Een taxatie van risicotaxaties Risicotaxatie-instrumenten gewogen in de forensische behandelpraktijk A. van den Berg Inleiding In de forensische psychiatrie, in het bijzonder in TBS-instellingen, is het gebruik van risicotaxatie-instrumenten de afgelopen 10 jaar standaard geworden. Deze praktijk heeft mede te maken met het gegeven dat de TBS-maatregel allereerst is bedoeld om de samenleving te beveiligen tegen delictherhaling. Pas op de tweede plaats komt bij een TBS de resocialisatie van de patiënt in de samenleving aan bod als onderdeel van het tweesporenbeleid. Uitgangspunt bij het resocialiseren is dat beveiligen een onderdeel is van de behandeling. Behandelen gebeurt op basis van de inschatting van de veiligheid, en door te behandelen wordt als het goed is de veiligheid verhoogd. Maar is er nog wel voldoende ruimte voor een tweesporenbeleid of slaat de weegschaal teveel door naar veiligheid door controle? Vanwege enkele incidenten, die zowel door de politiek als de media op scherp gezet werden, is de kloof tussen beveiligen en behandelen in de TBS-instellingen groter geworden. Deze tendens wordt nog versterkt door de ingebruikname van twee zogenaamde long-stay afdelingen, waar TBS-patiënten hun leven lang min of meer opgesloten kunnen verblijven, omdat een intensieve behandeling niet meer aangewezen is, maar beveiliging wel. In het voorjaar 2006 trok het ministerie van Justitie zelfs alle verloven voor TBS-patiënten in. Aanleiding voor deze maatregel, die door de beklagcommissie (onafhankelijke klachtencommissie, gevormd door de Commissie van Toezicht van een TBS-instelling) als onrechtmatig werd beoordeeld, was een dodelijk incident na ontsnapping vanuit een verlofsituatie. Verreweg het grootste aantal forensische patiënten wordt behandeld in een ander, vaak minder ingrijpend justitieel kader en laat zich voor een deel zelfs vrijwillig behandelen. Het forensische veld, zoals de
forensisch-psychiatrische klinieken, de forensisch-psychiatrische afdelingen van de Psychiatrische Ziekenhuizen, poli- en deeltijdbehandelingen voor forensische patiënten en niet te vergeten de Justitiële Jeugdinrichtingen en de reclassering (het RISc-project), wordt in zijn geheel beïnvloed door het risicogerichte TBS-denken. Ik zal dit aan de hand van ontwikkelingen in de kliniek en polikliniek Groot Batelaar illustreren. De behandeling wordt steeds meer doordrenkt met beveiligingsconcepten, waardoor een positieve therapeutische behandelrelatie, eigen aan de psychotherapeut, van het begin af aan op het spel wordt gezet. Eerst laat ik in deze bijdrage de verschillende instrumenten voor risicotaxatie de revue passeren. Ik zal ingaan op hun mogelijkheden en beperkingen. Daarna bespreek ik de verschillende rollen die gedragsdeskundigen in het forensische veld kunnen bekleden en wat deze rollen betekenen voor het gebruik van genoemde instrumenten. Tot slot zal ik pleiten voor een duidelijk integratief psychotherapeutisch forensisch behandelconcept als alternatief voor het overheersende veiligheidsdenken in de forensische psychiatrie. Risicotaxatie zal daarin vanuit het behandelgericht denken een rol spelen, maar wel minder prominent dan nu wordt gevraagd en gedaan. De risicotaxatie-instrumenten Risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie zijn bedoeld om de waarschijnlijkheid dat iemand opnieuw een delict pleegt (enigszins) betrouwbaar te kunnen voorspellen. Deze instrumenten zijn in de jaren 80 en 90 in de VS en in Canada ontwikkeld. In Nederland ontstond de belangstelling ervoor in de loop van de jaren 90. Grote inspirator van deze ontwikkeling was en is Robert D. Hare, 1 die in zijn laatste boek zijn manier van denken op dit terrein op een rij zet. Hare heeft, om te kunnen bepalen hoe gevaarlijk een psychopaat is, een checklist (PCL-R) samengesteld die bestaat uit 20 kenmerken van psychopathie. Op een driepuntsschaal van 0 tot 2 (van niet tot geheel van toepassing) wordt gescoord op kenmerken als prikkelhonger, kilte, gedragsproblemen op jonge leeftijd, jeugdcriminaliteit, pathologisch liegen et cetera. De checklist bestaat 1 Hare, 1999.
