PERIFEER ZENUWTRAUMA: KLAPRAAMTRAUMA BIJ DE KAT

PERIFEER ZENUWTRAUMA: KLAPRAAMTRAUMA BIJ DE KAT Aantal woorden: 15.591 Claire Pollak Studentennummer: 01506598 Promotor: Prof. dr. Luc Van Ham Copromotor: Prof. dr. Sofie Bhatti Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2017 2018

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord Langs deze weg zou ik graag mijn promotor bedanken voor het nalezen van dit eindwerk en voor de nodige begeleiding waar nodig. Tevens zou ik graag de gecontacteerde eigenaars willen bedanken voor hun tijd en medewerking aan dit onderzoek. Als laatste zou ik graag mijn moeder, vriend en vrienden willen bedanken voor hun eeuwige steun en geloof. Zonder hen was dit zeker niet mogelijk geweest.

INHOUDSOPGAVE Voorwoord... 3 1 Lijst met afkortingen... 5 2 Samenvatting... 6 3 Inleiding... 7 4 Literatuurstudie... 10 4.1 Monoparese/-plegie aan de voorpoot... 10 4.1.1 Plexus brachialis avulsie... 10 4.2 Mono-/paraparese/-plegie aan de achterpoot... 14 4.2.1 N. ischiadicus trauma... 14 4.2.2 Ischemische neuromyopathie... 19 4.2.3 N. femoralistrauma/klapraamtrauma... 22 5 Probleemstelling en doelstelling... 24 6 Materiaal en methoden... 25 7 Resultaten... 26 8 Discussie... 27 9 Conclusie... 28 10 Referentielijst... 30

1 Lijst met afkortingen ATE CK EMG HMN/UMN LMN Arteriële thromboembolie Creatine Kinase Elektromyografie Hoger motor neuron Lager motor neuron m. Musculus N. Nervus PBA Plexus brachialis avulsie 5

2 Samenvatting Perifeer zenuwtrauma veroorzaakt bij de kleine huisdieren voornamelijk parese of paralyse van één of beide voor- of achterpoten. De meest voorkomende perifere zenuwtraumata zijn de plexus brachialis avulsie dat een paralyse van de voorpoot veroorzaakt en een n. ischiadicus paralyse van de achterpoot. Een bilaterale n. Ischiadicus paralyse geeft aanleiding tot een perifere neuropathie waarbij een parese/paralyse van de achterpoten optreedt. Bij de kat heeft deze laatste twee belangrijke differentiaal diagnoses, namelijk ischemische neuromyopathie en klapraamtrauma, welke een verschillende etiologie en bijgevolg een verschillende prognose hebben. In deze uiteenzetting zullen voorgaande oorzaken van parese/paralyse van de ledematen besproken worden, met een nadruk op de prognose. Er zal vooral gefocust worden op de prognose van klapraamtrauma bij de kat, daar hier in de literatuur weinig over geschreven is. Klapraamtrauma kent een multifactorieel probleem waarbij zowel de zenuw als de spier beschadigd zijn als gevolg van de rechtstreekse druk, de ischemie of ontstane hematomen. Het betreft hier een retrospectieve studie waarbij patiënten die zich de afgelopen 18 jaar hebben aangeboden op de dienst Neurologie van de faculteit Diergeneeskunde te Gent worden overlopen. Enkelen hiervan zijn toentertijd opgevolgd, maar bij de meesten is het verdere verloop ongekend. Opgemerkt dient te worden dat er in het buitenland weinig klapramen voorkomen wat het gebrek aan artikels omtrent deze aandoening verklaart. Nadat de eigenaars telefonisch gecontacteerd werden, kon geconcludeerd worden dat alle katten weer als vanouds konden lopen, springen en spelen dit ongeacht de ernst van de neurologische afwijkingen bij aanbieden. De eigenaars merkten geen verschil met een normale gang van andere katten of die van de desbetreffende kat voor het trauma. 6

3 Inleiding Deze uiteenzetting beschrijft perifeer zenuwtrauma, dit zal als eerste algemeen besproken worden. Vervolgens zal er ingegaan worden op de voornaamste aandoeningen, zijnde plexus brachialis avulsie, iatrogene n. ischiadicus paralyse en klapraamtrauma. Ook ischemische neuromyopathie zal besproken worden daar deze een belangrijke differentiaal diagnose vormt van klapraamtrauma. Aangezien er over klapraamtrauma in de literatuur nog maar weinig geschreven is, werd een retrospectieve studie uitgevoerd om de prognose van klapraamtrauma in kaart te brengen. Het perifeer zenuwstelsel bevat zowel onderdelen van het autonoom als van het somatisch zenuwstelsel, hiertoe behoren dan ook zowel de axonen van de spinale en craniale zenuwen als de receptoren en de effectororganen (Lorenz et al., 2011). Bijgevolg geleiden de zenuwvezels zowel efferente, zijnde motorische als afferente, zijnde sensorische informatie (Lorenz et al., 2011). Het hoger motor neuron (UMN) behoort tot het centraal zenuwstelsel en zal hier niet verder ter sprake komen (Gemmill en McKee, 2012). Tot het lager motor neuron (LMN) behoren zowel het zenuwcellichaam gelegen in de ventrale hoorn van de grijze stof, het axon, de neuromusculaire junctie als de spier (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Deze vormt een verbinding tussen het centraal zenuwstelsel en de spier (Gemmill en McKee, 2012). De spinale zenuwen worden gevormd uit een ventrale en een dorsale, sensorische tak; de ventrale takken zijn gevoeliger voor trauma daar ze weinig fibreus weefsel bevatten (Faissler et al., 2010). Vanaf dat de spinale zenuw wordt gevormd, worden de takken beschermd door epineurium en perineurium (Faissler et al., 2010), bij het verlaten van de intervertebrale ruimte vormen ze ofwel de plexus brachialis ofwel de plexus lumbosacralis (Gemmill en McKee, 2012). Hierna geven ze motorische, sensorische en autonome takken af die als perifere zenuwen specifieke gebieden van de huid en spieren innerveren (Faissler et al., 2010; Gemmill en McKee, 2012). Bij perifeer zenuwtrauma kan zowel trauma aan de zenuw zelf optreden als aan de skeletspier (Dewey et al., 2016). Schade aan een perifere zenuw leidt tot een LMN-letsel dat gekenmerkt wordt door een monoparese of plegie waarbij zowel motorische als sensorische disfunctie optreedt (Lorenz et al., 2011). Een zenuwletsel karakteriseert zich door parese met eventueel een verlies van proprioceptie, afwezige of verzwakte spinale reflexen, een verminderde of afwezige spiertonus en het snel optreden van neurogene spieratrofie (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2015). Er dient echter een onderscheid gemaakt te worden met musculoskeletale letsels die pijnlijk zijn en mankheid veroorzaken, symptomen die initieel ook bij zenuwtrauma kunnen voorkomen als gevolg van druk op de zenuwwortel (Lorenz et al., 2011). Het onderscheid is belangrijk daar beiden een verschillende prognose hebben (Lorenz et al., 2011). Bij een letsel aan de skeletspier zijn de spinaal reflexen en proprioceptie nog normaal (Dewey et al., 2016). Afhankelijk van het aantal aangetaste zenuwen wordt er gesproken van een mononeuropathie waarbij één grote zenuw is aangetast (N. ischiadicus) of een polyneuropathie waarbij meerdere zenuwen zijn aangetast (plexus brachialis avulsie) (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). De meeste traumata ontstaan als gevolg van tractie, zoals een plexus brachialis avulsie, maar soms kan de zenuw ook aangetast zijn door het osteofasciaal compartiment syndroom waarbij de verhoogde druk veroorzaakt door oedeem of bloed zorgt voor spier- en zenuwschade (Dewey et al., 2016). Ook andere vormen van trauma kunnen voorkomen, denk maar aan intramusculaire injecties waarbij de N. ischiadicus beschadigd wordt of schade tijdens chirurgische ingrepen (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). 7

