Inhalatietechnologie en therapietrouw

Inhalatietechnologie en therapietrouw van theorie naar praktijk Trends 2018 Putten Annelies van der Kolk Verpleegkundig specialist kinderlongziekten Deventer Ziekenhuis Kolkvda@dz.nl Ellen Croonen Kinderarts, fellow kinderlongziekten Radboudumc/CWZ Nijmegen ellen.croonen@radboudumc.nl

Verwachtingen? Leerdoelen?

Programma Inleiding Casuïstiek - Achtergrond - Inhalatietechniek - Therapietrouw Inhaleren

Inhalatietechnologie van theorie naar praktijk

Inhalatie van astma-medicatie Maximale werking, minimale bijwerking Depositie op de goede plek Ook werkzaam bij benauwdheid

Enkele begrippen pmdi DPI BAI MMAD = pressurized Metered Dose Inhaler = Dry Powder Inhaler = Breath Actuated Inhaler = Mass Median Aerodynamic Diameter Respirabele fractie = gedeelte van het aerosol/poeder dat in de longen terecht komt

Depositie methoden Hagedoorn et al. NTvAA; 2016:4:130-136

Depositie in de luchtwegen Hogere luchtwegen 5-7 µm Centrale luchtwegen 3-5 µm Perifere luchtwegen 1-3 µm

Toedieningsvormen

Casus 1 meisje 11 maanden Wordt verwezen via de huisarts i.v.m. recidiverende hoestklachten, piepen en benauwdheid. Haar moeder is bekend met astma, haar vader heeft hooikoorts. Door de huisarts is voorgeschreven: Salbutamol 100 ug dosisaerosol via een oranje Aerochamber met masker. Advies: standaard paar keer per dag 1-2 puffs geven. 1. Wat vindt u van de gekozen voorzetkamer?

Vervolg Casus 1 Moeder gebruikt de voorzetkamer samen met de dosisaerosol. Ze geeft 2 puffs per keer. Ze schudt de dosisaerosol keurig voor inhalatie. Vervolgens zet moeder de voorzetkamer op de neus van het kind en drukt de dosisaerosol tweemaal in. Het kind inhaleert vervolgens in- en uit. 2. Wat vindt u van deze methode?

Vervolg Casus 1 Het kind vindt het inhaleren maar niks en raakt steeds meer overstuur. Ze huilt continu bij het inhaleren. 3. Wat adviseert u in dit geval? Moeder vertelt later dat ze, juist omdat haar kind zo overstuur wordt, de medicatie geeft als ze ligt te slapen. 4. Wat adviseert u nu?

0 4 jaar

Dosisaerosol Cold-freon effect

Schudden en suspensies pmdi = suspensie Tijd na schudden

Welke voorzetkamer???

µg/puff Meerdere puffs in voorzetkamer? 60, 45, 30, 1 puff 2 puffs 3 puffs 15, 0, Barry et al. ERJ 1994;7:1707-09 pmdi pmdi + Volumatic

µg/puff Doseren en timing 40 30 20 pmdi (beclometason) + Volumatic (100µg/dosis) Total dose Particles < 5 µm 10 0 0 5 10 20 30 45 60 O Callaghan Thorax 1994;49(10):961-4 Aantal seconden tot eerste inhalatie

It s all about the mask Esposito-Festen et al. J Aerosol Med 2004;17(1):1-6

Het slapende kind Janssens et al. 2003: In vitro; ademhalingspatroon in 18 kinderen; wakker en slapend Long dosis was 6,5 +/- 3,2 µg wakker; 11,3 +/- 3,9 µg slapend Amirav et al. 2014: In vivo; 10 slapende kinderen; scintigrafie Rechterlong depositie 0,83-2,37% / beide longen 4,17% Amirav et al. BMJ Open 2014;4:1-5 Janssens et al. Journal of Aerosol Medicine 2003; 16:395-400

en verder 30-95% medicatieverlies in voorzetkamer Elektrostatische lading verlagen door: - Primen door coating - Wassen sopje - Hogere luchtvochtigheid

Instructie: dosisaerosol + voorzetkamer Verwijder beschermkapje Schudden dosisaerosol Plaats dosisaerosol op voorzetkamer, opening naar beneden Masker: plaats over mond en neus, goed aansluiten Mondstuk: tussen tanden, omsluit met lippen Inhalatie: 5 keer rustig in- en uitademen of 1-teug met 10 seconden adem vasthouden

Veel gemaakte fout bij voorzetkamer Vergeten te schudden of verkeerd schudden van dosisaerosol Leeg, past niet, verlopen Eerst puff afvuren, dan masker op gezicht Meerdere puffs tegelijk afvuren in VZK Keuze masker of mondstuk past niet bij leeftijd kind Ventielen bewegen niet (meer) Houding van kind (bv liggend inhaleren) Huilen, meezingen, tegenstribbelen

Casus 2 jongen van 7 jaar Wordt verwezen door de huisarts in verband met astma. De laatste tijd heeft hij vrij veel klachten ondanks onderhoud inhalatie medicatie. Hij heeft klachten van hoesten en benauwdheid, ook s nachts. Tijdens voetbal moet hij regelmatig gewisseld worden in verband met benauwdheid. Hij gebruikt 4-5x/week de Ventolin diskus met matig effect. Als onderhoudsmedicatie wordt 2 dd 125 µg Flixotide dosisaerosol met aerochamber met mondstuk gebruikt. Wegens onvoldoende astma controle wordt de flixotide omgezet naar Qvar om betere longdepositie te krijgen.