uit een mengeling van persoonlijke trekken en van feitelijk, vaak crimineel, gedrag. De PCL-R (Psychopathy checklist-revised) kan gescoord worden op basis van goed gedocumenteerde dossiers en op basis van semi-gestructureerde interviews. De betrouwbaarheid van de PCL-R voor het voorspellen van toekomstig gewelddadig delictgedrag is redelijk goed 2. Maar er zijn ook kritischere geluiden. Raes 3 is van mening dat de PCL-R eerder crimineel gedrag meet dan een persoonlijkheidskenmerk als psychopathie. Als je maar genoeg items in de checklist verwerkt die verwijzen naar concreet crimineel gedrag, dan meet je datgene wat je in de checklist stopt namelijk: crimineel gedrag, terwijl het psychopathieconcept juist verwijst naar een persoonlijkheidsstoornis. Dit is de cirkelredenering uit de wereld van de psychologische tests: men postuleert een begrip, maakt een test om dat begrip te meten en de uitkomst van de test bevestigt de legitimiteit van het begrip. Deze redenering geldt overigens nog in sterkere mate voor de DSM-IV-classificatie Antisociale persoonlijkheidsstoornis, omdat deze in minstens 4 van de 7 kenmerken verwijst naar concreet crimineel gedrag, dat ook nog voor een behoorlijk deel sociaal en cultureel bepaald is. Philipse 4 noemt dit in een stelling bij zijn proefschrift een wetenschappelijke uitwerking van de uitdrukking Stoute jongens zullen stout zijn, omdat de historische, statische items de beste voorspellers blijken te zijn voor toekomstig crimineel gedrag. De laatste tijd is men wel bezig om het begrip psychopathie beter te valideren, onder andere met behulp van factoranalyse 5. Het strekt voor dit artikel te ver om hier dieper op deze materie in te gaan. We kunnen verschillende vormen van risicotaxatie onderscheiden. Allemaal hebben ze voor- en nadelen: 1. de ongestructureerde klinische taxatie: een klinisch interview al dan niet samen met psychologische tests. De behandelaar of diagnosticus is zowel uitvoerder als instrument van de taxatie. De nadruk ligt op het beoordelingsvermogen van de behandelaar. Al naar gelang zijn referentiekader maakt hij gebruik van schoolspecifieke inzichten: de psychoanalyticus 2 Hildebrand e.a., 2005. 3 Raes, 2005. 4 Philipse, 2005. 5 Cooke & Michie, 2002.
