REGISTRATIE NIERFUNCTIEVERVANGING NEDERLAND S T A T I S T I S C H 2 0 0 7 Deel 2 V E R S L A G
Statistisch Verslag van Stichting Renine over de periode 1990-2006
Redactie: Drs. M. Oppe Mw. W. Barendregt Het bestuur van Renine heeft een bijdrage geleverd aan dit statistisch verslag en bestaat uit: Prof. Dr. J.F.M. Wetzels, voorzitter Prof. Dr. A.J. Hoitsma, secretaris Drs. E.J. Weernink, penningmeester Drs. B.J.J.M. Haase-Kromwijk, bestuurslid Dr. L.J.M. Reichert, bestuurslid Adres: Stichting Renine Plesmanlaan 100 2332 CB Leiden Tel: 071-579 5855 Fax: 071-576 6728 E-mail: info@renine.nl Website: www.renine.nl Postadres: Stichting Renine Postbus 2304 2301 CH Leiden 2
Inleiding Het Statistisch Verslag van Stichting Renine geeft een beeld van de ontwikkeling van het nierfunctievervangingsprogramma in Nederland over de periode 1990 tot en met 2006. Er is gekozen om het statistisch verslag in nieuwsbrieven te presenteren, waarna het volledige rapport zal verschijnen. De nieuwsbrieven zullen over verschillende onderwerpen gaan die betrekking hebben op de ontwikkeling van de behandeling van chronische nierinsufficiëntie in Nederland. Het eerste deel van het statistisch verslag omvatte de beschrijving van epidemiologische informatie. Er werd ingegaan op de ontwikkeling van de incidentie en prevalentie van nierpatiënten. Voor u ligt het tweede deel dat gaat over de overleving van nierpatiënten. Aan de hand van overlevingsanalyses zullen mortaliteit en overleving in detail worden beschreven. 3
Deel 2: Mortaliteit Inhoudsopgave METHODEN... 5 Beschrijving van de data en gebruikte definities... 5 KAPLAN MEIER ANALYSES VAN DIALYSE... 6 Overleving per leeftijdsgroep... 7 Overleving per risicogroep... 11 Overleving per leeftijdsgroep en risicogroep... 14 KAPLAN MEIER ANALYSES VAN TRANSPLANTATIE... 15 Overleving van de patiënt... 16 Transplantaat falen... 17 INTERVAL POISSON ANALYSES VAN DIALYSE EN TRANSPLANTATIE... 19 CONCLUSIES... 23 4
Methoden Beschrijving van de data en gebruikte definities De database die gebruikt is voor de analyses is verkregen vanuit de Renine database. De database bevat alle patiënten die met nierfunctievervangende therapie zijn begonnen vanaf 1 januari 1990 tot en met 31 december 2006. In totaal bevat de database data over 24,919 patiënten. In een aantal gevallen werden patiënten niet meegenomen met de analyses. Dit wordt veroorzaakt door 1 of meer van onderstaande redenen. Patiënten werden niet in de analyse opgenomen als: De patiënt korter dan 90 dagen werd behandeld De patiënt in een periode van 90 dagen 2 of meer keer van behandeling was gewijzigd. De patiënt op het moment dat begonnen werd met de behandeling jonger dan 15 jaar was. De patiënt nierfunctievervangende therapie begon met thuishaemodialyse. Om deze redenen werden gegevens van 3,823 patiënten niet in de analyses opgenomen. Daarom werden er analyses uitgevoerd op gegevens van 21,096 patiënten. De verdeling van patiënten over de verschillende behandelingen op 90 dagen na de start van nierfunctievervangende behandeling staan in tabel 1. Behandeling Aantal patiënten Passieve Centrumhaemodialyse (PCHD) 12,909 Actieve Centrumhaemodialyse (ACHD) 945 Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse (CAPD) 5,604 Continue Cyclische Peritoneaal Dialyse (CCPD) 809 Pre-emptief Getransplanteerd (TX) 829 Totaal 21,096 Tabel 1: Verdeling van patiënten over de verschillende behandelingen, 90 dagen na start van nierfunctievervangende behandeling. Bij de indeling van de patiënten in de behandelgroepen zijn de definities gebruikt zoals die gehanteerd worden bij stichting Renine. Wanneer tijdens de haemodialyse in een dialysecentrum de behandeling volledig door de medische staf wordt uitgevoerd is er sprake van Passieve Centrumhaemodialyse (PCHD). Wanneer de patiënt zelf diverse handelingen verricht die noodzakelijk zijn voor de dialyse, waaronder in ieder geval het klaarzetten van de apparatuur en het controleren van de apparatuur tijdens de dialyse, is er sprake van Actieve Centrumhaemodialyse (ACHD). Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse (CAPD) is een verzamelnaam voor de varianten van peritoneaal dialyse waarbij het merendeel van de vloeistofwisseling handmatig wordt gedaan. Continue Cyclische Peritoneaal Dialyse (CCPD) is een verzamelnaam van de varianten van peritoneaal dialyse waarbij merendeels gebruik gemaakt wordt van een apparaat. Aangezien er maar 7 patiënten begonnen met thuishaemodialyse is deze groep geëxcludeerd. 5
Deze definities kunnen echter niet altijd goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Zo kunnen dialysecentra aangeven dat een patiënt behandeld wordt met ACHD als de patiënt andere taken verricht dan de twee genoemde. Ook kunnen dialysecentra aangeven dat een patiënt behandeld wordt met CCPD als de betreffende patiënt een cycler heeft, ongeacht hoe vaak de cycler wordt gebruikt. Door dit verschil in definities moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Kaplan Meier analyses van dialyse Om de mortaliteit van nierpatiënten te onderzoeken zal worden gebruik gemaakt van 2 verschillende analysetechnieken: Kaplan Meier overlevingsanalyse en interval Poisson regressie. In de gezondheidszorg is de Kaplan Meier techniek een van de meest gebruikte methoden voor het schatten van overlevingsfuncties. Er wordt inzicht gegeven in de overleving van de patiënten over de tijd. Dit wordt gedaan door per tijdseenheid te vergelijken hoeveel patiënten risico lopen om te overlijden en hoeveel patiënten daadwerkelijk overlijden. De Kaplan Meier analyses zijn uitgevoerd met het statistisch pakket SPSS 13.0. Een verschil in overleving op HD en op PD hoeft echter niet alleen worden bepaald door de therapie zelf, maar kan ook worden beïnvloed door de karakteristieken van de patiënten binnen beide groepen. Zo zijn HD patiënten gemiddeld ouder dan PD patiënten en dit leeftijdsverschil van de patiënten is van invloed op de overleving. Om een betere vergelijking tussen de overleving op HD en PD te maken is het nodig dat er wordt gecorrigeerd voor deze patiëntkarakteristieken van de twee behandelvormen. Dit kan niet met de Kaplan Meier techniek, en daarom wordt ook het meer geavanceerde interval Poisson model gebruikt. In de Kaplan Meier analyses zijn de patiëntgroepen gedefinieerd aan de hand van de therapie op dag 90 van de behandeling. Het betreft zogenoemde Intention To Treat (ITT) analyses. Dat wil zeggen dat de patiënten in groepen worden ingedeeld op basis van hun eerste therapie en dat een vergelijking wordt gemaakt van de overleving op het hele behandeltraject op basis deze groepen. Ook al wisselt een patiënt in de loop van de tijd van therapie (bijvoorbeeld als hij/zij stopt met PD en in plaats daarvan overgaat op HD) blijft de patiënt in dezelfde analysegroep. In de analyses van de overleving op dialyse wordt transplantatie als censoring event beschouwd. Dat wil zeggen dat als een dialysepatiënt wordt getransplanteerd hij/zij op het moment van transplantatie uit de analyse wordt gehaald. Let hierbij wel op dat bij censoring in Kaplan Meier analyses er vanuit wordt gegaan dat de gecensureerde patiënten vergelijkbaar zijn met de niet gecensureerde patiënten. Echter, over het algemeen zijn patiënten die getransplanteerd worden echter gezonder dan patiënten die niet getransplanteerd worden. Hierdoor kan het zijn dat de overleving van dialyse patiënten onderschat wordt. De eerste analyse is een vergelijking van de overlevingsduur van patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PCHD, ACHD, CAPD en 6