De perifere zenuwtraumata kunnen in 3 groepen opgedeeld worden. - Neuropraxie: Hierbij is er amper schade aan de axonen, het gebrek aan functionaliteit en geleiding is te wijten aan ischemie door oedeem of druk en/of lokale demyelinisatie. De nociceptieve functie is over het algemeen nog normaal. Meestal treedt er een spontane heling op met remyelinisatie binnen de 1 tot 6 weken (Bagley, 2005; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). - Axonotmesis: Hierbij zijn sommige of alle axonen beschadigd, er is dus een scheiding tussen zenuwcellichaam en axon, maar het bindweefsel, het endoneurium en de Schwanncel zijn nog intact. Er zal degeneratie optreden van het distale axon, Walleriaanse degeneratie genoemd, eveneens zal er secundaire demyelinisatie optreden (Faissler et al., 2010). De axonen regenereren vanaf 1 week na het letsel aan een snelheid van 1 mm/dag doorheen het bindweefsel. Zowel motor-, proprioceptieve als nociceptieve disfunctie kan optreden. Een mogelijk herstel is afhankelijk van het aantal aangetaste axonen, wel zal er quasi altijd neurogene spieratrofie optreden (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). - Neurotmesis: Zowel de axonen, het peri- of endoneurium, de basale membraan van de zenuw als het epineurale bindweefsel kunnen beschadigd zijn, dit kan leiden tot een motor-, proprioceptieve en nociceptieve disfunctie waarbij zonder chirurgische interventie geen herstel zal optreden daar de axonen niet kunnen regenereren/aangroeien (Bagley, 2005; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). De reden hiervoor is het vrij liggen van beide axonuiteinden die door het gebrek aan basale membraan de weg niet meer vinden naar het doelorgaan en tevens kan het bindweefsel ervoor zorgen dat zenuwgroei wordt geblokkeerd (Faissler et al., 2010). Eveneens zal er hier neurogene spieratrofie optreden. Het is echter niet gemakkelijk om in de praktijk bij het initiële onderzoek een onderscheid te kunnen maken tussen deze drie (Lorenz et al., 2011). Zoals eerder vermeld uit een LMN-letsel zich in snel optredende neurogene spieratrofie, hypotonie, hyporeflexie en parese (Gemmill en McKee, 2012). Daar de meeste zenuwen zowel een motorische als een sensorische component bevatten die de ledematen innerveren, kan er bij een neuropathie behalve een motorische disfunctie en bijgevolg neurogene spieratrofie ook een variabele ongevoeligheid van het lidmaat optreden (Lorenz et al., 2011). De lokalisatie van het letsel kan hierdoor afgeleid worden door de afwezigheid van bepaalde spinale reflexen, spieratrofie van bepaalde spiergroepen en verlies van sensitiviteit van bepaalde huidgebieden (Gemmill en McKee, 2012). Voornamelijk aan de hand van de ongevoeligheid/anesthesie van de huid kan er afgeleid worden welke perifere zenuwen aangetast zijn of tussen welke ruggenmergsegmenten het trauma zich bevindt (Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). De volledige huidzone die geïnnerveerd wordt door de zenuw, heet het cutane gebied, deze kan opgedeeld worden in een overlapzone waarbij de huid door meerdere zenuwen wordt geïnnerveerd en de autonome zone waar de huid door slechts één zenuw wordt geïnnerveerd (Lorenz et al., 2011). Het volledige gebied dat door een bepaalde zenuw geïnnerveerd wordt, wordt ook wel dermatoom genoemd. De belangrijkste factor om de prognose te bepalen is het verlies aan sensitiviteit zowel de uitgebreidheid als de ernst -enkel de oppervlakkige pijngevoeligheid of ook een verlies van diepe pijn- zijn hierbij van belang (Lorenz et al., 2011). Bij een verlies van diep gevoel is de prognose erg ongunstig. Bovendien draagt ook de ernst van motorisch verlies bij tot de prognose (Lorenz et al., 2011). Zowel de kans op regeneratie van axonen als de mogelijkheid tot compensatoir gebruik van andere spiergroepen zijn groter bij een partieel verlies van motorische functie (Lorenz et al., 2011). Nociceptie is het vermogen tot het 8