richt zich meer op vroegkinderlijke ervaringen, terwijl de cognitieve gedragstherapeut meer gericht is op bijvoorbeeld delictketens. Potentieel verstorende factoren zijn de niet herkende tegenoverdracht en persoonlijke kwesties, zoals privébeslommeringen, of afdelingsbelangen, zoals een gewenste snelle doorstroming. Tegenoverdracht kan, als daar goed zicht op is, worden gebruikt ten behoeve van de behandeling en van de risicotaxatie. De hierbij onvermijdelijke subjectiviteit, die ook naar voren komt in het interpreteren van projectietests, maakt deze taxatievorm minder betrouwbaar. Goede training van de diagnosticus kan de betrouwbaarheid verhogen. Voordeel van deze taxatievorm is wel een flexibele en goede verbinding met de behandelpraktijk. 2. de actuariële risicotaxatie: met behulp van gewogen items over historische gegevens, zoals de systematiek is bij verzekeringen, wordt langs mathematische weg een risicoscore bepaald. Dynamische, veranderlijke factoren zoals ziekte-inzicht, worden buiten beschouwing gelaten. Voorbeelden van actuariële risicotaxatie-instrumenten zijn de Violence risk appraisal guide (VRAG) en de Static99. De Static99 voorspelt op basis van 10 historische items, op een driepuntsschaal, de kans op hernieuwd seksueel geweld. De VRAG voorspelt op basis van 12 historische items de kans op recidive van geweldsdelicten door psychiatrisch gestoorde delictplegers. Eigenlijk hoeven goed opgeleide gedragsdeskundigen deze taxatielijsten niet te scoren. Het is eerder een administratieve handeling. Voordeel is een hogere betrouwbaarheid. Nadeel van deze taxatievorm is dat individuele omstandigheden van de onderzochte niet meegewogen worden omdat men uitgaat van statistisch vastgestelde risicogroepen en risicofactoren. Bijvoorbeeld: mensen die vroeger mishandeld zijn, hebben meer kans om geweldsdelicten te plegen. Persoonlijk vind ik deze vorm van risicotaxatie onethisch omdat iemand bij wijze van spreken tot op zijn sterfbed dezelfde score behoudt op grond van de statische historische items. Bovendien worden bepaalde groepen gestigmatiseerd, zoals dat ook bij de PCL-R het geval is. 3. de gestructureerde klinische taxatie: hierbij gaat het om een combinatie van 1 en 2. Veelgebruikte taxatie-instrumenten zijn
6 Philipse, 2005. de Historical clinical risk management (HCR-20), de Sexual violence risk management (SVR-20) en de Historische klinische toekomst (HKT-30). Deze risicotaxatie-instrumenten kennen een combinatie van historische, klinische risicomanagement, en toekomstige situatieve factoren. Voorbeelden van statische historische items zijn de leeftijd waarop men begonnen is met alcohol en/of drugsmisbruik en met het plegen van delicten. Deze uitslagen veranderen nooit omdat dat vaststaande feiten zijn. Voorbeelden van dynamische klinische items want de antwoorden op deze items kunnen veranderen zijn de deelname aan de behandeling, inzicht in de problematiek of de huidige financiële situatie. Een voorbeeld van risicomanagement is het vermogen om met stress om te gaan. Het antwoord op dit item kan ook veranderen. Voorbeelden van toekomstige situatieve items zijn de mate waarin de toekomstplanning realistisch is, maar ook de mogelijke familiaire steun in de toekomst. Ook die kunnen variëren en zijn beïnvloedbaar, en zijn daarom dynamisch te noemen. Het aantal klinische items in deze instrumenten is redelijk en de eindscore wordt door de diagnosticus bepaald op grond van eigen klinische afwegingen. Voor de behandelpraktijk zijn deze taxaties nog te statisch. Er zijn in deze instrumenten nog steeds meer statische items dan dynamische. De dynamische items worden getalsmatig uitgedrukt, terwijl dynamische items juist als kenmerk hebben dat ze dynamisch zijn en moeilijk in te passen zijn in een getal. Zij fluctueren over de tijd, qua aard te vergelijken met de factoren die het weer voorspellen. Door het fluctuerende karakter van de dynamische items blijken deze in onderzoek slechtere voorspellers van het recidiverisico te zijn dan de statische items 6. Onderzoekers op dit gebied zijn geneigd zich meer te concentreren op goede voorspellers, terwijl behandelaars zich vanuit de aard van hun werk richten op de dynamische items, zoals behandelhouding, impulsiviteit et cetera. Het eerder genoemde primaat van de veiligheid veroorzaakt dat er in de forensische behandeling minder ruimte ontstaat voor het werken
