragsstoornissen? Zijn er bij de leerling vermoedens dat er sprake zou kunnen zijn van andere leer- of gedragsstoornissen? (bijv. AD(H)D, autisme, gehoorproblemen, rekenproblemen, algemene leerproblemen of beperkte cognitie, algemene taal/spraakproblemen) Heeft u nog aanvullingen en/of opmerkingen die relevant zijn voor het onderzoek? Stuur dit formulier, afhankelijk van de locatie waar u het onderzoek wilt laten plaatsvinden, naar van Graafeiland Psychologie: Beukenlaan 4-i 2612 VC Delft De Korf AH Krimpen aan den IJssel Tjeerd Kuipersstraat GM Bergschenhoek Bedankt voor uw medewerking. U ontvangt bericht van ons als het schooldossier in orde is of indien wij nog aanvullende informatie nodig hebben. Aanmeldingsformulier Dyscalculie Van Graafeiland Psychologie 8