De Plasklas noodzaak tot consensus over wat het is en hoe het kan

De Plasklas noodzaak tot consensus over wat het is en hoe het kan Vereniging voor Urotherapie J uni 2015 A. Bartels 1, R. Dellink - Vlietstra, K. Bakker, L. Tornabene - Poesse

Inhoud Inhoud 1 Inleiding... 2 2 Wat is een plasklas?... 3 3 Doelen van de plasklas... 4 3.1 Het stellen van de diagnose... 4 3.2 Educatie... 4 3.3 Opstellen van het behandelplan... 5 3.4 Organisatie... 5 4 Noodzaak voor consensus... 7 Literatuur... 8 Bijlage 1 Anamnese urotherapie... 9 Bijlage 2 Trainingscriteria... 10 Bijlage 3 Beoordeling release DOT 2015 (RZ15a)... 11 Bijlage 4a Voorbeeld stroomdiagram, Nijsmellinghe Drachten, plasklachten overdag bij kinderen, de begeleiding van ( 4-12 jaar)... 11 Bijlage 4b Voorbeeld stroomdiagram, Nijsmellinghe Drachten, plasklachten overdag bij kinderen, de begeleiding van ( 4-12 jaar), enuresis nocturna bij kinderen... 17 1

De Plasklas noodzaak tot consensus over wat het is en hoe het kan A. Bartels 1, R. Dellink - Vlietstra, K. Bakker, L. Tornabene- Poesse 1 Urotherapeut, St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein 2 Urotherapeut, Deventer ziekenhuis, Deventer 3 Urotherapeut, Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten 4 Urotherapeut, Rijnstate ziekenhuizen, Arnhem 1 Inleiding De afgelopen jaren zijn in het hele land poliklinieken opgezet om kinderen met Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) te behandelen en te begeleiden. Over het algemeen bestaat het behandeltraject van deze groep kinderen uit een intake (anamnese), diagnostiek en een behandeling. Echter, ziekenhuizen hebben vaak hun eigen methoden van aanpak met een veelvoud aan gebruikte namen: plaspoli, plasstraat, incontinentie carrousel, mictiespreekuur, enz. Het onderdeel dat focust op de diagnostiek en het opstellen van een behandelplan wordt wel de plasklas genoemd. Ook hier bestaat een grote variatie voor wat betreft de plaats en de invulling van een dergelijke plasklas binnen het kader van de algehele aanpak van kinderen met LUTS. Dat kan variëren van een uroflowmetriesessie zonder educatie tot een educatiedagdeel zonder uroflowmetrie. Vanwege de verscheidenheid aan gebruikte termen en behandelingsmethoden is er binnen de Vereniging voor Urotherapie de behoefte ontstaan om te inventariseren wat er in de verschillende plasklassen gedaan wordt. Vervolgens wil de vereniging het initiatief nemen om eenduidig vast te stellen aan welke voorwaarden een plasklas moet voldoen om het predicaat plasklas te krijgen. Om het belang hiervan te onderstrepen is de plasklas wat is het en hoe doe je het? tot jaarthema van de vereniging gekozen. In dit stuk willen we uiteen zetten welke belangrijke rol de plasklas heeft binnen de periferie in het behandeltraject van kinderen met LUTS en aan welke voorwaarden de plasklas in de visie van de Vereniging voor Urotherapie moet voldoen. Consensus over het begrip plasklas is voor zowel professionals als ouders van belang zodat duidelijk is wat er van dit onderdeel van de behandeling verwacht kan worden. 2