voelen van pijn- en warmteprikkels; om deze te testen is het bijgevolg belangrijk dat het dier bij bewustzijn is. Bij het uitvoeren van de tests dient men bedachtzaam te zijn op eventuele bruuske/agressieve reacties van het dier. Het dier kan op pijn reageren door de ogen samen te trekken, te janken, grommen en/of bijten, vooral deze laatste reactie kan de dierenarts in gevaar brengen. Derhalve is het belangrijk niet te hard in de tenen te knijpen (Lorenz et al., 2011). Om te diagnosticeren welke perifere zenuwen er aangetast zijn en om een prognose te kunnen geven, kunnen er eveneens elektrodiagnostische tests worden gebruikt, bijvoorbeeld elektromyografie (EMG) deze meet spontane spieractiviteit (Lorenz et al., 2011). Het beeld op een EMG van een gedenerveerde spier bestaat uit fibrillaties en positieve scherpe golven (Griffiths et al., 1974). Opgemerkt dient te worden dat deze testen minimum een 5 tot 7 dagen na het trauma uitgevoerd mogen worden dit omdat zelfs ernstig beschadigde zenuwen de eerste dagen nog impulsen kunnen geleiden en gedenerveerde spieren nog gevoelig kunnen reageren op elektrische stimulansen (Dewey et al., 2016). Bij acuut trauma treden in het begin dus nog geen elektrodiagnostische abnormaliteiten op (Bagley, 2005). Een gebrek aan spontane motorische potentialen, geen respons op zenuwstimulansen en een zeer uitgebreide denervatie dragen bij tot een slechte prognose (Lorenz et al., 2011). Derhalve is de prognose gunstiger als er spontane motorische activiteit wordt vastgesteld en er maar een klein gebied niet meer geïnnerveerd wordt daar dit wijst op een onvolledig letsel waardoor de axonen nog kunnen regenereren (Lorenz et al., 2011). In plaats van gebruik te maken van elektrische impulsen, die soms als pijnlijk ervaren kunnen worden, kan er gebruikt gemaakt worden van magnetische impulsen om perifere zenuwen te stimuleren (Van Soens et al., 2007). Zowel bij de N. radialis als bij de N. ischiadicus is dit getest en zijn de resultaten veelbelovend (Van Soens et al., 2007). Bij magnetische stimulatie van de zenuw wordt naar de magnetische motorisch opgewekte potentiaal (magnetic motor evoked potential; MMEP) van de zenuw gekeken (Van Soens et al., 2008). Een EMG kan ook gebruikt worden om de evaluatie van de regeneratie in kaart te brengen (Lorenz et al., 2011). Momenteel is er nog geen correcte behandeling voor perifeer zenuwtrauma; in sommige gevallen worden de zenuwuiteinden geanastomoseerd (Dewey et al., 2016). Eventueel kan er als de soort zenuwschade gekend is- decompressie of neurolyse, waarbij de zenuw bevrijd wordt, uitgevoerd worden (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011). Ook kan er een peestransplantatie uitgevoerd worden, hierbij is het belangrijk om vooraf een EMG uit te voeren om de denervatie in kaart te brengen (Lorenz et al., 2011). Het optreden van automutilatie, vaak het gevolg van paresthesie, bepaalt mede de prognose van het letsel en kan zelfs leiden tot amputatie van het getroffen lidmaat (Lorenz et al., 2011). Het wordt aangeraden perifere zenuwtraumata te behandelen met corticosteroïden aan een anti-inflammatoire dosis waardoor zowel de inflammatie als de zwelling zullen afnemen (Lorenz et al., 2011). Het lidmaat wordt best geïmmobiliseerd om verder trauma te voorkomen, ook dient het lidmaat het volledige verdere leven van het dier beschermd te worden tegen verder trauma (Lorenz et al., 2011). Tevens is fysiotherapie nodig om de range-of-motion intact te houden en spieratrofie te minimaliseren (Lorenz et al., 2011). Correcte fysiotherapie kan ervoor zorgen dat de spieren weer opgebouwd kunnen worden en het dier zodoende quasi normaal kan functioneren. Er wordt aangeraden minstens 6 maanden te wachten om het zenuwweefsel kans te geven op regeneratie alvorens over te gaan op amputatie (Lorenz et al., 2011). Om zenuwpijnen tegen te gaan, kan er gebruikt gemaakt worden van gabapentine aan een dosis van 2 tot 10 mg/kg driemaal per dag (Lorenz et al., 2011). Elektrische stimulatie van de verschillende zenuwen zal leiden tot contracties in de door hen geïnnerveerde spieren, hierdoor kunnen spiermassa en tonus behouden worden (Mahler en Adogwa, 2008). Het is wel aangeraden het dier voldoende te sederen daar elektrische stimulatie als pijnlijk ervaren kan worden (Mahler en Adogwa, 2008). 9

4 Literatuurstudie 4.1 Monoparese/-plegie aan de voorpoot 4.1.1 Plexus brachialis avulsie Anatomie De plexus brachialis wordt gevormd door de ventrale takken vertrekkende vanuit de ruggenmergsegmenten C5 tot T2 en geeft aanleiding tot de N. radialis, N. ulnaris, N. medialis, N. musculocutaneus, N. suprascapularis, N. thoracicus lateralis, N. brachiocephalicus, N. axillaris en N. sympaticus (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012; Moissonnier et al., 2017). De N. ulnaris en de N. medianus verlaten de plexus als één zenuw, maar splitsen halverwege de humerus op (Gemmill en McKee, 2012). De N. sympathicus wordt echter niet als een onderdeel van de plexus brachialis beschouwd hoewel diens zenuwvezels wel langsheen de plexus lopen bij het verlaten van het ruggenmerg (Lorenz et al., 2011). De meeste zenuwen hebben zowel een motorische als sensorische component waardoor ze respectievelijk zowel afferente als efferente informatie doorspelen; de motorische componenten zijn samen verantwoordelijk voor het strekken en buigen van de schouder, de elleboog, de carpus en de tenen en de sensorische componenten voor de gevoeligheid van de huid van het thoracale lidmaat. De belangrijkste zenuw is de N. radialis die verantwoordelijk is voor zowel het strekken van de elleboog als van de carpus en de tenen. Etiologie Een plexus brachialis avulsie (PBA) is één van de meest voorkomende perifere zenuwtraumata en kan voorkomen na een aanrijding of een val bij zowel hond als kat (Steinberg, 1988; Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012; Ansón et al., 2013). Een avulsie is het gevolg van een extreme nietfysiologische abductie van de schouder en/of tractie van de voorpoot waarbij de zenuwwortels worden uitgerekt en eventueel zelfs scheuren nabij het ruggenmerg (Steinberg, 1988; Gemmill en McKee, 2012). Er wordt dan gesproken van een gehele of gedeeltelijke intradurale avulsie van de ventrale en dorsale zenuwwortels in het cervicothoracaal ruggenmerg (Griffiths, 1974; Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). Dit leidt tot een Walleriaanse degeneratie van de zenuwen distaal van het letsel (Griffiths, 1974; Faissler et al., 2010). Vaak vormt er zich een hematoom ter hoogte van de avulsie en is er een verstoorde doorbloeding (Carlstedt, 1991), af en toe geven de vezels aanleiding tot een neuroma (Griffiths, 1974). De perifere zenuwen worden geleid door een ruime hoeveelheid bindweefsel waardoor ze weerstand kunnen bieden aan vrij veel tractie, echter bij te veel tractie zullen ze scheuren op het zwakste punt (Faissler et al., 2010). Dit is meestal ter hoogte van de ventrale wortel nabij het ruggenmerg, de dorsale wortel proximaal van het sensorisch ganglion of de ventrale en dorsale wortel distaal van het sensorisch ganglion (Faissler et al., 2010). De reden hiervoor kan gezocht worden in het gebrek aan perineurium bij de ventrale zenuwwortels, wat ze gevoeliger maakt voor avulsie (Gemmill en McKee, 2011; Dewey et al., 2016). Zelden is een klap op de schouder de oorzaak van het trauma, hierbij zal de avulsie bovendien onvolledig zijn (Lorenz et al., 2011). Af en toe komen bilaterale plexus brachialis avulsies voor waarbij het dier na een val sternaal is terechtgekomen (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Er kan zowel een craniale, een caudale als een volledige avulsie voorkomen (Moissonnier et al., 2001). Symptomen - LMN-letsel met monoparese of monoplegie van het aangetaste lidmaat met een afwijkende (afwezige of vertraagde) buigreflex en abnormale proprioceptie (Bagley, 2005; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011) 10