CCPD, waar we patiënten censoren op het moment dat ze een donornier ontvangen, de nierfunctie zich hersteld (KFR) of patiënten niet volgbaar zijn (ook wel "lost to follow up" (LFU) genoemd). Terminal event is overlijden. Figuur 1: Kaplan Meier Analyse van PCHD, ACHD, CAPD en CCPD. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 PCHD 12892 3904 907 220 ACHD 945 364 124 38 CAPD 5604 1943 494 139 CCPD 809 258 67 20 Mediane 95% confidence interval Overleving (jaar) Ondergrens Bovengrens PCHD 3.083 2.997 3.169 ACHD 6.387 5.760 7.015 CAPD 4.397 4.187 4.607 CCPD 6.029 5.096 6.962 Tabel 2: Mediane Overleving van patiënten op de verschillende dialysebehandelingen Zoals we zien in figuur 1 en tabel 2 hebben patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met ACHD en CCPD beiden de langste mediane overleving met een overleving van respectievelijk 6.39 en 6.03 jaar. Patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PCHD hebben de kortste verwachte overlevingsduur met een mediane overleving van ongeveer 3.08 jaar. Overleving per leeftijdsgroep Voor een volgende analyse worden per behandeling Kaplan Meier curves gemaakt die uitgesplitst zijn naar leeftijdsgroep. Op deze manier wordt onderzocht wat voor de verschillende leeftijdsgroepen de mediane overleving is, per behandeling. Voor de patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PCHD is de grafiek van de overleving te vinden in figuur 2. Voor de patiënten die behandeld worden met ACHD zijn de gegevens over de overleving 7
te vinden in figuur 3, en voor de patiënten die behandeld worden met CAPD en CCPD zijn de Kaplan Meier curves te vinden in figuur 4 en 5. De gegevens over de mediane overleving zijn te vinden in tabellen 3 tot en met 6. We kunnen hierbij het effect van leeftijd en behandeling op de overlevingsduur van dialysepatiënten vergelijken. We zien dat bij alle behandelingen de mediane overlevingsduur tussen de verschillende leeftijdsgroepen verschillen. De Kaplan Meier grafieken voor de behandelingen van Actieve Centrumhaemodialyse en Continue Cyclische Peritoneaal dialyse zijn minder vloeiend dan de grafieken van de ander behandelingen. De oorzaak hiervan is dat er minder patiënten 90 dagen na de start van dialyse worden behandeld met ACHD en CCPD dan met de andere therapieen. Figuur 2: Kaplan Meier Analyse van PCHD naar leeftijdsgroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 15-44 jr. 1591 530 137 41 45-64 jr. 4106 1415 355 97 65+ jr. 7195 1960 419 82 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-44 jr. 8.194 0.409 7.392 8.997 45-64 jr. 4.181 0.106 3.973 4.388 65+ jr. 2.341 0.043 2.257 2.425 Tabel 3: Mediane overleving van PCHD patiënten per leeftijdsgroep. 8
Figuur 3: Kaplan Meier Analyse van ACHD naar leeftijdsgroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 15-44 jr. 258 98 29 8 45-64 jr. 431 160 50 19 65+ jr. 256 106 45 11 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-44 jr. 12.490 3.382 5.862 19.118 45-64 jr. 7.567 0.569 6.451 8.684 65+ jr. 4.252 0.272 3.720 4.784 Tabel 4: Mediane overleving van ACHD patiënten per leeftijdsgroep. Verder is duidelijk te zien in figuur 2 tot en met 5 en tabellen 3 tot en met 6 dat de overlevingsduur voor de groep van patiënten van 65 jaar of ouder in geval van