aan de veranderbaarheid en meer aandacht uitgaat naar het controleren van het recidiverisico. Onderzoek en behandeling komen dan qua belang tegenover elkaar te staan. De instrumenten 2 en 3 zijn vooral in laboratoriumsituaties uitgewerkt. De verbinding met de klinische praktijk is naar de mening van Philipse nog broos, omdat de onderzoekers, ook die in de TBSinstellingen zelf, vaak ver afstaan van de klinische praktijk en de ervaringen van de behandelaars. Hij beroept zich hierbij op Webster 7, de maker van de HCR- 20, die stelt dat het optimale gebruik van de structurerende potenties van de risicotaxatie-instrumenten jammer genoeg bruikbaarder schijnt te zijn in onderzoek dan in de klinische praktijk. Bovendien zijn in veel onderzoek ook nog maar alleen de korte termijn recidives (1 tot 5 jaar na behandeling) verwerkt 8. Het zeer recente retrospectieve onderzoek van het Expertisecentrum forensische psychiatrie (EFP) kent een gemiddelde van 7,2 jaar, wat al een verbetering is. Maar ook aan de recidivecijfers zitten allerlei haken en ogen, omdat veel misdrijven niet worden opgelost, aangiftes niet altijd gedaan worden et cetera. Het archiveringssysteem van delicten door het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum van het ministerie van Justitie, op de gegevens waarvan het recidiveonderzoek zich baseert, kent bovendien nogal wat hiaten 9. De hierboven genoemde instrumenten bieden geen inzicht in de vraag waarom bepaalde mensen wel recidiveren en andere niet. Het gaat om rekenkundige instrumenten die aan de behandeling in de forensische praktijk weinig toevoegen. Wel brengen deze instrumenten de verschillende levensgebieden, de risico s en ook wel mogelijkheden van de forensische patiënten goed in kaart, waardoor ze te gebruiken zijn in de behandeling. Maar de dynamiek achter het delictgedrag wordt er niet mee verklaard en wordt daarmee dus ook niet begrepen. 7 Webster, Müller-Isberner & Fransson, 2002. 8 Philipse, 2005. 9 Hildebrand en anderen, 2005.
De verschillende rollen van gedragswetenschappers Vanuit de gedragswetenschappen kunnen in de forensische psychiatrie vier posities voor het omgaan met delictgedrag onderscheiden worden, en van daaruit vier verschillende relatievormen: a. beveiliging van de maatschappij tegen criminele activiteiten; b. rapportage aan de rechtbank ten behoeve van een in een instelling opgenomen patiënt, zoals in geval van een verlengingsadvies TBS; c. diagnostiek, behandeling/begeleiding en nazorg van opgenomen forensische patiënten; d. wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de forensische activiteiten van de instelling, waaronder het voorspellen van delictrecidive in het kader van bijvoorbeeld proefverlof. De rapporteur Pro Justitia als een van de rollen van de gedragswetenschapper laat ik in dit rijtje buiten beschouwing, omdat deze niet vanuit een behandelingscontext functioneert. Hij stelt als diagnosticus in dienst van Justitie een rapport op over onder andere de mate van toerekeningsvatbaarheid en de samenhang van persoonlijkheidproblematiek en delict, en adviseert over de wenselijkheid van en mogelijkheid tot behandeling. Vanuit mijn positie als behandelaar en diagnosticus in een niet-tbsinstelling wil ik vervolgens de in mijn ogen relevante relatievormen beschrijven: 1. het belang van de patiënt staat op de eerste plaats; dit in tegenstelling tot de TBS-wetgeving in Nederland die prioriteit geeft aan de beveiliging van de samenleving. In het belang van de patiënt horen behandelaar en diagnosticus zowel intrapsychisch, interactioneel als sociaal de protectieve en de risicofactoren te inventariseren en deze in balans te brengen; 2. uit dit eerste belang van de patiënt vloeit voort dat de patiënt de maatschappij en haar burgers, waartoe ik ook het slachtoffer en de (potentiële) slachtoffers reken, niet beschadigt. Anderen beschadigen betekent immers zichzelf beschadigen; 3. de behandelaar en de diagnosticus verplichten zich tegenover de maatschappij om de patiënt optimaal te behandelen;
