Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen! De plaats van interventionele pijntherapie in de behandeling van neuropathische pijn. 1
2 Overzicht Aanbevelingen van NeupSIG Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie Dorsale streng stimulatie
3 Aanbevelingen NeupSIG Farmacologische behandeling Niet-farmacologische therapie TENS-therapie Cognitieve gedragstherapie Interventionele pijntherapie Beperkte evidentie Weinig prospectief RCT s Beperkte kwaliteit van studies Klein van opzet Placebo komt niet overeen met shamprocedure Beperkte follow-up Geïntegreerd multimodaal model in combinatie met farmacologische en niet-farmacologische behandelingen
4 Aanbevelingen NeupSIG Herpes Zoster: Herhaalde epidurale of paravertebrale infiltraties zou een rol kunnen spelen in de preventie van PHN. Postherpetische neuralgie Één RCT toont efficaciteit van prf aan tot 6 maanden Radiculopathie RF niet aangewezen prf: limited evidence zowel voor lumbale als cervicale radiculopathie FBSS met radiculaire component Epidurale steroïden te overwegen?? SCS : aanbeveling : zwak.
5 Overzicht Aanbevelingen van NeupSIG Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie Dorsale streng stimulatie
Radiofrequentie 6 Doel: niet het volledig uitschakelen, maar het verminderen van de nociceptieve input Twee technieken: Conventionele radiofrequentie Aanbrengen van een thermolaesie Gepulseerde radiofrequentie Temperatuur niet boven 42 C Minimale weefselbeschadiging
7 Gepulseerde radiofrequentie
Gepulseerde radiofrequentie 8 Veel hogere energievelden rond tip van de naald dan bij conventionele radiofrequentie Beperkte microscopische veranderingen Beperkt tot A-delta en C-vezels Gevolg: geen interferentie met tactiel-sensorische input Subcellulaire veranderingen Vergrootte cisternen van endoplasmatisch reticulum Toegenomen vacuolen in het cytoplasma Op afstand van minder dan 500µm destructie van zenuwweefsel (hotflashes) Mogelijks ook veranderingen op niveau van actiepotentialen, synaptische modificatie en centralisatie
9 Occipitale neuralgie Pijn in gebied van n. occipitalis maior of minor Uitstralend over de scalp Uitlokbaar door druk over verloop van de zenuw 85% is unilateraal Spreiding: Maior: 90% Minor: 10% Diagnostische infiltratie kan diagnose bevestigen
Pulsed radiofrequency for the treatment of occipital neuralgia: a prospective study with 6 months follow-up. 10 Pascal Vanelderen, Tom Rouwette, Pieter Devooght, Martine Puylaert, René Heylen, Kris Vissers, Jan Van Zundert Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010 Mar-Apr;35(2):148-51 30 patiënten verdacht van occipitalisneuralgie Diagnostische infiltratie 20 patiënten minstens 50% verbetering van de pijnklachten 19 patiënten kregen prf behandeling
Pulsed radiofrequency for the treatment of occipital neuralgia: a prospective study with 6 months follow-up. 11 Gemiddelde VAS score Voor de behandeling 7,5 +/- 0,4 1 maand na prf 3,5 +/- 0,7 2 maand na prf 3,5 +/- 0,7 6 maand na prf 3,9 +/- 0,8 Afgenomen inname pijnmedicatie gedurende 6 maanden Verbetering op vlak van slaap; dagelijkse activiteiten en gemoedstoestand
12 prf behandeling van occipitalisneuralgie: resultaten pijncentrum az Monica Werkwijze: Tweemaal infiltratie n. occipitalis met Chirocaïne en Depomedrol Indien telkens tijdelijk effect dan prf n. occipitalis 40 patiënten 21 patiënten hebben evaluatie terugbezorgd 13/21 patiënten hebben positief resultaat (61,90%)
13 Behandeling van radiculopathie Epidurale infiltratie niet geïndiceerd Thermolaesie ter hoogte van lumbale ganglion heeft geen meerwaarde Gepulseerde radiofrequentie ter hoogte van DRG te overwegen
14 Cervicale radiculopathie Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: A double blind sham controlled randomized clinical trial Van Zundert, Jana,d,*; Patijn, Jacoba; Kessels, Alfonsb; Lamé, Ingea; van Suijlekom, Hansc; van Kleef, Maartena Pain, 127, issues 1-2, january 2007, Pages 173-182 Beter resultaat in de prf groep Minder analgetica na zes maanden Nauwkeurige selectie noodzakelijk
15 Lumbosacrale radiculopathie The use of pulsed radiofrequency in the management of chronic lumbosacral radicular pain (Proefschrift Dr. Koen Van Boxem) Conclusies: prf kan een positief effect hebben op lumbosacrale radiculopathie Herhalingsbehandeling kan kans op succes verhogen Mogelijke predictieve factoren: Ouder dan 55 jaar Sterke functionele beperking is een negatieve predictieve factor
16 Gepulseerde radiofrequentie : praktisch Voorwaarden: Geen infectie Normale stolling Eerst diagnostisch blok Procedure wordt bij voorkeur verricht onder lokale anesthesie Sensoriële stimulatie Effect van een behandeling met gepulseerde radiofrequentie treedt pas na een zestal weken.