behandeling met Actieve centrumhaemodialyse het hoogste is. Voor de groep van 45 tot en met 64 jaar is dit ook het geval. Ook is te zien dat het verschil in overleving tussen de leeftijdsgroepen 15 tot en met 44 jaar en 45 tot en met 64 jaar het grootst is voor patiënten die worden behandeld met Continue ambulante peritoneaal dialyse. Het verschil is het kleinst voor patiënten die worden behandeld met Continue cyclische peritoneaal dialyse. Het verschil in overleving tussen de leeftijdsgroepen 45 tot en met 64 jaar en 65 jaar of ouder is het grootst voor patiënten die worden behandeld met Continue cyclische peritoneaal dialyse en het kleinst voor patiënten die worden behandeld met Passieve centrum haemodialyse. Uit de tabellen kunnen we afleiden of de verschillen tussen de leeftijdsgroepen voor de patiënten die behandeld worden met de verschillende dialysevormen significant is op het 95% niveau. 9
Figuur 4: Kaplan Meier Analyse van CAPD naar leeftijdsgroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 15-44 jr. 1450 511 143 50 45-64 jr. 2459 937 238 73 65+ jr. 1695 495 113 16 Tabel 5: Mediane overleving van CAPD patiënten per leeftijdsgroep. Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-44 jr. 11.704 - - - 45-64 jr. 4.914 0.153 4.614 5.215 65+ jr. 2.587 0.082 2.427 2.747 Figuur 5: Kaplan Meier Analyse van CCPD naar leeftijdsgroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 10
15-44 jr. 250 97 27 8 45-64 jr. 345 118 31 10 65+ jr. 214 43 9 2 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-44 jr. >7.414 - - - 45-64 jr. 6.393 0.968 4.496 8.290 65+ jr. 2.861 0.208 2.454 3.268 Tabel 6: Mediane overleving van CCPD patiënten per leeftijdsgroep. Overleving per risicogroep Op basis van de primaire diagnose kan er een indeling worden gemaakt in risicogroepen. Er is door Renine een onderverdeling gemaakt in 3 risicogroepen. Welke groepen van primaire nierziekten hieronder vallen is te vinden in tabel 7. Relatief laag sterftecijfer Glomerulonefritis, pyelonefritis, policystische nieren (EDTA codes 10-19,20-29,40-49) Hereditaire nierziekten (EDTA codes 50-59,60-66) Relatief hoog sterftecijfer Diabetes mellitus (EDTA codes 80,81) Overige systeemziekten (EDTA codes 74,82-89) Gemiddeld sterftecijfer Alle andere primaire diagnoses, Inclusief niet vastgesteld (EDTA code 00) en onbekend Tabel 7: Classificatie van patiënten naar primaire diagnose in drie groepen Vervolgens is deze indeling gebruikt voor een analyse van het effect van een risicogroep op de mortaliteit. Per dialysebehandeling is een Kaplan Meier analyse gedaan van de overleving van de patiënten per risicogroep. De uitkomsten hiervan zijn te vinden in de figuren 6 tot en met 9 en tabellen 8 tot en met 11. Figuur 6: Kaplan Meier Analyse van PCHD naar risicogroep. Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico 0 2 4 6 8 10 12 14 16 11
Laag risico 3033 1119 284 81 Gemiddeld risico 6689 1955 468 108 Hoog risico 3170 831 159 31 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens Laag risico 4.567 0.116 4.339 4.794 Gemiddeld risico 2.845 0.055 2.736 2.953 Hoog risico 2.543 0.077 2.392 2.695 Tabel 8: Mediane overleving van PCHD patiënten per risicogroep. Figuur 7: Kaplan Meier Analyse van ACHD naar risicogroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico Laag risico 461 181 68 25 Gemiddeld risico 362 137 47 12 Hoog risico 122 46 9 1 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens Laag risico 7.674 0.474 6.745 8.604 Gemiddeld risico 5.476 0.516 4.464 6.487 Hoog risico 5.848 0.808 4.265 7.431 Tabel 9: Mediane overleving van ACHD patiënten per risicogroep. Wanneer