GEMEENTEBESTUUR SINT-AGATHA-BERCHEM FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN TOELAGEN A. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE VERENIGING Volledige naam van de vereniging:...... Maatschappelijke zetel:... 1082 Brussel... Juridische vorm: V.Z.W.* Feitelijke vereniging 1 * indien de vereniging een V.Z.W. is, certifieer ik dat deze administratief in orde is (Staatsblad, KBO, ) Doel van de vereniging (deze korte tekst zal hernomen worden in de brochure beschikbaar voor de inwoners Max. 140 tekens):.... E-mail:.. Website van de vereniging:...... Bankrekening IBAN:.... Datum van oprichting:..... Federatie waarbij de vereniging is aangesloten + adres:... B. INLICHTINGEN BETREFFENDE HET BEHEERSORGAAN VAN DE VERENIGING HUIDIGE VERANTWOORDELIJKEN VOORZITTER Naam en voornaam:. Adres:...... Telefoon Fax E-mail:... Geboortedatum:... 1 Schrappen wat niet past 1
SECRETARIS Naam en voornaam:. Adres:...... Telefoon Fax E-mail:... Geboortedatum:... PENNINGMEESTER Naam en voornaam:. Adres:...... Telefoon Fax E-mail:... Geboortedatum:... ANDEREN Naam en voornaam:. Adres:...... Telefoon Fax E-mail:... Geboortedatum:... - Totaal aantal leden van het beheersorgaan van de vereniging inwoners van Sint-Agatha-Berchem : inwoners van een andere gemeente : TOTAAL: 2
Individuele akkoordverklaring tot publicatie Artikel 7 van het reglement voor de erkenning van verenigingen en de toekenning van gemeentelijke toelagen voorziet dat het gemeentebestuur elk jaar de lijst van erkende verenigingen publiceert. Teneinde uw erkende vereniging te leren kennen, en om geïnteresseerde personen toe te laten om meer informatie te bekomen en om in contact te komen met uw erkende vereniging, is het nuttig dat de gegevens van één of meerdere leden van het beheersorgaan van de vereniging gepubliceerd worden. Om dit te doen, dient er individueel door elkeen van de personen van de vereniging waarvan de publicatie van de gegevens wordt gewenst, een akkoordverklaring tot publicatie ingevuld te worden en dit voor de publicatie van persoonlijke gegevens op de gemeentelijke website en in de gemeentelijke brochures waarin de erkende verenigingen opgenomen zijn. De gedateerde en getekende verklaring moet teruggestuurd worden aan info@berchem.brussels. De ontvangen verklaringen zullen 1x/jaar behandeld worden in de maand mei. 3
C. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE LEDEN VAN DE VERENIGING - Aantal leden die in orde zijn met de betaling van het lidgeld inwoners van Sint-Agatha-Berchem van minder dan 18 jaar (A) : inwoners van Sint-Agatha-Berchem van meer dan 18 jaar (B) : inwoners van een andere gemeente van minder dan 18 jaar (C) : inwoners van een andere gemeente van meer dan 18 jaar (D) : totaal aantal leden die in Sint-Agatha-Berchem wonen (A+B) : totaal aantal leden die in een andere gemeente wonen (C+D) : totaal aantal leden van de vereniging : Belangrijke opmerking: Gelieve een gedetailleerde ledenlijst in bijlage te voegen (naam, voornaam, adres en geboortedatum). Dit document zal neergelegd worden onder het zegel der geheimhouding in handen van de Gemeentesecretaris of een beëdigde gemeenteambtenaar die te dien einde zal aangeduid worden en die er als enige persoon zal kunnen over beschikken. De inzage van deze documenten zal voorbehouden blijven aan de commissie van de Gemeenteraad voor de toelagen, en dit enkel in geval van geschil. We vragen dus om de gevraagde inlichtingen omtrent de leden van uw vereniging hierboven in te vullen. - bedrag van het lidgeld (detailleer indien meerdere types):............ 4
D. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE ACTIVITEITEN VAN DE VERENIGINGEN IN 2017 Belangrijke opmerking: Gelieve duidelijk een onderscheid te maken betreffende de vergaderingen/activiteiten of het gaat om vergaderingen van het beheersorgaan van de vereniging, activiteiten voorbehouden aan de leden van de vereniging of activiteiten voor het groot publiek. Een eigen vergadering/activiteit mag slechts in één categorie voorkomen en ingeschreven worden in één enkele tabel. 1. Vergaderingen in 2017 bestemd voor de leden van het beheersorgaan van de vereniging (Bureau, Bestuur, Comité) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Datum Plaats Activiteit Aantal deelnemers Totaal aantal vergaderingen in 2017 bestemd voor de leden van het beheersorgaan van de vereniging:.. 5
