Een unieke bron van cijfers over gezondheidszorg

IMA Atlas Een unieke bron van cijfers over gezondheidszorg Birgit Gielen, project manager IMA Atlas voor het Intermutualistisch Agentschap Samenvatting In december 2013 hield het Intermutualistisch Agentschap (IMA) een nieuwe website boven de doopvont, de IMA Atlas (http://atlas.ima-aim.be). De IMA Atlas kwam er op initiatief van het IMA omdat de behoefte aan een permanente referentiebron met cijfers relevant voor het beleid van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering al lang bestond. De IMA Atlas is toegankelijk voor het grote publiek. Met een e-mailadres kan u online een gebruikersprofiel aanmaken. Zo krijgt u toegang tot statistieken en indicatoren afgeleid uit IMA databanken voor België, gewesten, provincies, arrondissementen en gemeenten. Op expliciete aanvraag krijgt u zelfs toegang tot statistische sectoren. De interpretatie van de cijfers moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren. De indicatoren worden immers afgeleid uit facturatiegegevens voor terugbetaalde zorg. Daarom hebben we een aantal richtlijnen voor interpretatie opgesteld. De cijfers worden ook pas vrijgegeven na validatie door externen. Op dit moment bevat de IMA Atlas naast algemene statistieken (aantal rechthebbenden, % rechthebbenden met recht op verhoogde terugbetaling enz.), onder meer cijfers over diabetesprevalentie, % rechthebbenden met een attest chronisch zieken, % rechthebbenden met een huisartscontact, % rechthebbenden met een Globaal Medisch Dossier, indicatoren van de grootte van huisartspraktijken en een set indicatoren met betrekking tot ambulante antibioticumconsumptie. De uitbreiding van het aanbod gebeurt geleidelijk. Aarzel niet ons te contacteren als u suggesties hebt voor nuttige indicatoren. 1. Inleiding 1.1. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) Voor elke handeling die wordt terugbetaald binnen de Belgische verplichte ziekteverzekering, vindt men de overeenkomstige code terug in de facturatiebestanden van de ziekenfondsen. Maar ook de datum, de identificatiecodes van de patiënt, de zorgverstrekker, het ziekenhuis... Ook al bevatten deze facturatiegegevens geen rechtstreekse diagnosegegevens, toch vormen ze een rijke bron van informatie, in het bijzonder voor het opvolgen en verbeteren van onze gezondheidszorg. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA 1 ) brengt de gegevens van de zeven ziekenfondsen samen en verwerkt, analyseert en interpreteert deze in het kader van beleidsrelevante onderzoeksprojecten. Het IMA werkt daarvoor nauw samen met het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), de FOD Volksgezondheid, de Stichting Kankerregister, het Planbureau, het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 1 www.ima-aim.be CM-Informatie 257 september 2014 3

(WIV), maar kent ook steeds frequenter overleg met de bevoegde communautaire instanties. Eind 2012 vierde het IMA haar tienjarig bestaan 2 (Préal en Gielen 2013). De VZW IMA werd op 3 juli 2002 opgericht op gemeenschappelijk initiatief van alle ziekenfondsen. De statuten voorzagen in een vertegenwoordiging van RIZIV, KCE en FOD Volksgezondheid in de Raad van Bestuur en werden gepubliceerd in BS van 31 oktober 2002. De verdere verankering in de wet gebeurde via de Programmawet I van 24 december 2002. Het IMA streeft ernaar de ziekenfondsen te ondersteunen in hun rol om bij te dragen tot het behoud en de permanente verbetering van een performant, toegankelijk, kwaliteitsvol en doelmatig Belgisch gezondheidssysteem, gedragen door een duurzame financiële basis. De strikte naleving van de privacywetgeving is prioritair. Daarom werd van bij de start een streng veiligheids-, confidentialiteitsen privacy beleid uitgewerkt. 