4. een onderdeel van deze plicht is dat de behandelaar signaleert dat en zo nodig ingrijpt als de patiënt dreigt te recidiveren; 5. de behandelaar en diagnosticus nemen tegenover Justitie een zelfstandige positie in. Zij dienen op te passen geen verlengstuk van Justitie te worden. Kan bijvoorbeeld een behandelend forensisch psycholoog als nevenfunctie daderprofielen aan de politie leveren? Naar mijn mening zijn deze twee posities niet met elkaar te verenigen. De invloed van het risicotaxatiedenken is groot. Veel onderzoeken en proefschriften zijn de laatste tijd aan dit onderwerp besteed. Ook het eerdergenoemde EFP, een door de ministeries van Justitie en VWS opgezet onderzoekscentrum waaraan veel forensische instellingen inhoudelijk, informatief en financieel bijdragen, doet wetenschappelijk onderzoek op het gebied van risicotaxatie 10 (). Een onderzoek naar behandeleffectiviteit blijkt moeilijker van de grond te krijgen. Een verklaring van deze discrepantie zou kunnen zijn dat de in de forensische instellingen aanwezige kennis en ervaring over een effectieve behandeling van forensische patiënten moeilijk te organiseren en bij elkaar te brengen valt vanwege de grote diversiteit in benadering en de complexiteit van de forensische problematiek. Een andere mogelijke verklaring is dat de forensische instellingen niet gemakkelijk toestaan dat er in hun keuken gekeken wordt. Maar een waarschijnlijker verklaring is dat het denken in termen van behandeling overschaduwd wordt door het denken in termen van risicotaxatie. Daarmee beantwoordt de forensische psychiatrie aan de tijdgeest die in de politiek en de maatschappij ten opzichte van ernstige delictplegers heerst: namelijk opsluiten, controleren en beveiligen. Ik zal toelichten waarom dit gebeurt en ook aangeven wat de risico s zijn van het risicotaxatiedenken voor het behandelgerichte denken. De vaak ongezonde concurrentieverhoudingen tussen de verschillende forensische instellingen laat ik als remmende factor hierbij buiten beschouwing. Soms gedragen forensische instellingen zich zoals de forensische patiënten zich gedragen 11. De effecten van een sterk risicotaxatiegericht denken zijn de volgende: 10 Hildebrand e.a., 2005. 11 Van den Berg, 2001.
1. Versterking van het wantrouwen In de geschiedenis van veel forensische patiënten staat het wantrouwen van de buitenwereld tegenover de patiënt en die van de patiënt tegenover de buitenwereld, vaak gebaseerd op slechte ervaringen, sterk op de voorgrond. Hij is vaak in een vicieuze cirkel van zichzelf versterkend negatief gedrag terechtgekomen. Als een behandelaar of een instelling de relatie begint met een instrument gericht op zijn risicogedrag, bijvoorbeeld de 20 semigestructureerde vragen van de PCL-R, dan is de boodschap van de behandelaar of de instelling duidelijk: jij bent een gevaarlijk persoon. De patiënt zal dit bekende patroon bevestigen door zich afhoudend en gevaarlijk te gedragen of, hij maakt het de wantrouwende instelling naar de zin, als hij geleerd heeft zich (schijnbaar) aan te passen. Hij gaat dan zijn eigen weg en wordt daarmee in wezen gevaarlijker. Ook de behandelaar(s) zullen, met de risicotaxatie in de hand, de patiënt vooral zien als een potentieel gevaarlijke man of vrouw: ze doen aan risico- in plaats van aan mogelijkhedenmanagement. De basis voor een relatie van potentieel gevaarlijk versus controlerend optreden is dan direct al gelegd en maakt een creatievere en opener behandelrelatie onmogelijk. Veel forensische patiënten kennen door hun verblijf in gevangenissen en internaten deze stereotiepe dans al lang. Veel verrassender is voor hen en zo werkt het ook in de Functional family therapy die we op Groot Batelaar hanteren om eerst een werkrelatie aan te gaan en de delictpleger en zijn gezin hoop te bieden. Het gezin zat immers steeds al gevangen in negatieve en controlerende of juist controle loslatende interacties. 2. Risicotaxatie als verdediging Een ander risico is dat behandelaars risicotaxatie gebruiken als afweer van hun angst. Gevaarlijke patiënten roepen angst op. Deze angst kan verminderd worden door met behulp van een risicotaxatie de recidivegevaarlijkheid van de patiënt in kaart te brengen en die getalsmatig uit te drukken. De PCL-R wordt wereldwijd toegepast en gezien als het betrouwbaarste instrument om psychopathie vast te stellen. Een dergelijke vaststelling kan de behandelaar een gevoel van zekerheid en controle over de relatie met de patiënt geven. Als deze