- Ipsilateraal Horner s syndroom door een avulsie van N. sympathicus ter hoogte van ruggenmergsegmenten T1-T3 (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). Het Horner s syndroom wordt gekenmerkt door miosis, ptosis, enophtalmie en protrusie van de membrana nicitans (derde ooglid). Eventueel kan een partieel Horner s syndroom voorkomen waarbij enkel miose optreedt (Griffiths et al., 1974). - Ipsilaterale afwezige cutaneus trunci reflex (panniculusreflex) als gevolg van een avulsie van N. thoracicus lateralis ter hoogte van de ruggenmergsegmenten C8-T1 (Bagley, 2005;Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). De contralaterale reflex is wel nog intact (Griffiths et al., 1974). - Ongevoeligheid van het aangetaste lidmaat met een verschil in oppervlakkig en diep pijngevoel (Lorenz et al., 2011). - Snel optreden van neurogenen spieratrofie van de gedenerveerde spieren. De meest voorkomende vorm is een volledige avulsie van de plexus brachialis, de tweede meest voorkomende is een caudale avulsie waarbij de N. radialis beschadigd is (Dewey et al., 2016). Bij een caudale avulsie zijn de zenuwwortels uittredend ter hoogte van C8 tot T1 beschadigd, terwijl dit ter hoogte van de ruggenmergsegmenten C5-C7 is bij een craniale avulsie (Lorenz et al., 2011; Moissonnier et al., 2015). Bij een craniale avulsie zijn de N. suprascapularis, N. subscapularis, N. radialis, de N. axillaris en de N. brachiocephalicus afgescheurd of beschadigd, bij een caudale avulsie is eveneens de N. radialis, maar zijn ook de N. ulnaris, de N. musculocutaneus, de N. medianus en de laterale intercostaal zenuwen betrokken (Faissler et al., 2010). Zowel een volledige als een caudale avulsie veroorzaken een paralyse van de m. tricpes brachii die tot gevolg heeft dat het dier niet meer kan steunen op het getroffen lidmaat en de elleboog niet meer kan strekken (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). De mogelijkheid om de elleboog te kunnen strekken is essentieel om het gewicht te kunnen dragen (Moissonnier et al., 2015). Eveneens zijn de buigreflex, strekreflex van de m. carpi radialis en de reflex van de m. triceps brachii verzwakt of afwezig (Lorenz et al., 2011). Tevens zal de poot overkoot gehouden en voortgesleept worden, dit kan leiden tot een abcedatie en ulceratie aan de dorsale zijde van de poot (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Bij een caudale avulsie zullen zowel de elleboog als de schouder gebogen worden gehouden tijdens het stappen (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Een craniale avulsie zal zelden aanleiding geven tot een verlies van steunname, de elleboog kan echter niet geplooid worden noch kan het lidmaat uitgestrekt worden (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Eveneens treedt er een snelle atrofie op van zowel de m. supraspinatus als van de m. infraspinatus waardoor de spina scapulae duidelijk zichtbaar wordt (Lorenz et al., 2011). Tevens kan aan de hand van sensibele informatie omtrent de gevoeligheid van het lidmaat beoordeeld worden welke soort avulsie het hier betreft (Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). Bij een volledige avulsie is het pijngevoel volledig distaal van de elleboog verloren (Lorenz et al., 2011). Bij een craniale avulsie is er ongevoeligheid craniaal van het antebrachium distaal van de radius, lateraal en craniaal van het brachium en craniaal aan de dorsale zijde van de scapula (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Een caudale avulsie zal leiden tot een verlies aan sensitiviteit craniaal en caudaal van zowel het gebied lateraal als het gebied mediaal van het antebrachium (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Bij een volledige avulsie zal het volledige lidmaat ongevoelig worden (Gemmill en McKee, 2012). Als het diep pijngevoel verloren is, zijn ook de dorsale wortels betrokken bij de volledige avulsie (Van Soens et al., 2008). Meestal treedt er als gevolg van de aantasting van T1 slecht een gedeeltelijk Horner s syndroom op, zijnde een miosis van het ipsilaterale oog (Lorenz et al., 2011). Enkel bij zowel een aantasting van T1 en T2 zal een volledig Horner s syndroom optreden (Lorenz et al., 2011; Dewey et al., 2016). Als er sprake is van een bilaterale avulsie, kan het dier eveneens dyspnee hebben. De N. 11

phrenicus kan beschadigd raken daar deze het ruggenmerg ter hoogte van C5-C7 verlaat en zodoende is het diafragma geparalyseerd (Lorenz et al., 2011). Diagnose Meestal kan vanuit de anamnese, het klinisch onderzoek en het neurologisch onderzoek al afgeleid worden dat het een PBA betreft (Bagley, 2005; Van Soens et al., 2008). Klinisch wordt er gezien dat de carpus overkoot staat en de elleboog gebogen is daar deze niet meer gestrekt kan worden door de aantasting van de N. radialis (Faissler et al., 2010). De diagnose, voornamelijk om de ernst van de avulsie te achterhalen, kan door gebruik te maken van specifieke testen (Faissler et al., 2010). Zo geeft de buigreflex informatie over quasi alle zenuwen van de plexus brachialis; het buigen van de schouder wordt veroorzaakt door de N. axillaris, de N. radialis en de N. thoracodorsalis, het buigen van de elleboog wordt verzorgd door de N. musculocutaneus en het buigen van zowel de carpus als de tenen is de taak van de N. medianus en de N. ulnaris (de Lahunta et al., 2015). Tevens geeft de huidzone (zie figuur 1) die gebruikt wordt om de buigreflex uit te lokken informatie over de sensibele functionaliteit van die bepaalde zenuw (de Lahunta et al., 2015). Figuur 1: Weergave van de cutane innervatie van het thoracale lidmaat door de zenuwen van de plexus brachialis. 1 Het best kan er gebruikt gemaakt worden van de verschillende autonome huidzones die geïnnerveerd worden door de specifieke zenuwen om zo de aangetaste zenuwen te achterhalen. Door gebruik te maken van de buigreflex kan tevens de nociceptie getest worden, deze is positief als de terugtrekreflex optreedt (de Lahunta et al., 2015). Ook de panniculusreflex kan gebruikt worden, deze geeft informatie van de N. thoracicus lateralis die ter hoogte van C8 tot T1 uit het ruggenmerg treedt en de m. cutaneus trunci innerveert (de Lahunta et al., 2015). Pees-spierreflexen kunnen bijdragen tot de lokalisatie van het letsel, voorbeelden hiervan zijn de bicepsreflex, de tricepsreflex en de extensor carpi radialis reflex (de Lahunta et al., 2015). Bij de bicepsreflex worden de m. bicpes brachii en m. brachialis aangetikt waardoor er een flexie optreedt en de N. musculocutaneus wordt getest. De tricepsreflex veroorzaakt een extensie van de elleboog en test bijgevolg de N. radialis. De extensor carpi radialis reflex test de diepe tak van de N. radialis met extensie van de carpus tot gevolg. 1 Veterinarian Key, https://veteriankey.com/cervical-spine/. Laatst geconsulteerd op 14/05/2018. 12