2 Wat is een plasklas? Onder plasklas verstaan we een dagdeel waarin kinderen door verschillende disciplines worden gezien (diagnostiek), en waarin door betrokken disciplines een behandelplan (beleid) wordt opgesteld. Tevens biedt een plasklas mogelijkheid voor ouders en het kind om voorlichting en informatie( educatie) te ontvangen en ervaringen met lotgenoten te delen. Alle kinderen worden voorafgaand aan de plasklas gezien voor een anamnese bij kinderarts en/of kinderuroloog en urotherapeut. (zie bijlage ( 1 ) ( 2 )).De urotherapeut bepaalt via uitgebreide mictie- en psychosociaal anamnese of het kind trainbaar is. Het is per ziekenhuis afhankelijk welke disciplines betrokken zijn bij de kinderen met plasproblemen. In ieder geval zijn een kinderarts en een urotherapeut nodig. Urotherapeuten kunnen echter van oorsprong verpleegkundige, (kinder/bekken) fysiotherapeut of pedagogisch medewerker zijn. Vanuit die functie zijn zij dan al betrokken bij de plasklas. Daarnaast kan een ziekenhuis de keus maken ook een psycholoog of pedagoog of kinderbekkenfysiotherapeut in het behandeltraject op te nemen. Zoals de naam aangeeft, komen meerdere kinderen en hun ouders/verzorgers tegelijkertijd naar de klas. In de praktijk kunnen dit 2-4 kinderen per dagdeel zijn. Uit onze ervaringen blijkt dat het informeren van een kind samen met andere kinderen extra erkenning geeft van de mictieproblemen. ( 5 ) Zij moedigen elkaar onderling aan en wisselen ervaringen uit. Dat sterkt de motivatie om te veranderen, zowel bij de kinderen als bij de ouder/verzorger. Onderzoek in de toekomst naar de voordelen van de groepsgerichte of individueel gerichte behandeling is zeker geïndiceerd. De term klas verwijst naar het deelnemen van meerdere kinderen en het leren met en van elkaar, niet naar het bij herhaling ontmoeten in dezelfde groep. Dat kinderen samen iets leren daarover bestaat geen twijfel. Het gebruik van de term klas verwijst dan ook naar het feit dat het meer is dan een diagnostisch dagdeel of een flowmiddag. Daarnaast levert het uitvoeren van diagnostiek en educatie in het tijdbestek van een dagdeel tijdwinst op voor alle betrokkenen. De diagnose kan sneller en vollediger gesteld worden omdat er tijdens het dagdeel meer dan één uroflowmetrie wordt verricht. Een plasklas kan 2-3 poliklinische afspraken vervangen. Door het eerder afronden van de diagnostiek, is het ook mogelijk eerder tot een concreet behandelplan te komen. Vanzelfsprekend, vraagt deze opzet om een duidelijke rol- en taakverdeling. Essentieel zijn de kinderarts en urotherapeut. De kinderarts is eindverantwoordelijke en degene die nodig is voor het starten van DOT/DBC, voorschrijven van medicatie, het aanvragen van onderzoeken, het zo nodig in gang zetten van verwijzingen. De urotherapeut is verantwoordelijk voor de uitvoer en de afstemming van de verschillende doelen van de plasklas. Dat wil zeggen, het uitvoeren van de uroflowmetrie met residubepaling, het geven van educatie en afstemmen van het te bepalen beleid. 1 Bijlage 1: Voorbeeld mictie-anamnese Urotherapie, WKZ-UMCUtrecht 2 Bijlage 2: Voorbeeld Beoordelen trainbaarheid door urotherapeut, WKZ-UMCUtrecht 3

De doelen kunnen per kind variëren; het accent kan liggen op het inventariseren van het uroflowpatroon, dan wel op het opstarten van de blaastraining bij bv. een al ouder trainbaar kind. 3 Doelen van de plasklas 3.1: het stellen van de diagnose Alle kinderen worden voorafgaand aan de plasklas gezien voor een anamnese bij kinderarts en urotherapeut. ( 1 ) Tijdens of voor deze anamnese hebben kind en ouders/verzorgers de opdracht gekregen een mictie- en defecatiedagboek te gaan bijhouden. Voor het stellen van een diagnose is informatie nodig over het plas- en drinkgedrag over een periode van minimaal 48 uur, het maximaal plasvolume ( na 2 bekers drinken in 30 minuten) en een dagboek met betrekking tot het defecatiepatroon van minimaal 7 dagen. - Interpretatie van deze dagboekgegevens is, samen met de gegevens verkregen uit de anamnese en uroflowmetrie, noodzakelijk voor het stellen/ bevestigen van de diagnose. - In de plasklas wordt daarnaast het toiletgedrag van het kind geobserveerd. Denk hierbij aan de houding op het toilet, de tijdsinvestering op het toilet en de reactie op aandrang. Voorwaarde hierbij is dat het kind goed drinkt, zodanig dat meerdere keren aandrang voor mictie voelbaar en herkenbaar is binnen de tijdsduur van de plasklas. - Het uroflowpatroon wordt in kaart gebracht. Om het uroflowpatroon goed te kunnen beoordelen streven we naar minimaal 2 consistente uroflowmetriën, met een volume van minimaal 50% van het bij de leeftijd passend plasvolume ( 1 ). Hierna wordt een residubepaling gedaan door middel van echografie of met gebruikmaking van een bladderscan. In de praktijk zijn vaak 3 uroflowmetriën nodig omdat de eerste flow over het algemeen niet goed te interpreteren is door spanning of onwennigheid. ( 1 ) Op basis van de geïnterpreteerde dagboeken, het geobserveerde toiletgedrag en de geregistreerde uroflowmetriën en de al bekende anamnese gegevens wordt, tijdens afsluitend overleg met de betrokken disciplines, de diagnose gesteld, bevestigd of aangepast. Belangrijk hierbij is dat dit multidisciplinaire overleg duidelijkheid geeft of het probleem anatomisch, functioneel, gedragsmatig of een combinatie van deze factoren is. 3.2 Educatie In dit onderdeel beginnen we met de standaard-urotherapie, dat wil zeggen de uitleg aan zowel kind als ouders/verzorgers ten aanzien van voorwaarden voor goed drink -en plasgedrag, de normale blaasfunctie en dysfunctie en eventueel poepgedrag. Blaasfunctie en dysfunctie worden uitgelegd aan de hand van de plasfabriek, voor kinderen met defecatieproblematiek kan er aanvullende uitleg nodig zijn. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende ondersteunende materialen om de informatie te visualiseren. De informatie wordt aangeboden op een leeftijdsadequaat niveau. De coachende rol van ouders/verzorgers wordt ook op de leeftijd aangepast. Door herhaling en bekrachtiging van de uitleg ( denk aan het oefenen van de toilethouding) en de adviezen inspireren we kind en ouders al anders om te gaan in dit dagdeel met het probleem en ook thuis gemotiveerd ermee te gaan oefenen. 4

