Inschrijfformulier reizen 2019 Naam: Plak hier een duidelijke foto van jezelf Vakantie (geef je voorkeur aan met een 1 en 2) Tsjechië Praag Frankrijk Disneyland Parijs België Blankenberge, Brugge en Gent Macedonië hrid Duitsland het eiland Rügen Nederland Residence Eese Engeland London Engeland Eastbourne en Wight Rondreis Ierland Griekenland - Kreta Frankrijk Bretagne en Normandië Rondreis Denemarken Turkije Side ostenrijk Tirol Spanje Mallorca Spanje Costa del Sol Portugal Algarve Rondreis Malta Dagtocht: Beautyfarm Peize Kerstmarkt Keulen Weerribben en rchideënhoeve Zwarte Markt Beverwijk Checklist (meesturen met het inschrijfformulier) Duidelijke kopie paspoort of identiteitskaart Medicijnoverzicht en toedieninglijst (indien van toepassing) Vergeet niet om aan te vragen (indien van toepassing) Medicijnpaspoort (aanvragen bij de apotheek) Schengenverklaring informatie op www.hetcak.nl/regelingen/medicijnen-mee-op-reis) 1
INSCHRIJFFRMULIER P Persoonsgegevens reiziger Achternaam..Voorletter(s)..... Roepnaam... 1 e Naam (zoals vermeld op paspoort of identiteitskaart)...... Geslacht man vrouw Straatnaam...Huisnummer... Toevoeging...... Postcode Woonplaats Geboortedatum. Telefoonnummer. E-mailadres...... Zorginstelling (indien van toepassing) Naam zorginstelling...... Type indicatie..... Naam begeleider...... Telefoonnummer begeleider/kantoor...... E-mailadres begeleider... Bij geval van nood Naam... Telefoonnummer.Bij geen gehoor... Relatie tot jou. Reis je met iemand samen? Ik reis samen met...en wij willen wel/niet op één kamer (doorhalen wat niet van toepassing is) 2
Gezondheid, conditie en voeding Hoe is je fysieke conditie?... Kun je minimaal een half uur lopen?... Kan je traplopen?... Kan je fietsen?...welke afstand kun je fietsen?... Zijn er bijzonderheden rondom rust of slaap waar we rekening mee moeten houden? (denk aan slaapbehoefte, bedtijden, snurken e.d.) Is er op medisch gebied iets waarvan de reisbegeleiding op de hoogte moet zijn?......... Heb je epilepsie? ja nee Zo ja, dan verzoeken wij een bijlage mee te sturen met de aard en frequentie van de toevallen en welke handelingen verricht dienen te worden bij een toeval. Heb je een allergie en zo ja, waarvoor?... Zijn er lichamelijke beperkingen waar we rekening mee moeten houden?.... Gebruik je een rolstoel of rollator? rollator rolstoel Afmetingen van de rolstoel (ingeklapt) Breedte:....cm Lengte:.. cm Hoogte:.....cm Diepte:....cm Gewicht:...cm Kan je zwemmen? ja nee Heb je toezicht nodig tijdens het zwemmen? ja nee Hoe goed zijn je zwemvaardigheden? (omcirkelen wat van toepassing is) Zwembad goed redelijk onvoldoende pen water goed redelijk onvoldoende 3
Heb je een dieet waar we rekening mee moeten houden? ja nee Zo ja, welk dieet?... Eet je vegetarisch? ja nee Drink je alcohol? ja nee Zo ja, hoeveel glazen drink je per dag?... Medicatie Gebruik je medicijnen? ja nee (als je medicijnen gebruikt graag een medicatieoverzicht en toedienlijst meesturen) Waarvoor gebruik je deze medicijnen?... Heb je de medicijnen in eigen beheer? ja, ik beheer en neem zelfstandig ja, ik beheer zelfstandig maar ik heb een herinnering nodig Nee, zie medicijnoverzicht en toedienlijst Begeleiding en persoonlijke verzorging Wat verwacht je van de begeleiding tijdens de vakantie?... Zijn er gedragingen of gewoonten die meer aandacht verdienen? ja nee Zo ja, welke?... Zijn er specifieke situaties waarbij je extra begeleiding nodig hebt?......... 4
Zo ja, wat heb je dan nodig?...... Als het even niet goed gaat, hoe kan de reisbegeleiding jou hierbij ondersteunen?... Begeleiding en persoonlijke verzorging Hoe reageer je op een stresssituatie?... Heb je ondersteuning nodig bij je persoonlijke en lichamelijke verzorging? ja nee Zo ja, welke hulp krijg je hierbij vanuit je thuissituatie?......... Kun je douchen vanuit een bad? ja nee Geldbeheer Beheer je jouw geld zelfstandig? ja nee Heb je hulp nodig bij het pinnen? ja nee Wat verwacht je van de begeleiding wanneer deze jouw geld beheert?... Hieronder is er ruimte voor vragen en/of opmerkingen..... 5
. Let op! Bij ondertekening van dit formulier, geef je toestemming voor het gebruik van foto s waar jij op staat die alleen gebruikt worden in het pocket size fotoboekje van jouw vakantie. Voorwaarden en ondertekening Wij verzoeken je dit formulier volledig ingevuld en ondertekend te retourneren naar Travel-Care, Brink 41 9401 HV Assen. Wij wijzen je erop dat de reservering pas geldig als wij dit formulier ondertekend hebben ontvangen. Je accepteert met je ondertekening onze algemene reisvoorwaarden zoals vermeld op de website. Met het opsturen van dit formulier verzoeken wij jou nog mee te sturen: een duidelijk kopie van je paspoort of je identiteitskaart een kopie van het medicijnoverzicht en toedieninglijst (indien van toepassing) Transfer vliegreizen (Invullen alleen indien van toepassing) De transfer naar en van de luchthaven is exclusief. Een transfer van Assen naar de luchthaven en van de luchthaven weer naar Assen is bij te boeken voor 85,- p.p. (dit is een retour). Wil je gebruik maken van deze service? ja nee ndertekening reiziger Datum Plaats Handtekening.. Bewindvoering (indien van toepassing) Wanneer je onder bewindvoering valt graag hier een handtekening ter goedkeuring van je bewindvoerder. Zonder handtekening kunnen wij jouw aanvraag helaas niet in behandeling nemen. Naam bewindvoerder:.... Straatnaam.Huisnummer......Toevoeging. Postcode.. Plaats..... E-mailadres Bestemming van de vakantie. Kosten van de vakantie Datum Plaats Handtekening.. 6