Vervolg Casus 2 1. Hoe gaat u het gesprek aan met ouders? 2. Wat vindt u van de keuze van de medicatie? 3. Waar let u op bij de keuze van de toedieningsvorm? (noem minstens 4 items) 4. Wat bespreekt u met betrekking tot de therapietrouw?

4-7 jaar

Deeltjesgrootte ICS Fluticason diskus Budesonide TH Beclometason HFA pmdi Budesonide pmdi Fluticason pmdi Beclometason extra-fijn pmdi Ciclesonide pmdi

Deeltjesgrootte en depositie 1,5 µm 3 µm 6 µm Usmani et al. AJRCCM 2005;172:1497-1504

Inhalatie, depositie en exhalatie de Boer et al. Eur J Pharmaceutics and Biopharmaceutics 96 (2015) 143 151

Mythe en werkelijkheid kleine deeltjes De Boer et al. NTVAA 2017;17:63-69

Mythe en werkelijkheid kleine deeltjes Vele studies verricht: Zeer grote heterogeniciteit Van belang: - Deeltjesgrootte (doelgebied, snelheid, luchtweggeometrie, verblijftijd) - Deeltjesgrootte verdeling - Inhalatiesnelheid - Type inhalator De Boer et al. NTVAA 2017;17:63-69

Therapietrouw Therapietrouw varieert van 0-100% Heeft u een dosis gemist : Ja >50% gemist Nee 20% gemist Ouders weten het niet Schultz et al. Arch Dis Child 2012;97:1092 1096 Horne. Chest. 2006;130:65-72 Sabete. WHO. 2003

Therapietrouw Investeer in relaties, neem de patient serieus Bepaal de gezamenlijke agenda Communiceer 1 Wees nieuwsgierig Complementeer Biedt structuur Motivational interviewing Probeer te begrijpen/achterhalen waarom men handelt zoals men handelt Shared dicision making 2 (betere therapietrouw en astma controle) Ouder participatie 3 (teamwork interventie) 1. Zolnierek et al. Med Care 2009;47:826-834 2. Wilson et al. AJRCCM 2010;181:566-77 3. Duncan et al. Journal of Pediatric Psychology 2013;38: 617 628

Casus 3 jongen van 15 jaar Is bekend met astma. Wordt behandeld met fluticason 2dd 250 µg via de diskus maar heeft veel klachten, met name met sporten, waarbij met regelmaat salbutamol via de autohaler wordt gebruikt. Bij verder uitvragen blijkt hij zijn fluticason diskus zelden te gebruiken, dit omdat hij er geen tijd voor heeft.

Casus 3 jongen van 15 jaar 1. Wat kunnen de problemen zijn m.b.t. zijn inhalatiemedicatie? 2. Hoe kun je nagaan wat het probleem is? 3. Wat bepaalt voor u de keuze van de inhalator (noem 4 items) 4. Wat zijn veel gemaakte fouten? 5. Wat voor een type therapieontrouw is dit? Hoe pakt u dit aan?

Vanaf 7 à 8 jaar

Ademgestuurde apparaten

Ademgestuurde apparaten Inspiratoire flow rate van +/- 30 l/min

Droogpoeder inhalator (DPI)

DPI Hagedoorn et al. NTvAA; 2016:4:130-136

DPI 30-60 l/min inspiratoire flow nodig voor huidige DPI s Inadequate flow geeft - grotere depositie in hoge luchtweg - grotere deeltjes - lagere longdepositie DPI s Hoge intra-individuele variabiliteit bij kinderen onder 8 jaar 60 l/min vaak niet bereikt Amirav et al Ped Pulm 2005;39(5):447-51

Instructie DPI/BAI Maak inhalator klaar voor gebruik Rechtop zitten of staan, hoofd licht achterover Adem langzaam en volledig uit (niet in inhalator) Sluit tanden en lippen om mondstuk Adem krachtig of soms juist gelijkmatig in door de inhalator Neem inhalator uit de mond, houd adem 10 tellen vast Adem langzaam uit

Veel gemaakte fout bij DPI/BAI Mondstuk niet tussen tanden en lippen Onvoldoende inademingskracht dan wel te krachtig Niet uitademen vóór inhalatie Te snelle uitademing, adem niet vasthouden Uitademen in inhalator DPI in vochtige omgeving