Zoals al eerder genoemd zien kind en ouders dat ze niet de enigen zijn met dit probleem. Ervaringen kunnen worden uitgewisseld. Ook voor de urotherapeut is een plasklas zeer informatief. Door de tijdsduur van het dagdeel kan zij kind en ouder goed observeren ( gedrag, kennis, interactie ouder/kind, omgaan met problematiek etc.) en hier haar behandelplan op afstemmen. Wij zijn van mening dat uit het bovenstaande de meerwaarde van de plasklas duidelijk naar voren komt. 3.3. Opstellen van het behandelplan Afhankelijk van diagnose, leeftijd/rijpheid, trainbaarheid en eventuele nevenproblematiek van het kind, wordt een behandelplan opgesteld. De betrokken disciplines overleggen hierover aan het einde van de plasklas. Vervolgens wordt het behandelplan toegelicht aan kind en ouder. De behandelmogelijkheden zijn: 1. Standaard-urotherapie Advisering aan ouders en kind hoe thuis aan de slag te gaan met de gegeven basismictieadviezen. Bij kinderen jonger dan 6 jaar wordt de uitleg hoofdzakelijk aan de ouders gegeven, bij kinderen boven de 6 jaar aan ouder en kind. ( 2 ) 2. Specifieke-urotherapie Specifieke urotherapie is een intensievere (poliklinische) begeleidingsvorm waarbij nadruk ligt op het trainingselement. Behandeling wordt uitgebreid met bekkenbodemtraining, gedragstraining en biofeedbacktraining, zoals flowmetrie. Het betreft kinderen die qua ontwikkeling, leeftijd en motivatie instructies kunnen volgen/ begrijpen en in staat zijn een trainingshouding laten zien. Naast het geven en toelichten van de basis adviezen wordt een appèl gedaan op inzicht en het willen bereiken van resultaten. ( 3 ) Bij het afsluiten van de plasklas worden de instructies voor het starten van deze poliklinische training gegeven. Tijdens de training wordt het kind zowel poliklinisch als telefonisch begeleid door de urotherapeut. De tijdsduur van deze nazorg is afhankelijk van het trainingsresultaat en vindt gemiddeld voor een periode van 4-6 maanden plaats ( 4 ) 3. Verwijzen naar een andere discipline zoals de (kinder)uroloog, kinderbekken fysiotherapeut, of psycholoog 4. Medicatie zoals laxantia, anticholinergica of uro-profylaxe in combinatie met een vorm van urotherapie 5. Training voor de nacht 6. Niets doen, afwachten in verband met leeftijd of psychosociale problematiek. 3.4 Organisatie Anamnese en plasklas zijn niet vanzelfsprekend op dezelfde dag. Een tussenliggende termijn van minimaal 2 weken geeft de gelegenheid voor het juist invullen van de dagboeken. Diagnose en leeftijdscriteria voor deelname aan een plasklas zijn kinderen met LUTS, in de leeftijd vanaf 4 jaar. Ieder kind wordt begeleid door minimaal 1 ouder /verzorger. 5

