Diabetische voetscreening: monofilament, stemvork, tipterm...infrarood thermometer???? Nederland telt.ongeveer 1 miljoen mensen met diabetes mellitus. Een van de belangrijkste complicaties bij diabetes mellitus is het ontstaan van polyneuropathie ( PNP). Het screenen van de diabetische voet is een belangrijk onderdeel van preventieve voet-zorg. Het 10gr. Semmes Weinstein monofilament, de stemvork en de tipterm zijn niet meer weg te denken als het gaat om het screenen van de diabetische voet. Ook temperatuur-waarneming is een onderdeel van de screening. Meestal wordt dit gedaan middels palpatie. Ook kan hierbij een infrarood-thermometer gebruikt worden. Podotherapeuten Harold Arts en Anje van der Beek onderzochten voor hun afstudeeronderzoek, post-bachelor diabetes-podotherapie, of de voet-temperatuur van diabetespatiënten met PNP significant anders is dan die van diabetespatiënten zonder PNP, gemeten met een infraroodthermometer. Definitie van diabetische PNP : aanwezigheid van symptomen en/of tekenen van perifere zenuw dysfunctie bij mensen met diabetes, waarbij andere oorzaken zijn uitgesloten. De meest voorkomende vorm is een diffuse PNP die de distale perifere zenuwen aantasten (onderste extremiteit en met name de voet) samen met de autonome neuropathie. Deze aandoening zorgt er meestal voor dat de sensibiliteit verandert. Ook komt het voor dat de motorische zenuwen zijn aangetast, waardoor er kracht-vermindering en spieratrofie optreedt. Autonome neuropathie zorgt o.a. voor verminderde zweet-secretie. Ook neemt de elasticiteit van de huid af, waardoor de kans op kleine huid-defecten toeneemt. Bij DM is de thermoregulatie verstoord: Progressieve degeneratie van sensibele zenuwen zorgt voor beschadiging van thermoreceptoren en mechanoreceptoren. (4,5) Er is tevens evidence dat de locale microvasculaire respons in de huid bij DM is verminderd, waarbij vooral de vasodilatiefunctie is afgenomen.(10) Maar is de huid-temperatuur van voeten bij mensen met diabetes en PNP echt wezenlijk anders en is dit te meten? De literatuur geeft hier geen eenduidig antwoord op Onderzoek Om dit te onderzoeken zijn we als volgt te werk gegaan. Na literatuurstudie zijn allereerst de meetpunten bepaald. We hebben daar zelf 1 dorsaal meetpunt aan toegevoegd. De uiteindelijke meetpunten zijn: apex hallux, plantaire zijde MTP1, MTP3 en MTP5, plantaire zijde hiel (midden onder) en dorsaal os cuneïforme 1. Om inzicht te krijgen in de intratester- en intertester-reproduceerbaarheid van de metingen hebben de onderzoekers een klein onderzoek gedaan met 5 proefpersonen, onder exact dezelfde omstandigheden. Teneinde patiënten voor onze pilot te werven is er gescreend in 2 podotherapie-praktijken in de 1e lijn. Zowel voor de onderzoeksgroep, diabetes met polyneuropathie (DMMN) als de controlegroep diabetes zonder polyneuropathie (DMZN) is de leeftijd vastgesteld van 40-70 jaar. De patiënten moeten >12 maanden de diagnose DMII hebben en moeten zelfstandig kunnen lopen, eventueel met een hulpmiddel. Exclusie-criteria zijn het hebben van een ulcus, infectie aan de voet, actieve Charcot, amputatie in de voorgeschiedenis, afwezige pulsaties ADP en/of ATP (middels palpatie vastgesteld), callus (tenzij voor de meting verwijderd). Inclusie-criteria DMMN: de Neuropathy Symptom Score moet liggen tussen 3-9 (milde-ernstige PNP), afwezige protectieve sensibiliteit (sw monofilament 10gr) en afwezige gnostische sensibiliteit (stemvork 128Hz). De inclusie-criteria van de DMZN zijn als volgt: NSS 0-2, goede protectieve sensibiliteit en goede gnostische sensibiliteit. Bij het vaststellen van de sensibiliteit is getest volgens de internationale consensus diabetische voet
