o v e r z i c h t s a r t i k e l Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie Een analyse van kritische succesfactoren y. w i l l e m s e, r. w. t r i j s b u r g achtergrond Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn twee verschillende vormen van psychotherapie die even effectief zijn voor de behandeling van depressie. doel Een verklaring vinden voor het ontbreken van effectverschillen. Mogelijke kritische succesfactoren voor deze therapieën worden geanalyseerd. methode In Psyclit werd gezocht naar publicaties na 1989 met de zoekwoorden cognitive behavior therapy, interpersonal psychotherapy en depression ; en vervolgens met de zoekwoorden National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program en tdcrp. In PiCarta is gezocht met (combinaties van) de zoekwoorden cognitive behavior therapy en interpersonal psychotherapy. resultaten Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie leiden niet tot behandelingspecifieke effecten. De behandelingen verschillen duidelijk in de uitvoering. Patiënten therapeutfactoren die positief bijdragen aan de therapeutische alliantie, blijken bij beide therapieën samen te hangen met het behandelresultaat. Enkele patiëntkenmerken leiden wel tot differentiële behandeleffecten. conclusie Het ontbreken van effectverschillen lijkt het gevolg te zijn van de sterke invloed van gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat. [tijdschrift voor psychiatrie 47(2005)9, 593-602] trefwoorden cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, gemeenschappelijke factoren Recent heeft de Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling ggz een richtlijn uitgebracht voor de behandeling van depressieve stoornissen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz 2005). Cognitieve gedragstherapie (cgt) en interpersoonlijke psychotherapie (ipt) worden daarin als effectief beoordeeld. Deze grotendeels geprotocolleerde, kortdurende behandelingen worden aanbevolen als psychotherapeutische behandelingen van eerste keuze bij depressie. cgt en ipt hebben een verschillende achtergrond en werkwijze. cgt is ontstaan vanuit de gedragstherapeutische en de cognitieve school. De principes van de gedragstherapie zijn ontleend aan leertheorieën waarin de invloed van omgevingsfactoren centraal staat (Van Son & Hoevenaars 1983). Bij de cognitieve benadering staan niet-adaptieve cognities en depressogene assumpties centraal (Albersnagel e.a. 1998). ipt is in de jaren zeventig ontwikkeld door Klerman en Weissman (Klerman e.a. 1984) en is t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9 593
y. w i l l e m s e / r. w. t r i j s b u r g niet gebonden aan een specifieke school. De focus ligt op het interpersoonlijke functioneren. Het verbeteren hiervan wordt beschouwd als hefboom voor verbetering van de depressie (Jonker & Blom 1998). Bij de behandeling wordt gebruikgemaakt van gemeenschappelijke factoren, zoals het bieden van hoop, het geven van een duidelijk behandelrationale en het optimaliseren van de werkrelatie (Jonker & De Vries 2000). Ondanks de verschillende achtergrond en behandelfocus zijn cgt en ipt ongeveer even effectief gebleken bij de behandeling van depressie (Dorrepaal e.a. 1998; Elkin e.a. 1989). In dit artikel wordt getracht een antwoord te vinden op de vraag hoe het ontbreken van effectverschillen verklaard kan worden. In het kader hiervan worden mogelijke kritische succesfactoren voor cgt en ipt geanalyseerd. We bespreken drie onderzoeken naar de effecten van cgt en ipt (Dorrepaal e.a. 1998; Elkin e.a. 1989; Imber e.a. 1990). Daarna komen in de literatuur genoemde verklaringen voor het ontbreken van effectverschillen aan bod: (1) het gebruik van algemene uitkomstmaten; (2) het zich houden aan behandelingsvoorschriften van de therapeuten (treatment adherence); (3) hun verbale technieken en houding bij cgt en ipt; (4) de ervaringen van patiënten en therapeuten tijdens de sessies; (5) gemeenschappelijke factoren. Vervolgens bespreken we de invloed van patiëntkenmerken op het therapieresultaat, waarna getracht wordt een antwoord te formuleren op de vraagstelling. methode In Psyclit werd gezocht naar publicaties na 1989 met als zoektermen (de combinatie van) cognitive behavior therapy, interpersonal psychotherapy en depression. Dit leverde 47 treffers op. Vervolgens werd gezocht met de termen National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program en tdcrp, omdat de gegevens uit dit onderzoek uitvoerig zijn bestudeerd door diverse onderzoeksgroepen. Dit leverde 49 treffers op. De combinatie van beide zoekstrategieën leidde tot 89 treffers. Vervolgens werden 11 onderzoeken geselecteerd die betrekking hebben op de verklaring van therapie-effecten. Daarnaast