Een EMG kan uitgevoerd worden ten vroegste 5 dagen nadat het trauma plaatsvond (Van Soens et al., 2008). Het is echter al mogelijk om vroeger diagnostische en prognostische uitspraken te leveren met behulp van magnetische stimulatie van de N. radialis (Van Soens et al., 2008). Bij een craniale avulsie zal er spontane activiteit zichtbaar zijn in de m. infraspinatus en m. supraspinatus, eventueel ook in de m. biceps brachii (Van Soens et al., 2008). Bij een caudale avulsie daarentegen zullen alle spieren van het lidmaat behalve de m. infraspinatus en m. supraspinatus een spontane activiteit vertonen, zijnde de m. interosseus medius, de flexoren en extensoren van de carpus, de m. triceps brachii en de m. biceps brachii (Van Soens et al., 2008). Wanneer alle spieren van het lidmaat een spontane activiteit vertonen, is er sprake van een volledige plexus brachialis avulsie (Van Soens et al., 2008). Afhankelijk van de ernst kan het dier zowel de volledige motorische functie als de sensitiviteit verliezen waardoor deze het lidmaat zal voortslepen (Bagley, 2005). Eveneens kan er automutilatie optreden als gevolg van de paresthesie (Bagley, 2005; Dewey et al., 2016). Het kan zelfs voorkomen dat de tractie op het ruggenmerg zodanig groot was dat ook het ipsilaterale achterste lidmaat afwijkingen vertoont (Lorenz et al., 2011). Op een MRI zullen oedeem, een bloeding en vergroting van de zenuwwortel zichtbaar zijn, deze afwijkingen zijn kenmerkend voor zenuwworteltrauma (Bagley, 2005). Behandeling Alvorens over te gaan op een amputatie van het lidmaat, kunnen fysiotherapie, hydrotherapie, elektrostimulatie en geduld soelaas brengen (Faissler et al., 2010; Dewey et al., 2016). Hierbij is het van belang dat er geen automutilatie optreedt en dat er geen abcessen ontstaan op het lidmaat als gevolg van het voortslepen, bovendien kunnen er ernstige spiercontracturen optreden (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012; Dewey et al., 2016). Tevens is het belangrijk om het lidmaat te beschermen en te ondersteunen met behulp van bandages (Faissler et al., 2010). Eventueel kan gabapentine toegediend worden om de neurologische pijnen te verminderen (Gemmill en McKee, 2012). Hoewel de kans op regeneratie van de zenuw gering is, kunnen de meeste honden en katten wel functioneren met 3 ledematen (Dewey et al., 2016). Zelden zal er een compleet herstel plaatsvinden, maar bij de meeste dieren worden er wel milde tot matige verbeteringen opgemerkt en kunnen zij nog functioneren met een abnormaal lidmaat (Faissler et al., 2010). Er zijn helaas nog geen behandelingsmogelijkheden om de avulsie zelf te genezen, enkel in gevallen waarbij er amper beschadiging is opgetreden, kan er eventueel een peestransplantatie of carpale arthrodese uitgevoerd worden (Bagley, 2005; Faissler et al., 2010). Een peestransplantatie zal enkel de elleboogof carpusfunctie herstellen, voorafgaand aan de chirurgie dient wel de graad van spierfunctieverlies via EMG gecontroleerd te worden (Griffiths et al., 1974; Gemmill en McKee, 2012). Bij een peestransplantatie wordt de bicepspees verplaatst naar het olecranon (Griffiths et al., 1974). Belangrijk op te merken is dat door de aangetaste N. musculocutaneus de m. biceps brachii vaak onvoldoende sterk is om de elleboog te strekken en het gewicht te dragen, ook heeft de m. brachialis meestal niet genoeg kracht om de elleboog te buigen waardoor de poot meegesleept wordt (Steinberg, 1988). Een carpale arthrodese zal echter weinig van nut zijn als de elleboog niet functioneel is (Gemmill en McKee, 2012). Volgens een studie van Moissonier et al. (2001) zou ventrale zenuwwortel reïmplantatie (VRR) uitgevoerd kunnen worden om een craniale brachiale plexus avulsie te behandelen. De m. infraspinatus, de m. supraspinatus en de m. biceps brachii groeiden aan als gevolg van de reïnnervatie met zelfs het buigen van de elleboog tot gevolg (Moissonnier et al., 2001). Een andere studie van Moissonnier et al. (2015) waarbij getracht werd de C8 cross-transfer techniek (C8CT) toe te passen en zo een caudale PBA bij de hond te behandelen, is veelbelovend. Bij deze techniek worden donorzenuwen van de contralaterale zijde gebruikt om de 13