we naar figuur 6 tot en met 9 kijken, valt als een van de eerste dingen op dat het verschil in overleving tussen patiënten met een hoog risico en patiënten met een gemiddeld risico klein is. Wanneer we ook de gegevens uit tabellen 8 tot en met 11 gebruiken zien we dat er alleen een significant verschil (op 95% niveau) is voor de patiënten die worden behandeld met Passieve Centrumhaemodialyse en patiënten die worden behandeld met Continue Ambulante Peritoneaal dialyse. Voor de overige twee behandelingen is het verschil in mediane overleving niet significant (op 95% niveau). Het verschil in overleving tussen de patiënten met een laag risico en een gemiddeld risico is wel 12
voor alle behandelingen significant. Het verschil is hierbij het kleinst voor patiënten die 90 dagen na start van nierfunctievervangende behandeling worden behandeld met CAPD, en het grootst voor patiënten behandeld met PCHD. Figuur 8: Kaplan Meier Analyse van CAPD naar risicogroep. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico Laag risico 2013 788 225 74 Gemiddeld risico 2334 786 197 52 Hoog risico 1257 369 72 13 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens Laag risico 7.285 0.352 6.595 7.975 Gemiddeld risico 3.781 0.116 3.553 4.009 Hoog risico 3.042 0.117 2.812 3.271 Tabel 10: Mediane overleving van CAPD patiënten per risicogroep. Figuur 9: Kaplan Meier Analyse van CCPD naar risicogroep. 0 2 4 6 8 10 13 12 Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico
Laag risico 324 121 37 12 Gemiddeld risico 319 91 23 6 Hoog risico 166 46 7 2 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens Laag risico >8.515 - - - Gemiddeld risico 5.410 0.778 2.886 6.934 Hoog risico 3.866 0.465 2.955 4.777 Tabel 11: Mediane overleving van CCPD patiënten per risicogroep. Overleving per leeftijdsgroep en risicogroep Om het effect te onderzoeken van de diabetes op de overleving zijn er voor haemodialyse- en peritoneale dialysepatiënten Kaplan Meier analyses uitgevoerd per leeftijd en aanwezigheid van diabetes als primaire nierziekte. Figuur 10: Kaplan Meier Analyse van HD naar leeftijd en diabetes. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 15-54 jr. geen diabetes 2979 1038 278 81 55+ jr. geen diabetes 8579 2580 646 161 15-54 jr. diabetes 546 168 29 1 55+ jr. diabetes 1733 483 82 14 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-54 jr. geen diabetes 10.631 - - - 55+ jr. geen diabetes 3.403 0.092 3.222 3.584 15-54 jr. diabetes 3.647 0.244 3.168 4.126 55+ jr. diabetes 2.333 0.113 2.110 2.555 Tabel 12: Mediane Overleving van HD patiënten naar leeftijd en diabetes. 14
Figuur 11: Kaplan Meier Analyse van PD naar leeftijd en diabetes. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 15-54 jr. geen diabetes 2501 975 272 98 55+ jr. geen diabetes 2859 941 243 56 15-54 jr. diabetes 459 131 26 3 55+ jr. diabetes 594 154 20 2 Mediane 95% confidence interval Overleving Std. Error Ondergrens Bovengrens 15-54 jr. geen diabetes 8.151 0.292 7.577 8.723 55+ jr. geen diabetes 2.771 0.046 2.681 2.860 15-54 jr. diabetes 3.923 0.260 3.413 4.434 55+ jr. diabetes 2.546 0.084 2.382 2.711 Tabel 13: Mediane Overleving van PD patiënten naar leeftijd en diabetes. Vooral bij de analyse van de haemodialysepatiënten is te zien dat de overleving van jonge patiënten met diabetes ongeveer gelijk is aan de overleving van oude patiënten zonder diabetes. Dus het effect van het hebben van diabetes is ongeveer gelijk aan het effect van een hogere leeftijdsgroep. Voor patiënten behandeld met peritoneaal dialyse is het effect van diabetes kleiner dan het effect van een hogere