Het is belangrijk dat de urotherapeut bij het inplannen van de kinderen rekening houdt met de samenstelling van de groep. Voorwaarde is dat de kinderen zich veilig voelen en van elkaar kunnen leren. Criteria hiervoor kunnen zijn: leeftijd, gedragsproblematiek, verdeling jongens en meisjes en/ of de aard van de mictieproblematiek. De urotherapeut schat dit in naar aanleiding van de anamnese. Een groepje kan bestaan uit 2-4 kinderen. Bij 3 of meer kinderen is het aan te raden met 2 deskundigen de groep te begeleiden. Een plasklas bestaat uit één diagnostisch dagdeel, kinderen nemen daar in principe 1 x aan deel, waarbij ook een begin gemaakt kan worden met trainen. Bij een gewijzigde indicatie/diagnose of bereiken van de trainbare leeftijd kan herhaling nodig zijn. Bv. Na klepresectie Ervan uitgaande dat de plasklas een onderdeel is van het behandeltraject, is het nodig voldoende logistieke ruimte te creëren voor deelnemers aan de plasklas. Of een plasklas kan worden geregistreerd als dagbehandeling wordt bepaald door de op dat moment geldende landelijke richtlijn op dit gebied. Was dit voorheen mogelijk op basis van 2 uur tijdsinvestering, nu is dat al snel 4 uur tijdsinvestering. Elk ziekenhuis dat een diagnostisch dagdeel in deze vorm gaat toepassen wordt aangeraden hierin de landelijke richtlijn te volgen. (zie link, bijlage 3) Zowel het registreren van medische verrichtingen ten bate van de diagnostiek (uroflow met residubepaling), als de betrokkenheid van de kinderarts en overige betrokken disciplines en het reserveren van ruimte met bed, zijn op dit moment bepalend voor de zwaarte van het DBC/DOT. Voor het kunnen uitvoeren van de verschillende doelen van de plasklas zijn verschillende werkruimtes nodig. Een toiletruimte voor het uitvoeren van de uroflowmetrie Een ruimte voor educatieve doeleinden en spelmogelijkheden Een ruimte met bed voor het bepalen van residu (met echoapparaat of bladderscan) Een ruimte voor eventuele individuele gesprekken Andere benodigdheden zijn: Spelmateriaal, instructiemateriaal, gelegenheid en materiaal om te drinken Uroflowmeter en apparatuur voor het bepalen van residu na mictie Niet te vergeten de tijdsinvestering van minimaal een dagdeel Dit is een opsomming van de essentiële benodigdheden. Het gaat in dit stuk over wat we onder een plasklas verstaan en waaraan een plasklas moet voldoen om zo te worden genoemd. Ieder ziekenhuis kan dit organiseren vanuit zijn eigen mogelijkheden en deelnemende disciplines. 3.5 Nazorg De plasklas is een werkvorm waarbij in één dagdeel effectieve gegevens worden verzameld die in aanvulling op de anamnese en de mictielijsten leiden tot een onderbouwde diagnose en een gedegen voorstel van het behandelplan. Poliklinische of telefonische afspraken geven vorm en inhoud aan het verdere verloop van de behandeling. De invulling die aan de nazorg plasklas gegeven wordt, is behalve van de diagnose die gesteld wordt, afhankelijk van vele factoren. Hierbij valt te denken aan de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, de motivatie 6

en de inzet van het kind om te trainen en de begeleiding vanuit de directe omgeving. Nazorg wordt op het individuele kind in zijn/haar situatie afgestemd. (zie bijlage 4) 4 Noodzaak voor consensus Samengevat verstaan wij onder een plasklas een werkvorm binnen het behandelingstraject van kinderen met LUTS. Deze werkvorm bestaat uit een dagdeel waarin kinderen door betrokken disciplines worden gezien voor diagnostiek, waarin kind en ouders worden voorgelicht en tegelijk leren van elkaar (educatie) en waarin door de betrokken disciplines een concreet behandelplan(beleid) wordt opgesteld. Dit alles in een verkort tijdsbestek en onder de regie van de urotherapeut(en) met de kinderarts als eindverantwoordelijke. Met het toenemend aantal uniform opgeleide urotherapeuten is het mogelijk zodanig vorm en inhoud aan de plasklas te geven, dat dit leidt tot een uniform, eenduidig, gestructureerd onderdeel van het behandeltraject van kinderen met LUTS. Vanuit het oogpunt van professionaliteit, kwaliteit en verstandig omgaan met kosten zien wij een duidelijke noodzaak om tot een consensus van de plasklas te komen. 7

Literatuur 1. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2014 Jun;191(6):1863-1865. 2. Groeneweg M. van, Vijverberg. M, Everdingen E. van, Deure J. van der. Incontinentie bij kinderen, een handboek voor de praktijk. 2012 Pag. 87-88-89 3. Groeneweg M. van, Vijverberg. M, Everdingen E. van, Deure J. van der. Incontinentie bij kinderen, een handboek voor de praktijk. 2012 Pag. 95 4. Groeneweg M. van, Vijverberg. M, Everdingen E. van, Deure J. van der. Incontinentie bij kinderen, een handboek voor de praktijk. 2012 Pag. 99 uitvoering leerelementen 5. M.C.C.H. Steeghs, E.M. van Kuyk, G.M. Hulstijn-Dirkmaat, J.M.Th. Draaisma, H.P.A. van Kuppenveld,M.L. Essink, A.T.M. Brugman-Boezeman, R.S.V.M. Severijnen. Het effect van multidisciplinaire groepsbehandeling bij kinderen met chronische defecatiestoornissen Tijdschrift Kindergeneeskunde 2008-76-nr 4 6. Mattson G.G. a, Brännström M b, Eldh M., Mattson S. b Voiding school for children with idiopathic urinary incontinence and/or bladder dysfunction. a Institute of Clinical and Experimental Medicine, Division of Pediatrics, University of Linköpin 8