wortel en de perifere zenuwen te verbinden daar een anastomose niet mogelijk is omwille van de afstand tussen beiden (Moissonnier et al., 2015). Bij de drie honden werd een verbetering gezien qua functie en zelfs de mogelijkheid tot het strekken van de elleboog, ook werd op EMG regeneratie waargenomen bij zowel de m. tricpes brachialis als bij de m. extensor carpi radialis en was er zelfs aangroei van spierweefsel merkbaar (Moissonnier et al., 2015). Prognose Alleen op basis van het initieel klinisch onderzoek is het moeilijk een uitspraak te doen over prognose, bovendien geeft het klinisch onderzoek te weinig informatie over eventuele regeneratie en herstel (Griffiths et al., 1974). De aan- of afwezigheid van pijngevoel is prognostisch de belangrijkste factor (Lorenz et al., 2011). De prognose is echter sterk gereserveerd, vaak treedt er een volledige PBA op waardoor het lidmaat niet meer functioneel is (Dewey et al., 2016). De meest gunstige prognose wordt opgemerkt bij een craniale avulsie daar het lichaamsgewicht nog altijd gedragen kan worden en het distaal gedeelte van de poot nog gevoelig is, deze komt weliswaar minder vaak voor (Gemmill en McKee, 2012; Dewey et al., 2016). Als de zenuwwortels nog intact zijn of de functie van de m. triceps brachii nog behouden is waardoor de elleboog nog gestrekt kan worden, is er nog een lichte kans op verbetering en bijgevolg is de prognose gunstiger (Dewey et al., 2016). Als de elleboog nog gestrekt kan worden, kan het dier leren zijn poot naar voren te gooien tijdens het stappen (Steinberg, 1988), vaak is de N. radialis echter aangetast waarbij de prognose uiterst ongunstig is (Van Soens et al., 2008). Een verlies van nociceptie, een gebrek aan bezenuwing van de extensoren van de elleboog, een complete monoplegie of abnormale huidsensitiviteit kennen tevens een ongunstige prognose (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Gemill en McKee, 2012; Dewey et al., 2016). Dit laatste komt voor bij een volledige of caudale PBA (Gemmill en McKee, 2012). De N. radialis kan geëvalueerd worden tijdens de herstelperiode via EMG om verdere uitspraken over de prognose te maken (Gemmill en McKee, 2012). Via EMG kan de regeneratie en het herstel van zenuwen opgevolgd worden waardoor een meer accuraat inzicht met betrekking tot de prognose verkregen kan worden (Griffith et al., 1974). In de toekomst zou het mogelijk zijn via echografie de schade aan de verscheidene perifere zenuwen in kaart te brengen, hierbij is het belangrijk het verloop van de verschillende zenuwen te kennen (Ansón et al., 2013). 4.2 Mono-/paraparese/-plegie aan de achterpoot 4.2.1 N. ischiadicus trauma Anatomie De N. ischiadicus vertrekt vanuit de plexus lumbosacralis waaruit ook de N. femoralis, de N. obturatorius, de N. pelvinus en de N. pudendus vertrekken (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). De lumbosacralis omvat ruggenmergsegmenten L4 tot S2 (Gemmill en McKee, 2012). De N. ischiadicus ontstaat vanuit ruggenmergsegmenten L5, L6, L7, S1, S2 en geeft zowel efferente als afferente takken af (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Hij zorgt voor het strekken van de heup door de gluteusspieren te innerveren en het strekken en buigen van de knie, eveneens innerveert hij de huid caudaal en lateraal distaal van de sprong (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). De N. ischiadicus splitst halverwege de femur in de N. peroneus en de N. tibialis. De N. peroneus die ontspringt uit L6 en L7 en de N. tibialis die ontspringt uit L7 en S1 voorzien de innervatie distaal van de knie (de Lahunta et al., 2015). De N. peroneus zorgt voor het buigen van de tarsus en het strekken van de tenen en innerveert de huid craniaal distaal van de knie, dit is de craniale zijde van de tarsus en tibia en de dorsale zijde van poot (zie figuur 2) (Lorenz et al., 2011; de Lahunta et al., 2015). De N. tibialis verzorgt het strekken van de tarsus en het buigen van de tenen en innerveert de huid caudaal 14

distaal van de knie, zijnde de plantaire zijde van de poot (zie figuur 2) (Lorenz et al., 2011; de Lahunta et al., 2015). Figuur 2: Cutane innervatie van het lumbale lidmaat door de lumbosacrale plexus. De groene zone wordt geïnnerveerd door de n. femorocutaneus lateralis, de gele zone door de n. peroneus, de rode zone (A, C en D) door de n. tibialis, de blauwe zone door de n. femoralis en de donkerrode zone (B) door de n. cutaneus caudalis. 2 De N. ischiadicus loopt tussen de m. gluteus superficialis en de mm. Gemelli en de m. quadriceps femoris en verlaat vervolgens het bekken langs het foramen ischiadicus major om langsheen de trochanter major en de tuberositas ischiadicus te lopen (Campoy et al., 2010). Daarna loopt hij tussen de m. biceps femoris, de m. abductor en de m. semimembranosus waarna hij opsplitst in de N. peroneus en de N. tibialis (Campoy et al., 2010). Daar de caudale takken van het lumbale ruggenmerg en het sacrale ruggenmerg craniaal liggen van de corresponderende ruggenwervels, lopen de vezels die de N. ischiadicus vormen eerst caudaal alvorens ze het wervelkanaal kunnen verlaten (Lorenz et al., 2011). Dit maakt deze zenuwvezels gevoeliger voor schade bij lumbosacrale wervel, pelvis of femurfracturen (Lorenz et al., 2011). Over het algemeen ligt de N. ischiadicus vrij goed beschermd tussen de verschillende spierbuiken en ligt hij nabij beenderstructuren (Forterre et al., 2007). Samen met de gelimiteerde zichtbaarheid zorgt dit feit ervoor dat hij gevoelig is voor schade bij operaties ter hoogte van de heup en proximaal van de femur (Fortesse et al., 2007). De N. peroneus loopt lateraal over de proximale tibia waar het risico op trauma het grootst is (Faissler et al., 2010). De N. tibialis ligt voornamelijk beschermd tussen verschillende spierbuiken (Faissler et al., 2010). Bij de kat is de N. tibialis echter meer ontwikkeld en ligt deze meer lateraal dan de N. peroneus waardoor deze gevoeliger is voor iatrogene schade (Forterre et al., 2007). Etiologie Er zijn velerlei oorzaken die beschadiging aan de N. ischiadicus bewerkstelligen, bijvoorbeeld een heup- of femurfractuur of een luxatie van het sacroiliacale gewricht na een aanrijding, retrograde plaatsing van een intramedullaire pin in de femur, vasthechting van de zenuw bij chirurgie van een perineale hernia, een intramusculaire injectie in de broekspieren (iatrogeen), plaatsen van een heupprothese en zelden neoplasie (Jacobson en Schrader, 1987; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012; Dewey et al., 2016). De beschadiging kan zowel het gevolg zijn van de initiële breuk als van de heling waarbij proliferatie van bot- en bindweefsel voor een compressie van de zenuw zorgt (Dewey et al., 2016). 2 Veterinary news, http://veterinarynews.dvm360.com/performing-femoral-and-sciatic-nerveblocks?pageid=1. Laatst geconsulteerd op 14/05/2018. 15