leeftijdsgroep. Uit beide grafieken en tabellen blijkt dat het effect van diabetes groter is voor de patiënten in de jongste leeftijdsgroep dan voor de patiënten in de hoogste leeftijdsgroep. Het effect voor de haemodialysepatiënten op de mediane dialyseduur voor patiënten van 15 tot en met 54 jaar is (10.63-3.65) 6.98 jaar, en voor patiënten van 55 jaar of ouder is dit 1.07 jaar. Voor de patienten behandeld met peritoneale dialyse is dit voor de jongste en oudste leeftijdscategorie respectievelijk 4.23 en 0.22 jaar. Kaplan Meier analyses van transplantatie Met behulp van Kaplan Meier analyses kan ook de overleving met een functionerende donornier worden beschreven. Er zijn twee sets van analyses uitgevoerd waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen levende en post mortale transplantaties. De eerste set analyses richt zich op de overleving van de 15
patiënt. De tweede set analyses richt zich op donornier falen. In de analyses werden alleen transplantaties meegenomen die langer dan 90 dagen functioneerden. Aangezien meer dan 50% van de patiënten in veel gevallen nog leeft aan het eind van periode die is gehanteerd bij de analyses kan de mediane overleving niet worden gerapporteerd. Overleving van de patiënt De eerste analyse is een vergelijking van de overlevingsduur van patiënten die starten op HD, PD of Tx en een transplantatie ondergaan. Patiënten die niet volgbaar zijn, zijn gecensureerd. Patiënt overlijden is het Zoals we zien in figuur 12 hebben patiënten die een nier krijgen van een postmortale donor en gestart zijn op PD of TX een langere overleving dan patiënten die gestart zijn op HD. Figuur 12: Kaplan Meier analyse van patiënten met een nier van een postmortale donor naar initiële behandeling. LFU is censoring event, overlijden is een terminal event. HD PD 0 2 4 6 8 10 12 14 LFU = Lost to follow up 16 Tx HD 1989 1860 1391 868 PD 1827 1727 1372 912 TX 246 188 131 92 In figuur 13 is te zien dat wederom patiënten die starten op HD en een nier kregen van een levende donor een kortere overleving hebben dan patiënten die gestart zijn op PD of TX en een nier ontvingen van een levende donor. 16
Figuur 13: Kaplan Meier analyse van patiënten met een nier van een levende donor naar initiële behandeling. LFU is censoring event, overlijden is een terminal event. HD PD 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tx LFU = Lost to follow up HD 558 408 239 114 PD 655 534 340 175 TX 583 333 196 122 Wanneer de figuren 12 en 13 met elkaar worden vergeleken blijkt dat in alle gevallen de overleving met een nier van een levende donor groter is dan met een nier van een post-mortale donor. Transplantaat falen De analyses zijn wederom vergelijkingen van de overlevingsduur van patiënten die een transplantatie hebben ondergaan waarbij de donornier langer dan 90 dagen functioneerde. In deze analyses is lost to follow up censoring events. Patiënt overlijden of donornier falen zijn terminal events. De resultaten van deze analyses staan in figuur 14 en 15. Zoals is te zien in figuur 14 en 15 dat patiënten hebben die een orgaan ontvingen van een levende donor in alle drie de groepen (HD, PD en Tx) gemiddeld een langer functionerende donornier dan patiënten die een orgaan ontvingen van een post-mortale donor. 17
0 2 4 6 8 10 12 14 16 LFU = Lost to follow up HD 1989 1215 731 391 PD 1827 1111 735 451 TX 246 142 90 55 Figuur 14: Kaplan Meier analyse van patiënten met een nier van een postmortale donor naar initiële behandeling. LFU is censoring event, overlijden en donornier falen zijn terminal events. HD PD Tx 0 2 4 6 8 10 12 14 16 LFU = Lost to follow up HD 558 375 211 94 PD 655 348 180 79 TX 583 272 149 90 Figuur 15: Kaplan Meier analyse van patiënten met een nier van een levende donor naar initiële behandeling. LFU is censoring event, overlijden en donornier falen zijn terminal events. HD PD Tx 18