1.2. De data van het IMA De data van het IMA zijn een belangrijke bron voor heel wat studies, niet alleen van het IMA zelf, maar ook van het KCE, RIZIV, WIV, Stichting Kankerregister enz. De doelstellingen van die studies kunnen vaak herleid worden tot het formuleren van aanbevelingen met het oog op een verbetering van het beheer van de ziekteverzekering. Ook universitaire onderzoeksgroepen vragen steeds vaker data bij het IMA. De data van het IMA zijn dan ook een referentie geworden binnen de Belgische gezondheidszorg. De permanente steekproef De permanente steekproef is een baanbrekende structurele permanente ontsluiting van IMA gegevens als beleidsinformatie voor diverse actoren en instellingen. Het gaat om een longitudinale steekproefcohorte, een groep verzekerden waarvan alle terugbetaalde gezondheidsuitgaven en socio-economische gegevens van jaar tot jaar worden opgevolgd. van 65 jaar en ouder. De totale steekproef omvat dus de gegevens van ongeveer 305.000 personen: 260.000 in het basisstaal van 1 op 40 en 45.000 in het bijkomend staal van 65 plussers. De oververtegenwoordiging van de 65-plussers heeft als bedoeling om de precisie te verhogen voor deze groep, die relatief meer gezondheidsuitgaven heeft, en bij wie de oudere leeftijdsgroepen anders te klein worden. Meer details kan u terugvinden op de website 3 of in een eerdere publicatie (Mertens en Préal 2009). De structurele databanken Het IMA beheert drie grote structurele databanken: een databank Populatie met demografische en socio-economische gegevens over de leden van de 7 Belgische ziekenfondsen, een databank Farmanet met gegevens over alle terugbetaalde geneesmiddelen, op voorwaarde dat ze niet via een ziekenhuisapotheek werden afgeleverd, en een databank gezondheidszorg met terugbetalingsgegevens van alle in de verplichte ziekteverzekering terugbetaalde prestaties. Detailinformatie vindt u terug op de website 4. De structurele databank gezondheidszorg bestaat pas sinds 2014. In de periode 2002-2013 zamelde het IMA uitsluitend de uitgaven gezondheidszorgen bij de verzekeringsinstellingen in om een specifiek project uit te voeren. Na afloop van het project werden deze gegevens vernietigd. De toename van het aantal projecten en volume gegevens bracht een onhoudbare werklast en inefficiëntie met zich mee. Daarom beslisten de verzekeringsinstellingen een permanente databank op te bouwen (met data sinds 2006). Deze beslissing werd ook ondersteund doordat het IMA tijdens de eerste 11 jaar werking bewezen heeft over robuuste interne veiligheidsprocedures te beschikken met absoluut respect voor de privacywetgeving. Sinds januari 2014 leveren de verzekeringsinstellingen elk trimester individuele gecodeerde gegevens van hun leden aan het IMA. Deze groep wordt samengesteld op basis van een steekproeftrekking van 1 op 40 van de personen die aangesloten of ingeschreven zijn bij een ziekenfonds; plus een bijkomend willekeurig getrokken staal van 1 op 40 van de ziekenfondsleden 2 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/archives#anc_n1011a 3 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/dt/content/imaweb/datas/eps/eps_introduction.html 4 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/dt/content/imaweb/datas/general 4 CM-Informatie 257 september 2014

2. IMA Atlas 2.1. Voedingsbodem voor de IMA Atlas Het IMA werkt mee aan projecten of neemt zelf het initiatief om bepaalde studies rond gezondheidsbeleid uit te voeren. Meestal gaat het daarbij om een eenmalig gegeven. Maar cijfers verouderen snel, en onvermijdelijk volgt de vraag naar geactualiseerde gegevens van eerder gepubliceerde studies. Een volledig rapport (twee)jaarlijks actualiseren lukt misschien nog voor een onderwerp, maar al heel snel stoot men op de limieten van de beschikbare hulpbronnen. Enkel de sleutelresultaten van een eenmalig onderzoeksrapport actualiseren, vraagt echter veel minder tijd, zeker als er aan gestandaardiseerde procedures wordt gewerkt. Het jaarlijks actualiseren van de belangrijkste cijfers of indicatoren uit al opgeleverde projecten zou een efficiënte opvolging van bepaalde domeinen mogelijk maken. Al lang bestond dus de nood aan een toegankelijke referentiebron die