vaststelling de functie krijgt van afweer van onzekerheid en angst is dit niet verwonderlijk omdat de omgang met gevaarlijke persoonlijkheidsgestoorde patiënten veel lastig te hanteren emoties oproept. Het gevolg van deze afweer kan zijn dat de behandelaar niet meer (voldoende) openstaat voor eigen gevoelens en die van de patiënt. Als je de angst van de behandelaar serieus neemt, dien je in het behandelteam de volgende zaken met hem of haar na te gaan: Is de angst een projectie van de vrees van de patiënt? Wordt de angst getriggerd vanuit de groep patiënten of de stafgroep? Is de staf ernstig verdeeld over de vraag of de patiënt al dan niet gevaarlijk is? Is de angst onverwerkte traumatisering door eerdere ervaringen met forensische patiënten? Regelmatige intervisie en supervisie zijn van groot belang om deze mogelijke ervaringen goed te analyseren, teneinde de dynamiek achter de angst te begrijpen en hanteerbaar te maken. Zo kunnen vragen aan bod komen als: Waarom nu die angst? Waar komt de angst vandaan? - van de patiënt - van het gezin - van de staf - vanuit de instelling - vanuit de rechterlijke macht en/of reclassering - vanuit de overheid en/of publieke opinie. Vanuit de behandeling bezien is het zeer gewenst dat angst en agressie de juiste betekenis en verbinding krijgen en dat een theoretisch fundament het delictgedrag een plaats geeft in de dynamiek van de persoonlijkheid. De gehechtheidtheorie zoals Bateman en Fonagy 12 deze hebben uitgewerkt biedt hiervoor duidelijke aanknopingspunten. Angst en agressie kunnen intramuraal goed behandeld worden in een behandelsetting met voldoende holding en containment. Zo n context is een andere dan die hoofdzakelijk gebaseerd is op controle waartoe 12 Bateman & Fonagy, 2004.
het denken in risicotaxatie uitnodigt. Paradoxaal genoeg nodigen forensische patiënten behandelaars uit tot het spelen van Wie heeft de macht?, omdat zij daar vertrouwd mee zijn. Forensische patiënten zijn veel beduchter voor beïnvloeding die zij niet kennen. 3. Risicotaxatie als misleiding van de omgeving Vragenlijsten en scores geven de schijn van zekerheid, terwijl het bij risicotaxatie gaat om een waarschijnlijkheidsscore. De klinische items in de gecombineerde risicotaxaties, zeker als deze samengaan met het inventariseren van de protectieve of mogelijkheidsfactoren, kunnen een persoonlijkheids- en gedragsdynamiek suggereren die op individueel niveau bruikbaar zijn. In mijn opleiding heb ik geleerd, en later gepraktiseerd, dat tests en vragenlijsten voor de klinische praktijk hulpmiddelen zijn. Door het risicotaxatie-onderzoekonderzoek lijken de rollen omgedraaid te worden en dienen de behandelaren zich te richten naar de testresultaten. Ook de maatschappij vraagt om absolute uitspraken, waarbij de verleiding ontstaat om de risicotaxatie als absolute uitkomsten te presenteren. Als reactie op de manier van werken in de forensische kliniek Groot Batelaar namelijk geen risicotaxatie maar wel delictanalyse, stelde de Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid in haar rapport van 2003 dat de kliniek een risicotaxatie-instrument diende in te voeren. In 2005 werd dit dringende advies weer ingetrokken, mede op grond van het proefschrift van Philipse. Toekomst In een maatschappij waar veiligheidsdenken en risico-uitbanning hoog in het vaandel staan, worden de forensische instellingen in een hoek gedrukt waarin zij zich op basis van hun beroepscode, namelijk patiënten weer een zinvolle en adequate plek (terug)geven in de samenleving, niet thuis (behoren te) voelen. Een goed tegenwicht tegen deze tendens is alleen mogelijk als forensische gedragsdeskundigen de handen ineenslaan en met elkaar tot een goed behandelantwoord op basis van een degelijke theorie komen. In dit antwoord moet de complexiteit van de problematiek (waaronder ook het gevaar) van de patiënten tot zijn recht komen. Ik wijs hierbij op de