werden in PiCarta met de zoektermen cognitive behavior therapy en interpersonal psychotherapy vier vergelijkende effectonderzoeken gevonden naast het onderzoek van het National Institute of Mental Health (nimh). Deze onderzoeken betreffen de behandeling van eetstoornissen. resultaten Onderzoek naar differentiële effecten van cgt en ipt Het nimh Treatment of Depression Collaborative Research Program (tdcrp) betreft een gecontroleerd onderzoek naar het effect van cgt, ipt en antidepressiva voor de behandeling van acute depressie (Elkin e.a. 1989). Er zijn 250 ambulante patiënten gerandomiseerd verdeeld over 4 behandelingscondities: cgt, ipt, imipramine en placebo (beide laatste met poliklinische begeleiding). De depressieve symptomen zijn gemeten met de Hamilton Rating Scale for Depression (hrsd; Hamilton 1967) en de Beck Depression Inventory (bdi; Beck e.a. 1979). Uit de resultaten bleek dat alle vier condities een significante vermindering van depressieve symptomen teweegbrachten. De conclusie was dan ook dat deze vier behandelingen alle ook de placebobehandeling effectief zijn (Elkin e.a. 1989), zonder noemenswaardige effectverschillen. De onderzoekers maakten vervolgens een onderscheid tussen matig depressieve (hrsd-score < 20) en ernstig depressieve patiënten. De matig depressieve patiënten verbeterden met alle vier behandelingen en er traden geen effectverschillen op. Bij de ernstig depressieve patiënten bleek ipt op basis van de hrsd effectiever dan placebo. De bevinding dat de behandelingen in effectiviteit nauwelijks voor elkaar onderdoen, is bevestigd in een recentere meta-analyse waarin 36 onderzoeken naar het effect van cgt en 5 onderzoeken naar het effect van ipt waren opgenomen 594 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9
c o g n i t i e v e g e d r a g s t h e r a p i e e n i n t e r p e r s o o n l i j k e p s y c h o t h e r a p i e (Dorrepaal e.a. 1998). Beide therapievormen bleken tot klinisch relevante verbeteringen te leiden en over het geheel genomen even effectief te zijn. Algemene uitkomstmaten Ter verklaring voor de geringe effectverschillen is geopperd dat de gebruikte algemene uitkomstmaten niet sensitief genoeg zijn voor het detecteren van behandelingspecifieke effecten (Arkowitz 1992; Luborsky e.a. 2002). Daarom is nagegaan of deze verschillen wél optreden bij behandelingspecifieke meetinstrumenten (Imber e.a. 1990). Hiervoor heeft men de cognitieve gevoeligheid voor depressie gemeten met de Dysfunctional Attitude Scale (Weissman & Beck 1978) en het algemene interpersoonlijke functioneren met de Social Adjustment Scale (Weissman & Paykel 1975). Daarnaast zijn enkele secundaire variabelen toegevoegd: de mate van interpersoonlijke sensitiviteit, van pessimisme en van zelfdevaluatie. Uit de resultaten komt slechts één verschil naar voren, en wel op de Dysfunctional Attitude Scale. Patiënten met cgt hadden aan het einde van de therapie significant minder behoefte aan sociale goedkeuring dan bij aanvang. Beide vormen van psychotherapie zijn dus in het algemeen effectief. Ondanks de grote verschillen in behandelfocus en werkwijze zijn er geen betekenisvolle algemene en specifieke effectverschillen aangetoond. Overeenkomsten en verschillen in de uitvoering van cgt en ipt De uitvoering van de behandelingen is bestudeerd aan de hand van audio-opnamen en transcripten van de therapiesessies. Hierna volgen enige resultaten van onderzoek naar treatment adherence (de mate waarin therapeuten interventies toepassen conform de handleiding; Hill e.a. 1992). Daarna komen overeenkomsten en verschillen in de verbale technieken van de therapeuten aan bod. Treatment adherence Hill e.a. (1992) onderzochten de treatment adherence in het nimhonderzoek met behulp van de Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale (csprs). Dit meetinstrument bestaat uit drie behandelingspecifieke en twee algemene schalen. Met de behandelingspecifieke schalen beoordeelt men de mate waarin interventies bij de verschillende soorten behandeling horen. De algemene schalen zijn bedoeld om faciliterende condities en expliciete sturing te meten. Volgens de onderzoekers is de treatment adherence voldoende als de therapeuten significant hoger scoren op de specifiek bij de betreffende behandeling behorende schaal dan op de andere behandelingspecifieke schalen. Uit de resultaten bleek dat de treatment adherence van de cgt- en ipt-therapeuten voldoende was: de behandelingen konden goed van elkaar worden onderscheiden. Niettemin bleken behandelingspecifieke technieken van de ene modaliteit ten dele ook bij de andere gebruikt te worden. Ook bleek op de schaal faciliterende condities dat de therapeuten in beide behandelingen als