beleidsmatige relevante informatie omvat en tegelijkertijd de mogelijkheden van de IMA-data illustreert. Een bron die kan dienen voor diverse externe gebruikers maar ook voor interne gebruikers als referentiepunt voor projectgebonden analyses. Zo werd in maart 2011 een nieuw project goedgekeurd met als doelstelling om beleidsrelevante gevalideerde cijfers afgeleid uit IMA-data op een efficiënte manier ter beschikking te stellen van het doelpubliek als referentiebron en als illustratie van de meerwaarde van IMA-data. Beleidsverantwoordelijken, onderzoekers, medewerkers van de verzekeringsinstellingen en het IMA, en zorgverstrekkers vormen de voornaamste doelgroep. Voor het grote publiek relevante cijfers of evoluties worden via de pers verspreid. 2.2. Realisatie van de IMA Atlas Het rijpingsproces van het project nam twee jaren in beslag. In die tijd deden we aan terreinverkenning waarbij verschillende bestaande nationale en Europese websites met indicatoren aan een onderzoek werden onderworpen. We verfijnden ook de operationele doelstellingen, tekenden procedures uit voor kwaliteits- en efficiëntiebewaking en zochten naar de geschikte software voor online publicatie. De keuze viel op de statistische presentatiesoftware Swing van ABF Research 5. We opteerden voor een bescheiden start met een beperkt aanbod aan indicatoren dat we dan zullen aanvullen afhankelijk van interacties met, en reacties van, de doelgroep. Zo werd de website http://atlas.ima-aim.be live geplaatst in december 2013 met indicatoren rond drie onderwerpen: referentiestatistieken van de populatie rechthebbenden (bv. % rechthebbenden met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering), diabetesprevalentie en huisartsgeneeskunde. 2.3. Wat u zeker moet weten over de IMA Atlas Wat is de IMA Atlas? De IMA Atlas stelt online statistieken bij voorkeur echte indicatoren ter beschikking van het grote publiek. Het gaat dus niet om afzonderlijke wetenschappelijke studies of uitgebreide rapporten. De IMA Atlas biedt globale cijfers voor het beleid en een referentie voor iedereen die met gezondheidszorg bezig is; stelt cijfers ter beschikking van onderzoekers om te combineren met hun eigen cijfers; heeft een signaalfunctie om actie te ondernemen of een bepaald gegeven meer in detail te bestuderen want meten is weten (Gielen en Préal 2014). De voorstelling gebeurt volgens zes thema s: demografie en socio-economie, preventie, gezondheidstoestand, zorgconsumptie, toegankelijkheid en organisatie van gezondheidszorg. In deze opstartfase gaat het om een beperkt aantal indicatoren, voornamelijk afgeleid uit al afgewerkt onderzoek. In juni 2014 bevatte de IMA Atlas naast referentiestatistieken van de populatie rechthebbenden o.a. cijfers over diabetesprevalentie, % rechthebbenden met een attest chronisch zieken, % rechthebbenden met een huisartscontact, % rechthebbenden met een Globaal Medisch Dossier (GMD), indicatoren m.b.t. de grootte van huisartspraktijken en een set indicatoren m.b.t. ambulante antibioticumconsumptie. De uitbreiding van het aanbod gebeurt geleidelijk en is vooral afhankelijk van beschikbare mandagen. Tabel 1 bevat een overzicht van de onderwerpen waarvoor indicatoren beschikbaar zijn of ontwikkeld worden. De indicatoren zijn beschikbaar op nationaal, regionaal en gemeentelijk niveau en daar waar de privacyregeling het toelaat, zelfs tot op het niveau van de wijk en de statistische sector. U kunt dus bijvoorbeeld verschillen tussen gemeenten bekijken, karakteristieken van de rechthebbenden in uw gemeente of werkingsgebied van het ziekenfonds in kaart brengen, evoluties over de laatste jaren (maximum 10) bestuderen, cijfers downloaden om te koppelen met uw eigen gegevens enz. Zorgverstrekkers kunnen indicatoren opzoeken voor de rechthebbenden in hun werkingsgebied of indicatoren voor de gemiddelde verstrekker uit hun omgeving. Indien een aggregatie per geografische eenheid niet zinvol is, bv. in geval van de indicatoren zwangerschap en bevalling, worden ze geaggregeerd per instelling. 5 http://www.abfresearch.nl/ CM-Informatie 257 september 2014 5