2007. Bij callus op de meetpunten werd deze eerst verwijderd. Er is gemeten in 2 podotherapie praktijken in de 1e lijn. In elke praktijk is telkens door dezelfde podotherapeut gemeten. De ruimte waarin is gemeten heeft vloerverwarming en de temperatuur ligt tussen 21C-24C. Er is zoveel mogelijk gemeten op dezelfde dag/dagdeel. Er wordt gemeten met de infrarood thermometer van FORA, nu Blue Circle Medical B.V. (figuur 1). Deze thermometer voldoet aan ASTM E1965-98 (2009): standaard specification for infrared thermometers for intermittent determation of patient temperature. De meting gebeurt als volgt: de patiënt zit in langzit op de onderzoeksbank. Als de patiënt zit, worden de schoenen uit gedaan. Eventueel aanwezige callus op de te meten punten wordt verwijderd. Na 3-5 minuten wordt er gemeten. De infrarood thermometer wordt met een lichte druk geplaatst op het te meten punt. Zodra de infrarood thermometer het signaal geeft is de meting gereed en wordt door de onderzoeker genoteerd. Voor data-analyse is gebruik gemaakt van SPSS en het statistische rekenprogramma van excel. Resultaten De conclusie van de intra-tester en inter-tester testen is dat de reproduceerbaarheid van de metingen niet erg hoog is, maar ook niet goed te beoordelen is. Dit heeft in ieder geval te maken met het kleine aantal proefpersonen en het niet markeren van de meetpunten. We hebben onder andere de NSS gebruikt bij de inclusie-criteria en exclusie-criteria. Hierdoor vielen veel patiënten af. Als patiënten aan alle criteria van het lichamelijk onderzoek voldeden, vielen de meeste patiënten af of omdat bij de DMMN de NSS<2 was of bij DMZN de NSS>2 was. De gemeten populatie bestaat uit 25 patiënten, 16 mannen en 9 vrouwen in de onderzoeksgroep en 26 patiënten, 10 mannen en 16 vrouwen in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd in de onderzoeksgroep is 59,52 jaar en in de controlegroep 58,34 jaar. De huidtemperatuur van de voeten bij de DMMNgroep is niet significant lager dan die van de DMZNgroep.(figuur 2) De significantie is het hoogst bij os cuneïforme 1, het enige dorsaal gemeten punt: volgens SPSS links P 0.07 en rechts P 0,09. De significantie is het laagst bij de hiel: volgens SPSS links P 0,92 en rechts P 0,66. Er is wel een verschil in temperatuur: van alle gemeten punten aan beide voeten is de gemiddelde huid-temperatuur van de DMMN lager dan die van de DMZN. Enige uitzondering is de temperatuur van de rechter hiel, deze is bij de DMMN hoger. De gemeten huid-temperatuur per punt aan de voet verschilt, waarbij er een verhouding bestaat tussen links en rechts..de gemiddelde koudste temperatuur is gemeten aan de hallux links DMMN 22,47 graden Celcius en rechts 22,24 graden Celcius. Bij DMZN links 24,08 graden Celcius en rechts 24,15 graden Celcius. De gemiddelde hoogst gemeten temperatuur is gemeten ter hoogte van het os cuneïforme 1: DMMN links 27,1, rechts 27,18 graden Celcius en DMZN links 28,55 en DMZN rechts 28,54 graden Celcius. Opvallend was ook de grote diversiteit in gemiddelde huid-temperatuur per persoon. De hoogst gemeten temperatuur van alle punten over 2 voeten en beide groepen is 35,26 graden.celcius. De laagst gemeten gemiddelde temperatuur 19,75 graden Celcius. De