17 Overzicht Aanbevelingen van NeupSIG Behandelingen met gepulseerde radiofrequentie Dorsale streng stimulatie
Ruggenmergstimulatie: Wat? 18 = Neuromodulatie Electrode: percutaan of chirurgisch geplaatst Verbonden met generator Electrische impulsen aan het dorsaal aspect van de ruggenmerg Veranderende pijngeleiding induceren Pijnsignalen vervangen door een meer aangename gewaarwording Doel: Pijnklachten verminderen
19 Neurostimulatie: principes Poorttheorie Spinale en supraspinale effecten Transmitter effecten Effecten op het sympathisch zenuwstelsel
Fiber Group Innervation 20 A-alpha A-beta A-gamma A-delta B C Primary muscle spindle, motor to skeletal muscle Cutaneous touch and pressure Motor to muscle spindle Cold sensation; mechanical pain Sympathetic preganglionic Heat sensation; mechanical and chemical pain; heat and cold pain
21 Schematische voorstelling van pijngeleiding
22 De poorttheorie A-beta vezel Thalamus + SG (dorsale hoorn) - - + + T C vezel/ Adelta
23 Spinale en supraspinale effecten Door lokale veranderingen ter hoogte van het ruggenmerg wordt de neuronale transmissie beïnvloed. Er kan ook een beïnvloeding zijn van de supraspinale neuronen. transmissie en modulatie pijnsignaal
24 Transmitter effecten Elektrische stimulatie van het ruggenmerg Effect op productie van neurotransmitters Geen verhoging van endorfines Verhoging van substance P en serotonine Verhoging van GABA Excitatoire aminozuren : vrijzetting neemt af
25 Effecten op het sympatisch zenuwstelsel Ruggenmergstimulatie activeert centraal inhiberende mechanismen welke de efferente sympatische banen beïnvloeden. Resultaat: Gunstige effecten op ischemische pijnen vasodilatatie
Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized,controlled trial. 26 North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Neurosurgery 2005;56:98 106 Studie 50 patiënten FBSS kandidaat voor heringreep. Gerandomiseerd verdeeld over twee groepen: SCS of heringreep Succesvol outcome ( na gemiddeld 3 jaar opvolging) Groep SCS: 9/19 Groep heringreep: 3/26 Cross-over 5/24 tov 14/26
Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with FBSS. Kumar K, et al PAIN 2007;132:179 88. 27 100 patiënten Groep A : Conventional medical treatment Groep B Conventional medical treatment + SCS CMM 6 maanden 9% 48% 12 maanden 7% 34% 12 maanden met cross-overs 18% 48% Groep B: minder medicatiegebruik betere levenskwaliteit CMM + SCS grotere tevredenheid van behandeling
Ruggenmergstimulatie: praktisch 28 Voorwaarden: Eenvoudigere therapieën gaven onvoldoende verbetering van de pijnklachten Na multidisciplinair overleg Neurochirurg Algoloog of neuroloog Psychiater Goede psychologische screening Realistische verwachtingen Goede copingmechanismen Geen actieve psychiatrische afwijkingen Eerst maand proefperiode Belangrijk! Goede preventie van infectie
29 Proeftherapie: alarmsignalen Koorts (>37,5 ) Ziektegevoel (misselijkheid, braken) draaierigheid Hoofdpijn (stijf aanvoelen van de nek) Lichtschuwheid Meer pijn, plotse toename van pijn Ter hoogte van de wonde: roodheid, zwelling, etterig of riekend wondvocht, vochtig verband
Chronische radiculopathie 30 Yellow flags? Advies pijnpsychologie (sub)acute component? Enkel chronisch Transforaminele epidurale infiltratie Trial co-analgetica TCA anti-epileptica Proefblok DRG Behandeling DRG met prf i.g.v. FBSS Dorsale strengstimulator
31 Take Home messages Interventionele pijntherapie kan bij neuropathische pijnklachten deel uitmaken van een multimodaal behandelplan. Gepulseerde radiofrequentie kan in bepaalde indicaties een meerwaarde zijn in de behandeling. Bij een FBSS met overwicht van de radiculopathie kan een dorsale strengstimulator zorgen voor een belangrijke winst op vlak van pijnklachten en levenskwaliteit.
32