Bijlage 1 Anamnese urotherapie Mictie-anamnese Incontinentie overdag Mictie Nat overdag? Hoe vaak (aantal dagen per week, meerdere keren per dag)? Hoe nat (druppels in onderbroek, flinke natte onderbroek, buitenbroek, wisselend)? Wanneer nat ( s ochtends, s middags of avond, wisselend)? Vaker nat bij hoesten, gym, sporten of andere lichamelijke activiteiten? Lachen? Merken/voelen van nat worden of later ontdekken (bijv. bij het naar het toilet gaan)? Zelf verschonen of na aandringen ouders? Wel eens zes maanden of langer droog geweest? Gebruik incontinentiemateriaal? Mictiefrequentie overdag? (tellen) Vochtintake? (bekers tellen) Als nat, eerder aandrang gevoeld of ineens nat? Uit zichzelf naar toilet, gestuurd worden, uitstellen van mictie? Haastplasser? Na mictie snel weer plassen? Binnen half uur? (BIJ JONGEN) staand of zittend plassen? Wachten op urinestraal? Plas komt vanzelf of meepersen? Urinestraal. Hoe klinkt de plas? Onderbroken of ononderbroken? (evt. voordoen met geluid). Richting urinestraal? (bij meisjes) Pijn voor of tijdens het plassen? Urge en reactie op urge Imperatieve aandrang? Ophouden mogelijk? Ophoudmanoeuvres (hakzit, wiebelen, benen scharen)? Ophoudmanoeuvres effectief? Al eerder aandrang gevoeld? (Deze genegeerd en uitgesteld) Infecties en medicatie Dridase/Detrusitol/Vesicare? Effect? Urineweginfecties in verleden of heden? Symptomen? Met/zonder koorts Gebruik antibiotica in verleden of heden? Welke? Hoeveel (onderhoudsdosering/profylaxe)? Hoe lang al? Nog infecties gehad ondanks profylaxe? s Nachts Nachts nat? Hoe vaak per week? Luier/luierbroekje? Hoe nat (alleen pyjama, luier, bed)? Als nat, wanneer in de nacht? Als nat, wakker worden? Wekken? Welk tijdstip? Wakker worden bij opnemen? Diepe slaper? Enuresisproblematiek in familie? Eerdere behandeling? Welke bv.plaswekker, Minrin? Resultaat? Ontlasting Elke dag? Hoe vaak per week? Consistentie? (hard, dun, brijig, normaal, keutels)? Hoeveelheid? 9

Buikpijn? Verdwijnt dit na defaecatie? Aandranggevoel? Reactie (herkennen/negeren)? Fecale incontinentie? Laxantia? In het verleden? Colonspoelen? Hoe lang, hoe vaak, effect? Attitude Hoe worden de klachten ervaren? Hinder, zijn er beperkingen? Bijvoorbeeld m.b.t. sociale contacten, logeren? Andere kinderen op de hoogte? Camoufleren? Pesten? Schaamte? Omgang met probleem? Motivatie peilen? Wil om van blaasproblemen af te komen met eigen inzet. Al urotherapie/fysiotherapie gehad? Peilen wat kind hiervan geleerd heeft en evt. nog toepast. Psychosociale-anamnese Type kind? Ouders kind laten omschrijven.. (denk ook aan doorzetter, dromer, piekeraar?) School: Welke groep? Type onderwijs? Schoolresultaten? Met plezier naar school? Leuke/minder leuke vakken? Concentratievermogen? Sociale contacten? Vriendjes/vriendinnetjes? In klas en daarbuiten? Speelt graag samen/alleen? Hobby s, sport, clubjes? Gezinssamenstelling (wie wonen er bij jullie thuis)? Bijzonderheden qua gedrag? Bij kinderen met nevenproblematiek als ASS, ADHD, verstandelijke beperking doorvragen wat specifieke gedragskenmerken zijn. Evt. extra gesprek plannen met ouders. Is er extra ondersteuning in het gezin? Aanvullende vragen mbt stressvolle ervaringen van het kind? Pesten, fysiek geweld, sexueel misbruik? Zijn er nog speciale dingen/problemen thuis of op school, waar het kind mee bezig kan zijn momenteel, wat belangrijk is om rekening mee te houden? Bv. verhuizing, overlijden, geboortes, ziektes, etc? Zaken die van invloed zouden kunnen zijn op de training? Bijlage 2 Trainingscriteria Beoordeling trainbaarheid: 1. Medisch anatomische en neurologische oorzaken moeten zo veel mogelijk uitgesloten of bekend zijn obstipatie is onder controle recidiverende urineweginfecties zijn met behulp antibiotische profylaxe onder controle Standaard urotherapie: mictie adviezen, uitleg blaasfunctie en correcte plashouding hebben niet of onvoldoende verbetering gegeven. 2. Sociaal-emotioneel Aangezien tijdens de training van het kind veel vaardigheden en inzet gevraagd wordt om het gewenste resultaat te bereiken, speelt bij de beoordeling op trainbaarheid de inschatting van sociaal-emotioneel functioneren een grote rol. De volgende punten zijn hierbij van belang: niveau van cognitief functioneren moet minimaal zes jaar leesvaardigheid, schrijfvaardigheid, tijdsbesef, lichaamsbesef leerbaarheid ontwikkelingspsychopathologie en gedragsproblematiek intrinsieke motivatie mate van ontwijkhouding 10