Tabel 1: Onderwerpen in de IMA Atlas Onderwerp Voorbeeld van beschikbare indicatoren Status juni 2014 Antibioticumconsumptie ambulante praktijk Baarmoederhalskankerscreening Borstkankerscreening Diabetes Huisartsgeneeskunde Mond zorg Proxy alcoholintoxicatie Referentiestatistieken populatie Thuisverpleging en residentiële ouderenzorg Aantal terugbetaalde antibioticumbehandelingen per 1.000 rechthebbenden per dag tussen 1 juli van het jaar en 30 juni van het volgende kalenderjaar % vrouwen van 25-64 jaar met een cervicovaginaal uitstrijkje in het kader van screening binnen een periode van drie kalenderjaren % vrouwen van 50-69 jaar met een screeningsmammografie tijdens het jaar of het voorgaande jaar Aantal diabetespatiënten onder medicatie per 10.000 rechthebbenden % rechthebbenden met minstens 1 huisartscontact (raadpleging/bezoek) % rechthebbenden met een preventief contact bij de tandarts binnen een periode van 1 kalenderjaar % rechthebbenden per 10.000 rechthebbenden tussen 12 en 17 jaar dat tijdens het kalenderjaar op de spoeddienst werd opgevangen en waarbij op dezelfde dag de concentratie alcohol in het bloed werd bepaald % rechthebbenden met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering % rechthebbenden van 65 jaar of ouder dat op 31 maart gebruik maakte van prestaties thuisverpleging Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Zwangerschap en bevalling % keizersneden Enkele concrete voorbeelden Antibioticumconsumptie In België werden enkele klinische praktijkrichtlijnen en een antibioticagids ontwikkeld met Wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor artsen 6. Daarin geeft men aan wanneer antibiotica aangewezen zijn en welke antibiotica(klassen) dan de voorkeur genieten. De indicatoren in de IMA Atlas ontwikkeld in samenwerking met de Universiteit Antwerpen, het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) en het RIZIV over de consumptie van de respectievelijke antibiotica(klassen) kunnen ons dus onrechtstreeks informatie geven over de toepassing van deze aanbevelingen door de artsen. Belgische artsen zijn grote voorschrijvers van derde generatie chinolones (moxifloxacine). Prof. Dr. Herman Goossens verklaarde eerder al in de pers (Het Nieuwsblad, 20 maart 2014) dat er geen enkele reden is waarom we in België zoveel meer breedspectrumantibiotica zouden voorschrijven. Figuur 1 geeft het aandeel van respiratoire chinolonen (levofloxacine 6 CM-Informatie 257 september 2014

en moxifloxacine) in de totale antibioticumconsumptie, voorgeschreven in de ambulante praktijk per arrondissement. Antibioticumconsumptie werd daarbij berekend als het aantal rechthebbenden met een antibioticumbehandeling (minstens één terugbetaalde antibioticumverpakking) in de ambulante praktijk tussen 1 juli 2012 en 30 juni 2013. Huisartscontact Figuur 2 geeft per arrondissement het aandeel van de rechthebbenden dat jaarlijks minstens een keer contact heeft met een huisarts, d.w.z. minstens een terugbetaalde raadpleging of (huis)bezoek. In Brussel gaat het om slechts 62,5% van de bevolking. Het is bekend dat de Brusselse bevolking minder beroep doet op de huisarts. Dit is voor een deel ook een illustratie van ondergebruik van de gezondheidsdiensten in Brussel. Dit cijfer is echter ook gebonden aan een andere organisatie van de eerste lijn, met een groot aantal wijkgezondheidscentra. Brussel staat bovenaan de lijst arrondissementen met het grootste aantal patiënten ingeschreven in wijkgezondheidscentra per 10.000 rechthebbenden (cf. IMA Atlas). Omdat de contacten van patiënten in wijkgezondheidscentra onbekend zijn (forfaitair bedrag per maand) werden deze patiënten uitgesloten uit de berekening van de cijfers uit Figuur 2. Omdat patiënten in wijkgezondheidscentra altijd een GMD hebben, moet het belang van wijkgezondheidscentra ook bekeken worden, wanneer men geïnteresseerd is in