even ondersteunend, betrokken, warm, competent en empathisch werden gezien. Verbale technieken van de therapeuten Gibbons e.a. (2002) beoordeelden 135.552 uitspraken van therapeuten op aard (bijvoorbeeld inzichtgevend, informatief, ondersteunend), tijdbepaling (gericht op heden, verleden, toekomst) en betrokken persoon (patiënt, familielid, vriend). Er zijn significante verschillen gevonden tussen de behandelingen. Deze verschillen betreffen vooral de aard en de focus van de uitspraken en zijn grotendeels terug te voeren op de verschillende behandelrationales. Zo vroegen de ipt-therapeuten vaker naar ervaringen van de patiënt uit de kindertijd, waarschijnlijk met als doel een verband te leggen met huidige interpersoonlijke patronen. De uitspraken van de cgt-therapeuten verwezen daarentegen vaker naar gebeurtenissen in de sessie. Deze hadden meer betrekking op de therapeut dan op de patiënt en waren voornamelijk gericht op het t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9 595
y. w i l l e m s e / r. w. t r i j s b u r g vaststellen van de agenda en het geven van uitleg over het doel van de sessie. Verder gaven de cgttherapeuten vaker informatie, bijvoorbeeld om het cognitieve model uit te leggen. Er waren ook overeenkomsten tussen de behandelingen, onder meer het hoge activiteitsniveau van de therapeuten: vragen stellen, verhelderen (clarificatie) en inzicht geven. Ablon & Jones (1999) vonden met de Psychotherapy Process Q-Set (pqs) eveneens verschillen die samenhingen met de verschillende behandelrationales. Zo bleek ipt meer gericht te zijn op interpersoonlijke relaties en ervaringen uit de kindertijd. cgt richtte zich daarentegen meer op cognities, het structureren van de sessies en op huiswerkopdrachten. Verbale technieken van cgt-therapeuten bestonden grotendeels uit het uitdagen van irrationele gedachten. De ipttherapeuten waren daarentegen meer gericht op zelfreflectie. Ook gebruikten zij (zij het met een lage frequentie) significant meer psychodynamisch georiënteerde technieken en waren hun uitspraken veel meer gericht op gevoelens van de patiënten. De conclusie uit het voorgaande is dat de cgt- en ipt-therapeuten duidelijk verschilden in hun verbale technieken. De gevonden verschillen hangen samen met de verschillende behandelrationales. Er zijn echter ook enkele gemeenschappelijke interventies gevonden, bijvoorbeeld exploratie en clarificatie. Uit het onderzoek van Ablon & Jones (1999) bleek verder dat de therapeuten ongeveer evenveel steun en geruststelling gaven en in dezelfde mate een onafhankelijke houding en gedrag aanmoedigden. De houding en de emotionele ervaringen van de therapeuten en de patiënten Ablon & Jones (1999) toonden ook verschillen aan in de houding van de therapeuten. De ipttherapeuten waren meer empathisch, sensitief en onvoorwaardelijk accepterend. Dit verschil komt overigens niet overeen met de resultaten op de csprs (Hill e.a. 1992). De cgt-therapeuten oefenden meer controle uit over de interacties, hadden een meer didactische houding en werden als meer neerbuigend beoordeeld in vergelijking met de ipt-therapeuten. In tegenstelling hiermee kwamen de houding, het gedrag en de emotionele ervaringen van de patiënten in beide condities grotendeels met elkaar overeen. De patiënten waren ongeveer even coöperatief en namen even actief deel aan de sessies. Ook de mate waarin de patiënten negatieve emoties uitten tijdens de sessies (depressie, angst, schaamte en schuld) was ongeveer gelijk. De conclusie is dat, hoewel cgt en ipt van elkaar verschillen in behandelfocus, houding van de therapeut en toegepaste technieken, er ook opvallende overeenkomsten zijn in de houding, het gedrag en de emotionele ervaringen van de patiënten en de therapeuten. De therapeuten werden in beide behandelcondities als even ondersteunend, betrokken, warm, competent en empathisch beoordeeld (Hill e.a. 1992), en als even steunend, geruststellend en onafhankelijkheid aanmoedigend (Ablon & Jones 1999). Een belangrijke vraag is of deze interventies en houdingen, behorend tot de gemeenschappelijke factoren in psychotherapie (Trijsburg e.a. 2004) verantwoordelijk zijn voor de behaalde verbeteringen. Gemeenschappelijke factoren bij cgt en ipt Bij een vergelijking tussen cgt en ipt noemt Markowitz (1998) verschillende gemeenschappelijke factoren die mogelijk gerelateerd zijn aan een positief behandelresultaat. Zo wordt bij beide therapieën een verklaring gegeven voor de symptomen en worden er passende middelen aangeboden ter verbetering (ook aangeduid als de rationale en het ritueel, vergelijk Frank & Frank 1991). Verder zijn er technische overeenkomsten, zoals het verhogen van het activiteitenniveau van de patiënt, het identificeren van verwachtingen en vooronderstellingen, het leggen van een relatie tussen stemming en activiteiten/gebeurtenissen en het verhogen van het gevoel van persoonlijke controle. Tot slot is de therapeutische relatie in beide be- 596 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9