Bij compressie raakt de zenuw niet alleen vervormd, maar wordt deze door de beperkte bloedtoevoer- ook ischemisch (Fern en Harrison, 1994). Tevens kan als gevolg van fibrosevormingnerve entrapment optreden, waarbij de zenuw omringd wordt met fibrotisch materiaal met schade tot gevolg (Lorenz et al., 2011). Voorts kan hij ook beschadigd raken als gevolg van coxofemorale osteophyte en arthritis bij heupdysplasie waardoor sciatic nerve entrapment kan optreden (Bagley, 2005). De iatrogene injectie gebeurt in het gedeelte van de N. ischiadicus dat caudaal over de femur loopt; daar waar hij dus opsplitst in de N. peroneus en N. tibialis (Lorenz et al., 2011). Bij de intramusculaire injectie is het de bedoeling de stof in de m. semimebranosus of de m. biceps femoris te spuiten; als er in de richting van de femur wordt geïnjecteerd, is het risico op beschadiging van de zenuw groter (Lorenz et al., 2011). De schade kan direct door de naald zelf gebeuren, door de irriterende stof die rechtstreeks in of rond de zenuw wordt gespoten of door littekenvorming rondom de zenuw als reactie op de ingespoten stof (Forterre et al., 2007; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Ook de N. peroneus kan beschadigd raken als gevolg van een intramusculair bedoelde injectie die in de zenuw terechtkomt (Lorenz et al., 2011). Opgemerkt dient te worden dat honden en katten met een N. ischiadicusparalyse ten gevolge van een intramusculaire injectie tegenwoordig minder voorkomen. De meest voorkomende iatrogene oorzaak van beschadiging is momenteel de behandeling van heupaandoeningen (Forterre et al., 2007). Hierbij is het wel belangrijk te achterhalen of de neurologische afwijkingen al aanwezig waren alvorens het dier geopereerd werd (Forterre et al., 2007). Symptomen Schade aan de N. ischiadicus leidt tot een LMN-parese/-plegie waarbij proximale letsels de volledige functie van het lidmaat belemmeren (Gemmill en McKee, 2012). Bij letsels aan de N. ischiadicus is het niveau van het letsel belangrijk daar het klinisch beeld erg kan verschillen tussen de verschillende niveaus (Ueyama, 1978). Zo zal een proximaal letsel ervoor zorgen dat de heup niet meer gestrekt kan worden, de knie niet meer geplooid en de tarsus noch geplooid, noch gestrekt kan worden (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). Dit leidt tot een abnormale gang waarbij het distale gedeelte van de poot naar voren wordt gegooid (Bagley, 2005). Deze beweging is nog mogelijk daar de m. quadricpes, de m. sartorius en de m. iliopsoas nog geïnnerveerd worden om de knie gestrekt en de heup geplooid te houden en de poot met behulp van de adductoren nog mediaal gehouden kan worden (Faissler et al., 2010). De m. quadriceps en m. sartorius zorgen ervoor dat de knie gestrekt gehouden kan worden en, belangrijker, het gewicht nog gedragen kan worden; het dier staat echter overkoot en heeft typisch een afhangende tarsus en een plantigrade gang (Bagley, 2005; Lorenz et al., 2011). Tijdens het stappen, wordt de tarsus volledig op de grond geplaatst; dit is eveneens het geval als het dier de poot gebruikt om zijn gewicht te ondersteunen. Bovendien is er geen gevoel dorsaal in de drie laatste tenen, plantair aan de zoolkussentjes, eveneens is de proprioceptie afwijkend en de buigreflex abnormaal, zijnde verzwakt of afwezig (Faissler et al., 2010; Gemmill en McKee, 2012). De patellareflex kan door gebrek aan antagonisten buigers van de knieversterkt zijn (Faissler et al., 2010). Evenzeer treedt er neurogene spieratrofie op van vooral de craniale tibiale spieren, dewelke ook een verminderde spiertonus hebben; maar ook de andere spieren distaal van de knie en de caudale dijspieren zijn betrokken in dit proces (Bagley, 2005; Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Het gevoel distaal van de knie ontbreekt aan de caudale (N. tibialis), de craniale (N. peroneus) en de laterale (N. peroneus) zijde; alleen de mediale zijde is nog gevoelig daar deze geïnnerveerd wordt door de N. saphenus, een aftakking van de N. femoralis (Lorenz et al., 2011). Het gebrek aan gevoel, het overkoot staan en het continu voortslepen van de poot, hebben vaak tot gevolg dat de dorsale zijde van de poot geülcereerd raakt (Faissler et al., 2010; Lorenz et al., 2011). Als de laesie zich meer distaal bevindt, is de functie van de m. gluteus bewaard en bijgevolg kan de heup gestrekt worden (Gemmill en McKee, 2012). Als de laesie zich distaal van de 16

trochanter major bevindt, zijn de broekspieren nog intact en kan de knie geplooid worden (Gemmill en McKee, 2012). De broekspieren bestaan uit de m. biceps femoris, m. semimembranosus en m. semitendinosus. Bij beschadiging van de N. peroneus zullen de poot overkoot en de tarsus in hyperextensie gehouden worden; de m. tibialis cranialis en de m. extensor digitalis zullen duidelijke atrofie vertonen (Lorenz et al., 2011). Tevens zal er ongevoeligheid optreden van de huid dorsaal van de voet en craniaal van de tibia en tarsus (Lorenz et al., 2011). Evenzeer zal de buigreflex negatief zijn als enkel de dorsale zijde van poot wordt gestimuleerd (Lorenz et al., 2011). Het stimuleren van de plantaire zijde zal wel leiden tot een positieve reflex, maar de tarsus zal niet actief geplooid worden (Lorenz et al., 2011). Meestal treden er niet zo vaak ulceraties op van de voet daar het dier zal leren - door het extremer buigen van de heup en het strekken van de knie- te stappen (Lorenz et al., 2011). Hierbij wordt een high-stepping gait waargenomen (Lorenz et al., 2011). Een solitaire aantasting aan de N. tibialis komt zelden voor, de oorzaak hiervan kan een intramusculaire injectie in de dijspieren zijn (Lorenz et al., 2011). Het dier heeft een afhangende tarsus tijdens het stappen (Lorenz et al., 2011). De m. gastrocnemius vertoont erge atrofie en de plantaire zijde van de poot is gevoelloos (Lorenz et al., 2011). Dit kan als gevolg hebben dat trofische ulcers kunnen ontstaan op de zoolkussentjes, dit door een gebrekkige doorbloeding ter hoogte van de beenderige uitsteeksels en omwille van het feit dat de dieren hun poten onvoldoende opheffen om de druk ter hoogte van de kussens te verlichten (Lorenz et al., 2011). In tegenstelling tot een letsel aan de N. peroneus, zal bij een letsel aan de N. tibialis de buigreflex negatief zijn als de plantaire zijde van de poot wordt gestimuleerd (Lorenz et al., 2011). Bij het stimuleren van de dorsale zijde zal de buigreflex optreden, de tenen zullen echter niet gebogen zijn (Lorenz et al., 2011). Bij honden waarbij nerve entrapment de oorzaak van het probleem is, kan vaak ernstige pijn optreden (Lorenz et al., 2011). Eveneens kan automutilatie gezien worden, wat een motivatie kan zijn om over te gaan op amputatie van het desbetreffende lidmaat (Lorenz et al., 2011). Diagnose Als er sprake is van iatrogene schade door injectie, kan de diagnose vaak gesteld worden aan de hand van de anamnese, de parese of paralyse treedt meteen op na injectie; doch blijft het moeilijk om meteen een oorzakelijk verband te leggen (Lorenz et al., 2011). In andere gevallen kan de parese of paralyse optreden na de operatie. De lokalisatie van het letsel kan met behulp van de spinale reflexen en sensitiviteit van de huid bepaald worden. De spinale reflexen van de achterpoot testen de N. femoralis en de N. ischiadicus bestaande uit de N. peroneus en de N. tibialis (de Lahunta et al., 2015). De spinale reflexen zijn de patellareflex, die verder wordt besproken bij de trauma aan de N. femoralis, en de buigreflex. De buigreflex test de N. ischiadicus en bijgevolg de ruggenmergsegmenten L6, L7 en S1 (de Lahunta et al., 2015). Daar de vezels die gevormd worden uit ruggenmergsegment S2 vooral de heupspieren innerveren, dragen zij niet bij tot de buigreflex (de Lahunta et al., 2015). De sensorische componenten van de N. peroneus en N. tibialis worden getest afhankelijk van waar geknepen wordt; het plooien van de verschillende gewrichten is een samenspel van de motorische componenten van beide zenuwen (de Lahunta et al., 2015). Het plooien van de heup wordt echter bewerkstelligd door de ventrale takken van lumbale spinale zenuwen die de m. iliopsoas innerveren en zelfs de N. femoralis die de m. rectus femoris innerveert (de Lahunta et al., 2015). Hierdoor zal er bij een volledige disfunctie van de N. ischiadicus geen plooien van de achterpoot optreden als er geknepen wordt in de vijfde teen. Als er echter geknepen wordt in de eerste teen die sensorisch geïnnerveerd wordt door de N. saphenus, zal de heup plooien (de Lahunta et al., 2015). Eveneens kan de nociceptie getest worden, bijgevolg is het afgeraden heel hard in de tenen te knijpen (de Lahunta et al., 2015). Bij het testen van de nociceptie is het belangrijk te weten welke zenuwen wanneer getest worden; de N. ischiadicus wordt getest als er in tenen drie tot vijf wordt geknepen, terwijl de N. saphenus de eerste twee tenen innerveert (de Lahunta et al., 2015). 17