gemiddelde huid temperatuur van de DMMN is 25,29 graden en die van de DMZN 26,8 graden Celcius. Discussie: De NSS bleek een belemmerende factor te zijn om voldoende patiënten te includeren in onze pilot. De NSS is een subjectieve score die door de onderzoekers objectief wordt beoordeeld. Bij twijfel werd de patiënt uitgesloten van deelname aan het onderzoek. De positieve respons op het 10gr.Semmes Weinstein monofilament en de vibratiezin is geen garantie voor het feit dat er geen PNP aanwezig is. Soortgelijke conclusies staan ook in de literatuur. In een onderzoek (9) kwam naar voren dat de huid-temperatuur van de DMZN lager was dan die van de gezonde
controlegroep zonder DM. Dit kan verklaart worden door het feit dat de DMZN kennelijk een niet meetbare vorm van PNP heeft. Afgenomen vasodilatatie komt mogelijk al voor bij vroege, nog niet meetbare PNP. Temperatuur, wat is normaal? De temperatuur verschilt per punt aan de voet. De laagste temperatuur wordt in het onderzoek in beide groepen gemeten aan de hallux (apex) gemiddeld 22,3 graden Celcius, de hoogste temperatuur wordt gemeten op het os cuneïforme, gemiddeld 27,8 graden Celcius. Ook verschilt de gemiddelde huidtemperatuur van de voeten per persoon in zowel de onderzoeksgroep als de controlegroep sterk. (figuur 3) Hoe interessant deze werkelijke temperaturen zijn is zeker een punt van discussie, want wat is nu een normale temperatuur? En welke factoren zijn van invloed op de voet-temperatuur? In een onderzoek van Nardin (8) is aangetoond dat de voet-temperatuur bij gezonde proefpersonen overdag en 's nachts verschilt: de gemiddelde voet-temperatuur in deze studie ligt tussen 28 graden en 33,5 graden Celcius. Gedurende de slaap tussen de 32,2 graden en 35,8 graden Celcius. Er is een sterke associatie tussen voet-temperatuur en omgevingstemperatuur. De gemiddelde gemeten voet-temperatuur is in de zomer hoger dan in de winter. De voettemperatuur is onafhankelijk van geslacht of voet-bewegingen. Uit deze studie blijkt dat er wel een sterke relatie is met de leeftijd: er is een significante vermindering van de voet-temperatuur met het toenemen van de leeftijd, zowel overdag als gedurende de slaap.. Er blijven desondanks veel fysiologische verschillen per persoon. Dit geldt ook voor de voet-temperatuur bij DM. De huidtemperatuur bij DMMN en DMZN is gemiddeld gedurende de slaap lager t.o.v. de gezonde controlegroep. Dat laat een ander onderzoek zien (9) Andere uitkomst van dit zelfde onderzoek is dat de huid-temperatuur bij DMMN meer fluctueert t.o.v. de gezonde controlegroep. Interpretatie gemeten huid-temperatuur. De vraag rijst dan ook hoe de gemeten voet-temperatuur te interpreteren. De temperatuur is moeilijk te interpreteren, gezien de vele factoren die de temperatuur beïnvloeden en de grote fysiologische verschillen. Anders is het met de interpretatie van links-rechts-verschillen. Er zijn diverse pilotstudies gedaan (1,2,3,6,7) waarin is aangetoond dat links-rechts-verschillen van > 2,2 graden Celcius een aanwijzing zijn voor pathologie. Dit temperatuurverschil heeft een voorspellende waarde in het ontstaan van ulcera en bij vroegdiagnositiek van Charcot. Dit is een belangrijk gegeven voor iedere podotherapeut die te maken heeft met de diabetische voet. In ons onderzoek is de huid-temperatuur van de voeten bij de DMMN uitsluitend ter hoogte van het os cuneïforme 1 bijna significant lager dan die van de voeten van DMZN. Het is het enig