Interval Poisson analyses van dialyse en transplantatie Het interval Poisson model (ook wel piecewise exponential model genoemd) is een regressiemodel waarbij verschillende behandelvormen met elkaar kunnen worden vergeleken. In dit model wordt de tijd opgedeeld in periodes van 6 maanden, waarbinnen de zogenoemde "hazard rates" als constant worden beschouwd. De hazard rates kunnen wel variëren tussen verschillende periodes, waardoor tijdseffecten kunnen worden gemodelleerd. Het aantal sterfgevallen per 100 patiënt jaren (ook wel death rate (DR) genoemd) en het relatieve risico (RR) van HD versus PD worden als uitkomstmaat gebruikt. Het interval Poisson model bekijkt hoeveel van de variantie verklaard kan worden uit de achtergrondvariabelen en de interactie-effecten en berekent hoe groot de bijbehorende regressie coëfficiënten zijn. Vervolgens worden de DR en het RR risico berekend voor de gemiddelde patiënt samen met de bijbehorende 95% confidence interval (CI). Vergelijkbare analyses kunnen worden gedaan met een tijdsafhankelijk Cox model. De resultaten van een interval Poisson regressie en een tijdsafhankelijke Cox regressie zijn nagenoeg hetzelfde. Echter, omdat de Poisson regressie ook informatie wat betreft de DR oplevert is er voor gekozen om dit model te gebruiken. In de analyses zijn de volgende achtergrondvariabelen en interactietermen opgenomen: leeftijd, geslacht, start jaar van nierfunctievervangende therapie, diabetes (d.w.z. diabetes als primaire diagnose: EDTA codes 80 en 81), leeftijd * behandelvorm, start jaar * behandelvorm, diabetes * behandelvorm. Aangezien er in de Renine database geen informatie is opgenomen over klinische achtergrond variabelen zoals restnierfunctie en comorbiditeiten kan hiervoor in de Poisson analyses niet voor worden gecorrigeerd. De resultaten van de Poisson analyses moeten dus ook voorzichtig worden geïnterpreteerd. De Poisson analyse zijn uitgevoerd met de GENMOD procedure uit het statistisch pakket SAS 8.2. In de Poisson analyses wordt de overleving van patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met HD vergeleken met de overleving van patiënten die beginnen op PD. Het gaat hier wederom Intention To Treat analyses. De eerste analyse betreft de totale overleving, zowel op dialyse als op eventuele transplantaties. Zoals is te zien in figuur 16 is de overleving van patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PD beter dan de overleving van patiënten die op HD beginnen. 19
Death rates per 100 patient years 30 25 20 15 10 5 Figuur 16: Poisson Analyse van totale overleving. Death rates per 100 patiënt jaren. De 95% CI's zijn gearceerd. LFU en KFR zijn HD PD 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 tijd time (in in maanden) months. Het relatieve risico van de HD groep versus de PD groep staat in figuur 17. Hierin is te zien dat de patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PD een significant betere overleving hebben (p < 0.05) in de eerste 5 jaar na start met nierfunctievervangende therapie dan patiënten die beginnen op HD. 2 Figuur 17: Relative risico 1 Poisson Analyse van totale overleving. Relatieve risico van HD vs PD met 95% CI. LFU en KFR zijn 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 tijd time (in in maanden) months 20