uitgebreide Engelse metastudie in opdracht van het Home Office 13. De conclusies uit dit rapport zijn dat de behandelsettingen die een passende structuur bieden waarbinnen men kan experimenteren met verschillende behandelmethoden en combinaties ervan zoals een therapeutische gemeenschap die biedt de veelbelovendste zijn (p. 120). Aan dit rapport werd, ondanks publicatie op de website van de Dienst Justitiële Inrichtingen van het ministerie van Justitie, in Nederlandse publicaties geen aandacht geschonken, mogelijk omdat de conclusies niet passen in het veiligheidsdenken. Bovendien heeft men in Nederland onvoldoende beeld van de kracht van de moderne forensische settingen in de U.K. die gebaseerd zijn op dit therapeutische gemeenschapsdenken zoals in Grendon, Broadmoor en de Henderson Hospital Uit onderzoeken bij TBS-instellingen en bij de O.G. Heldringstichting, gedeeltelijk een justitiële jeugdinrichting 14, blijkt slechts 5 tot 7% van de opgenomen patiënten veilig gehecht te zijn 15. Gemiddeld ligt het aantal veilig gehechte mensen in Nederland boven de 18 jaar op 60% en onder de 18 jaar op 48%. Voor de hand ligt bij deze cijfers dat er binnen forensische instellingen eerst gewerkt zal moeten worden aan het verlagen van de onveilig gehechte relaties. Patiënten met een onveilige gehechtheid leren nu eenmaal moeilijk. De risicotaxatie-instrumenten zullen vanuit deze optiek een meer bescheiden plek in de behandelinstellingen maar ook in de TBS instellingen dienen te krijgen om ruimte te bieden aan meer holding in de behandeling. Ik denk bij een verantwoorde toepassing van risicotaxatieinstrumenten aan de volgende condities: 1. allereerst zullen we risicotaxatie-instrumenten moeten zien als hulpmiddelen om de kans op het welslagen van de behandeling te vergroten; 2. niet behandelaars zullen risicotaxatie-instrumenten moeten afnemen, maar diagnostici; 13 Warren e.a., 2003. 14 Schuengel, Venmans, Van IJzendoorn & Zegers, 2006. 15 Van IJzendoorn e.a., 1997.
3. risicotaxatie-instrumenten zullen een onderdeel moeten zijn van de dynamiek van de behandeling waartoe ook de verlofsituatie behoort; 4. terugrapportage van de uitkomsten van een eerdere risicotaxatie zal niet aan het begin van de behandeling of opname dienen te gebeuren, maar ingebed moeten worden in de dynamiek van de behandeling, anders ontstaat er van het begin af aan een negatieve relatie; 5. in de afname van risicotaxatie-instrumenten zullen ook de protectieve factoren en de ik-sterke factoren meegenomen moeten worden. Dit gebeurt gedeeltelijk al bij de HKT-30 en de HCR-20; 6. de PCL-R zal alleen in samenhang met de klinische en toekomstige factoren gebruikt mogen worden. Deze condities komen ook naar voren in een artikel van Brand 16 die de volgende richtlijnen formuleert: 1. betrek gegevens uit meerdere informatiedomeinen, waarbij een brede range aan klinische, contextuele, historische, persoons- en ontwikkelingsitems worden genoemd; 2. meet naast de risicofactoren ook de beschermende factoren; 3. leg naast statische factoren ook dynamische factoren; 4. diagnostiek moet een verklaring geven van het delictrisico; 5. diagnostiek moet aanknopingspunten geven voor behandeling. Naast deze richtlijnen doen de schrijvers ook nog een aantal aanbevelingen op het gebied van onder andere theorievorming en toetsing. Afsluitende opmerkingen Allereerst kom ik tot de constatering dat het risicotaxatiedenken bij de forensische behandelinstellingen een te prominente plaats inneemt. Dit komt tot uitdrukking in de vele onderzoeken over dit onderwerp de laatste tijd. Door deze prominente plaats raakt het denken over en het onderzoeken van de behandelmethodiek en theorie onder druk te staan, waardoor onderzoek en methodiek- of programmaontwikkeling moeilijker van de grond komt. 16 Brand en anderen, 2001.