andere (psychosociale) begeleiding die op dat moment nog loopt, bv sociale vaardigheidstraining, psychotherapie stabiele levenssituatie; er moeten geen grote veranderingen of ingrijpende levensgebeurtenissen actueel zijn moment in schooljaar (begin groep 3 of begin brugklas geen goed startmoment) In alle gevallen geldt dat het belangrijk is om hoofd- en bijzaken van elkaar te scheiden en een goede inschatting te maken van draagkracht en draaglast. Bovendien wordt de medische noodzaak meegewogen in de keuze. Bijlage 3 Beoordeling release DOT 2015 (RZ15a) Beoordeling wijzigingen prestaties en tarieven met ingangsdatum 1 januari 2015 Nederlandse zorgautoriteit Link naar website beoordelingsrapport DBC Bijlage 4a Voorbeeld stroomdiagram, Nijsmellinghe Drachten, plasklachten overdag bij kinderen, de begeleiding van ( 4-12 jaar) Doelstelling Dit document beschrijft de begeleiding van kinderen met plasklachten overdag (LUTS) in de leeftijd van 4-12 jaar. Toepassingsgebied Poli Kindergeneeskunde. Indicatie Plasklachten ten gevolge van: Recidiverende urineweginfecties (evt. t.g.v. anatomische afwijkingen). Dysfunctional voiding (DV) Hypoactieve blaas (HOB) Overactieve blaas (OAB). Obstipatie. Medische oorzaken t.g.v. anatomische afwijkingen. Meest voorkomende medische oorzaken: Reflux. Aangeboren vernauwing van de plasbuis (en/of voorhuid bij jongetjes). Risico s en/ of mogelijke complicaties Het (nog) niet slagen van de begeleiding t.g.v. onrijpheid van het kind. Het (nog) niet slagen van de begeleiding t.g.v. anatomische afwijkingen. Het (nog) niet slagen van de begeleiding t.g.v. onvoldoende behandeling van obstipatie. Medicatie: getekende medicatie opdracht (MO) van specialist is vereist Indien nodig kunnen volgens afspraak kinderarts de volgende medicijnen worden voorgeschreven: Antibiotica profylaxe. Spasmolytica. Laxantia. 11

Uitvoerder (Kinder)urotherapeut. Kinderarts. Secretaresse. Evt. betrokken disciplines: Uroloog. Kinderpsycholoog. Kinderbekkenfysiotherapeut. Radioloog. Benodigdheden en middelen Flowmaster. Mictiestoel. Bladderscan. Anamneseformulier. Formulier voortgangsrapportage. Formulier eindrapportage. Evt. overige formulieren/ folders passend bij de begeleiding/ training van het kind. Voorbereiding De voorbereiding van de begeleiding van kinderen met plasklachten is terug te vinden in het stoomdiagram. Beschrijving inclusief taken en verantwoordelijkheden De beschrijving van de begeleiding van kinderen met plasklachten is terug te vinden in het stroomdiagram. Bijzonderheden Er vindt regelmatig overleg plaats tussen de kinderarts en (kinder)urotherapeut. Tijdens dit overleg worden wederzijdse bevindingen, (voorlopige) diagnose en vervolgtraject besproken. Er vindt 1 keer per 3 maanden multidisciplinair overleg plaats. Hierbij zijn aanwezig: kinderarts; (kinder)urotherapeut; uroloog; fysiotherapeut; kinderpsycholoog en evt. de secretaresse van de kinderpoli. Tijdens dit overleg worden kinderen besproken waarbij evt. medebehandeling van een van de aanwezige disciplines nodig is. Er vindt 1 keer per maand overleg plaats voor het bespreken van uitslagen van onderzoeken tussen de radioloog, uroloog en kinderarts (en indien nodig (kinder)urotherapeut). Bij ieder kind wordt het plaspatroon in kaart gebracht door meerdere uroflowmetrie onderzoeken te doen. Bij kinderen < 5 jaar en/ of kinderen die nog te onrijp zijn wordt niet met een training gestart. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten worden er gerichte adviezen aan de ouders/ verzorgers gegeven. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten wordt met de ouders/ verzorgers besproken hoe eventueel op een later tijdstip een vervolgtraject in zijn werk gaat. Voor het slagen van de training is het van groot belang dat het kind zelf gemotiveerd is. Wanneer dit niet het geval is, kan de blaastraining voortijdig worden afgebroken, deze beslissing wordt genomen door de (kinder)urotherapeut. Eventuele obstipatieklachten moet eerst onder controle zijn voordat kinderen een blaastraining kunnen starten. 12