In de tweede Poisson analyse wordt wederom de overleving van patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met HD vergeleken met de overleving van patiënten die op PD beginnen, maar in deze analyse is transplantatie een censoring event. Dat wil zeggen dat de data van een patiënt gebruikt wordt tot het moment dat hij/zij getransplanteerd wordt. Wat er met de patiënt gebeurd na transplantatie wordt als onbekend beschouwd. Op deze manier wordt de overleving van HD en PD patiënten niet beïnvloed door overleving op eventuele transplantaties. De resultaten van deze analyse staan in figuur 18. Zoals is te zien in figuur 18 is de sterfte waarneer de tijd op transplantatie niet wordt meegenomen hoger dan wanneer transplantatie wel wordt meegenomen. Ook verdwijnt het verschil tussen de PD groep en de HD groep na 2 jaar. Death rates per 100 patient years 30 25 20 15 10 5 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 tijd time (in in maanden) months Figuur 18: Poisson Analyse van overleving op dialyse. Death rates per 100 patient years. De 95% CI's zijn gearceerd. HD PD Het relatieve risico van de HD groep versus de PD groep staat in figuur 19. Hierin is te zien dat de patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met PD een significant betere overleving hebben (p < 0.05) in de eerste 2 jaar na start met nierfunctievervangende therapie dan patiënten die beginnen op HD. Na twee jaar is het verschil niet meer significant. Dit houdt in dat het verschil in death rate uit de eerste Poisson analyse verklaard kan worden door het relatief grotere aantal patiënten dat getransplanteerd wordt in de PD groep. 21
2 Figuur 19: Relative risk 1 Poisson Analyse van overleving op dialyse. Relatieve risico van HD vs PD met 95% CI.. 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 tijd time (in in maanden) months 22
Conclusies Dit tweede deel van het statistisch verslag richtte zich op overleving van nierpatiënten. In de voorgaande paragrafen is laten zien dat patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met ACHD of met CCPD de langste mediane overleving hebben van alle dialysepatiënten (respectievelijk 6.4 en 6.0 jaar). Patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met CAPD hebben vervolgens de langste overleving (4.4 jaar) en die aan het begin van de analyses behandeld worden met PCHD hebben de kortste verwachte overlevingsduur (3.1 jaar). Uit de verschillende sub-groepanalyses blijkt dat jongere patiënten een betere overleving hebben dan oudere patiënten en dat patiënten uit een lage risicogroep een betere overleving hebben dan patiënten uit een hoge risicogroep. Bovendien is aangetoond dat overleving op transplantatie langer is dan op dialyse. Echter, het is noodzakelijk dat de resultaten van de analyses met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De Renine database bevat informatie over alle patiënten die in Nederland worden behandeld met nierfunctievervangende therapie. Het grote aantal patiënten in de database maakte het mogelijk om een studie te doen waar genoeg patiënten beschikbaar waren in de verschillende sub-groepen voor een betekenisvolle statistische analyse. Echter, de klinische informatie in de Renine database is beperkt tot therapievorm en primaire diagnose. Andere belangrijke variabelen zoals de restnierfunctie van patiënten zijn niet opgenomen in de Renine database. Het gevonden verschillen in overleving tussen patiënten die aan het begin van de analyses behandeld worden met HD en patiënten die behandeld worden met PD zullen voor een deel geassocieerd zijn met verschillen in variabelen zoals de restnierfunctie van de patiënten in de verschillende groepen. 23