c o g n i t i e v e g e d r a g s t h e r a p i e e n i n t e r p e r s o o n l i j k e p s y c h o t h e r a p i e handelingen gericht op begrip voor, en acceptatie van de patiënt en op het creëren van een sfeer van hoop en positieve verwachtingen. De therapeutische alliantie wordt daarbij gezien als een van de belangrijkste gemeenschappelijke factoren die samenhangen met het behandelresultaat (Imber e.a. 1990; Krupnick e.a. 1996). De invloed van de therapeutische alliantie op het behandelresultaat Factoren die samenhangen met het behandelresultaat zijn onderzocht met de pqs (Psychotherapy Process Q-Set; Ablon & Jones 1999). Van de 100 pqs-items bleken er 23 significant positief te correleren met het behandelresultaat. Daarvan hebben er 22 betrekking op patiënteigenschappen die de kwaliteit van de werkrelatie positief beïnvloeden, zoals introspectie, enthousiasme, het uiten van gevoelens, verbondenheid met de therapie en positieve verwachtingen. Deze items bleken in belangrijke mate gemeenschappelijk aan de cgten ipt-condities. Daarentegen hingen items die duiden op weerstand en een gebrekkige medewerking (achterdocht, ambivalentie, negatief affect) in beide behandelingscondities negatief samen met het behandeleffect. Krupnick e.a. (1996) gebruikten de gegevens van het nimh-onderzoek om de invloed van de therapeutische alliantie (gemeten met de Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale, vtas; Hartley & Strupp 1983) op het behandelresultaat te onderzoeken. Met deze vtas worden tevens patiënt- en therapeutfactoren onderscheiden die een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie. De sterkte van de therapeutische alliantie bleek niet te verschillen tussen de behandelingscondities. Verder voorspelden de totaalscore en de patiëntfactorscore op de vtas in alle vier condities de score op de uitkomstmaten: hoe sterker de therapeutische alliantie en hoe groter de bijdrage van de patiënt aan de therapeutische alliantie, hoe beter het behandelresultaat. De therapeutfactoren waren daarentegen niet significant gerelateerd aan de uitkomstmaten. Verder bleek de relatie tussen de therapeutische alliantie en het behandelresultaat niet te verschillen voor de vier behandelingscondities. Krupnick e.a. (1996) concludeerden dat de therapeutische alliantie een groot gedeelte van het behandelresultaat voorspelt bij alle vier de behandelingen. Vooral de bijdrage van de patiënt aan de therapeutische alliantie blijkt een belangrijke voorspeller. Toch kan niet geconcludeerd worden dat de bijdrage van de therapeut onbelangrijk is. Bij nadere bestudering van de gegevens blijkt dat de therapeuten door de beoordelaars bijna allemaal bovengemiddeld zijn beoordeeld ( restriction of range ). Dit maakt het waarschijnlijk moeilijker om een significant effect te detecteren. Dat therapeutfactoren wel van invloed zijn op het behandelresultaat komt naar voren in het onderzoek van Blatt e.a. (1996). De patiënten beoordeelden de therapeut met de Barrett-Lennard Relationship Inventory (b-l ri; Barrett-Lennard 1962) op diens empathische begrip, positieve waardering en op onderlinge overeenstemming. De scores op de b-l ri bleken significant samen te hangen met een verminderde depressie, minder lichamelijke symptomen en een beter interpersoonlijk en algemeen functioneren. De kwaliteit van de therapeutische relatie werd als ongeveer even hoog beoordeeld door de patiënten in de cgt- en de ipt-groepen. Kim (2003) onderzocht met de nimh-gegevens therapeutfactoren die de variatie in het therapieresultaat, onafhankelijk van de behandeling, konden verklaren. De therapeutfactoren verklaarden naar schatting 12,4% van de variantie in een gecombineerde uitkomstmaat. Daarentegen werd het effect van de specifieke behandelingen geschat op 0%. Volgens de onderzoeker onderstrepen de bevindingen dat de vaardigheden van de therapeuten belangrijker zijn dan de specifieke interventies. De conclusie is dat eigenschappen van de patiënt en van de therapeut een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie en dat de therapeutische alliantie sterk gerelateerd is aan het behandelresultaat. cgt en ipt verschillen niet in de t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9 597