het percentage van de rechthebbenden met een GMD bij een huisarts. Het percentage rechthebbenden met een GMD steeg van 32,1% in 2003 tot 55,9% in 2012, mits grote verschillen tussen de gewesten (Tabel 2). Figuur 3 illustreert hoe de indicatoren in de IMA Atlas het mogelijk maken een wijk, of in dit geval een statistische sector, te karakteriseren. We krijgen een beeld van de statistische sectoren waar het gebruik van het GMD (maar voor Brussel gerelateerd aan wijkgezondheidscentra, zie hoger) meer of minder is ingeburgerd. Dit is slechts een Figuur 1: Illustratie IMA Atlas antibioticumconsumptie 6 http://www.bcfi.be/userfiles/file/antibioticagids-nl.pdf CM-Informatie 257 september 2014 7

Figuur 2: Illustratie IMA Atlas huisartscontact Tabel 2: Illustratie IMA Atlas Globaal Medisch Dossier 8 CM-Informatie 257 september 2014

voorbeeld, binnenkort is dezelfde informatie beschikbaar voor borst- en baarmoederhalskankerscreening. Het is ook mogelijk tegelijkertijd een proxy van het socio-economisch profiel van een wijk te bekijken via het percentage van de actieve bevolking met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering. Dit soort karakterisering van wijken is bruikbaar voor gemeenten, ziekenfondsen en andere instanties die lokale acties rond gezondheidspromotie willen ondernemen, of het lokaal beleid willen sturen of evalueren. Interpretatie De interpretatie van de indicatoren moet wel altijd met de nodige voorzichtigheid gebeuren. Het gaat steeds om indicatoren afgeleid uit facturatiegegevens voor terugbetaalde zorg. Evoluties over de jaren kunnen veroorzaakt zijn door een gewijzigde wetgeving. Verschillen tussen geografische eenheden kunnen onderliggende oorzaken hebben, bv. de leeftijdssamenstelling van de bevolking. De metadatafiches in de IMA Atlas geven een beknopte beschrijving van de methodologie. Ook belangrijke opmerkingen naar interpretatie van de cijfers toe, worden zoveel mogelijk vermeld. We dringen er dan ook op aan om bij gebruik of publicatie van de indicatoren altijd de metadatafiches te lezen! Toch blijft het complexe materie. Vooral voor interpretatie van gegevens op niveau van statistische sectoren is een grondige terreinkennis belangrijk. Het is belangrijk te weten dat alle indicatoren uit de IMA Atlas gebaseerd zijn op de IMA populatie rechthebbenden. Omdat in België 99% van de inwoners verzekerd is, vormt dit globaal geen probleem. Lokaal en zeker op niveau van individuele statistische sectoren bestaan er wel degelijk verschillen tussen de officiële bevolking in het Rijksregister en de populatie rechthebbenden: in gemeenten met veel grensarbeiders onderschat of overschat de IMA populatie de werkelijk residentiële populatie; in gemeenten of wijken met veel vreemdelingen telt het IMA meer personen dan het officieel Rijksregister; in gemeenten of wijken met veel Europese ambtenaren telt het IMA minder personen dan het officieel Rijksregister. Verder moeten we rekening houden met een beperkte uitval (grootteorde 0,5-1%) van personen die in de databank opgenomen zijn maar niet verzekerd zijn, of een onbekend statuut hebben. Rechthebbenden met een domicilie in het buitenland (grootteorde 1,5%) worden uitgesloten en degene met een onbekende woonplaats (grootteorde < 0,5%) dragen Figuur 3: Illustratie IMA Atlas Globaal Medisch Dossier detail statistische sectoren Brussel CM-Informatie 257 september 2014 9