Per kind wordt bekeken hoe en in welke vorm na een eventuele trainingspauze (zie stroomdiagram week 20) de training hervat zal worden. Dit gaat in overleg met de betrokken disciplines, kind en ouders. Iedere training wordt middels een evaluatieformulier met kind en ouders geëvalueerd. Rapportage De (kinder)urotherapeut noteert haar bevindingen, de gemaakte afspraken en de geboekte resultaten in het elektronisch patiëntendossier. De (kinder)urotherapeut verzorgt een voortgangsrapportage (indien nodig) en afsluitende rapportage (eindrapport) ten behoeve van de kinderarts, huisarts en evt. overige betrokken disciplines. Begrippen, definities en afkortingen UWI betekent urineweginfectie. LUTS betekent Lower Urinary Tract Symptoms (lagere urinewegsymptomen) Referenties en bijbehorende documenten Plaspoli informatie voor ouders. Uroflowmetrie (blaasonderzoek bij de Plaspoli). Folder plasklas informatie voor ouders. Folder Kinderen met plasklachten die overdag nat zijn. Folder Kinderen met plasklachten die droog zijn. Stroomdiagram 13

14

15

Voorbereiding De voorbereiding van de begeleiding van kinderen met plasklachten is terug te vinden in het stoomdiagram. Beschrijving inclusief taken en verantwoordelijkheden De beschrijving van de begeleiding van kinderen met plasklachten is terug te vinden in het stroomdiagram. Bijzonderheden Er vindt regelmatig overleg plaats tussen de kinderarts en (kinder)urotherapeut. Tijdens dit overleg worden wederzijdse bevindingen, (voorlopige) diagnose en vervolgtraject besproken. Er vindt 1 keer per 3 maanden multidisciplinair overleg plaats. Hierbij zijn aanwezig: kinderarts; (kinder)urotherapeut; uroloog; fysiotherapeut; kinderpsycholoog en evt. de secretaresse van de kinderpoli. Tijdens dit overleg worden kinderen besproken waarbij evt. medebehandeling van een van de aanwezige disciplines nodig is. Er vindt 1 keer per maand overleg plaats voor het bespreken van uitslagen van onderzoeken tussen de radioloog, uroloog en kinderarts (en indien nodig (kinder)urotherapeut). Bij ieder kind wordt het plaspatroon in kaart gebracht door meerdere uroflowmetrie onderzoeken te doen. Bij kinderen < 5 jaar en/ of kinderen die nog te onrijp zijn wordt niet met een training gestart. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten worden er gerichte adviezen aan de ouders/ verzorgers gegeven. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten wordt met de ouders/ verzorgers besproken hoe eventueel op een later tijdstip een vervolgtraject in zijn werk gaat. Voor het slagen van de training is het van groot belang dat het kind zelf gemotiveerd is. Wanneer dit niet het geval is, kan de blaastraining voortijdig worden afgebroken, deze beslissing wordt genomen door de (kinder)urotherapeut. Eventuele obstipatieklachten moet eerst onder controle zijn voordat kinderen een blaastraining kunnen starten. Per kind wordt bekeken hoe en in welke vorm na een eventuele trainingspauze (zie stroomdiagram week 20) de training hervat zal worden. Dit gaat in overleg met de betrokken disciplines, kind en ouders. Iedere training wordt middels een evaluatieformulier met kind en ouders geëvalueerd. Rapportage De (kinder)urotherapeut noteert haar bevindingen, de gemaakte afspraken en de geboekte resultaten in het elektronisch patiëntendossier. De (kinder)urotherapeut verzorgt een voortgangsrapportage (indien nodig) en afsluitende rapportage (eindrapport) ten behoeve van de kinderarts, huisarts en evt. overige betrokken disciplines. Begrippen, definities en afkortingen UWI betekent urineweginfectie. LUTS betekent Lower Urinary Tract Symptoms (lagere urinewegsymptomen) Referenties en bijbehorende documenten Plaspoli informatie voor ouders. Uroflowmetrie (blaasonderzoek bij de Plaspoli). Folder plasklas informatie voor ouders. Folder Kinderen met plasklachten die overdag nat zijn. 16