y. w i l l e m s e / r. w. t r i j s b u r g factoren die een bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie, de sterkte van de therapeutische alliantie en de relatie tussen de therapeutische alliantie en het behandeleffect. De resultaten ondersteunen de visie dat de therapeutische alliantie een effectieve, gemeenschappelijke factor is. Ook lijkt het ontbreken van effectverschillen grotendeels toe te schrijven aan de invloed van deze gemeenschappelijke factor. Het is echter de vraag of de equivalentie van cgt en ipt ook geldt voor specifieke subgroepen van patiënten. Ook hiernaar is onderzoek verricht in het kader van het nimh-onderzoek. Patiëntkenmerken en het behandelresultaat Op de nimh-gegevens is een aantal posthoc-analyses uitgevoerd, zij het met een beperkt aantal patiëntfactoren (Arkowitz 1992; Dorrepaal e.a. 1998). De onderzochte patiëntfactoren zijn onder te verdelen in: sociaal-demografische factoren, ernst van de depressie en persoonlijkheidskenmerken. Sociaal-demografische factoren Er zijn aanwijzingen dat de burgerlijke staat van patiënten samenhangt met het effect van cgt en ipt (Barber & Muenz 1996; Sotsky e.a. 1991). Zo blijken getrouwde patiënten een beter resultaat te behalen met ipt dan ongetrouwde patiënten. Het omgekeerde is gevonden voor cgt: gescheiden of alleenstaande patiënten reageerden beter op de behandeling dan patiënten die getrouwd waren of samenwoonden. Voor de kenmerken leeftijd, sekse en sociale klasse zijn geen effectverschillen gevonden tussen cgt en ipt. Ernst van de depressie De resultaten van onderzoeken naar differentiële effecten van cgt en ipt al naar gelang de ernst van de depressie zijn niet eenduidig. Uit secundaire analyses bleek ipt voor ernstig depressieve patiënten significant effectiever dan placebotherapie. Er zijn echter geen interactie-effecten gevonden tussen de ernst van de depressie en het behandeleffect van ipt en cgt (Elkin e.a. 1989; Sotsky e.a. 1991). In een later onderzoek is met een nieuwere statistische techniek wel een differentieel behandeleffect gevonden (Elkin e.a. 1995). Hoewel de resultaten grotendeels overeenkwamen met de oorspronkelijke analyses, werd met Random Regression Modeling (rrm) een interactie-effect gevonden: wanneer de bdi en de hrsd worden gecombineerd in het model, is ipt significant effectiever dan cgt. Er is dus één aanwijzing dat ipt effectiever is dan cgt. Dit biedt weinig aanknopingspunten voor meer definitieve conclusies, ook al vanwege het post-hoc-karakter van de analyse. Persoonlijkheidskenmerken Uit twee exploratieve onderzoeken naar de invloed van persoonlijkheidsstoornissen op het effect van cgt en ipt komen twee interactie-effecten naar voren. cgt leek effectiever bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, terwijl ipt effectiever was bij mensen zonder een persoonlijkheidsstoornis (Shea e.a. 1990). Verder leken patiënten met vermijdende persoonlijkheidstrekken of een vermijdende persoonlijkheidsstoornis meer te verbeteren met cgt. Patiënten met obsessieve persoonlijkheidstrekken of een obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis verbeterden daarentegen meer met ipt (Barber & Muenz 1996). Een beter interpersoonlijk functioneren bleek een groter behandeleffect te voorspellen in de ipt-groep dan in de placebogroep (Sotsky e.a. 1991). Het verschil is niet gevonden voor patiënten met een minder goed interpersoonlijk functioneren. Verder voorspelde een goed cognitief functioneren een groter behandeleffect in de cgt-groep dan in de placebogroep. Bij patiënten die cognitief minder goed functioneerden was dit verschil niet aanwezig. discussie Twee verklaringen voor het ontbreken van effectverschillen tussen cgt en ipt blijken niet te kunnen worden onderbouwd. Zo leiden cgt en 598 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9
c o g n i t i e v e g e d r a g s t h e r a p i e e n i n t e r p e r s o o n l i j k e p s y c h o t h e r a p i e ipt bijvoorbeeld niet tot behandelingspecifieke effecten. Verder blijken de twee behandelvormen conform de handleidingen in de praktijk voldoende van elkaar te kunnen worden onderscheiden. Twee andere, elkaar aanvullende, verklaringen zijn mogelijk wel steekhoudend. De eerste verklaring betreft de grote invloed van gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat. In verschillende onderzoeken is een sterke positieve relatie gevonden tussen factoren die de therapeutische alliantie en het behandelresultaat beïnvloeden. Bij beide therapieën betreft dit patiënt- en therapeutfactoren die een positieve bijdrage leveren aan de therapeutische alliantie, zoals bijvoorbeeld competentie, ondersteuning, empathie, motivatie en betrokkenheid bij de behandeling. De consistentie van deze bevindingen suggereert dat het ontbreken van effectverschillen grotendeels voortkomt uit de sterke invloed van deze gemeenschappelijke factoren op het behandelresultaat. Uiteraard weerspreken het ontbreken