2. Vergaderingen en/of activiteiten in 2017 bestemd voor de leden van de vereniging (Algemene Vergaderingen, gewoonlijke activiteiten, trainingen, ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Datum Plaats Activiteit Aantal deelnemers Totaal aantal vergaderingen/activiteiten in 2017 bestemd voor de leden van de vereniging: 6
3. Speciale activiteiten in 2017 bestemd voor het groot publiek Belangrijke opmerking: Onder vergadering/activiteiten voor het groot publiek moet men verstaan: de door de vereniging tijdens een jaar zelf georganiseerde speciale activiteiten die worden opengezet voor het grote publiek Maximum van 16 activiteiten voor het groot publiek per jaar. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Datum Plaats (adres) Activiteit Aantal deelnemers Totaal aantal speciale activiteiten in 2017 bestemd voor het groot publiek: 7
E. ANDERE INLICHTINGEN BETREFFENDE DE VERENIGING - Geeft uw vereniging een periodieke publicatie uit? JA NEEN 2 - Wijze van verspreiding: elektronisch gedrukt elektronisch en gedrukt 3 - Periodieke verschijning : dagelijks wekelijks halfmaandelijks maandelijks trimestrieel per kwartaal - semestrieel andere 4 - Gelieve de naam op te geven en in onderstaande tabel de datum van uitgifte, de doelgroep en eventueel de verkoopprijs te vermelden: Uitgiftedatum Doelgroep Prijs Totaal aantal periodieke publicaties in 2017: Belangrijke opmerking: Gelieve bij onderhavig document een exemplaar van elke uitgegeven en verdeelde publicatie te voegen. Enkel de bijgevoegde periodieken zullen meegeteld worden voor de berekening van de toelagen. 2 Schrappen wat niet past 3 Schrappen wat niet past 4 Schrappen wat niet past 8
ONDERGETEKENDE...... HANDELEND IN DE HOEDANIGHEID VAN... - VERKLAART DAT DE GEGEVENS IN ONDERHAVIGE ERKENNINGSAANVRAAG JUIST ZIJN EN HET VOORWERP MOGEN UITMAKEN VAN EEN CONTROLE - BEVESTIGT DAT ONDERSTAANDE DOCUMENTEN GEVOEGD ZIJN BIJ ONDERHAVIGE AANVRAAG VAN TOELAGEN: - de rekeningen van het afgelopen burgerlijk jaar; - de exhaustieve lijst van de leden en de verantwoordelijken van de vereniging (naam, voornaam, adres, geboortedatum); - het werkingsverslag van het afgelopen burgerlijke jaar (herinnering aan de meest belangrijke momenten die het leven van de vereniging bepaald hebben tijdens het voorbije burgerlijk jaar en een balans van de activiteiten); - een exemplaar van elke uitgegeven en verspreidde publicatie; - een individuele akkoordverklaring tot publicatie voor de personen waarvan de publicatie gewenst is. - VERKLAART DAT DE VERENIGING NIET GENIET VAN TOELAGEN TOEGEKEND DOOR EEN ANDER PLAATSELIJK BESTUUR SINT-AGATHA-BERCHEM,..april 2018 HANDTEKENING: 9
Rekening voor de periode van 01.01.2017 tot en met 31.12.2017 Uitgaven 5 Omschrijving Begroting Rekening Saldo op././.. 1. Permanent Personeel - Trainers - Animatoren - Leraars - Omkaderingspersoneel 2. Werkingskosten 2.1 Secretariaats- en administratiekosten 2.2 Promotie- en reclamekosten 2.3 Uitgegeven publicaties (een exemplaar bijvoegen) 2.4 Documentatie 2.5 Educatieve activiteiten 2.5.1 Culturele activiteiten ( zegels, auteursrechten, verplaatsingskosten artiesten, ) 2.5.2 Huur didactisch materiaal en lokalen 2.5.3 Aankoop van bederfbare goederen 2.6 Verplaatsings- en vertegenwoordigingskosten van verantwoordelijken 3. Diversen 3.1 Verzekeringen 3.2 Kosten van activiteiten die niet zijn opgenomen in post 2 - Kantine, horeca, overnachting, geschenken - Uitstappen, reizen - Lokalen en materiaal (+ lasten) - Transferten - Scheidsrechterskosten - Bals, feesten - Tombolas - Tornooien 3.3 Andere (te specifiëren) SALDO 5 Gebruik dit document of elk ander document als bewijs van de financiële situatie van de vereniging 10
Ontvangsten 6 Omschrijving Begroting Rekening Saldo op././.. 1. Toelagen 1.1 Gemeente Sint-Agatha-Berchem 1.2 Andere 2. Verhuur materiaal of infrastructuur 3. Vergoedingen, onkosten, zegels : 3.1 Spektakels of animatie 3.2 Vormingen 4. Publicaties uitgegeven door de vereniging - Verkopen of abonnementen 5. Organisatie van diverse activiteiten 5.1 inkomgeld, inschrijvingsrechten 5.2 Tombola, kantine, horeca, uitstappen, reizen, overnachting 5.3 Bals, Feesten 5.4 Tornooien 5.5 Andere (te specifiëren) 6. Steun van de Regionale/Nationale Liga 7. Lidgelden 8. Giften 9. Sponsoring + Reclame 10. Transferten 11. Diversen (te specifiëren) SALDO 6 Gebruik dit document of elk ander document als bewijs van de financiële situatie van de vereniging 11