dorsaal gemeten punt. PNP wordt mede veroorzaakt door microvasculaire veranderingen, waaronder vasoconstrictie..door plantaire druk is deze vasoconstrictie minder relevant bij DM met PNP of zonder PNP, door de compensatoire hyperaemische respons. Dorsaal zou deze microvasculaire constrictie bij DMMN het verschil kunnen veroorzaken in de dorsale temperatuur t.o.v. DMZN. Conclusies Deze pilotstudy laat zien dat de huid-temperatuur van DMMN niet significant anders is dan die van DMZN, met uitzondering van het dorsaal gemeten punt os cuneïforme 1, welke bijna significant lager is. De gemiddelde gemeten temperaturen per patiënt verschilt sterk
Een correcte conclusie ten aanzien van de inter-tester en intra-tester reproduceerbaarheid van de infrarood thermometer is, naar aanleiding van onze testen, niet goed te trekken. Aanbevelingen De infrarood-thermometer is een eenvoudig, klein, relatief goedkoop en makkelijk hanteerbaar meetinstrument. Het is niet belastend voor de patiënt, waardoor het bij iedereen kan worden toegepast. Kleine temperatuursverschillen kunnen eerder en met meer zekerheid worden geconstateerd t.o.v. palpatie. Nader onderzoek naar de inter-tester- en intra-tester betrouwbaarheid is nodig om te beoordelen of dit instrument in een wetenschappelijke setting toepasbaar is. De infrarood-thermometer is naar onze mening een instrument wat in een klinische setting, als het gaat om de diabetische voet, niet mag ontbreken. Het kan waardevolle informatie verschaffen als het gaat om vaststellen (vroeg-diagnose), behandelen en preventie van de diabetische voet. Hierbij gaat het niet zozeer om het meten van een voet-temperatuur, maar om het meten van links- rechtsverschillen. Bij een links- rechts-verschil van 2,2 graden kan adequaat gereageerd worden. 1. Lavery et al Home Monitoring of Foot Skin Temperatures to prevent Ulceration. (Diabetes Care 2004) 2. Armstrong, Holz-Neiderer, Wendel et al. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. (American Journal of Medicine 2007 120, 1042-1046) 3. Lawrence A. Lavery et al Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients (diabetes care 1-2007) 4. Bharara, Viswanathan, Cobb Warm immersion recovery test in assenssment of diabetic neuropathy- a proof of concept study. (International Wound journal, Vol 5 No4 2008) 5. Bharara, Viswanathan, Cobb Cold immersion recovery responses in the diabetic foot with neuropathy (International Wound journal, Vol 5, No 4 2008) 6. Armstrong, Lipsky, Polis, Abramson Does dermal thermometry predict clinical outcome in diabetic foot infection? Analysis of data fron the SIDESTEP trial. (International Wound journal, vol 3 No4 2006) 7. Armstrong, Lavery, Liswood, Todd, Tredwell Infrared dermal thermometry for the high-risk diabetic foot (physical therapy, vol.77, no 2, 1997) 8. Rachel A. Nardin, Patricia M. Fogerson, Rui Nie, Seward B. Rutcove Foot temperature in healthy individuals. Effects of ambient temperature and age. Journal of american podiatric medical association, july/aug 2010, vol. 100, No4 9. Seward Rutcove, Aristidis Veves, Theophano Mitsa, Rui Nie, Patricia M. Fogerson, Lindsay P. Garmirian, Rachel A. Nardin. Impaired distal thermoregulation in diabetes and diabetic polyneuropathy. Diabetes Care, volume 32, no 4, april 2009 10. Nisha Charkoudian PhD Skin blood flow in adult human thermoregulation: How it works, when it does not, and why. Mayo Clin Proc, may 2003, vol. 78
figuur 1
figuur 2
figuur 3.