van effectverschillen en de invloed van gemeenschappelijke factoren niet het belang van specifieke interventies in een behandeling. Als er daarentegen wel effectverschillen bestaan tussen behandelingen, dan weerspreekt dit op zichzelf echter ook niet het belang van gemeenschappelijke factoren. Zo zijn er bijvoorbeeld aanwijzingen dat cgt in vergelijking met ipt bij boulimie tot een snellere verbetering leidt (Wilson e.a. 2002) en tot een beter eindresultaat (Agras e.a. 2000). Toch kunnen gemeenschappelijke factoren in beide behandelingen een aanzienlijke invloed hebben uitgeoefend. Onderzoek hiernaar is echter, voor zover bekend, niet gerapporteerd. Experimenteel onderzoek zal meer inzicht moeten geven in de invloed van de therapeutische alliantie op het behandelresultaat. Hierbij kan men denken aan het manipuleren van belangrijke therapeutfactoren, zoals de frequentie van empathische uitingen. Dit brengt echter ethische bezwaren met zich mee. Een meer verantwoorde aanpak is voorgesteld door Arkowitz (1992). Ten behoeve van experimenteel onderzoek stelt hij een controlebehandeling voor die uitsluitend uit gemeenschappelijke factoren bestaat. De meerwaarde van behandelingen als cgt en ipt laat zich vervolgens onderzoeken door vergelijking met deze controlebehandeling. Voor zover ons bekend is Arkowitz controlebehandeling nog niet experimenteel onderzocht. De tweede verklaring betreft de differentiële invloed van patiëntkenmerken op het behandeleffect van ipt en cgt. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat ipt effectiever is bij getrouwde patiënten en bij patiënten die interpersoonlijk relatief goed functioneren. De cgt-behandeling heeft daarentegen bij alleenstaande patiënten en bij patiënten die cognitief goed functioneren meer effect. In het nimh-onderzoek onderzocht men, zij het alleen met post-hoc-analyses, in hoeverre interactie-effecten optreden, waardoor mogelijke andere differentiële behandeleffecten niet worden gesignaleerd. Het is van belang dat er experimenteel onderzoek wordt verricht naar deze interactieeffecten, bijvoorbeeld met Aptitude by Treatment Interaction onderzoek (Shoham-Salamon & Hannah 1991; Snow 1991). In de inleiding werd vermeld dat de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz recentelijk een richtlijn heeft opgesteld voor de behandeling van depressie. Opvallend is dat deze richtlijn slechts summier aandacht besteedt aan het belang van factoren die gerelateerd zijn aan de therapeutische alliantie en aan patiëntkenmerken, terwijl er voldoende empirische evidentie is voor de invloed van deze factoren op het therapie-effect (Norcross 2001). Wat betreft de therapeutische alliantie adviseert de werkgroep [...] rekening te houden met therapeutfactoren, zoals ervaring en de vaardigheid om een goede therapeutische relatie tot stand te brengen en te onderhouden (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz 2005, p. 72). Ons inziens zou het overweging verdienen in de richtlijn meer nadruk te leggen op de houding en vaardigheden van de therapeut die bepalend zijn voor een goede therapeu- t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9 599
y. w i l l e m s e / r. w. t r i j s b u r g tische relatie, bijvoorbeeld door deze factoren expliciet te benoemen. Ook zou kunnen worden benadrukt dat de therapeuten over de vereiste houding en vaardigheden dienen te beschikken. Verder lijkt het zinvol de relevante en bewezen effectieve interventies op te nemen in therapiehandleidingen. Ook aan de invloed van patiëntkenmerken wordt in de richtlijn nauwelijks aandacht besteed. Omdat deze invloed de toepasbaarheid van cgt en ipt nuanceert, kan het van belang zijn hiermee bij de indicatiestelling rekening te houden. Een richtlijn zou bijvoorbeeld patiëntkenmerken kunnen specificeren waarmee de clinicus rekening dient te houden bij de keuze van een behandeling (Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie 2003). In het voorgaande werd vooral aandacht besteed aan relationele factoren en patiëntkenmerken die in het kader van het nimh-onderzoek zijn bestudeerd. Ongetwijfeld is en wordt op dit gebied ook ander relevant onderzoek verricht. Het lijkt ons van belang om in een geactualiseerde versie van de richtlijn meer aandacht te besteden aan de differentiële invloed van relevant gebleken patiëntkenmerken en aan factoren die bepalend zijn voor de therapeutische alliantie; ook om te bewerkstelligen dat de training in het hanteren van relationele vaardigheden voldoende aandacht krijgt. Het uitgangspunt van de Stuurgroep Richtlijnontwikkeling ggz, dat [ ] de richtlijnen [...] op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg moeten dienen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz 2005, p. 3), zal dan mogelijk nog meer kunnen worden waargemaakt. literatuur Ablon, J.S., & Jones, E.E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 64-75. Agras, W.S., Walsh, T., Fairburn, C.G., e.a. (2000). A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459-466. Albersnagel, F.A., Emmelkamp, P.M.G., Boelens, W., e.a. (1998). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies. In F.A. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp & R.H. van den Hoofdakker (Red.), Depressie: Theorie, diagnostiek & behandeling (pp. 222-242). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Arkowitz, H. (1992). A common factors therapy for depression. In J.C. Norcross & M.R. Goldfried (Red.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 402-416). New York: Basic Books. Barber, J.P., & Muenz, L.R. (1996). The role of avoidance and obsessiveness in matching patients to cognitive and interpersonal psychotherapy: empirical findings from the treatment for depression collaborative research program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 951-958. Barrett-Lennard, G.T. (1962). Dimensions of therapist response as causal factors in therapeutic change. Psychological Monographs, 76, hele nummer. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., e.a. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Blatt, S.J., Quinlan, D.M., Zuroff, D.C., e.a. (1996). Interpersonal factors in brief treatment of depression: further analyses of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 162-171. Dorrepaal, E., van Nieuwenhuizen, Ch., Schene, A., e.a. (1998). De effectiviteit van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 27-39. Elkin, I., Gibbons, R.D., Shea, M.T., e.a. (1995). Initial severity and differential treatment outcome in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 841-847. Elkin, I., Shea, M.T., Watkins, J.T., e.a. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982. Frank, J.D., & Frank, J.B. (1991). Persuasion and Healing (3de druk). Baltimore/London: Johns Hopkins University Press. Gibbons, M.B., Crits-Christoph, P., Levinson, J., e.a. (2002). Therapist interventions in the interpersonal and cognitive therapy sessions of the treatment of depression collaborative research program. American Journal of Psychotherapy, 56, 3-26. Hamilton, M.A. (1967). Development of a rating scale for primary de- 600 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9
c o g n i t i e v e g e d r a g s t h e r a p i e e n i n t e r p e r s o o n l i j k e p s y c h o t h e r a p i e pressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296. Hartley, D.E. & Strupp, H.H. (1983). The therapeutic alliance: Its relationship to outcome in brief psychotherapy. In J. Masling (Red.), Empirical studies of psychoanalytic theories (Vol. I, pp. 1-38). Hillsdale, nj: Analytic Press. Hill, C.E., O Grady, K.E., & Elkin, I. (1992). Applying the Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale to rate therapist adherence in cognitive-behavioral therapy, interpersonal therapy and clinical management. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 73-79. Imber, S.D., Pilkonis, P.A., Sotsky, S.M., e.a. (1990). Mode-specific effects among three treatments for depression. Journal of Consulting and Clinical psychology, 58, 352-359. Jonker, K., & Blom, M.B.J. (1998). Interpersoonlijke psychotherapie. In F.A. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp & R.H. van den Hoofdakker (Red.), Depressie: Theorie, diagnostiek & behandeling (pp. 251-253). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Jonker, K., & de Vries, J. (2000). Interpersoonlijke psychotherapie bij depressie: een vorm van integratieve psychotherapie?! In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien e.a. (Red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. VII.7, 1-20). Utrecht: de Tijdstroom. Kim, D.M. (2003). Therapist effects and treatment effects in psychotherapy: Analyses on the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (nimh tdcrp). Dissertation Abstracts International, Section B, The Sciences and Engineering, 63, 5523. Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., e.a. (1984). Interpersonal psychotherapy for depression. New York: Basic Books. Krupnick, J.L., Sotsky, S.M., Simmens, S., e.a. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical psychology, 64, 532-539. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz. (2005). Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (Verkregen van internet via http://www. ggzrichtlijnen.nl/richtlijnen.htm). Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., e.a. (2002). The dodo bird verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, V9, 2-12. Markowitz, J.C. (1998). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorder. Washington DC: American Psychiatric Press. Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. (2003, mei). Reactie op de Conceptrichtlijnen Depressie en Angststoornissen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Norcross, J.C. (Red.). (2001). Psychotherapy relations that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford/New York: Oxford University Press. Shea, M.T., Pilkonis, P.A., Beckham, E., e.a. (1990). Personality disorders and treatment outcome in the nimh Treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 147, 711-718. Shoham-Salomon, V., & Hannah, M.T. (1991). Client-treatment in the study of differential change processes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 217-225. Snow, R.E. (1991). Aptitude-treatment interaction as a framework for research on individual differences in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 205-216. Son, M.J.M. van, & Hoevenaars, J. (1983). De anti-therapeutische omgeving van depressieven: een gedragstheoretische visie. In R. Beer, & H.S.F. Mulders (Red.), Psychologische benaderingswijzen van depressie (pp. 85-98). Lisse: Swets & Zeitlinger. Sotsky, S.M., Glass, D.R., Shea, M.T., e.a. (1991). Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the nimh Treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry, 148, 997-1008. Trijsburg, R.W., Lietaer, G., Colijn, S., e.a. (2004). Construct validity of the Comprehensive Psychotherapeutic Interventions Rating Scale. Psychotherapy Research, 14, 346-366. Weissman, M. M., & Beck, A.T. (1978). Development and validation of the dysfunctional attitude scale. Voordracht op de 12th Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Chicago, Il. Weissman, M.M., & Paykel, E.S. (1974). The depressed woman: A study of social relationships. Chicago: University of Chicago Press. Wilson, G.T., Fairburn, C.C., Agras, W.S., e.a. (2002). Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: Time course and mechanisms of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 267-274. auteurs y. willemse is psycholoog en werkzaam bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. r.w. trijsburg is gz-psycholoog, psychotherapeut, klinisch psycholoog en hoogleraar, en werkzaam bij de programmagroep Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam, en de afdeling Medische Psychologie & t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9 601
y. w i l l e m s e / r. w. t r i j s b u r g Psychotherapie, Erasmus mc Rotterdam, en het Nederlands Instituut voor Gezondheidswetenschappen, Rotterdam (nihes). Correspondentieadres: prof. dr. R.W. Trijsburg, afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus mc Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Tel.: (010) 4087807. E-mail: r.trijsburg@erasmusmc.nl. Geen strijdige belangen meegedeeld. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 3-11-2004. summary Cognitive behavior therapy and interpersonal psychotherapy. An analysis of factors leading to a successful treatment-outcome Y. Willemse, R.W. Trijsburg background Cognitive Behavior Therapy and Interpersonal Psychotherapy are equally effective in the treatment of depression. aim To find out why Cognitive Behavior Therapy and Interpersonal Psychotherapy produce very similar effects and to identify the factors that lead to a successful treatment-outcome. method We searched the literature published after 1989 using Psyclit and the key words cognitive behavior therapy, interpersonal psychotherapy and depression and then searched with the key words National Institute of Mental Health Treatment of Collaborative Research Program and tdcrp. A supplementary search was performed with PiCarta, based on (combinations of) the key words cognitive behavior therapy and interpersonal psychotherapy. results Neither Cognitive Behavior Therapy nor Interpersonal Psychotherapy produce modality-specific effects. There are clear differences in the way treatments are administered. Patient and therapist factors that make a positive contribution to a therapeutic alliance, are strongly linked to the treatment-outcome. Some patient characteristics, however, do lead to differential treatment effects. conclusion The lack of differential effects in patients treated with Cognitive Behavior Therapy or Interpersonal Psychotherapy seems to derive from the important role played by factors that these treatments have in common. [tijdschrift voor psychiatrie 47(2005)9, 593-602] cognitive behavior therapy, common factors, interpersonal psycho- key words therapy 602 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 7 ( 2 0 0 5 ) 9