enkel bij tot de globale cijfers voor België. Op niveau van de statistische sectoren moet men daarenboven rekening houden met een verlies van 3,6% tot 7,2% van de rechthebbenden ten opzichte van de gemeenten door onbekende statistische sectoren in de databank. Bovenstaande staat in detail beschreven in de metadatafiches van het aantal rechthebbenden, toegankelijk op de IMA Atlas website. Waar minder aandacht aan werd besteed in de metadatafiches, is het probleem van de migraties. Omdat indicatoren worden berekend voor periodes van volledige kalenderjaren en toegekend aan een geografische eenheid die overeenkomt met de laatst bekende domicilie van de rechthebbende (meestal op 31 december), wordt er geen rekening gehouden met migraties. Het zorggebruik van een persoon die de eerste negen maanden in Schaarbeek woont en de laatste drie maanden van het jaar in Sint-Gillis, zal toch in de indicatoren van Sint-Gillis terecht komen. De indicatoren zijn dus valide zolang de verhuisbewegingen van en naar een gebied elkaar compenseren, zowel in aantal personen als in karakteristieken van die personen. Conform de privacywetgeving, worden indicatoren met betrekking tot vijf personen of minder verborgen. Dit biedt echter geen bescherming tegen verkeerde interpretaties. Indien u indicatoren raadpleegt voor geografische eenheden met een klein aantal inwoners, moet u extra voorzichtig zijn met de interpretatie daarvan. Persoonlijke login De IMA Atlas staat ter beschikking van het grote publiek. Iedereen met een e-mailadres kan een gebruikersprofiel aanmaken door een eenvoudig inschrijvingsformulier online in te vullen. Toegang krijgen tot indicatoren voor België, gewesten, provincies, arrondissementen en gemeenten neemt slechts enkele minuten in beslag. Omdat niet iedereen standaard toegang krijgt tot indicatoren voor het detailniveau van statistische sectoren, moet u bij die aanvraag rekening houden met een wachttijd van ongeveer vijf werkdagen. Via registratie van de gebruikers van de website krijgen we tijdens deze beginfase van het project de noodzakelijke informatie in handen, enerzijds ter evaluatie van de investeringen (wordt de IMA Atlas wel gebruikt?) en als argument voor blijvende investeringen en uitbreiding. Anderzijds willen we ook een beter zicht krijgen op het type gebruikers (bereiken we de gewenste doelgroep?). Kennis van het type gebruikers kan helpen bij keuzes rond welke onderwerpen prioritair toe te voegen. Het voordeel voor de gebruikers is dat we hen op de hoogte kunnen houden van actualisaties of de publicatie van een nieuwe set indicatoren. 2.4. Externe validatie en samenwerking De ontwikkeling van nieuwe indicatoren neemt enige tijd in beslag omdat het IMA eigen procedures heeft om de kwaliteit van de verzamelde gegevens en de hieruit geproduceerde indicatoren te verzekeren. Externe experts, academici en partners binnen de sector, worden op twee sleutelmomenten betrokken bij de implementatie van elke set indicatoren. In een eerste fase valideren ze een voorstel van een set indicatoren met hun definities. Op basis van de opmerkingen van de validatoren gebeuren de nodige aanpassingen en worden de indicatoren berekend. In een tweede fase vragen we de validatoren te beoordelen of de indicatoren correct zijn, op basis van hun domeinkennis of andere databronnen. Om dit mogelijk te maken krijgen de validatoren toegang tot een voor het publiek verborgen deel van de IMA Atlas. Na goedkeuring en eventuele correcties wordt de nieuwe set indicatoren opengesteld voor het grote publiek. Externen kunnen ook nieuwe indicatoren voorstellen. De voorwaarde is dat de indicatoren afleidbaar zijn uit IMAdata, m.a.w. terugbetaald in de verplichte ziekteverzekering met een specifieke nomenclatuurcode en in afwezigheid van diagnosegegevens. 3. Besluit Bent u op zoek naar statistieken en indicatoren die afgeleid kunnen worden uit administratieve databanken van de ziekenfondsen? Ga naar http://atlas.ima-aim.be, creëer uw persoonlijke login en exploreer wat er momenteel ter beschikking staat. Hebt u vragen? Vindt u niet wat u zoekt? Weet u op welke indicatoren veel van uw collega s zitten te wachten en denkt u dat het IMA de data heeft? Contacteer ons! Referenties Gielen B., Préal R. 2014. De IMA Atlas. Wat u altijd al wilde weten Huisarts Nu 43(2): 79-81. Mertens, R, Préal R. 2009. De permanente steekproef: een eldorado voor epidemiologen? CM Informatie 236: 33-35. Préal R., Gielen B. 2013. Het Intermutualistisch Agentschap blies 10 kaarsjes uit. CM Informatie 251: 28-31. 10 CM-Informatie 257 september 2014