Belangrijk is voor de nabije toekomst om de expertise in de verschillende instellingen bij elkaar te brengen en met elkaar te komen tot een aantal integratieve behandelmethodieken voor de verschillende groepen forensische patiënten. De onderlinge negatieve concurrentieverhoudingen tussen de forensische instellingen zullen overboord gezet moeten worden. De werkers in de forensische psychiatrie hebben elkaar nodig om tot goed wetenschappelijk onderzoek te komen, om op grond van klinische ervaringen effectieve behandelmethodieken te beschrijven en om tot theorievorming te komen over delictgedrag en de daarbij behorende persoonlijkheidsstoornissen. Nu overheerst te veel de angst voor de politiek, de pers en de maatschappelijke negatieve teneur over de forensische psychiatrie. Aangehaalde literatuur Bateman & Fonagy (2004) A.W. Bateman & P. Fonagy, Psychotherapy for borderline personality disorders. Mentalization-based treatment. Oxford: University Press, 2004. Van den Berg (2001) A. van den Berg, Managen in de forensische psychiatrie kan gevaarlijk zijn. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 2001, 12, p. 1161-1175. Brand (2001) E.F.J.M.Brand & G.J.M. Diks, Richtlijnen voor risicotaxatie in de forensische diagnostiek: theorie en praktijk. Tijdschrift voor psychiatrie, 2001, 43, p. 693-702. Cooke & Michie (2002) D.J. Cooke & C. Michie. Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychological assessment, 2002, 13, p. 171-188. Hare (1999) R.D. Hare, Without conscience: the disturbing world of the psychopaths. Londen: Guilford Press, 1999. Hildebrand e.a. (2005)
M.Hildebrand, B.L. Hesper, M. Spreen, & H.L.L. Nijman, De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie. Utrecht: EFP, 2005 Philipse (2005) M.Philipse, Predicting criminal recidivism. Empirical studies and clinical practice in forensic psychiatry. Nijmegen: These Radboud Universiteit, 2005. Raes (2005) B.C.M.Raes, De diagnostiek van psychopathie, geen probleem? Tijdschrift voor Psychiatrie, 2005. 47, p. 275-277. Schuengel (2006) C. Schuengel, J.A.M.A. Venmans, M.H. van IJzendoorn & M.A.M. Zegers, Gehechtheidstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP, 2006. Van IJzendoorn (1997) M.H. van IJzendoorn, J. Feldbrugge, J. Derks, C. de Ruiter, M. Verhagen, M. Philipse, C. van der Staak & J. Riksen Walraven, Attachment representation of personality disordered criminal offenders. American Journal of Orthopsychiatry 1997, 67, p. 449-459. Warren (2003) F. Warren, G. McGauley, K. Norton, B. Dolan, K. Preedy-Fayers, A. Pickering & J.R. Geeds, Review of treatments for severe personality disorders. Londen: Home Office Online Report, 2003. Webster (2002) C.D. Webster, R. Müller-Isberner, & G. Fransson, Violence risk assessment: Using structured clinical guidelines professionally. International Journal of Forensic Mental Health, 2002, 1, p. 43-51. Personalia: Drs. A. van den Berg is als GZ-psycholoog/psychotherapeut/klinisch psycholoog en opleider verbonden aan Groot Batelaar, Forensische GGZ voor jeugd en volwassenen te Lunteren en Arnhem, onderdeel
van de Stichting Welzijn en Gezondheidszorg van het Leger des Heils. Hij is supervisor bij de Nederlandse Verenging voor Groepspsychotherapie en de Vereniging voor Klinische Psychotherapie. Hij is bezig met een promotieonderzoek bij de Universiteit van Tilburg met als onderwerp Gehechtheid en antisociale relatievorming..