Folder Kinderen met plasklachten die droog zijn. BIJLAGE 4b Voorbeeld stroomdiagram, Nijsmellinghe Drachten, plasklachten overdag bij kinderen, de begeleiding van ( 4-12 jaar), enuresis nocturna bij kinderen Doelstelling Dit document beschrijft de begeleiding van kinderen met enuresis nocturna in de leeftijd van 5-16 jaar. Toepassingsgebied Poli Kindergeneeskunde Indicatie Bedplassen. Contra-indicaties (relatief) Kinderen onder de 5 jaar. Kinderen die overdag nog niet zindelijk zijn. Kinderen die overdag een afwijkend plaspatroon hebben (ongeveer 6x per dag plassen is een gemiddeld plaspatroon). Risico s en/of mogelijke complicaties Het (nog) niet slagen van de begeleiding t.g.v. overmatige hoge urineproductie s nachts. Het (nog) niet slagen van de begeleiding t.g.v. onrijpheid van het kind. Medicatie: getekende medicatie opdracht (MO) van specialist is vereist Indien nodig kan volgens afspraak kinderarts het volgende medicijn worden voorgeschreven: Desmopressine (Minrin). Uitvoerder (Kinder)urotherapeut. Kinderarts. Secretaresse. Evt. betrokken discipline: Kinderpsycholoog Benodigdheden en middelen Flowmaster. Mictiestoel. Bladderscan. Anamneseformulier. Formulier voortgangsrapportage. Formulier eindrapportage. Evt. overige formulieren/folders passend bij de begeleiding van het kind. Evt. het boek Bedplassen, daar wil je van af. 17

Stroomdiagram 18

19

20

Voorbereiding De voorbereiding van de kinderen met enuresis nocturna is terug te vinden in het stroomdiagram. Beschrijving inclusief taken en verantwoordelijkheden De beschrijving van de kinderen met enuresis nocturna is terug te vinden in het stroomdiagram. Bijzonderheden Er vindt regelmatig overleg plaats tussen de kinderarts en (kinder)urotherapeut. Tijdens dit overleg worden wederzijdse bevindingen, (voorlopige) diagnose en vervolgtraject besproken. Er vindt 1 keer per 3 maanden multidisciplinair overleg plaats. Hierbij zijn aanwezig: kinderarts; (kinder)urotherapeut; uroloog; fysiotherapeut; kinderpsycholoog en evt. de secretaresse van de kinderpoli. Tijdens dit overleg worden kinderen besproken waarbij evt. medebehandeling van een van de aanwezige disciplines nodig is. Bij ieder kind wordt het plaspatroon in kaart gebracht door meerdere uroflowmetrie onderzoeken te doen. Iedere training wordt middels een evaluatieformulier met kind en ouders geëvalueerd. Bij kinderen < 5 jaar en/ of kinderen die nog te onrijp zijn, wordt niet met een training gestart. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten, worden er gerichte adviezen aan de ouders/verzorgers gegeven. Wanneer er besloten wordt om nog niet met een training te starten wordt met de ouders/ verzorgers besproken hoe eventueel op een later tijdstip een vervolgtraject in zijn werk gaat. Eventuele plasklachten overdag of obstipatieklachten moeten eerst onder controle zijn voordat kinderen een training voor het behandelen van enuresis nocturna kunnen starten. Bij kinderen van 5-7 jaar wordt per kind gekeken welke training hij/zij aankan, de training middels plaswekker komt in deze leeftijdscategorie slechts bij uitzondering voor. De plaswekker wordt voorgeschreven door de (kinder)urotherapeut. Voor het slagen van de training is het van groot belang dat het kind zelf gemotiveerd is. Wanneer dit niet het geval is kan de training voortijdig worden afgebroken, deze beslissing wordt genomen door de (kinder)urotherapeut. Per kind wordt bekeken hoe en in welke vorm na een eventuele trainingspauze (zie stroomdiagram week 20) de training hervat zal worden. Dit gaat in overleg met de betrokken disciplines, kind en ouders. Wanneer een kind met desmopressine start en/of doorgaat moet hij daar minimaal 3 maanden mee doorgaan tot gemiddeld zo n 3 droge weken achterelkaar. Daarnaast kan desmopressine ook incidenteel gebruikt worden tijdens bijvoorbeeld vakanties of logeerpartijen. Wanneer het kind naast de plaswekker desmopressine gebruikt, is het in het algemeen zo dat eerst de desmopressine afgebouwd wordt. 21

Rapportage De (kinder)urotherapeut noteert haar bevindingen, de gemaakte afspraken en de geboekte resultaten in het elektronisch patiëntendossier. De (kinder)urotherapeut verzorgt een voortgangsrapportage en afsluitende rapportage ten behoeve van de kinderarts en evt. overige betrokken disciplines. Begrippen, definities en afkortingen Enuresis nocturna betekent bedplassen. Er wordt gesproken van enuresis nocturna wanneer een kind overdag droog is en gewoonlijk ongeveer 6 keer per dag gaat plassen, maar die na zijn/haar 5 e verjaardag s nachts nog wel in bed plast (minimaal 2 keer per week). PRP betekent voor de nacht plassen, rust, ongeveer ½ uur later weer laten plassen. Referenties en bijbehorende documenten Plaspoli informatie voor ouders. Uroflowmetrie (blaasonderzoek bij de Plaspoli). Folder plasklas informatie voor ouders. Folder Bedplassen. Het boek, geschreven voor kinderen (> 6 jaar), ouders/verzorgers, met de titel Bedplassen daar wil je van af van Zwaan Mulder en Marianne Vijverberg 22