Beoordelen therapietrouw Percentage opgehaalde onderhoudsmedicatie 1 Kind 20 Kind 19 Kind 18 Kind 17 Kind 16 Kind 15 Kind 14 Kind 13 Kind 12 Kind 11 Kind 10 Kind 9 Kind 8 Kind 7 Kind 6 Kind 5 Kind 4 Kind 3 Kind 2 Kind 1 E-MATIC studie 2 93 kinderen, ICS Therapietrouw, op basis van: - Recepten: 76,7% - Electronische monitoring: 45,6% 0 50 100 150 200 250 (%) 1. RAAcK Actief data, Nijmegen 2018 2. Vasbinder et al. 2016

Smartinhaler Electronic Monitoring Device Registreert datum en tijd van iedere activatie Aanvullende mogelijkheden: Real-time feedback procedures (via bluetooth) Audiovisuele reminder alarms Ondersteunende, visuele data in de spreekkamer Chan et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:333-349 www.smartinhaler.com

Smartinhaler 5 grote RCT s Allen toonden significante verbetering van therapietrouw Slechts 2 toonde tevens effect op klinische uitkomstmaten: 45% reductie in gemiddeld aantal dagen dat rescue medicatie nodig was (effect verdwenen na 6 maanden) 1 Reductie in ziekenhuisopnames en aantal prednisonkuren 2 Geen effect op ACQ, FEV1 en aantal dagen afwezig van school Verder onderzoek gewenst 1. Chan et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:333-349 2. Morton et al. Thorax. 2017;72:347-354

Therapie ontrouw 1. Niet-intentionele therapieontrouw Onvoldoende uitleg en begeleiding door zorgverlener Verkeerd geïnterpreteerd medisch advies 2. Intentionele therapieontrouw Bewust afwijken van het medische advies 3. Ongeplande therapieontrouw Wil de medische adviezen wel opvolgen, maar het lukt niet Bokhour et al. Patient Educ Couns. 2008;70:376-385

Valkuilen Expertrol aannemen Starten vanuit je eigen perspectief Laten merken dat je haast hebt Iemand bekritiseren Reparatiereflex : willen oplossen, overtuigen, opnieuw informeren, doceren, moraliseren, redden

Inhalatietechnologie van theorie naar praktijk

Inhalatie therapie Doel Op een effectieve manier een relatief lage dosis medicatie toedienen Waarom? Minder systemische bijwerkingen veiliger Hoge concentratie in de longen effectiever

Waar let je op Leeftijd Coördinatie Beschikbaarheid medicatie Depositie Inspiratoire flow Ernst benauwdheid Gebruikersgemak Voorkeur van de patient

Fouten bij inhalatie DPI: 15-20% pmdi: > 80% pmdi met voorzetkamer: < 50%

Inhalatie instructie Uitleg Voordoen Patiënt zelf laten doen EN Schriftelijke instructie/ checklist Instructie filmpjes internet

Controle inhalatietechniek Bij voorkeur ieder consult Medicatie/inhalator mee laten nemen Gebruik thuis navragen (wie, hoe, wat) Laten demonstreren (checklist) Navragen kennis over werking medicatie (Aanvullende) schriftelijke instructie mee (internet)

Belang van instructie https://www.youtube.com/watch?v=21tl94nezvg

Inhalatorgebruik.nl

Take home messages - theorie Grootte van deeltjes van belang voor depositie doel Kleine deeltjes DPI: flow afhankelijk van drukverschil en interne weerstand Dosisaerosol: coördinatie en schudden belangrijke factoren Voorzetkamer: - één dosis per keer - inhaleren direct na dosis - mondstuk het beste, passend masker

Take home messages - praktijk Kies samen met de patiënt Geef én herhaal de inhalatie instructie (LAN) Je kunt niet iemand anders motiveren, Mensen kunnen alleen zichzelf motiveren Maak contact! Gezamenlijke agenda Alles draait om emotie.. Luisteren, luisteren, luisteren

Informatie www.inhalatorgebruik.nl www.nvk-richtlijnen.nl/astma www.longfonds.nl/astmakids Med Care 2009;47:826-34

Welke vragen zijn blijven liggen?

Medicatie substitutie Advies LAN aan (2018): Geen substitutie inhalatie medicatie Enkel onder randvoorwaarden is substitutie een optie Geen gezondheidsrisico s voor patiënt Leeftijd >18 jaar Altijd in overleg met behandelaar en patiënt Salbutamol sandoz 100 ugram/dosis 2014-2016 63 meldingen bij Lareb over verminderd effect Onderzoeken leverden geen verklaring Onderzoek bij RAAcK Nijmegen volgt KNMP Handleiding geneesmiddelen substitutie september 2018 Rapport Wisselen van medicijnen, april 2018