Als de dorsale zijde van de laatste tenen wordt gestimuleerd, wordt de N. peroneus getest (Lorenz et al., 2011). Omgekeerd wordt bij stimulatie van de plantaire zijde de N. tibialis getest (Lorenz et al., 2011). Bovendien kan de N. tibialis nog afzonderlijk getest worden door de m. gastrocnemiusreflex waarbij op de Achillespees wordt getikt bij een geplooide tarsus en deze vervolgens gestrekt zal worden (de Lahunta et al., 2015). Idem dito kan de N. peroneus getest worden door op de craniale cruraal spieren te tikken waarbij de tarsus van een gestrekte naar een geplooide houding gaat (de Lahunta et al., 2015). Deze spiergroep bestaat uit de m. peroneus brevis, de m. extensor digitalis lateralis, de m. peroneus longus, de m. extensor digitalis longus en de m. tibialis cranialis. Bij proximale letsels zal er geen buigen van de tenen, tarsus en knie optreden als de buigreflex wordt getest (Lorenz et al., 2011). Eveneens zal hier bij denervatie op een EMG spontane spieractiviteit zichtbaar zijn vijf dagen na het ontstaan van het letsel (Bagley, 2005; Forterre et al., 2007). Deze kan mede informatie geven over de ernst van de beschadiging en bijgevolg het neurogeen verlies (Faissler et al., 2010). Radiografie, CT of MRI kunnen ook nuttig zijn om eventuele fracturen te visualiseren (Faissler et al., 2010). Behandeling Een conservatieve behandeling bestaat steeds uit het toedienen van corticosteroïden aan een antiinflammatoire dosis om de zwelling en inflammatie tegen te gaan, immobiliseren en beschermen van het lidmaat om verder trauma te vermijden met behulp van bandages en spalken en fysiotherapie om spiermassa en tonus en range of motion te behouden (Lorenz et al., 2011; Gemmill en McKee, 2012). De voet kan beschermd worden door een spalk, verband of orthopedische schoen; in het beste geval wordt een schoen gebruikt die zowel de voet beschermt als de enkel ondersteunt (Fortesse et al., 2007; Lorenz et al., 2011). Beschermen van de voet is essentieel om verder trauma te voorkomen (Fortesse et al., 2007). De regeneratietijd is echter lang en leidt tot verschillende complicaties zoals spiercontracturen, fibrose, ankylose van gewrichten (Faissler et al., 2010). De intensieve fysiotherapie bestaat uit het masseren van de spieren, passieve bewegingen met beide achterpoten: zoals fietsbewegingen, stretchen en stimuleren van de buigreflex, vervolgens actieve bewegingen die gradueel intensiever worden, van zelfstandig staan en daarbij het gewicht dragen tot kleine wandelingen en eventueel zelfs hydrotherapie (Fortesse et al., 2007). Een mogelijke behandeling kan neurolyse zijn waarbij de zenuw bevrijd wordt als deze beschadigd zou zijn geraakt na compressie veroorzaakt door proliferatie van het botweefsel of omringd is door fibrose; ook kunnen decompressie van de zenuw, debrideren van de omliggende weefsels en resectie van neuroma s al beterschap bieden (Bagley, 2005; Forterre et al., 2007; Lorenz et al., 2011). Het is ook belangrijk om eventuele fracturen voldoende te stabiliseren (Faissler et al., 2010). Eveneens kan er geprobeerd worden de zenuwsegmenten te anastomoseren (Lorenz et al., 2011). Vaak treedt er na dergelijke operatie bijna een volledig herstel op van de functie van het lidmaat (Lorenz et al., 2011). Helaas kan het voorkomen dat de proximale en distale zenuwsegmenten te ver uit elkaar liggen waardoor een anastomose onmogelijk is (Wang et al., 2005). Er zijn echter al studies verricht waarbij donorzenuwweefsel van de hond zelf gebruikt wordt om de zenuwsegmenten te verbinden (autografe), ook is er geprobeerd om een artificiële zenuw te maken uit polyglycoleenzuur (PGA) en chitosan (Wang et al., 2005). Bij beiden konden de honden na verloop van tijd de poot weer op de grond zetten en zelfs wandelen, tevens was er geen atrofie meer van de dijspieren te bespeuren daar de spieren weer geïnnerveerd werden (Wang et al., 2005). Om trofische ulceraties ten gevolge van druk op de zoolkussentjes te vermijden, kan er normaal bezenuwde huid getransplanteerd worden naar de voetzool (Lorenz et al., 2011). Als neurochirurgie een oplossing kan bieden, moet deze wel zo vroeg mogelijk uitgevoerd worden om een Walleriaanse degeneratie en fibrosevorming te vermijden (Faissler et al., 2010). Soms kan amputatie de oplossing bieden daar heel wat dieren de neiging 18